心房顫動目前的認識和治療

關(guān)于心房顫動目前的認識和治療第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日目前中國房顫流行病學(xué)患病率0.77%，標準化率0.61%。男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）?；疾÷孰S年齡增長而顯著增高，80歲以上自然人群中患病率7.5%。房顫病人腦卒中明顯高于非房顫病人（12.1%比2.3%），其中絕大多數(shù)是缺血性腦卒中，房顫是腦卒中的獨立危險因素。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日心房顫動的分類陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：發(fā)作后7天內(nèi)能夠自行或者干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫（persistentAF）：持續(xù)時間超過7天的房顫。長程持續(xù)性房顫（long-standingpersistentAF）：持續(xù)房顫超過12個月的房顫。永久性房顫（permanentAF）：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應(yīng)醫(yī)生和患者對于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征。可以隨時變化）。非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)（關(guān)閉不全、腱索斷裂等原因）情況下發(fā)生的房顫。瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)術(shù)后等。首診房顫：首次檢測到的房顫，不論是否首次發(fā)作，何種類型，持續(xù)時間長短等。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫的危險因素及相關(guān)疾病老年心胸外科手術(shù)高血壓吸煙糖尿病運動心肌梗死飲酒心臟瓣膜病甲狀腺功能異常心力衰竭脈壓增大肥胖家族史呼吸睡眠暫?；蜃儺惖谒捻?，共四十二頁，2022年，8月28日房顫的后果Af發(fā)作時，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過120-130次/分時，可能導(dǎo)致心動過速性心肌病，其發(fā)生與心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。Af與栓塞：AF持續(xù)48小時即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內(nèi)臟血管占15％第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫的后果房顫還是導(dǎo)致認知功能障礙及癡呆的危險因素。即使沒有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險因素。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日疾病癥狀（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難此外有些病人可能沒有任何癥狀第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查心律絕對不齊心音絕對不等：第一心音強弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日心電圖特征P波消失，代之以大小、形態(tài)及振幅變化不定的f波；頻率約350~600次/分。心室率極不規(guī)則，通常在100~160次/分。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日房顫的治療原則抗栓治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日2010年ESC《心房顫動治療指南》卒中風(fēng)險評估CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日研究中的新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾?。杭韧墓?、外周動脈疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日HAS-BLED出血風(fēng)險積分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?/p>

建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。

此后單獨應(yīng)用華法林長期治療。

第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療

急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療心房撲動

回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律

房顫發(fā)作<48小時的患者可直接進行心臟復(fù)律，但須同時應(yīng)用普通肝素預(yù)防血栓。房顫發(fā)作時間<48小時且血流動力學(xué)不穩(wěn)定(如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫)的患者,需要緊急房顫轉(zhuǎn)復(fù)情況時,可以在轉(zhuǎn)復(fù)前不用抗凝藥物。在房顫持續(xù)時間>48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經(jīng)食道超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（）進行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生>48小時且伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應(yīng)立即進行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日控制心室率目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是Af的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠期預(yù)后與維持竇律效果相仿。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日31控制心室率ratecontrol①基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；②嚴重心力衰竭伴發(fā)房顫；③急性發(fā)作房顫；④肺部疾患的急性房顫發(fā)作。⑤陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；⑥持續(xù)時間較久的慢性房顫或心房明顯擴大，經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日32Af室率控制的標準：靜息狀態(tài)下心室率控制在60~80次/min,中等運動時在90~115次/min，既認為已達到滿意控制。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日33室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日34節(jié)律控制rhythmcontrol人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法林，監(jiān)測國際標準化比率（INR）的麻煩。

但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者關(guān)注的房顫復(fù)發(fā)。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日35節(jié)律控制rhythmcontrol①孤立性房顫和特發(fā)性房顫；②瓣膜病在糾正后；③快速心室率不能耐受房顫；④預(yù)激綜合征，房室結(jié)加速傳導(dǎo)者在未根治前出現(xiàn)房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時必須復(fù)律；⑤急性心肌梗死房顫后出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，心絞痛加重，心衰時；⑥肥厚型心肌病患者房顫引發(fā)血流動力學(xué)障礙時。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日36Af復(fù)律的方法同步直流電復(fù)律(DC