工傷培訓(xùn)2017.02.09課件

工傷保險(xiǎn)

西城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

主要內(nèi)容

一、工傷職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

二、工傷職工就醫(yī)方式及就醫(yī)流程

三、報(bào)銷須知及注意事項(xiàng)

四、材料如何整理裝訂

一、工傷職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

1、正常繳費(fèi)的工傷職工，持社?？āⅰ豆C》到全市80余家工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)均可享受工傷保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算待遇。

2、工傷職工就醫(yī)時(shí)，必須同時(shí)持《工傷證》和社?？ň歪t(yī)，不再全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。

1．正常繳費(fèi)的工傷職工須持社?？?、《工傷證》及《病歷手冊(cè)》到工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

2．門(mén)診就醫(yī)：

①工傷職工到工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持社?？āⅰ豆C》掛號(hào)。工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑社保卡及《工傷證》查詢工傷職工是否享受待遇。結(jié)算掛號(hào)費(fèi)用時(shí)，工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為享受待遇的工傷職工墊付由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，向工傷職工收取個(gè)人應(yīng)付的費(fèi)用，并為工傷職工出具結(jié)算單據(jù)。

②工傷職工未發(fā)社保卡或已發(fā)社?？▉G失（損壞）后，須持《工傷證》及《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》就醫(yī)，工傷職工現(xiàn)金全額墊付，每月由單位匯總向醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心手工申報(bào)。

③工傷職工《工傷證》發(fā)放之前的全額墊付費(fèi)用。

3．住院就醫(yī)：工傷職工持社?？ɑ颉额I(lǐng)卡證明》及《工傷證》住院，進(jìn)行康復(fù)治療的還需提供《北京市工傷康復(fù)申請(qǐng)表》辦理入院手續(xù)，出院時(shí)由本人繳納目錄外費(fèi)用，其它費(fèi)用由工傷定點(diǎn)醫(yī)院向區(qū)縣醫(yī)保中心結(jié)算。

4．工傷職工就醫(yī)須執(zhí)行北京市工傷保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施“三大目錄庫(kù)”規(guī)定，治療工傷部位或職業(yè)病診治，發(fā)生的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。

5．退費(fèi)：工傷職工需持社保卡和結(jié)算單據(jù)到發(fā)生費(fèi)用的工傷定點(diǎn)醫(yī)院辦理。報(bào)銷須知

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用（4種情況可申報(bào)）1.《工傷證》下發(fā)前就醫(yī)的費(fèi)用；2.職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，《工傷證》上交期間發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用；3.急診未持社保卡就醫(yī)的費(fèi)用；4.異地就醫(yī)的費(fèi)用。

7.急診證明（提供以下任何一項(xiàng)即可：蓋有急診章的急診診斷證明書(shū)、蓋有急診章的急診病歷、蓋有急診章的急診科處方、蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方）；

8.《工傷證》復(fù)印件；

9.《領(lǐng)卡證明》復(fù)印件；

10.《工傷職工異地就醫(yī)備案表》復(fù)印件（因病情治療需要到異地就醫(yī)的）；

11.《北京市工傷職工異地就醫(yī)申報(bào)備案表》復(fù)印件（到外埠長(zhǎng)期居住的）。

7.急診證明（急診未持卡患者提供，需明確患者入院途徑為急診入院）；

8.《工傷證》復(fù)印件；

9．《工傷職工異地就醫(yī)備案表》復(fù)印件（因病情治療需要到異地就醫(yī)的）；

10．《北京市工傷職工異地就醫(yī)申報(bào)備案表》復(fù)印件（到外埠長(zhǎng)期居住的）；

11．《工傷康復(fù)申請(qǐng)表》復(fù)印件（工傷康復(fù)治療提供）。

四、注意事項(xiàng)：

1.參保單位將符合工傷保險(xiǎn)報(bào)銷政策的單據(jù)匯總后及時(shí)申報(bào)。要求認(rèn)真填寫(xiě)手工報(bào)銷申報(bào)表（除“*”項(xiàng)外各項(xiàng)）；門(mén)診、住院?jiǎn)螕?jù)分開(kāi)申報(bào)并加蓋單位公章，附在所有單據(jù)之上（單據(jù)按費(fèi)用發(fā)生日期排序），并以左上角對(duì)齊與報(bào)銷單據(jù)裝訂。

2.檢查費(fèi)，如：CT、核磁、數(shù)字化攝影、超聲費(fèi)用（必須附檢查報(bào)告）。

3.交通事故導(dǎo)致的工傷，先由保險(xiǎn)公司理賠或經(jīng)法院判決的，不賠償部分按照工傷保險(xiǎn)政策進(jìn)行差額報(bào)銷。（需提供加蓋商業(yè)保險(xiǎn)公司紅章理賠明細(xì)單和發(fā)票等復(fù)印件、事故認(rèn)定書(shū)、法院判決書(shū)或民事調(diào)解書(shū)）。4.職工在國(guó)外或者港、澳、臺(tái)發(fā)生的搶救治療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)?；貒?guó)后需要繼續(xù)治療的，符合工傷保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的工傷保險(xiǎn)基金予以支付。5.因工傷導(dǎo)致精神疾病或傳染病的工傷職工，治療精神疾病或傳染病的，可以到本市精神病?？漆t(yī)院或傳染病專科醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用先由用人單位墊付。就醫(yī)結(jié)束后按規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

6.調(diào)動(dòng)工作或單位減員之前務(wù)必先申請(qǐng)報(bào)銷工傷費(fèi)用。

7.工傷手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用支付通知單，請(qǐng)于醫(yī)保中心大廳東南角文件架自助領(lǐng)取。8.當(dāng)年丟失單據(jù)于次年4月1日至30日申報(bào)。須攜帶附件一：《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員丟失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)核證明》和附件二：《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員丟失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)補(bǔ)支申請(qǐng)》。

9.退單補(bǔ)齊材料重新申報(bào)的單據(jù)請(qǐng)保留《工傷、生育離休手工單據(jù)醫(yī)療費(fèi)用退單告知書(shū)》。

10.工傷單據(jù)退單請(qǐng)于每月1-20日到11號(hào)窗口領(lǐng)取。

11.申報(bào)表上單位經(jīng)辦人員必須填寫(xiě)有效的聯(lián)系人及聯(lián)系電話；申報(bào)日期填當(dāng)天辦理日期。工傷常見(jiàn)退單原因1.已發(fā)放工傷證的工傷職工，就診時(shí)未在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算

2.申報(bào)工傷手工醫(yī)療費(fèi)用含影像學(xué)檢查的，未提供每個(gè)日期對(duì)應(yīng)的影像學(xué)報(bào)告單3.有藥物費(fèi)用的，未提供工傷處方底方4.住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未分開(kāi)申報(bào)5.只含支具、矯形器