肺結核病課件

肺結核病此ppt下載后可自行編輯肺結核病此ppt下載后可自行編輯肺結核病課件一、概述

一、概述

肺結核病是由結核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。病理特點是結核結節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過程緩慢，少數(shù)可急性起病。常有低熱、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。肺結核病是由結核桿菌引起的一種肺部慢性二、流行病學

1、全球疫情約1/3人(20億)曾受結核桿菌感染2、我國疫情高感染率高患病率、死亡人數(shù)多高耐藥率中青年患病多地區(qū)患病率差異大

二、流行病學

1、全球疫情三、病因及發(fā)病機理

三、病因及發(fā)病機理

結核菌——是引起各種結核的病因結核菌——是引起各種結核的病因1、結核菌特點

(1)屬分支桿菌、需O2、生長緩慢

(2)抗酸性

(3)四種類型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型對人有致病性

(4)對外界環(huán)境抵抗力較強

(5)易產生耐藥性

(6)非典型分支桿菌1、結核菌特點

菌體結構（1）類脂質：占菌體重50%~60%

疏水性、抗酸、抗堿、抗吞噬免疫反應（2）蛋白質：占菌體重過敏反應（3）多糖類：血清反應

對外界環(huán)境抵抗力較強

灰塵中生存1~2周書籍中生存2個月0°C生存4~5個月陰濕處生存5個月干燥痰內生存6~8個月人體內存活多年一般消毒劑殺菌力不大,紫外線照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C濕熱30min可將其殺死。對外界環(huán)境抵抗力較強

灰塵中生存1~2周耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）

100萬條結核菌中有1條耐SM10萬條結核菌中有1條耐INH（2）繼發(fā)耐藥菌（基因突變）非典型分支桿菌痰菌陽性病人有5%為非典型分支桿菌耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽性病人2．傳染途徑

①呼吸道傳播：常見占80%②消化道傳播：

③其他途徑：少見皮膚、粘膜、生殖器官接觸

傳播方式飛沫塵埃2．傳染途徑傳播方式飛沫3．人體的反應性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特異性

②獲得性免疫力后天獲得、特異性3．人體的反應性影響機體免疫的因素：

①

年齡

②并發(fā)疾病

③免疫抑制劑

④營養(yǎng)不良過度疲勞

⑤妊娠分娩人是否感染：結核菌數(shù)量、毒力和機體變態(tài)反應及免疫力影響機體免疫的因素：(2)變態(tài)反應（過敏反應）

初染TB菌4～8周敏感反應（變態(tài)反應）TB菌再染遲發(fā)型（Ⅳ）變態(tài)反應致敏淋巴細胞免疫性T–LC——結核結節(jié)過敏性T–LC——變態(tài)反應增強釋放炎性因子、LC毒素、皮膚反應因子滲出，干酪樣壞死(2)變態(tài)反應（過敏反應）初染TB菌4～8周敏感反應（變(3)變態(tài)反應與免疫關系將一定量的結核菌注射豚鼠皮下

①局部反應小：未形成變態(tài)反應

②10～15天后局部出現(xiàn)紅、腫、結節(jié)潰瘍，經久不愈(結核菌大量繁殖)③結核菌通過淋巴管蔓延到局部淋巴結（肺門淋巴結腫大）

④2～3m后患全身結核死亡（血源播散）說明：初次感染結核菌，無變態(tài)反應亦無免疫力(3)變態(tài)反應與免疫關系說明：初次感染結核菌，無變態(tài)反應給4～8周前感染過結核菌豚鼠（幸存者）接種結核菌（再染）

①2～3天后，局部反應劇烈，紅、腫硬結、潰瘍、壞死、結痂、愈合

②局部淋巴結無反應

③無全身播散（其他器官找不到結核菌），也不死亡此種結核菌對初染與再染不同反應的現(xiàn)象稱Koch（郭霍）氏現(xiàn)象給4～8周前感染過結核菌豚鼠（幸存者）接種結核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反應劇烈說明機體產生變態(tài)反應結核病灶局限，無全身播散說明機體產生免疫力再次感染局部反應劇烈說明機體產生變態(tài)反應結核病灶局限，無全身三、病理特征三、病理特征1．以滲出為主的病變2．以增殖為主的病變

3．以變質為主的病變

1．以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應較強，免疫力低下者

*結核菌→

肺組織→

炎癥反應

*漿液性或漿液纖維性炎（2）以增殖為主的病變

*發(fā)生在免疫力較強、變態(tài)反應較弱者

*開始炎癥滲出→

形成結核結節(jié)（3）以壞死為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應強烈，免疫力低下者

*上述病變繼發(fā)干酪樣壞死（1）以滲出為主的病變四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

1．癥狀

(1)全身癥狀

①結核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等

②全身不適，心悸，煩躁，月經不調，閉經

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難1．癥狀2．體征（1）輕者可無陽性體征，或于肺尖聞濕性啰音

(2)病灶廣泛時，出現(xiàn)肺實變征呼吸運動減弱，語顫增強，叩濁音可聞管狀呼吸音、混合呼吸音（3）廣泛肺纖維化，胸膜增厚粘連胸廓塌陷，肋間隙變窄

2．體征五、實驗室檢查

五、實驗室檢查

1．痰結核菌檢查意義：①陽性者可確診

②考核療效

③流行病學方法：①直接涂片法：10萬條/ml（＋）

②集菌法：1萬條/ml（＋）

③培養(yǎng)：100條/ml（＋）

④動物接種：10條/ml菌（＋）

1．痰結核菌檢查2．結核菌素（結素）試驗

(1)種類：OT、PPD*舊結素（OT）：人型結核菌的液體培養(yǎng)基，加熱100oC殺死結核菌，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原液十分之一成份：結核蛋白、菌體代謝產物培養(yǎng)基成份

*結素純蛋白衍生物（PPD）提純結核菌培養(yǎng)液中的結核蛋白不含雜質，不產生非特異性反應2．結核菌素（結素）試驗(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬u）左前臂

內側皮內注射，72h看結果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬u）左前臂(3)反應

①局部硬結直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周圍偽足（淋巴管炎）

②病灶反應

③全身反應(3)反應(4)意義測定人體是否受過結核菌感染●陽性反應

①(＋)～(++)曾受結核菌感染

②(+++)可能有活動結核

③3歲以下兒童陽性可提示活動結核存在(4)意義●陰性反應

①未感染過結核菌

②變態(tài)反應前期（感染結核菌4～8W內）

③用免疫抑制劑（激素、抗癌藥）

④營養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴重結核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技術問題：注射過深、OT過期、量少

以上②～⑥為假陰性?！耜幮苑磻?．X線（1）早期發(fā)現(xiàn)肺結核（2）了解病變部位、性質、范圍和發(fā)展（3）觀察病情：定期復查3．X線浸潤性病變：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變：密度高、濃密不一增殖性病變:條索狀、斑點狀，邊緣較清楚鈣化灶：高密度、邊緣銳利空洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)浸潤性病變：淡薄、云霧狀、模糊

4．血沉

5．纖維支氣管鏡檢查

6．肺功能檢查

7.其它血清特異性抗體測定

PCR檢測特異性DNA

六、臨床類型

六、臨床類型

（一）原發(fā)型肺結核占11%

特點

1．初次感染者，多見于兒童

2．機體抵抗力低，經呼吸道感染

3．病灶多為單個，位于上葉底部、下葉上部，靠近胸膜處

4．肺X線可見啞鈴狀陰影——原發(fā)綜合征

5．癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重↓6．轉歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散（一）原發(fā)型肺結核占11%（二）血行播散型肺結核占1.1%1．結核菌來源

(1)由原發(fā)性肺結核發(fā)展而來

(2)繼發(fā)于身體其他組織結核病灶（二）血行播散型肺結核占1.1%2．類型

(1)急性粟粒性肺結核

①

免疫力過低或感染菌量大、毒力強

②中毒癥狀明顯高熱、盜汗、氣急、頭痛

(60～70%引起結核性腦膜炎）

③胸片示：雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影，約2～3mm小結節(jié)2．類型(2)亞急性或慢性血行播散型肺結核

①機體有一定的免疫力，結核菌經血管淋巴管多次、分批進入肺

②癥狀輕，進展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新舊不一常對稱分布在兩肺上、中部(2)亞急性或慢性血行播散型肺結核（三）繼發(fā)型肺結核包括浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪性肺炎纖維空洞性肺結核（三）繼發(fā)型肺結核

浸潤性肺結核占78%1．結核菌來源

(1)內源性感染

(2)外源性感染2．病灶特點

(1)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段

(2)病變復雜多樣化

(3)臨床表現(xiàn)病情可輕可重

浸潤性肺結核占78%肺結核病課件3．轉歸

浸潤病灶炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死→溶解→空洞空洞吸收張力性——引流支氣管不通暢無壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm凈化——無壞死物質，上皮細胞長入洞內壁（空洞開放愈合）纖維組織增生不變空洞鈣化包裹性鈣化胸膜炎血行播散↓支氣管播散↓干酪樣肺炎3．轉歸浸潤炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死纖維空洞性肺結核占7.7%

多由浸潤型肺結核發(fā)展而來

(1)病程長

(2)有纖維厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修復、好轉與惡化交替出現(xiàn)

(4)常有反復支氣管播散

(5)有較廣泛纖維性病變（胸膜增厚氣管移位）及代償性肺氣腫

纖維空洞性肺結核占7.7%肺結核病課件(6)經常排菌，是傳染源(7)臨床表現(xiàn)反復大咯血肺功能障礙

(8)X線表現(xiàn)(6)經常排菌，是傳染源（四）結核性胸膜炎（占2.2%）包括結核性膿胸（五）其它肺外結核骨結核、腎結核、腸結核結核性腦膜炎（四）結核性胸膜炎（占2.2%）（六）菌陰肺結核

診斷標準

凃片陰性3次＋培養(yǎng)陰性1次＋下列條件（六）菌陰肺結核（1）典型肺結核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)

（2）抗結核治療有效

（3）臨床可排除其他非結核性肺部疾病

（4）PPD強陽性，血清抗結核抗體陽性

（5）痰結核菌PCR陽性

（6）肺外組織病理示結核病變

（7）BAL液中檢出抗酸桿菌

（8）支氣管或肺部組織活檢示結核病變

（1）典型肺結核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)

（2）抗結核治療有效

（七、診斷

七、診斷

☆診斷的記錄程序

1．臨床類型、病灶部位

2．痰菌檢查：涂、集、培、無痰、未查

3．初治、復治

4．并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

5.并存?。ㄎ?、糖尿?。?/p>

6.手術（肺葉切除、胸廓形成術）☆診斷的記錄程序例：原發(fā)型肺結核右中涂（-），初治

繼發(fā)型肺結核（浸潤性）雙上涂（+）

復治

血行播散型肺結核（急性）涂（+）

初治

繼發(fā)型肺結核（纖維空洞）雙上涂（+）

復治右自發(fā)性氣胸糖尿病例：原發(fā)型肺結核右中涂（-），初治

八、鑒別診斷八、鑒別診斷1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)

支原體肺炎（與浸潤型肺結核鑒別）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)3．支氣管擴張4．肺癌5．慢性肺膿腫6．其他：傷寒、敗血癥、白血病等1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

（1）發(fā)病年齡較大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）體征：肺底濕啰音（4）痰菌檢查（5）X檢查慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

支氣管擴張（1）中毒癥狀少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）雙下肺固定濕啰音（4）X線、CT檢查支氣管擴張

肺癌

（1）年齡較大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、氣促

（3）PPD陰性

（4）痰癌找細胞陽性

（5）X線胸片

（6）纖支鏡肺癌

（1）年齡較大

九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病1．肺外結核

骨、淋巴結、腎、子宮內膜

結核性腦膜炎

2．肺結核損害

肺纖維化、肺氣腫、肺心病、氣胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外結核

骨、淋巴結、腎、子宮內膜

十、治療

十、治療

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半靜止(細胞內)PZA、RFP、INHC、半靜止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌藥物對不同代謝狀態(tài)結核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半靜止(細胞內)C、半靜止(偶然繁殖)D（一）一般治療（二）化學治療1．治療原則：早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、全程2．抗結核藥物一線藥：指抗菌作用強而副作用小的主要藥物，用于結核初治（一）一般治療異煙肼（INHH）為全價殺菌藥抑制DNA合成及阻礙細胞壁合成用法：成人0.3qd（頓服）副作用：肝損害、末梢N炎、精神興奮

異煙肼（INHH）利福平（RFPR）全價殺菌劑抑制菌體RNA聚合酶阻礙mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹頓服副作用肝功能損害,過敏反應,急性腎衰利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半價殺菌藥吡嗪酸抑菌,殺滅吞噬細胞內、酸性環(huán)境中的結核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛吡嗪酰胺（PZAP）鏈霉素（SMS）半價殺菌劑干擾酶的活性阻礙蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

療程2～3個月副作用

(1)對第八對顱神經損害

(2)腎功能損害鏈霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）強有力的抑菌劑用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后視神經炎，腎功能損害乙胺丁醇（EMBE）二線藥：氨硫脲（TB1T）抑菌劑用量：75～100mg/天副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓抑制皮疹，腎功能損害

乙（丙）硫異菸胺（TH）抑菌劑用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃腸道不適，肝損害等二線藥：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同鏈霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）氟嗪酸對耐藥結核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注環(huán)絲氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS損害）氟嗪酸3．化療方案初治：新發(fā)現(xiàn)，未經治療或治療＜1月者聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)）至少1～2種殺菌劑

每日用藥方案

2HRZE/4HR

間歇用藥方案

2H3R3Z3E3/4H3R3

3．化療方案

復治：目前結核病中復治者占1/4(1)初治失?。阂?guī)律化療6月，痰菌仍（＋）

(2)不規(guī)則化療超過1個月者

(3)穩(wěn)定期肺結核又惡化或復發(fā)

原則

(1)按痰菌藥敏試驗選用藥

(2)方案每日用藥方案：2HRZSE/4-6HR

間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3復治：目前結核病中復治者占1/4（三）對癥治療1．中毒癥狀（發(fā)熱）

*PAS8～12givdrip*強的松5～10mgTid

適用于中毒癥狀明顯，滲出性胸膜炎結核性腦膜炎，急性粟粒性結核，干酪性肺炎2．咯血：少量＜100ml/天中等：100～500ml/天大量＞500ml/天少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑安絡血10mgimBid或5mgp.o

大量：體位?取患側臥位（三）對癥治療取患側臥位止血藥

(1)垂體后葉素副作用：惡心、嘔吐、腹痛、便意禁忌：高血壓、冠心病、孕婦

(2)1～2%普魯卡因

(3)6–氨基已酸

(4)止血芳酸*支氣管動脈栓塞術止血藥左支氣管動脈破裂處出血，栓塞后出血停止

左支氣管動脈破裂處出血，栓塞后出血停止3．窒息的搶救

(1)臥位，吸氧，煩躁者用鎮(zhèn)靜藥

(2)頭低腳高，45°俯臥位

(3)止血藥

(4)氣囊導管、人工氣腹、纖支鏡

(5)出血多可少量輸血

(6)外科手術咯血＞500ml/24h，＞200ml/次反復有窒息史

3．窒息的搶救十、結核病控制

策略與措施十、結核病控制

策略與措施1.全程督導化學治療2.病例報告和轉診3.病例登記與歸口管理4.接種卡介苗1.全程督導化學治療接種卡介苗

卡介苗（BCG）是活的無毒力牛型結核菌疫苗，接種后，使人產生獲得性免疫力（1）對象

*未受感染的新生兒、兒童、青少年

*復種：城市和農村中7歲兒童農村中12歲兒童（2）方法左上臂三角肌外緣下端皮內注射0.1ml接種卡介苗卡介苗（BCG）是活的無毒力牛型小結

肺結核病是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。臨床過程緩慢，表現(xiàn)結核中毒癥狀，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等，胸部X線檢查和結核菌素試驗有助診斷，確診有賴痰檢出結核菌。早期、聯(lián)合適量、規(guī)律、全程用藥可使病人完全治愈

小結

肺結核病是由結核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。思考題1.試述肺結核臨床分型和各型特點。2.診斷肺結核主要依據(jù)有哪些？3.肺結核常用化療方案有哪些？4.肺結核并大咯血如何處理？思考題1.試述肺結核臨床分型和各型特點。病理（滲出）病理（滲出）病理（增殖）病理（增殖）

病理（變質）病理（變質）三種病變均有的胸片三種病變均有的胸片繼發(fā)型肺結核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)繼發(fā)型肺結核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)慢性纖維空洞性肺結核慢性纖維空洞性肺結核繼發(fā)型肺結核淡薄、云霧狀、模糊繼發(fā)型肺結核淡薄、云霧狀、模糊急性與亞急性粟粒狀肺結核急性與亞急性粟粒狀肺結核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)性肺結核好發(fā)部位原發(fā)性肺結核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結核好發(fā)部位肺門淋巴結結核與中央型肺癌的鑒別肺門淋巴結結核與中央型肺癌的鑒別結核球與周圍型肺癌的鑒別結核球與周圍型肺癌的鑒別細菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別細菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別肺膿腫與肺結核的鑒別肺膿腫與肺結核的鑒別肺野分區(qū)示意圖肺野分區(qū)示意圖結核菌素試驗結核菌素試驗全球及中國肺結核發(fā)病情況全球及中國肺結核發(fā)病情況大咯血搶救體位大咯血搶救體位干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一增殖性病變

條索狀、斑點狀，邊緣較清楚增殖性病變條索狀、斑點狀，邊緣較清楚鈣化灶高密度，邊緣銳利鈣化灶高密度，邊緣銳利肺結核病課件肺結核病課件肺結核病課件肺結核病課件此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家肺結核病課件肺結核病此ppt下載后可自行編輯肺結核病此ppt下載后可自行編輯肺結核病課件一、概述

一、概述

肺結核病是由結核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。病理特點是結核結節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過程緩慢，少數(shù)可急性起病。常有低熱、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。肺結核病是由結核桿菌引起的一種肺部慢性二、流行病學

1、全球疫情約1/3人(20億)曾受結核桿菌感染2、我國疫情高感染率高患病率、死亡人數(shù)多高耐藥率中青年患病多地區(qū)患病率差異大

二、流行病學

1、全球疫情三、病因及發(fā)病機理

三、病因及發(fā)病機理

結核菌——是引起各種結核的病因結核菌——是引起各種結核的病因1、結核菌特點

(1)屬分支桿菌、需O2、生長緩慢

(2)抗酸性

(3)四種類型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型對人有致病性

(4)對外界環(huán)境抵抗力較強

(5)易產生耐藥性

(6)非典型分支桿菌1、結核菌特點

菌體結構（1）類脂質：占菌體重50%~60%

疏水性、抗酸、抗堿、抗吞噬免疫反應（2）蛋白質：占菌體重過敏反應（3）多糖類：血清反應

對外界環(huán)境抵抗力較強

灰塵中生存1~2周書籍中生存2個月0°C生存4~5個月陰濕處生存5個月干燥痰內生存6~8個月人體內存活多年一般消毒劑殺菌力不大,紫外線照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C濕熱30min可將其殺死。對外界環(huán)境抵抗力較強

灰塵中生存1~2周耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）

100萬條結核菌中有1條耐SM10萬條結核菌中有1條耐INH（2）繼發(fā)耐藥菌（基因突變）非典型分支桿菌痰菌陽性病人有5%為非典型分支桿菌耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽性病人2．傳染途徑

①呼吸道傳播：常見占80%②消化道傳播：

③其他途徑：少見皮膚、粘膜、生殖器官接觸

傳播方式飛沫塵埃2．傳染途徑傳播方式飛沫3．人體的反應性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特異性

②獲得性免疫力后天獲得、特異性3．人體的反應性影響機體免疫的因素：

①

年齡

②并發(fā)疾病

③免疫抑制劑

④營養(yǎng)不良過度疲勞

⑤妊娠分娩人是否感染：結核菌數(shù)量、毒力和機體變態(tài)反應及免疫力影響機體免疫的因素：(2)變態(tài)反應（過敏反應）

初染TB菌4～8周敏感反應（變態(tài)反應）TB菌再染遲發(fā)型（Ⅳ）變態(tài)反應致敏淋巴細胞免疫性T–LC——結核結節(jié)過敏性T–LC——變態(tài)反應增強釋放炎性因子、LC毒素、皮膚反應因子滲出，干酪樣壞死(2)變態(tài)反應（過敏反應）初染TB菌4～8周敏感反應（變(3)變態(tài)反應與免疫關系將一定量的結核菌注射豚鼠皮下

①局部反應小：未形成變態(tài)反應

②10～15天后局部出現(xiàn)紅、腫、結節(jié)潰瘍，經久不愈(結核菌大量繁殖)③結核菌通過淋巴管蔓延到局部淋巴結（肺門淋巴結腫大）

④2～3m后患全身結核死亡（血源播散）說明：初次感染結核菌，無變態(tài)反應亦無免疫力(3)變態(tài)反應與免疫關系說明：初次感染結核菌，無變態(tài)反應給4～8周前感染過結核菌豚鼠（幸存者）接種結核菌（再染）

①2～3天后，局部反應劇烈，紅、腫硬結、潰瘍、壞死、結痂、愈合

②局部淋巴結無反應

③無全身播散（其他器官找不到結核菌），也不死亡此種結核菌對初染與再染不同反應的現(xiàn)象稱Koch（郭霍）氏現(xiàn)象給4～8周前感染過結核菌豚鼠（幸存者）接種結核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反應劇烈說明機體產生變態(tài)反應結核病灶局限，無全身播散說明機體產生免疫力再次感染局部反應劇烈說明機體產生變態(tài)反應結核病灶局限，無全身三、病理特征三、病理特征1．以滲出為主的病變2．以增殖為主的病變

3．以變質為主的病變

1．以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應較強，免疫力低下者

*結核菌→

肺組織→

炎癥反應

*漿液性或漿液纖維性炎（2）以增殖為主的病變

*發(fā)生在免疫力較強、變態(tài)反應較弱者

*開始炎癥滲出→

形成結核結節(jié)（3）以壞死為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應強烈，免疫力低下者

*上述病變繼發(fā)干酪樣壞死（1）以滲出為主的病變四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

1．癥狀

(1)全身癥狀

①結核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等

②全身不適，心悸，煩躁，月經不調，閉經

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難1．癥狀2．體征（1）輕者可無陽性體征，或于肺尖聞濕性啰音

(2)病灶廣泛時，出現(xiàn)肺實變征呼吸運動減弱，語顫增強，叩濁音可聞管狀呼吸音、混合呼吸音（3）廣泛肺纖維化，胸膜增厚粘連胸廓塌陷，肋間隙變窄

2．體征五、實驗室檢查

五、實驗室檢查

1．痰結核菌檢查意義：①陽性者可確診

②考核療效

③流行病學方法：①直接涂片法：10萬條/ml（＋）

②集菌法：1萬條/ml（＋）

③培養(yǎng)：100條/ml（＋）

④動物接種：10條/ml菌（＋）

1．痰結核菌檢查2．結核菌素（結素）試驗

(1)種類：OT、PPD*舊結素（OT）：人型結核菌的液體培養(yǎng)基，加熱100oC殺死結核菌，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原液十分之一成份：結核蛋白、菌體代謝產物培養(yǎng)基成份

*結素純蛋白衍生物（PPD）提純結核菌培養(yǎng)液中的結核蛋白不含雜質，不產生非特異性反應2．結核菌素（結素）試驗(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬u）左前臂

內側皮內注射，72h看結果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬u）左前臂(3)反應

①局部硬結直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周圍偽足（淋巴管炎）

②病灶反應

③全身反應(3)反應(4)意義測定人體是否受過結核菌感染●陽性反應

①(＋)～(++)曾受結核菌感染

②(+++)可能有活動結核

③3歲以下兒童陽性可提示活動結核存在(4)意義●陰性反應

①未感染過結核菌

②變態(tài)反應前期（感染結核菌4～8W內）

③用免疫抑制劑（激素、抗癌藥）

④營養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴重結核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技術問題：注射過深、OT過期、量少

以上②～⑥為假陰性?！耜幮苑磻?．X線（1）早期發(fā)現(xiàn)肺結核（2）了解病變部位、性質、范圍和發(fā)展（3）觀察病情：定期復查3．X線浸潤性病變：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變：密度高、濃密不一增殖性病變:條索狀、斑點狀，邊緣較清楚鈣化灶：高密度、邊緣銳利空洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)浸潤性病變：淡薄、云霧狀、模糊

4．血沉

5．纖維支氣管鏡檢查

6．肺功能檢查

7.其它血清特異性抗體測定

PCR檢測特異性DNA

六、臨床類型

六、臨床類型

（一）原發(fā)型肺結核占11%

特點

1．初次感染者，多見于兒童

2．機體抵抗力低，經呼吸道感染

3．病灶多為單個，位于上葉底部、下葉上部，靠近胸膜處

4．肺X線可見啞鈴狀陰影——原發(fā)綜合征

5．癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重↓6．轉歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散（一）原發(fā)型肺結核占11%（二）血行播散型肺結核占1.1%1．結核菌來源

(1)由原發(fā)性肺結核發(fā)展而來

(2)繼發(fā)于身體其他組織結核病灶（二）血行播散型肺結核占1.1%2．類型

(1)急性粟粒性肺結核

①

免疫力過低或感染菌量大、毒力強

②中毒癥狀明顯高熱、盜汗、氣急、頭痛

(60～70%引起結核性腦膜炎）

③胸片示：雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影，約2～3mm小結節(jié)2．類型(2)亞急性或慢性血行播散型肺結核

①機體有一定的免疫力，結核菌經血管淋巴管多次、分批進入肺

②癥狀輕，進展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新舊不一常對稱分布在兩肺上、中部(2)亞急性或慢性血行播散型肺結核（三）繼發(fā)型肺結核包括浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪性肺炎纖維空洞性肺結核（三）繼發(fā)型肺結核

浸潤性肺結核占78%1．結核菌來源

(1)內源性感染

(2)外源性感染2．病灶特點

(1)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段

(2)病變復雜多樣化

(3)臨床表現(xiàn)病情可輕可重

浸潤性肺結核占78%肺結核病課件3．轉歸

浸潤病灶炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死→溶解→空洞空洞吸收張力性——引流支氣管不通暢無壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm凈化——無壞死物質，上皮細胞長入洞內壁（空洞開放愈合）纖維組織增生不變空洞鈣化包裹性鈣化胸膜炎血行播散↓支氣管播散↓干酪樣肺炎3．轉歸浸潤炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死纖維空洞性肺結核占7.7%

多由浸潤型肺結核發(fā)展而來

(1)病程長

(2)有纖維厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修復、好轉與惡化交替出現(xiàn)

(4)常有反復支氣管播散

(5)有較廣泛纖維性病變（胸膜增厚氣管移位）及代償性肺氣腫

纖維空洞性肺結核占7.7%肺結核病課件(6)經常排菌，是傳染源(7)臨床表現(xiàn)反復大咯血肺功能障礙

(8)X線表現(xiàn)(6)經常排菌，是傳染源（四）結核性胸膜炎（占2.2%）包括結核性膿胸（五）其它肺外結核骨結核、腎結核、腸結核結核性腦膜炎（四）結核性胸膜炎（占2.2%）（六）菌陰肺結核

診斷標準

凃片陰性3次＋培養(yǎng)陰性1次＋下列條件（六）菌陰肺結核（1）典型肺結核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)

（2）抗結核治療有效

（3）臨床可排除其他非結核性肺部疾病

（4）PPD強陽性，血清抗結核抗體陽性

（5）痰結核菌PCR陽性

（6）肺外組織病理示結核病變

（7）BAL液中檢出抗酸桿菌

（8）支氣管或肺部組織活檢示結核病變

（1）典型肺結核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)

（2）抗結核治療有效

（七、診斷

七、診斷

☆診斷的記錄程序

1．臨床類型、病灶部位

2．痰菌檢查：涂、集、培、無痰、未查

3．初治、復治

4．并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手術（肺葉切除、胸廓形成術）☆診斷的記錄程序例：原發(fā)型肺結核右中涂（-），初治

繼發(fā)型肺結核（浸潤性）雙上涂（+）

復治

血行播散型肺結核（急性）涂（+）

初治

繼發(fā)型肺結核（纖維空洞）雙上涂（+）

復治右自發(fā)性氣胸糖尿病例：原發(fā)型肺結核右中涂（-），初治

八、鑒別診斷八、鑒別診斷1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)

支原體肺炎（與浸潤型肺結核鑒別）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)3．支氣管擴張4．肺癌5．慢性肺膿腫6．其他：傷寒、敗血癥、白血病等1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

（1）發(fā)病年齡較大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）體征：肺底濕啰音（4）痰菌檢查（5）X檢查慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

支氣管擴張（1）中毒癥狀少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）雙下肺固定濕啰音（4）X線、CT檢查支氣管擴張

肺癌

（1）年齡較大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、氣促

（3）PPD陰性

（4）痰癌找細胞陽性

（5）X線胸片

（6）纖支鏡肺癌

（1）年齡較大

九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病1．肺外結核

骨、淋巴結、腎、子宮內膜

結核性腦膜炎

2．肺結核損害

肺纖維化、肺氣腫、肺心病、氣胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外結核

骨、淋巴結、腎、子宮內膜

十、治療

十、治療

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半靜止(細胞內)PZA、RFP、INHC、半靜止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌藥物對不同代謝狀態(tài)結核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半靜止(細胞內)C、半靜止(偶然繁殖)D（一）一般治療（二）化學治療1．治療原則：早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、全程2．抗結核藥物一線藥：指抗菌作用強而副作用小的主要藥物，用于結核初治（一）一般治療異煙肼（INHH）為全價殺菌藥抑制DNA合成及阻礙細胞壁合成用法：成人0.3qd（頓服）副作用：肝損害、末梢N炎、精神興奮

異煙肼（INHH）利福平（RFPR）全價殺菌劑抑制菌體RNA聚合酶阻礙mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹頓服副作用肝功能損害,過敏反應,急性腎衰利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半價殺菌藥吡嗪酸抑菌,殺滅吞噬細胞內、酸性環(huán)境中的結核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛吡嗪酰胺（PZAP）鏈霉素（SMS）半價殺菌劑干擾酶的活性阻礙蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

療程2～3個月副作用

(1)對第八對顱神經損害

(2)腎功能損害鏈霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）強有力的抑菌劑用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后視神經炎，腎功能損害乙胺丁醇（EMBE）二線藥：氨硫脲（TB1T）抑菌劑用量：75～100mg/天副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓抑制皮疹，腎功能損害

乙（丙）硫異菸胺（TH）抑菌劑用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃腸道不適，肝損害等二線藥：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同鏈霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）氟嗪酸對耐藥結核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注環(huán)絲氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS損害）氟嗪酸3．化療方案初治：新發(fā)現(xiàn)，未經治療或治療＜1月者聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)）至少1～2種殺菌劑

每日用藥方案