靜脈通路的建立課件

提要開通靜脈通路的思路深靜脈穿刺的一些爭議的問題困難深靜脈置管提要開通靜脈通路的思路1靜脈通道建立外周靜脈深靜脈頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈骨髓輸液靜脈切開靜脈通道建立外周靜脈2A、外周靜脈穿刺輸液困難

B、需要長期輸液治療

C、搶救治療（快速擴容、心血管藥物）通道

D、PN支持、化療、高滲藥物

E、血液凈化治療

F、心血管介入操作

G、需行血流動力學監(jiān)測的患者

深靜脈置管一、適應癥A、外周靜脈穿刺輸液困難深靜脈置管3A、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

B、穿刺局部感染

C、凝血功能障礙

D、不合作、躁動不安病員二、禁忌癥A、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成二、禁忌癥4

1、鎖骨下靜脈穿刺

2、頸內靜脈穿刺

3、股靜脈穿刺三、三種常用途徑1、鎖骨下靜脈穿刺三、三種常用途徑5六、傳統(tǒng)三種穿刺法優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點鎖穿1.穿刺部位骨性解剖標志明顯，易于定位2.容易固定3.方便護理，感染發(fā)生率低1.并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死2.操作難度相對較大頸穿

操作難度較鎖穿低且氣胸、血胸發(fā)生率更低1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死，容易氣栓2.不易固定股穿局部無重要臟器，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間留置六、傳統(tǒng)三種穿刺法優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點鎖穿1.穿刺部位骨性解剖6導管相關性的臨床問題深靜脈導管相關局部感染(catheter—relatedlocalinfection，CRLI)和導管相關血行感染（CRBSI）危險性為股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈。血栓：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21．5％，而頸內靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007),實用外科雜志，2008,28（6）：413-421導管相關性的臨床問題深靜脈導管相關局部感染(catheter7穿刺的爭論股靜脈、頸靜脈穿刺的爭論股靜脈、頸靜脈8頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺9股靜脈穿刺1、外展30°2、股動脈內側0.5-1cm3、皮膚與針頭成角30-45°4、方向指向肚臍或下巴或劍突股靜脈穿刺1、外展30°10鎖骨下靜脈穿刺國外從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，基本上主張鎖骨下靜脈穿刺超聲定位鎖骨下靜脈穿刺國外從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，基本上主張鎖骨下11國內關于鎖穿的認識：廣州：危險，不作首先（中山一附院、珠江、陸總等）北京：容易，首選（協(xié)和、空總等）上海：沉默，啥都可以。順德區(qū)中醫(yī)院：容易！國內關于鎖穿的認識：12關鍵是穿刺點選擇的問題關鍵是穿刺點選擇的問題131、鎖骨中點靠內側2、鎖骨中點靠外側3、鎖骨中內交界處4、鎖骨中外交界處5、鎖骨中外處6、鎖骨中內1、鎖骨中點靠內側14靜脈通路的建立課件15鎖骨的中1/3與外1/3交接處，鎖骨下1cm鎖骨的中1/3與外1/3交接處，鎖骨下1cm16靜脈通路的建立課件17鎖骨的內1/3與中1/3交接處，鎖骨下1cm鎖骨的內1/3與中1/3交接處，鎖骨下1cm18靜脈通路的建立課件19靜脈通路的建立課件20靜脈通路的建立課件21鎖穿最佳點鎖骨中點靠內側0.5-1cm鎖骨中內1/3交接處鎖穿最佳點鎖骨中點靠內側0.5-1cm22靜脈通路的建立課件23低分子肝素半衰期24小時低分子肝素半衰期24小時24困難鎖骨下靜脈穿刺心衰或其他原因不能平臥而呼吸困難極度消瘦煩躁或精神高度緊張困難鎖骨下靜脈穿刺心衰或其他原因不能平臥而呼吸困難25病員體位：仰臥位，去枕，頭低15°

穿刺點：鎖骨中內1/3點下方1cm

穿刺方向：針尖指向甲狀軟骨，與冠狀面10-30°

深度：2.5-5cm普通鎖骨下靜脈穿刺要點

病員體位：仰臥位，去枕，頭低15°普通鎖骨下靜脈穿刺26平臥困難患者（心衰……）平臥困難患者（心衰……）271、就位術前準備2、就位消毒3、就位局麻4、就位進鎖骨下5、平臥6、一針見血7、迅速置入導絲8、搖高床頭9、慢慢整理后續(xù)工作1、就位術前準備28極度消瘦患者極度消瘦患者29動作要慢磨刀不誤砍柴工：體位、腳抬高、仔細定位，進針要細細體會針頭的位置……絕對不能超過5cm，一般2-4cm一定見血實在困難怎么辦？動作要慢30煩躁或心理恐慌者煩躁或心理恐慌者31心理安慰解釋工作自信表現(xiàn)規(guī)范局麻：皮丘、鎖骨膜、鎖骨下必要時適度鎮(zhèn)靜處理心理安慰解釋工作32如何避免氣胸確認在鎖骨下和第一肋骨上如何避免氣胸確認在鎖骨下和第一肋骨上33容易血胸容易血胸34如何避免穿到動脈如何避免穿到動脈35小結深靜脈置管對普通患者原則上根據(jù)操作者熟練程度選擇置管途徑從并發(fā)癥角度首選鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺難度較大、技巧性強，猶如一個美女，用好了收益，用不好惹禍，關鍵正確選擇穿刺點小結深靜脈置管對普通患者原則上根據(jù)操作者熟練程度選擇置管途徑36謝謝謝謝37提要開通靜脈通路的思路深靜脈穿刺的一些爭議的問題困難深靜脈置管提要開通靜脈通路的思路38靜脈通道建立外周靜脈深靜脈頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈骨髓輸液靜脈切開靜脈通道建立外周靜脈39A、外周靜脈穿刺輸液困難

B、需要長期輸液治療

C、搶救治療（快速擴容、心血管藥物）通道

D、PN支持、化療、高滲藥物

E、血液凈化治療

F、心血管介入操作

G、需行血流動力學監(jiān)測的患者

深靜脈置管一、適應癥A、外周靜脈穿刺輸液困難深靜脈置管40A、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

B、穿刺局部感染

C、凝血功能障礙

D、不合作、躁動不安病員二、禁忌癥A、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成二、禁忌癥41

1、鎖骨下靜脈穿刺

2、頸內靜脈穿刺

3、股靜脈穿刺三、三種常用途徑1、鎖骨下靜脈穿刺三、三種常用途徑42六、傳統(tǒng)三種穿刺法優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點鎖穿1.穿刺部位骨性解剖標志明顯，易于定位2.容易固定3.方便護理，感染發(fā)生率低1.并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死2.操作難度相對較大頸穿

操作難度較鎖穿低且氣胸、血胸發(fā)生率更低1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死，容易氣栓2.不易固定股穿局部無重要臟器，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間留置六、傳統(tǒng)三種穿刺法優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點鎖穿1.穿刺部位骨性解剖43導管相關性的臨床問題深靜脈導管相關局部感染(catheter—relatedlocalinfection，CRLI)和導管相關血行感染（CRBSI）危險性為股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈。血栓：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21．5％，而頸內靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007),實用外科雜志，2008,28（6）：413-421導管相關性的臨床問題深靜脈導管相關局部感染(catheter44穿刺的爭論股靜脈、頸靜脈穿刺的爭論股靜脈、頸靜脈45頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺46股靜脈穿刺1、外展30°2、股動脈內側0.5-1cm3、皮膚與針頭成角30-45°4、方向指向肚臍或下巴或劍突股靜脈穿刺1、外展30°47鎖骨下靜脈穿刺國外從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，基本上主張鎖骨下靜脈穿刺超聲定位鎖骨下靜脈穿刺國外從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，基本上主張鎖骨下48國內關于鎖穿的認識：廣州：危險，不作首先（中山一附院、珠江、陸總等）北京：容易，首選（協(xié)和、空總等）上海：沉默，啥都可以。順德區(qū)中醫(yī)院：容易！國內關于鎖穿的認識：49關鍵是穿刺點選擇的問題關鍵是穿刺點選擇的問題501、鎖骨中點靠內側2、鎖骨中點靠外側3、鎖骨中內交界處4、鎖骨中外交界處5、鎖骨中外處6、鎖骨中內1、鎖骨中點靠內側51靜脈通路的建立課件52鎖骨的中1/3與外1/3交接處，鎖骨下1cm鎖骨的中1/3與外1/3交接處，鎖骨下1cm53靜脈通路的建立課件54鎖骨的內1/3與中1/3交接處，鎖骨下1cm鎖骨的內1/3與中1/3交接處，鎖骨下1cm55靜脈通路的建立課件56靜脈通路的建立課件57靜脈通路的建立課件58鎖穿最佳點鎖骨中點靠內側0.5-1cm鎖骨中內1/3交接處鎖穿最佳點鎖骨中點靠內側0.5-1cm59靜脈通路的建立課件60低分子肝素半衰期24小時低分子肝素半衰期24小時61困難鎖骨下靜脈穿刺心衰或其他原因不能平臥而呼吸困難極度消瘦煩躁或精神高度緊張困難鎖骨下靜脈穿刺心衰或其他原因不能平臥而呼吸困難62病員體位：仰臥位，去枕，頭低15°

穿刺點：鎖骨中內1/3點下方1cm

穿刺方向：針尖指向甲狀軟骨，與冠狀面10-30°

深度：2.5-5cm普通鎖骨下靜脈穿刺要點

病員體位：仰臥位，去枕，頭低15°普通鎖骨下靜脈穿刺63平臥困難患者（心衰……）平臥困難患者（心衰……）641、就位術前準備2、就位消毒3、就位局麻4、就位進鎖骨下5、平臥6、一針見血7、迅速置入導絲8、搖高床頭9、慢慢整理后續(xù)工作1、就位術前準備65極度消瘦患者極度消瘦患者66動作要慢磨刀不誤砍柴工：體位、腳抬高、仔細定位，進針要細細體會針頭的位置……絕對不能超過5cm，一般2-4cm一定見血實在困難怎么辦？動作要慢67煩躁或心理恐慌者煩躁或心理恐慌者68心理安慰解釋工作自信表現(xiàn)規(guī)范局麻：皮丘、鎖骨膜