新住院病案首頁(yè)(呂星)課件

《新住院病案首頁(yè)》

2012年12月16日

修訂時(shí)間第一次衛(wèi)生部修訂執(zhí)行1980年第二次衛(wèi)生部修訂執(zhí)行1992年1月1日第三次衛(wèi)生部修訂執(zhí)行2002年1月1日第四次衛(wèi)生部修訂執(zhí)行2012年1月1日修訂背景提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)

為方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。主要特點(diǎn)客觀性指標(biāo)剔除無(wú)統(tǒng)計(jì)意義指標(biāo)強(qiáng)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診保護(hù)患者隱私細(xì)化費(fèi)用統(tǒng)計(jì)進(jìn)一步統(tǒng)一疾病、手術(shù)操作編碼主要增加、修訂、刪除內(nèi)容新修訂了9項(xiàng)增加了20項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng)。修訂說(shuō)明“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”

增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。修訂說(shuō)明增加了“入院途徑”“病室”修訂為“病房”增加了門（急）診診斷“疾病編碼”刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”修訂說(shuō)明將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要修訂說(shuō)明刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析注意事項(xiàng)病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目：根據(jù)此要求精神，衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目首頁(yè)整體風(fēng)格（特別是首頁(yè)正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)原首頁(yè)藍(lán)邊可視具體情況選擇保留部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及組織代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼：目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX-X)

部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他。醫(yī)療付費(fèi)方式分為部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明年齡不足1周歲:按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明入院途徑：

指患者收治入院的來(lái)源本院急診門診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他途徑

部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明出院診斷（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+其他診斷（可填22條）主要診斷：強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明入院病情

指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為

有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確

臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；

情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明；

無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼：詳見(jiàn)ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明藥物過(guò)敏：如有，應(yīng)填寫具體過(guò)敏藥物。注：印制首頁(yè)（應(yīng)以紅色字體突出藥物過(guò)敏）

機(jī)打首頁(yè)（應(yīng)以加粗字體突出藥物過(guò)敏）死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士注：推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明主要手術(shù)及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作

在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。⑴診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。

⑵治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明主要手術(shù)及操作選擇原則：主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。

一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明手術(shù)及操作的填寫要求填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明對(duì)于僅有操作的選擇原則患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）依日期順序逐一填寫其它的治療性操作依日期順序逐一填寫診斷性操作如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫

依日期順序逐一填寫其它診斷性操作部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明住院費(fèi)用：（衛(wèi)生部歸財(cái)司根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)要求制定）

已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。

注：如信息系統(tǒng)可以提供費(fèi)用清單，推薦保留“總費(fèi)用”和“自付金額”10個(gè)費(fèi)用類型，24項(xiàng)費(fèi)用。部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項(xiàng)目康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用中藥