化膿性腦膜炎診療常規(guī)

化膿性腦膜炎診療常規(guī)化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis，以下簡稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。隨診斷治療水平不斷發(fā)展，本病預后已有明顯改善，但病死率仍在5%一15%間，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患本病預后更為嚴重?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感桿菌化腦較集中在3月-3歲小兒。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感桿菌分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史。典型臨床表現(xiàn)可簡單概括為三個方面：(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點和休克。(2)顱內壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆。(3)腦膜刺激征：以頸強直最常見，其他如Kemig征和Brudzinski征陽性。年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力弱和反應低下有關。二、實驗室檢查1.腦脊液檢查腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，參見表16-2。典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000/mm3，但有20%的病例可能在250/mm3以下，分類中性粒細胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至較細菌培養(yǎng)高。細菌培養(yǎng)陽性者應送藥物敏感試驗。以乳膠顆粒凝集法為基礎的多種免疫學方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對涂片和培養(yǎng)未能檢測到致病菌的患者診斷有參考價值。2.其他(1)血培養(yǎng)：對所有疑似化腦的病例均應作血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。(2)皮膚瘀斑、瘀點找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。(3)外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細胞為主。但在感染嚴重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細胞總數(shù)的減少。三、并發(fā)癥和后遺癥1.硬腦膜下積液約30%-60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48-72小時后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉，甚至進行性加重者，首先應懷疑本癥可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診，仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。積液應送常規(guī)和細菌學檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量小于0.4g/L。發(fā)生硬腦膜下積液的機制尚不完全明確，推測原因：①腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成分滲出，進入潛在的硬腦膜下腔；②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液。2.腦室管膜炎主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒?；純涸趶娏股刂委熛掳l(fā)熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；?，以及CT見腦室擴大時，需考慮本癥，確診依賴側腦室穿刺，取腦室內腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。3.抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。4.腦積水炎癥滲出物粘連堵塞腦室內腦脊液流出通道，如導水管、第Ⅳ腦室側孔或正中孔等狹窄處，引起非交通性腦積水；也可因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。5.各種神經(jīng)功能障礙由于炎癥波及耳蝸迷路，10%-30%的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。四、診斷早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復驚厥、意識障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應注意本病可能性，應進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。然而，對有明顯顱壓增高者，最好先適當降低顱壓后再行腰椎穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學檢查往往陰性，診斷時應仔細詢問病史和詳細體格檢查，結合腦脊液中病原的特異性免疫學檢查及治療后病情轉變，綜合分析后確立診斷?！咎幚硪c】（一）抗生素治療1.用藥原則化腦預后嚴重，應力求用藥24小時內殺滅腦脊液中致病菌，故應選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。2.病原菌明確前的抗生素選擇包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟(cefotaxime)200mg/(kg·d)，或頭孢三嗪(ceftriaxone)100mg/(kg·d)，療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉素(vancomycin)，40mg/(kg·d)。對β內酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素100mg/(kg·d)。3.病原菌明確后的抗生素選擇(1)肺炎鏈球菌：由于當前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20-40萬u/(kg·d)。(2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。(3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampicillin)200mg/(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。(4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素(nefcillin)、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。4.抗生素療程對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是靜脈滴注有效抗生素10-14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應21天以上。若有并發(fā)癥，還應適當延長。（二）腎上腺皮質激素的應用細菌釋放大量內毒素，可能促進細胞因子介導的炎癥反應，加重腦水腫和中性粒細胞浸潤，使病情加重?？股匮杆贇⑺乐虏【?，內毒素釋放尤為嚴重，此時使用腎上腺皮質激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓。常用地塞米松0.6mg/(kg·d)，分4次靜脈注射。一般連續(xù)用2-3天，過長使用并無益處。（三）并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時，應作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側不超過15ml。有的患兒需反復多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個別遷延不愈者，需外科手術引流。2.腦室管膜炎進行側腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時，針對病原菌并結合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內注入。3.腦積水主要依賴手術治療，包括正中孔粘連松解、導水管擴張和腦