心血管神經(jīng)癥課件

心臟神經(jīng)癥心血管專業(yè)2012.6.23心血管神經(jīng)癥(cardiovascularneurosis)定義：

是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類型。

大多發(fā)生在中、青年，20～50歲較多見；女性多于男性，尤多見于更年期婦女。

臨床上無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，預(yù)后良好，但長(zhǎng)期癥狀嚴(yán)重的患者可明顯影響正常生活和工作。心血管神經(jīng)癥(cardiovascularneurosis)病因：

病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關(guān)?；颊呱窠?jīng)類型常為抑郁、焦慮、憂愁型。1、當(dāng)精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大，難以適應(yīng)時(shí)可能導(dǎo)致發(fā)病。2、部分患者缺乏對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似癥狀產(chǎn)生過度憂慮而誘發(fā)本癥。3、器質(zhì)性心臟病患者也可以同時(shí)有心血管神經(jīng)癥，多數(shù)伴有精神抑郁，尤其在冠心病心肌梗死發(fā)生后或在心臟監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)。發(fā)病過程中常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，交感與副交感神經(jīng)功能失平衡。1、患者心率在靜脈滴注異丙腎上腺素時(shí)常比一般人增快更明顯；2、有時(shí)可伴有高動(dòng)力循環(huán)的表現(xiàn)，如動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、左心室射血速度增快等；3、也可出現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)、心理學(xué)測(cè)試或疼痛刺激的異常反應(yīng)。心血管神經(jīng)癥(cardiovascularneurosis)主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀感覺，缺乏客觀證據(jù)，癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。通常以上述的心血管病癥狀為主，可同時(shí)伴有其他神經(jīng)癥的癥狀，例如失眠、多夢(mèng)、焦慮、急躁易怒、心煩、食欲不振、頭暈、耳鳴等。與較多的癥狀不相適應(yīng)，體格檢查缺乏有重要病理意義的陽(yáng)性體征。可發(fā)現(xiàn)心率增快，心音增強(qiáng)，可有短促收縮期雜音或期前收縮，血壓輕度升高，腱反射較活躍。心臟X線檢查無異常。心電圖可顯示竇性心動(dòng)過速、竇性心律不齊、房性或室性期前收縮和伴非特異性ST-T波改變?！驹\斷和鑒別診斷】--心血管神經(jīng)癥診斷：1、心悸2呼吸困難3心前區(qū)疼痛4自主神經(jīng)功能紊亂+缺乏有病理意義的陽(yáng)性體征+缺乏器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，一般不難作出心血管神經(jīng)癥的診斷。如果將本癥診斷為器質(zhì)性心臟病，不僅增加了不必要的檢查和治療，而且加重了患者的焦慮與心理負(fù)擔(dān)，使癥狀更嚴(yán)重。然而，必須注意排除器質(zhì)性心臟病，避免誤診；也需注意器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有心血管神經(jīng)癥，心血管神經(jīng)癥可以混淆對(duì)器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重程度的評(píng)估。

器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病是心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病。各種心臟病分類如下：A.先天性心臟病

可能由于母親在懷孕早期的疾病或服用的藥物和遺傳有關(guān).B.后天性心臟病1.冠狀動(dòng)脈心臟病

抽煙及糖尿病,高血壓等導(dǎo)致血管硬化狹窄,使血流受阻,易使心肌缺氧而受損.2.高血壓性心臟病

a.動(dòng)脈性高血壓導(dǎo)致左心室肥大.b.肺高壓癥導(dǎo)致右心室肥大.

器質(zhì)性心臟病3.風(fēng)濕性心臟病

慢性風(fēng)濕性心臟病主要在風(fēng)濕熱感染后,心臟瓣膜逐漸病變所導(dǎo)致之異常.4.肺性心臟病

因慢性支氣管炎,肺氣腫等導(dǎo)致肺動(dòng)脈高血壓癥,使得右心室肥大或衰竭.5.心肌病

新陳代謝荷爾蒙異常的心肌變化等,有時(shí)酗酒,藥物亦導(dǎo)致心肌變化.6.心臟腫瘤

大多為良性腫瘤,以黏液瘤為最常見,原發(fā)性心臟惡性腫瘤很少見.7.血管病變

包括高血壓引起之動(dòng)脈瘤,以及其他免役機(jī)能異常引起之血管病變等.(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

心臟黏液瘤的病因?qū)W和確切的組織發(fā)生學(xué)尚不清楚，一般認(rèn)為屬于腫瘤性新生物，起源于原始的間質(zhì)細(xì)胞(primitivemesenchymalcell)。

2.病理解剖

黏液瘤可生長(zhǎng)于心臟的任何一個(gè)腔室，但最常見的部位為左房，約占黏液瘤的70%～90%，也稱左房黏液瘤，其次為右房，而心室黏液瘤罕見，偶有個(gè)別生長(zhǎng)于肺動(dòng)脈口或肺動(dòng)脈主干內(nèi)。

3.病理生理

心臟黏液瘤雖然為良性腫瘤，但由于其為腔內(nèi)生長(zhǎng)，可引起血流的梗阻，心臟瓣膜功能障礙，腫瘤脫落可形成栓塞，上述情況的發(fā)生將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚至致命。此外，腫瘤的生長(zhǎng)過程中常引發(fā)除心臟以外的其他全身表現(xiàn)。心臟粘液瘤的診斷超聲心動(dòng)圖是目前確診心臟黏液瘤的最有價(jià)值的手段超聲心動(dòng)圖診斷心房黏液瘤時(shí)，要注意與心房?jī)?nèi)血栓、贅生物及腫瘤相鑒別目前心血管造影的作用已很小，只有在超聲心動(dòng)圖檢查正常而臨床上仍高度懷疑或?qū)Τ曅膭?dòng)圖的發(fā)現(xiàn)有疑問時(shí)才進(jìn)行心導(dǎo)管檢查和心血管造影是有創(chuàng)檢查，心導(dǎo)管有使腫瘤破裂脫落引起栓塞的危險(xiǎn)，有一定的病死率和病殘率，而且有一定數(shù)目的假陰性或假陽(yáng)性，導(dǎo)管穿過房隔還可能引起腦血管、冠狀動(dòng)脈栓塞或猝死等并發(fā)癥，這項(xiàng)檢查已較少應(yīng)用。動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤（aneurysm）：是指動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。可分為：真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤，多為動(dòng)脈硬化或創(chuàng)傷所致，梅毒性少見?？砂l(fā)生在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等部位，以股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈為好發(fā)部位。動(dòng)脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動(dòng)脈瘤最常見及最麻煩的地方，是在腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈，以及把心臟泵出的血液帶往身體其他部分去的大動(dòng)脈。動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤，在基本上來說有三個(gè)原因：1、動(dòng)脈壁有三層組織，動(dòng)脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響的動(dòng)脈中的正常血壓會(huì)造成一種氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動(dòng)脈瘤。由于先天性缺陷所造成的動(dòng)脈瘤幾乎總是發(fā)生在腦基部的動(dòng)脈中，由于其形狀以及由于幾個(gè)動(dòng)脈瘤常會(huì)聚生在一起，所以它們又被稱之為“漿果”動(dòng)脈瘤。2、不管是什么原因造成的發(fā)炎，都會(huì)使動(dòng)脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動(dòng)脈發(fā)炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(見感染性心內(nèi)膜炎)等疾病所造成。3、部分動(dòng)脈壁肌肉中層由于動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。由動(dòng)脈粥樣硬化所造成的動(dòng)脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動(dòng)脈瘤叫做梭形動(dòng)脈瘤，它會(huì)沿著動(dòng)脈的一小段發(fā)展出來。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。然而，動(dòng)脈中的血壓增高，會(huì)使動(dòng)脈壁以許多不同的方式擴(kuò)張。它甚至?xí)浧苿?dòng)脈壁的組織層，迫使血液進(jìn)入組織層里去。這種疾病叫做夾層動(dòng)脈瘤。繼續(xù)還沒有完？？？？？？？？？【診斷和鑒別診斷】--心血管神經(jīng)癥鑒別診斷：----需與以下疾病（一）心絞痛冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，多數(shù)有冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，例如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史。心絞痛常發(fā)生在體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)過程時(shí)，疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續(xù)時(shí)間一般不超過15分鐘，含服硝酸甘油可緩解疼痛。如果僅從癥狀表現(xiàn)難以鑒別時(shí)，可作運(yùn)動(dòng)心電圖、CT血管造影、MRI血管造影或↑(201)T1核素心肌顯像檢查，必要時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影。主要從胸痛的特點(diǎn)上可以鑒別【診斷和鑒別診斷】--心血管神經(jīng)癥（二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥典型表現(xiàn)有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細(xì)顫動(dòng)、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別不困難。不典型表現(xiàn)時(shí)與心血管神經(jīng)癥較難區(qū)別，測(cè)定血清T3、T4、TSH可作出診斷。（三）心肌炎心肌炎通常在起病前1～2周有明確感染（病毒或細(xì)菌）病史，典型表現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心音減弱、奔馬律、心電圖P-R間期延長(zhǎng)，各種類型心律失常等。不典型或輕癥者較難鑒別。病原學(xué)檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價(jià)值。（四）二尖瓣脫垂綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤這些疾病一般有特征性的體征或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)，鑒別并不困難。治療-心血管神經(jīng)癥本癥以心理治療為主，藥物治療為輔。首先應(yīng)耐心傾聽病史，盡可能多地了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素，做仔細(xì)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，然后通俗易懂地講解疾病性質(zhì)，可以用一些暗示性語言幫助患者解除顧慮。鼓勵(lì)患者自我調(diào)整心態(tài)，安排好作息時(shí)間，適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動(dòng)。過度換氣患者可輔導(dǎo)其采用腹式呼吸松弛療法。焦慮癥狀較明顯患者可選用抗焦慮藥物治療，如苯二氮〓類抗焦慮藥奧沙西泮（舒寧）、勞拉西泮（羅拉）等。伴有精神抑郁癥的患者可選用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多塞平（多慮平）或選用抑制5-羥色胺再攝取類抗抑郁藥如氟西汀（百優(yōu)解）、舍曲林（左洛復(fù)）。失眠嚴(yán)重患者酌情使用咪達(dá)唑侖（多美康）或佐匹克?。☉泬?mèng)返）。絕經(jīng)期婦女可以短階段使用雌激素替代治療，每月服尼爾雌醇2～5mg，但對(duì)并發(fā)于冠心病的患者宜慎用。西藥治療基本是對(duì)癥治療，無特殊治療方法，中醫(yī)占有優(yōu)勢(shì)治療-心血管神經(jīng)癥相關(guān)藥物：奧沙西泮片15mg/片抗焦慮：15-30mgtid鎮(zhèn)靜催眠藥、急性酒精戒斷癥狀：15-30mgtid一般性失眠：15mgqn本品為苯二氮卓類催眠藥和鎮(zhèn)靜藥。該藥具有抗驚厥、抗癲癇、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性骨骼肌松弛和暫時(shí)性記憶缺失(或稱遺忘)作用【適應(yīng)癥】主要用于短期緩解焦慮、緊張，激動(dòng)，也可用于催眠，焦慮伴有精神抑郁的輔助用藥，并能緩解急性酒精戒斷癥狀。肌松作用較其他苯二氮卓藥物為強(qiáng)。【藥代動(dòng)力學(xué)】口服吸收慢，口服45~90分鐘生效，2~4小時(shí)，血藥濃度達(dá)峰值，數(shù)天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，血漿蛋白結(jié)合率為86~89%，T1/2一般為5~12小時(shí)。體內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合滅活，均經(jīng)腎排泄，體內(nèi)蓄積量極小。阿普唑侖片：【藥理毒理】本品為苯二氮卓類催眠鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥。隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷?？赏ㄟ^胎盤，可分泌入乳汁。有成癮性，少數(shù)患者可引起過敏?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】口服吸收快而完全，血漿蛋白結(jié)合率約為80%。口服后1～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。2～3天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。T1/2一般為12～15小時(shí)，老年人為19小時(shí)。經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物α-羥基阿普唑侖，該產(chǎn)物也有一