高血壓的藥物治療課件

第十章第一節(jié)

高血壓的藥物治療第十章第一節(jié)

高血壓的藥物治療1血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180

>

110

單純收縮期高血壓>140<90血壓水平的定義和分類類別2心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危

II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危

III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高危

IV并存臨床情況

很高危很高危很高危心血管危險(xiǎn)水平分層3ChinJhypervol12No.6487-489中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀ChinJhypervol12No.6487-44中國(guó)的高血壓三率

知曉率治療率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年___________________________________ChinJhypervol12No.6487-489中國(guó)的高血壓三率ChinJhyper5

我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121知曉率治療率控制率預(yù)防率1112我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow.Hyper6高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬(wàn)人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者５００余萬(wàn)，每年新發(fā)?。保担叭f(wàn)人，死亡２０萬(wàn)人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬(wàn)，６５％有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查715歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮。流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。8

高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果節(jié)制飲酒保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙91.利尿藥

如氫氯噻嗪等。

2.交感神經(jīng)抑制藥

(1)中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。(3)去甲腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥:如利血平、胍乙啶等。

(4)腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾等。3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥:如卡托普利等。(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:如氯沙坦等。(3)腎素抑制藥:如雷米克林等。4.鈣拮抗藥如硝苯地平等。5.血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪和硝普鈉等。

高血壓治療藥物1.利尿藥如氫氯噻嗪等。高血壓治療藥物10高血壓治療藥物

常用的（一線）分六類利尿劑CCB（鈣拮抗劑）β-受體阻滯劑ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARB（血管緊張素受體拮抗劑）α-受體阻滯劑高血壓治療藥物常用的（一線）分六11利尿劑品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）吲達(dá)帕胺利尿劑品種12利尿劑

①降壓機(jī)制：用藥初期由于細(xì)胞外液和血容量減少而降壓；持久降壓因小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)少鈉，經(jīng)Na＋-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少所致。

②劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5/次，1次/日）治療高血壓。超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。

③低血鉀問題：合用留鉀利尿藥或ACEI。

④脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺（壽比山）不良反應(yīng)也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。

⑤糖耐量下降:高血壓伴糖尿病不宜用返回利尿劑①降壓機(jī)制：用藥初期由于細(xì)胞外液和血容量減少而降壓13CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、壓氏達(dá)）尼卡地平（佩爾地平）拉西地平（司樂平）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：14CCB（鈣拮抗劑）1.機(jī)理：阻滯鈣通道，細(xì)胞內(nèi)鈣減少，致小動(dòng)脈平滑肌松弛，外周阻力降低，血壓隨之下降；2.在降壓的同時(shí)不降低心、腦、腎等重要器官的血流量，對(duì)高血壓伴有糖尿病患者及實(shí)質(zhì)性腎病者有利;3.利尿作用4.長(zhǎng)期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致的心血管肥厚，改進(jìn)其順應(yīng)性，利于預(yù)后。CCB（鈣拮抗劑）1.機(jī)理：阻滯鈣通道，細(xì)胞內(nèi)鈣減少，致小15CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征16CCB（鈣拮抗劑）副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。CCB（鈣拮抗劑）副作用17CCB（鈣拮抗劑）㈠短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)廉口服降壓作用出現(xiàn)快，但作用時(shí)間短，在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，引起心悸。（緩釋；控釋劑）㈡長(zhǎng)效：氨氯地平（amlodipine）（絡(luò)活喜）半衰期達(dá)40小時(shí)，可保護(hù)高血壓靶器官免受損傷，佳但價(jià)貴。長(zhǎng)效還有拉西地平（lacidipine）等。㈢中效：尼群地平（nitrendipine）療效確實(shí)價(jià)低研究潛力大。返回CCB（鈣拮抗劑）㈠短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)18β-受體阻滯劑品種β-受體阻滯劑：

美托洛爾（倍他洛克）倍他洛爾比索洛爾（博蘇、康可）阿替洛爾（安酰心胺）αβ-受體阻滯劑拉貝洛爾（柳胺芐心定）阿羅洛爾卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑品種19β-受體阻滯劑降壓機(jī)制：抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓(阻斷腎β1受體)抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少而降壓(阻斷心β1受體)阻斷突觸前膜2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少作用于中樞-受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而降壓等。β-受體阻滯劑降壓機(jī)制：20β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征21β-受體阻滯劑副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。β-受體阻滯劑副作用22β-受體阻滯劑普萘洛爾:口服易吸收，但生物利用度25%且個(gè)體差異大20倍。優(yōu)點(diǎn)：服用方便；半衰期4小時(shí)，1-2次/日；價(jià)廉。用法：口服從小劑量開始，每次10mg→最大耐受量維持但停藥時(shí)必須逐漸減量。突然停藥可使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，血壓升高甚至超過給藥前水平。支氣管哮喘、心衰、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用-受體阻斷藥。返回β-受體阻滯劑普萘洛爾:返回23ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）常用品種：卡托普利（巰甲丙脯酸、開博通）依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）苯那普利（洛汀新、貝那普利）福辛普利（蒙諾）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）常用品種：24ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARBACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANg25ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）該類藥物優(yōu)點(diǎn)：

1.既可降壓減輕心臟負(fù)荷;又逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，作用明顯。2.不影響血脂.能增加糖耐量.3.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象。該類藥物缺點(diǎn)：咳嗽，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）該類藥物優(yōu)點(diǎn)：26ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用的指征:ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用的指征:ACEI是27ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項(xiàng)妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時(shí)慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項(xiàng)28

卡托普利

(captopril)

第一個(gè)

【藥理作用】直接抑制ACE的作用

降壓作用起效快，降壓持續(xù)時(shí)間約8～12h。胰島素敏感性增高含－SH有自由基清除作用。降壓機(jī)制：ACEI→→緊張素Ⅱ↓；緩激肽↑【體內(nèi)過程】口服吸收快

,

生物利用度為75%,宜在進(jìn)餐前1h服用。T1/2為2h,

在體內(nèi)消除較快。

卡托普利(captopril)第一個(gè)【29【臨床應(yīng)用】高血壓（急性）充血性心力衰竭 心肌梗死糖尿病性腎病

卡托普利(captopril)

【不良反應(yīng)】首劑低血壓

咳嗽（常見）高血鉀---ADS↓低血糖腎功能損傷妊娠與哺乳

血管神經(jīng)性水腫

含－SH化學(xué)結(jié)構(gòu)的ACE抑制藥的不良反應(yīng)：

味覺障礙；白細(xì)胞減少；皮疹【臨床應(yīng)用】卡托普利(captopril)【不良反應(yīng)】30特點(diǎn)：作用比卡托普利強(qiáng)約10倍。作用出現(xiàn)較緩慢

,維持時(shí)間較長(zhǎng)

,每日給藥1次（半衰期為10小時(shí)）對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝影響很小.常見不良反應(yīng)為干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀、急性腎功能衰竭等。依那普利(enalapril)

特點(diǎn)：依那普利(enalapril)31賴諾普利、貝那普利、福辛普利喹那普利、雷米普利、培哚普利西那普利等共同特點(diǎn)：1.長(zhǎng)效2.除賴諾普利外其余都是前體藥其他普利賴諾普利、貝那普利、福辛普利其他普利32ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)

ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)33ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)常用品種：纈沙坦（代文）氯沙坦(科素亞)厄貝沙坦(伊貝沙坦、安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）返回ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)常用品種：返回34α-受體阻滯劑常用品種哌唑嗪特拉唑嗪α-受體阻滯劑35α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。α-受體阻滯劑36α-受體阻滯劑副作用主要的副反應(yīng)為體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。α-受體阻滯劑副作用37α-受體阻滯劑注意事項(xiàng)為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。α-受體阻滯劑38高血壓的藥物治療課件39其它抗高血壓藥

1.作用（1）舒張小A；（2）減弱心功能；（3）抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌。

2.機(jī)制

（1）激動(dòng)中樞的α2和I1-咪唑啉受體， 使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低；（2）激動(dòng)中樞的α2受體可引起鎮(zhèn)靜；（3）激動(dòng)腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。

一、作用于中樞系統(tǒng)的藥物藥理作用及機(jī)制可樂定(clonidine)其它抗高血壓藥1.作用（1）舒張小A；一、作40抗高血壓藥治療中度高血壓

治療高血壓危象

合并潰瘍病的高血壓

控制嗎啡類藥物的戒斷癥狀。應(yīng)用抗高血壓藥應(yīng)用41抗高血壓藥常見嗜睡、口干久用致水鈉潴留而減弱降壓作用久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如血壓驟升、心悸、出汗等禁用1.CNS處于抑制狀態(tài)的病人；2.需高度集中注意力的工作者。不良反應(yīng)抗高血壓藥常見嗜睡、口干不良反應(yīng)42抗高血壓藥莫索尼定(moxonidine)1.第二代中慪性降壓藥；2.口服易吸收；1次/日給藥；3.激動(dòng)I1-咪唑啉受體而降壓；4.治療輕、中度高血壓；5.無(wú)減弱心功能及鎮(zhèn)靜作用；抗高血壓藥莫索尼定(moxonidine)43二、血管舒張藥直接舒張血管藥

硝普鈉(sodiumnitroprusside)1.藥理作用

擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈降壓。可反射性增加心率和心輸量，提高血漿腎素活性及水鈉潴留。2.作用機(jī)制：通過血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，使血管平滑肌松弛3.主要用于輕、中度高血壓病，與利尿藥、?受體阻斷藥合用可提高療效，主要用于高血壓危象。

二、血管舒張藥直接舒張血管藥44四、α1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)降壓機(jī)制：阻斷血管1受體降壓中等偏強(qiáng)，用于中度高血壓長(zhǎng)期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝（降低總膽固，增高HDL）不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象

四、α1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)45五、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平（reserpine）

降壓機(jī)制：?jiǎn)伟奉愡f質(zhì)耗竭作為抗高血壓藥已少用復(fù)方制劑（合用利尿劑）治療輕、中度高血壓。

長(zhǎng)期單用易引起抑郁癥、胃潰瘍等不良反應(yīng)。五、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平（reserpine）46改變生活方式:未能有效控制血壓升高(＞160/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑未達(dá)抗高血壓療效

或或

仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的47第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念一、有效治療與終身治療有效治療：將血壓控制在140/90mmHg以下；糾正盡量不用藥的錯(cuò)誤。目標(biāo)血壓：138/83mmHg。終身治療：病因不明無(wú)法根治需終身治療。第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念48第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念二、保護(hù)靶器官：ACEI長(zhǎng)效鈣拮抗藥AT1受體阻斷藥有保護(hù)靶器官的作用三、平穩(wěn)降壓：要求谷/峰比在50%以上第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念49關(guān)于T/P比值T/P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓。

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少對(duì)靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。

關(guān)于T/P比值T/P比值（降壓作用谷/峰比值），是指50peaktroughpeaktrough51第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念四、個(gè)體化治療：1978年WHO專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualizedtherapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無(wú)其它合并癥等，選用藥物。對(duì)病人進(jìn)行抗高血壓反應(yīng)的敏感性試驗(yàn)。第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念52第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念五、聯(lián)合用藥：不同機(jī)制的藥物聯(lián)用可抵消副作用，增加降壓效應(yīng)，減少各藥用量，減少不良反應(yīng)。

第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念53

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物HOT（HypertensionOptimalTrea54LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥LIFE（LosartanInterventionFor55INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗(yàn)的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥INSIGHT（InternationalNifedipi56

敬請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見

謝謝！敬請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見謝謝！57第十章第一節(jié)

高血壓的藥物治療第十章第一節(jié)

高血壓的藥物治療58血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180

>

110

單純收縮期高血壓>140<90血壓水平的定義和分類類別59心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危

II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危

III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高危

IV并存臨床情況

很高危很高危很高危心血管危險(xiǎn)水平分層60ChinJhypervol12No.6487-489中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀ChinJhypervol12No.6487-461中國(guó)的高血壓三率

知曉率治療率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年___________________________________ChinJhypervol12No.6487-489中國(guó)的高血壓三率ChinJhyper62

我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121知曉率治療率控制率預(yù)防率1112我國(guó)高血壓控制率依然很低1Mulrow.Hyper63高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬(wàn)人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者５００余萬(wàn)，每年新發(fā)?。保担叭f(wàn)人，死亡２０萬(wàn)人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬(wàn)，６５％有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查6415歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮。流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。65

高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果節(jié)制飲酒保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。高血壓的非藥物治療（改變生活方式）戒煙661.利尿藥

如氫氯噻嗪等。

2.交感神經(jīng)抑制藥

(1)中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。(3)去甲腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥:如利血平、胍乙啶等。

(4)腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾等。3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥:如卡托普利等。(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:如氯沙坦等。(3)腎素抑制藥:如雷米克林等。4.鈣拮抗藥如硝苯地平等。5.血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪和硝普鈉等。

高血壓治療藥物1.利尿藥如氫氯噻嗪等。高血壓治療藥物67高血壓治療藥物

常用的（一線）分六類利尿劑CCB（鈣拮抗劑）β-受體阻滯劑ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARB（血管緊張素受體拮抗劑）α-受體阻滯劑高血壓治療藥物常用的（一線）分六68利尿劑品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）吲達(dá)帕胺利尿劑品種69利尿劑

①降壓機(jī)制：用藥初期由于細(xì)胞外液和血容量減少而降壓；持久降壓因小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)少鈉，經(jīng)Na＋-Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少所致。

②劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5/次，1次/日）治療高血壓。超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。

③低血鉀問題：合用留鉀利尿藥或ACEI。

④脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺（壽比山）不良反應(yīng)也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。

⑤糖耐量下降:高血壓伴糖尿病不宜用返回利尿劑①降壓機(jī)制：用藥初期由于細(xì)胞外液和血容量減少而降壓70CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、壓氏達(dá)）尼卡地平（佩爾地平）拉西地平（司樂平）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：71CCB（鈣拮抗劑）1.機(jī)理：阻滯鈣通道，細(xì)胞內(nèi)鈣減少，致小動(dòng)脈平滑肌松弛，外周阻力降低，血壓隨之下降；2.在降壓的同時(shí)不降低心、腦、腎等重要器官的血流量，對(duì)高血壓伴有糖尿病患者及實(shí)質(zhì)性腎病者有利;3.利尿作用4.長(zhǎng)期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致的心血管肥厚，改進(jìn)其順應(yīng)性，利于預(yù)后。CCB（鈣拮抗劑）1.機(jī)理：阻滯鈣通道，細(xì)胞內(nèi)鈣減少，致小72CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征73CCB（鈣拮抗劑）副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。CCB（鈣拮抗劑）副作用74CCB（鈣拮抗劑）㈠短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)廉口服降壓作用出現(xiàn)快，但作用時(shí)間短，在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，引起心悸。（緩釋；控釋劑）㈡長(zhǎng)效：氨氯地平（amlodipine）（絡(luò)活喜）半衰期達(dá)40小時(shí)，可保護(hù)高血壓靶器官免受損傷，佳但價(jià)貴。長(zhǎng)效還有拉西地平（lacidipine）等。㈢中效：尼群地平（nitrendipine）療效確實(shí)價(jià)低研究潛力大。返回CCB（鈣拮抗劑）㈠短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)75β-受體阻滯劑品種β-受體阻滯劑：

美托洛爾（倍他洛克）倍他洛爾比索洛爾（博蘇、康可）阿替洛爾（安酰心胺）αβ-受體阻滯劑拉貝洛爾（柳胺芐心定）阿羅洛爾卡維地洛（金絡(luò)）β-受體阻滯劑品種76β-受體阻滯劑降壓機(jī)制：抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓(阻斷腎β1受體)抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少而降壓(阻斷心β1受體)阻斷突觸前膜2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少作用于中樞-受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而降壓等。β-受體阻滯劑降壓機(jī)制：77β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征78β-受體阻滯劑副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。β-受體阻滯劑副作用79β-受體阻滯劑普萘洛爾:口服易吸收，但生物利用度25%且個(gè)體差異大20倍。優(yōu)點(diǎn)：服用方便；半衰期4小時(shí)，1-2次/日；價(jià)廉。用法：口服從小劑量開始，每次10mg→最大耐受量維持但停藥時(shí)必須逐漸減量。突然停藥可使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，血壓升高甚至超過給藥前水平。支氣管哮喘、心衰、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用-受體阻斷藥。返回β-受體阻滯劑普萘洛爾:返回80ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）常用品種：卡托普利（巰甲丙脯酸、開博通）依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）苯那普利（洛汀新、貝那普利）福辛普利（蒙諾）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）常用品種：81ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織

ARBACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgⅠANg82ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）該類藥物優(yōu)點(diǎn)：

1.既可降壓減輕心臟負(fù)荷;又逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，作用明顯。2.不影響血脂.能增加糖耐量.3.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象。該類藥物缺點(diǎn)：咳嗽，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）該類藥物優(yōu)點(diǎn)：83ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用的指征:ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用的指征:ACEI是84ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項(xiàng)妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時(shí)慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項(xiàng)85

卡托普利

(captopril)

第一個(gè)

【藥理作用】直接抑制ACE的作用

降壓作用起效快，降壓持續(xù)時(shí)間約8～12h。胰島素敏感性增高含－SH有自由基清除作用。降壓機(jī)制：ACEI→→緊張素Ⅱ↓；緩激肽↑【體內(nèi)過程】口服吸收快

,

生物利用度為75%,宜在進(jìn)餐前1h服用。T1/2為2h,

在體內(nèi)消除較快。

卡托普利(captopril)第一個(gè)【86【臨床應(yīng)用】高血壓（急性）充血性心力衰竭 心肌梗死糖尿病性腎病

卡托普利(captopril)

【不良反應(yīng)】首劑低血壓

咳嗽（常見）高血鉀---ADS↓低血糖腎功能損傷妊娠與哺乳

血管神經(jīng)性水腫

含－SH化學(xué)結(jié)構(gòu)的ACE抑制藥的不良反應(yīng)：

味覺障礙；白細(xì)胞減少；皮疹【臨床應(yīng)用】卡托普利(captopril)【不良反應(yīng)】87特點(diǎn)：作用比卡托普利強(qiáng)約10倍。作用出現(xiàn)較緩慢

,維持時(shí)間較長(zhǎng)

,每日給藥1次（半衰期為10小時(shí)）對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝影響很小.常見不良反應(yīng)為干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀、急性腎功能衰竭等。依那普利(enalapril)

特點(diǎn)：依那普利(enalapril)88賴諾普利、貝那普利、福辛普利喹那普利、雷米普利、培哚普利西那普利等共同特點(diǎn)：1.長(zhǎng)效2.除賴諾普利外其余都是前體藥其他普利賴諾普利、貝那普利、福辛普利其他普利89ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)

ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)90ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)常用品種：纈沙坦（代文）氯沙坦(科素亞)厄貝沙坦(伊貝沙坦、安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）返回ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)常用品種：返回91α-受體阻滯劑常用品種哌唑嗪特拉唑嗪α-受體阻滯劑92α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。α-受體阻滯劑93α-受體阻滯劑副作用主要的副反應(yīng)為體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。α-受體阻滯劑副作用94α-受體阻滯劑注意事項(xiàng)為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。α-受體阻滯劑95高血壓的藥物治療課件96其它抗高血壓藥

1.作用（1）舒張小A；（2）減弱心功能；（3）抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌。

2.機(jī)制

（1）激動(dòng)中樞的α2和I1-咪唑啉受體， 使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低；（2）激動(dòng)中樞的α2受體可引起鎮(zhèn)靜；（3）激動(dòng)腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。

一、作用于中樞系統(tǒng)的藥物藥理作用及機(jī)制可樂定(clonidine)其它抗高血壓藥1.作用（1）舒張小A；一、作97抗高血壓藥治療中度高血壓

治療高血壓危象

合并潰瘍病的高血壓

控制嗎啡類藥物的戒斷癥狀。應(yīng)用抗高血壓藥應(yīng)用98抗高血壓藥常見嗜睡、口干久用致水鈉潴留而減弱降壓作用久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如血壓驟升、心悸、出汗等禁用1.CNS處于抑制狀態(tài)的病人；2.需高度集中注意力的工作者。不良反應(yīng)抗高血壓藥常見嗜睡、口干不良反應(yīng)99抗高血壓藥莫索尼定(moxonidine)1.第二代中慪性降壓藥；2.口服易吸收；1次/日給藥；3.激動(dòng)I1-咪唑啉受體而降壓；4.治療輕、中度高血壓；5.無(wú)減弱心功能及鎮(zhèn)靜作用；抗高血壓藥莫索尼定(moxonidine)100二、血管舒張藥直接舒張血管藥

硝普鈉(sodiumnitroprusside)1.藥理作用

擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈降壓?？煞瓷湫栽黾有穆屎托妮斄浚岣哐獫{腎素活性及水鈉潴留。2.作用機(jī)制：通過血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，使血管平滑肌松弛3.主要用于輕、中度高血壓病，與利尿藥、?受體阻斷藥合用可提高療效，主要用于高血壓危象。

二、血管舒張藥直接舒張血管藥101四、α1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)降壓機(jī)制：阻斷血管1受體降壓中等偏強(qiáng)，用于中度高血壓長(zhǎng)期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝（降低總膽固，增高HDL）不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象

四、α1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)102五、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平（reserpine）

降壓機(jī)制：?jiǎn)伟奉愡f質(zhì)耗竭作為