5Why分析法(經(jīng)典完整版)課件

提升全員解決問題能力之WHY-WHY分析1提升全員解決問題能力1目標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)沒有問題是最大的問題問題就是機(jī)會！實績/標(biāo)準(zhǔn)一流企業(yè)：預(yù)防問題二流企業(yè)：問題不會重復(fù)發(fā)生三流企業(yè)：問題重復(fù)發(fā)生問題問題什么是問題？2目標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)沒有問題是最大的問題實績/標(biāo)準(zhǔn)一流企業(yè)：預(yù)防問題問問題類型3問題類型3VOC_客戶之聲VOB_業(yè)務(wù)之聲VOP_流程之聲八大浪費(fèi)六大損失標(biāo)準(zhǔn)維持流程分析問題來源VSM價值流分析4VOC_客戶之聲VOB_業(yè)務(wù)之聲VOP_流程之聲八大浪費(fèi)六大忽視問題認(rèn)為是正常的或不可解決的人們不會花時間來研究它開始解決問題，然后將其置之不理只處理表面問題，而不是根本原因合適的人沒有參與問題的解決指責(zé)別人，問題都是別人的

關(guān)起門探討解決辦法，經(jīng)驗主義問題沒有解決=管理失效問題的傳統(tǒng)處理對問題通常是如何處理的——5忽視問題問題沒有解決=管理失效問題的傳統(tǒng)處理對問題通常是為什么學(xué)習(xí)和使用5WHY6為什么學(xué)習(xí)和使用5WHY65五個為什么問五次為什么找出問題發(fā)生的根本原因，徹底解決5WHY分析的本質(zhì)為什么要學(xué)習(xí)和使用5why75五個為什么問五次為什么找出問題表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原因中間原因根本原因為什么要學(xué)習(xí)和使用5why問題冰山8表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺，可衡量)一次因(近因)N次因(1、不是所有人都十分精通6個西格碼術(shù)語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)1、對已確定的問題根源做清晰的溝通2、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么要學(xué)習(xí)和使用5why顧客需求大眾語言格式易懂5why分析法的優(yōu)點(diǎn)9為什么要學(xué)習(xí)和使用5why顧客需求大眾語言格式易懂5why分為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法問題問題解決方法

（一勞永逸）解決方法（“快速解決“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用10為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的方法并不急于立即解決為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。問題比率50100樹立習(xí)慣和紀(jì)律采取簡單方法應(yīng)用高級工具5why3C（問題/原因/對策）系統(tǒng)的問題解決方法傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具試驗設(shè)計田口法經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實施。11為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的5WHY定義及由來125WHY定義及由來12

5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對一個問題連續(xù)發(fā)問5次，每一個“原因”都會緊跟著另外一個“為什么？”直到問題的根源被確定下來。為什么？”為什么？”為什么？”為什么？”為什么？”什么是5WHY分析13 5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是5個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出幷在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5個Why報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。

5WHY分析法的由來145個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出幷在豐田公5Why解決問題方式155Why解決問題方式155Why解決問題方式把問題想像成一座冰山現(xiàn)在問題緊急處理測量/觀察現(xiàn)象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy過去一次因（近因）治標(biāo)對策（暫時）改善行動防呆/防錯設(shè)計n次因（遠(yuǎn)因）治本對策（永久）165Why解決問題方式把問題想像成一座冰山現(xiàn)在問題緊急處理測5Why漏斗了解情況抓住形勢問題鑒別闡明問題原因點(diǎn)（POC）原因根本原因問題發(fā)生在哪塊？“去看“問題基本情況調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問題）已定位的原因區(qū)原因為什么？2原因為什么？3原因為什么？4為什么？5對策/糾正措施流程標(biāo)準(zhǔn)化/吸取教訓(xùn)評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？5W2H5M1E5Why問題糾正預(yù)防措施ErrorproofFMEA5Why解決問題方式175Why漏斗了解情況問題鑒別闡明問題原因點(diǎn)（POC）原因根本問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)系統(tǒng)解決問題5WHY為什么會發(fā)生

（失效鏈/技術(shù)層面）為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源)為什么會流出（檢驗/試驗/抽檢）了解情況抓住形勢

原因調(diào)查

問題糾正

預(yù)防措施

5Why解決問題方式18問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正?，F(xiàn)象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M：如何發(fā)生？O：為何流出？S：為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：5Why解決問題方式19為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機(jī)、料為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？方法為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)境5Why解決問題方式20透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機(jī)、料為什5Why分析的基本步驟215Why分析的基本步驟215Why分析的基本步驟采取明確的改善措施來解決問題。至少要求采取短期臨時措施來保護(hù)顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。跟縱并確認(rèn)改善措施的結(jié)果Histograms直方圖ScatterDiagrams散布圖ControlChart管制圖DataAnalysisCause&Effect魚骨圖ProblemIdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlowChart(流程圖)SOP,規(guī)范,規(guī)格BigPictureCheckSheet5Why評估表DataCollection把握現(xiàn)狀(5W2H)原因調(diào)查改善對策再發(fā)防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因運(yùn)用5Why調(diào)查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什么沒有發(fā)現(xiàn)3.為什么系統(tǒng)允許問題發(fā)生225Why分析的基本步驟采取明確的改善實施改善措施來處Hist5WHY分析法的要點(diǎn)235WHY分析法的要點(diǎn)23一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對策（暫時）改善行動N次因（遠(yuǎn)因）

治本對策

（永久）5WHY分析法的要點(diǎn)①24一種用不斷問“為什么”來找一種對現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行一種建原因調(diào)查鑒別出的問題（大的、含糊不清的、復(fù)雜的）闡明的問題為什么？1理由為什么？2理由為什么？3理由為什么？4理由為什么5？已定位的理由區(qū)理由點(diǎn)根源糾正措施教訓(xùn)基本因果調(diào)查問題發(fā)生在這個過程中的哪一步？“去看”問題(現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)象）對根源的5個為什么分析調(diào)查為什么我們會存在問題為什么問題會發(fā)生在顧客身上為什么我們的“系統(tǒng)”會失效1、必須建立在事實基礎(chǔ)上，而不是猜測、推測、假設(shè)的。2、闡明現(xiàn)象，為避免猜測，需到現(xiàn)場去察看現(xiàn)象。現(xiàn)象=能觀察到的事件或事實?現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實5WHY分析法的要點(diǎn)②25原因鑒別出的問題為什么？1已定位的理由區(qū)

你有沒有去現(xiàn)場？你有沒有收集并驗證事實，了解清楚現(xiàn)狀，而不只是參照數(shù)據(jù)或傳聞？

Gem-ba=Actualplace

Gem-butsu=Actualparts

Gem-jitsu=Getthefacts三現(xiàn)主義-

管理者要到“

”去，親眼確認(rèn)“

”，認(rèn)真探究“

”，并據(jù)此提出和落實符合實際的解決辦法。現(xiàn)場不只是一個地方現(xiàn)場乃是員工為客戶創(chuàng)造價值的地方，既可以是生產(chǎn)現(xiàn)場，也可以指辦公室、服務(wù)場所、客戶或供應(yīng)商現(xiàn)場。對制造業(yè)而言，現(xiàn)場是開發(fā)、生產(chǎn)、銷售等相關(guān)發(fā)生行動以及發(fā)現(xiàn)事實的地方。重視現(xiàn)場是豐田最重要的組織基因！對任何現(xiàn)場，數(shù)據(jù)都很重要。但我認(rèn)為實情或者事實，更重要。

——大野耐一《豐田生產(chǎn)方式》現(xiàn)場現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)物現(xiàn)實現(xiàn)實5WHY分析法的要點(diǎn)②26你有沒有去現(xiàn)場？Gem-b

案例解析

當(dāng)問題（異常）發(fā)生時，先去現(xiàn)場。背景日本，某溫泉大酒店。擁有兩個浴池，分別是室外浴池、室內(nèi)浴池。通常情況下，兩個浴池的游客各占一半。某一個晚上，室內(nèi)浴池幾乎空無一人，室外浴池?fù)頂D不堪。室內(nèi)浴池的水溫太高。設(shè)有監(jiān)控室隨時監(jiān)測水溫，室內(nèi)42.5℃，室外43℃(浸水中的溫度計采集→機(jī)電設(shè)備轉(zhuǎn)送→監(jiān)控室指針變化）清潔人員曾在室內(nèi)浴池更換浴巾/清潔浴池，卻沒有警覺到水太燙直接從現(xiàn)場得到的信息，親手感覺水的溫度才能獲得真實可靠的答案監(jiān)測溫度已經(jīng)是二手信息，浴池現(xiàn)場，你所看到、感覺到的就是第一手資料?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)三現(xiàn)主義管理人員如果能仔細(xì)考慮并且堅持當(dāng)場解決問題，則能立刻解決現(xiàn)場90%左右的問題。（均轉(zhuǎn)自[日]今井正明《現(xiàn)場改善》）27案例解析當(dāng)問題（異常）發(fā)生時，先去現(xiàn)場。背景日本5WHY分析法的運(yùn)用285WHY分析法的運(yùn)用28為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因WHY-WHY分析法的運(yùn)用②WHY-WHY分析法的運(yùn)用①原因原因直接原因異?，F(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后。①③②⑤④真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么”問題發(fā)生在哪？其造成問題的根本原因為什么呢？五、5WHY分析法的運(yùn)用29為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面案例分析30案例分析30（5why分析）案例[Case]對策公路警察：改善公路管理駕校：強(qiáng)化駕駛訓(xùn)練結(jié)果呢？車禍總數(shù)、車禍損害仍繼續(xù)上升根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉駕駛和飆車引起的解決辦法

依靠汽車技術(shù)的進(jìn)步，減免“飚車”傷亡控制“醉駕”等非正常駕駛行為，如自動限速裝置12341966年，美國汽車工業(yè)受到攻擊。因為汽車不安全，導(dǎo)致車禍發(fā)生。怎么辦？(案例源自彼得.德魯克《卓有成效的管理者》)要因不對措施白費(fèi)1、踐行三現(xiàn)，對分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)31（5why分析）案例[Case]對策根本原因是什么？75%好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×分析要充分2、分析不充分，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應(yīng)（異常處置），而非對策（防止再次發(fā)生）。（5why分析）對比案例32好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系緊扭加強(qiáng)系緊對策沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3地面臟沒有清掃對策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子×（5why分析）對比案例33沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3地面臟沒有清掃對策加強(qiáng)清Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來的設(shè)備的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營就不要進(jìn)行了×××3、避免不自然的推論，推論要理性、客觀，避免借口類答案（5why分析）對比案例34Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoomWhy1發(fā)生灰塵設(shè)備現(xiàn)象

小朋友在商場受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)示商場固定玻璃門沒有保護(hù)處理×××（5why分析）對比案例4、避免對原因的分析牽涉到人35現(xiàn)象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定沒有注5、注意層和層間的因果關(guān)系，相鄰的兩層必須緊密相關(guān)，不要跳步觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差里面乘了六個人（5why分析）案例365、注意層和層間的因果關(guān)系，相鄰的兩層必須緊密相關(guān)，不要跳步Why1為什么車間每天都有掃不完的油—因為油抽在抽油過程中漏油Why2為什么油抽在抽油過程中漏油—因為油抽新買來就是漏的Why3為什么油抽新買來就是漏的—因為油抽質(zhì)量不過關(guān)（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油37Why1為什么車間每天都有掃不完的油（5why分析）真實Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽—因為油抽價格低Why5為什么買價格低的油抽—因為要控制成本W(wǎng)hy6漏油浪費(fèi)成本，為什么不權(quán)衡，到底如何才能有效控制成本—因為采購堅持的是價低采購（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油38Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽（5why分析）真實案例Why7為什么要堅持價低采購—因為相同型號的產(chǎn)品，價格高了不好報銷，有沒完沒了的調(diào)查及追問Why8為什么是相同型號？為什么不好報銷及有沒完沒了的調(diào)查及追問—因為ERP混亂，油抽只有一個型號；因為最后審核采購報銷的是老板娘Why9為什么最后審核采購報銷的是老板娘—因為是典型的溫州企業(yè)（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油39Why7為什么要堅持價低采購（5why分析）真實案例現(xiàn)Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因為反饋給采購后幷沒有接受幷買新的，所以反饋了幾次以后，就沒有再反饋Why11為什么質(zhì)檢部反饋的建議采購可以不接受—因為在采購部前，質(zhì)檢部有弱勢的一面Why12為什么質(zhì)檢部有弱勢的一面—因為質(zhì)檢部經(jīng)常存在漏檢，需要采購與供貨商在事后處理（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油40Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因為反Why13為什么存在漏檢—因為供貨商質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常在一批中有個別不合格，質(zhì)檢部幷沒有人員全檢的人員配置；技術(shù)部的圖紙經(jīng)常隨意更改且圖紙存在錯誤Why14為什么質(zhì)檢沒有全檢的人員配置，為什么供貨商質(zhì)量不穩(wěn)定—按照公司的人員定崗，質(zhì)檢部人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全檢，只能抽檢；因為供貨商缺乏考核，都是關(guān)系戶，沒有專門供貨商管理這一概念Why15為什么技術(shù)部的圖紙可以隨便更改，為什么圖紙需要經(jīng)常更改—因為沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改；因為技術(shù)部技術(shù)不成熟，經(jīng)常圖紙有錯誤（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油41Why13為什么存在漏檢（5why分析）真實案例現(xiàn)象：Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改—因為沒有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度Why17為什么沒有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度—因為技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換Why18為什么技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換—因為企業(yè)留不住人才Why19企業(yè)為什么留不住人才—因為企業(yè)沒有很好的管理者Why20為什么沒有管理好管理者—授錢（位）而沒授權(quán)，家族成員位居要職，各自為政（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油42Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙例如：一個人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因為總務(wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？WHY-WHY分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個方向，WHY-WHY就可能會走上死胡同。一個錯誤使用5why的案例一個人摔了一跤如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。43例如：一個人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？一個錯誤使用5why的案例上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了——因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水——仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？....44思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了（1）[為什么，機(jī)器會停止呢/]

因為電量超過負(fù)荷，以致燒斷了保險絲。（2）[為什么電量會超過負(fù)荷呢？]

因為軸承部分的潤滑不夠。幾個著名的案例案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)（豐田公司的大野奈一）45機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了幾個著名的案例案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)453）[為什么潤滑不夠？]

因為唧筒（PUMP）未充分汲起。4）[為什么唧筒未被充分汲起？]

因為軸有磨耗，附著了一些膠狀物。5）[為什么會產(chǎn)生磨耗？]

因為沒安裝濾網(wǎng)，切下了一些膠狀物。幾個著名的案例案例1為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)（豐田公司的大野奈一）如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。463）[為什么潤滑不夠？]幾個著名的案例案例1為什么機(jī)器停止

美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。幾個著名的案例案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕47美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈年久失修，1）為什么大廈表面班駁陳舊？

專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里，幾個著名的案例案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕481）為什么大廈表面班駁陳舊？幾個著名的案例案例2為什么杰4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛？5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。杰斐遜紀(jì)念堂幾個著名的案例案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕494.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？杰斐遜紀(jì)念堂幾個著名的案例試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲幾個著名的案例案例2為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕50試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：幾個著名的案總的指導(dǎo)方針要天真一些要絕對的客觀不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。提問方向不走入歧路的要點(diǎn)：有可逆向的因果關(guān)系在可控的流程或范圍內(nèi)盡可能的不針對人5WHY的注意事項51總的指導(dǎo)方針5WHY的注意事項51“5Why分析”研討表根本對策源流對策52“5Why分析”研討表根本對策52WHY-WHY分析53WHY-WHY分析53一個真實的故事英國國王理査三世1485年，英國國王理査三世要面臨一場重要的戰(zhàn)爭，這場戰(zhàn)爭關(guān)乎到國家的生死存亡。在戰(zhàn)斗開始之前，國王讓馬夫去備好自己最喜愛的戰(zhàn)馬。馬夫立即找到鐵匠，吩咐他馬上給馬掌釘上馬蹄鐵。鐵匠先釘好三個馬掌，在釘?shù)谒膫€時發(fā)現(xiàn)還缺了一個釘子，馬掌還沒牢固。馬夫?qū)⑦@一情況報告給國王，眼看戰(zhàn)斗即將開始，國王根本就來不及在意這第四顆馬蹄釘，就匆匆地上了戰(zhàn)場。戰(zhàn)場上，國王騎著他的馬領(lǐng)著他的士兵沖鋒陷陣。突然，一只馬蹄鐵脫落了，戰(zhàn)馬仰身跌倒在地，國王也被重重地摔了下來。沒等他再次抓住韁繩，那匹受驚的馬跳起來就逃跑了。一見國王倒下，士兵們就自顧自地逃命去了。整支軍隊瞬間土崩瓦解。敵軍趁機(jī)反擊，并俘虜了國王。國王這時才意識到那顆釘子的重要性。這便是波斯沃斯戰(zhàn)役。這場戰(zhàn)役，理查三世丟失了整個英國54一個真實的故事英國國王理査三世54why1為什么丟失一個國家－－因為輸了一場戰(zhàn)爭why2為什么輸了這場戰(zhàn)爭－－因為損了一個國王why3為什么損了一個國王－－因為國王的戰(zhàn)馬折了why4為什么國王的戰(zhàn)馬折了－－因為國王的馬的馬掌掉了why5為什么馬掌會掉－－因為鐵匠在釘馬掌的時候少釘了一根，然后馬掌脫落了why6為什么少釘一根釘子.....趣味練習(xí)--用5why分析為什么丟失一個國家55why1為什么丟失一個國家－－因為輸了一場戰(zhàn)爭趣味練習(xí)--用婆媳吵架了（背景：孫子開水將手燙傷）填入課題孫子開水將手燙傷把分析內(nèi)容簡單明了的寫在貼紙上，然后請每組選派一名代表進(jìn)行發(fā)表。練習(xí)題：56婆媳吵架了填入課題孫子開水將手燙傷把分析內(nèi)容簡單明了的寫在貼練習(xí)——為什么為什么分析

案例：某公司生產(chǎn)線員工經(jīng)常流失，只好臨時從勞務(wù)市場招收新人進(jìn)行應(yīng)急補(bǔ)充，造成制造的產(chǎn)品不良多發(fā)，多次收到顧客投訴。請針對上述描述的事實，結(jié)合你自身的分析進(jìn)行為什么為什么分析。（每組討論后請選一名代表發(fā)表）填入課題產(chǎn)品不良投訴多把分析內(nèi)容簡單明了的寫在貼紙上，然后請每組選派一名代表進(jìn)行發(fā)表。57練習(xí)——為什么為什么分析案例：某公司生產(chǎn)線員工經(jīng)5858提升全員解決問題能力之WHY-WHY分析59提升全員解決問題能力1目標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)沒有問題是最大的問題問題就是機(jī)會！實績/標(biāo)準(zhǔn)一流企業(yè)：預(yù)防問題二流企業(yè)：問題不會重復(fù)發(fā)生三流企業(yè)：問題重復(fù)發(fā)生問題問題什么是問題？60目標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)沒有問題是最大的問題實績/標(biāo)準(zhǔn)一流企業(yè)：預(yù)防問題問問題類型61問題類型3VOC_客戶之聲VOB_業(yè)務(wù)之聲VOP_流程之聲八大浪費(fèi)六大損失標(biāo)準(zhǔn)維持流程分析問題來源VSM價值流分析62VOC_客戶之聲VOB_業(yè)務(wù)之聲VOP_流程之聲八大浪費(fèi)六大忽視問題認(rèn)為是正常的或不可解決的人們不會花時間來研究它開始解決問題，然后將其置之不理只處理表面問題，而不是根本原因合適的人沒有參與問題的解決指責(zé)別人，問題都是別人的

關(guān)起門探討解決辦法，經(jīng)驗主義問題沒有解決=管理失效問題的傳統(tǒng)處理對問題通常是如何處理的——63忽視問題問題沒有解決=管理失效問題的傳統(tǒng)處理對問題通常是為什么學(xué)習(xí)和使用5WHY64為什么學(xué)習(xí)和使用5WHY65五個為什么問五次為什么找出問題發(fā)生的根本原因，徹底解決5WHY分析的本質(zhì)為什么要學(xué)習(xí)和使用5why655五個為什么問五次為什么找出問題表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原因中間原因根本原因為什么要學(xué)習(xí)和使用5why問題冰山66表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺，可衡量)一次因(近因)N次因(1、不是所有人都十分精通6個西格碼術(shù)語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)1、對已確定的問題根源做清晰的溝通2、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么要學(xué)習(xí)和使用5why顧客需求大眾語言格式易懂5why分析法的優(yōu)點(diǎn)67為什么要學(xué)習(xí)和使用5why顧客需求大眾語言格式易懂5why分為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法問題問題解決方法

（一勞永逸）解決方法（“快速解決“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用68為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的方法并不急于立即解決為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。問題比率50100樹立習(xí)慣和紀(jì)律采取簡單方法應(yīng)用高級工具5why3C（問題/原因/對策）系統(tǒng)的問題解決方法傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具試驗設(shè)計田口法經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實施。69為什么要學(xué)習(xí)和使用5why系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的5WHY定義及由來705WHY定義及由來12

5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是一種探索問題原因的方法。對一個問題連續(xù)發(fā)問5次，每一個“原因”都會緊跟著另外一個“為什么？”直到問題的根源被確定下來。為什么？”為什么？”為什么？”為什么？”為什么？”什么是5WHY分析71 5個WHY分析，又稱“為什么-為什么”分析。是5個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出幷在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5個Why報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野奈一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。

5WHY分析法的由來725個Why分析又稱5問法，最初由豐田公司提出幷在豐田公5Why解決問題方式735Why解決問題方式155Why解決問題方式把問題想像成一座冰山現(xiàn)在問題緊急處理測量/觀察現(xiàn)象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy過去一次因（近因）治標(biāo)對策（暫時）改善行動防呆/防錯設(shè)計n次因（遠(yuǎn)因）治本對策（永久）745Why解決問題方式把問題想像成一座冰山現(xiàn)在問題緊急處理測5Why漏斗了解情況抓住形勢問題鑒別闡明問題原因點(diǎn)（POC）原因根本原因問題發(fā)生在哪塊？“去看“問題基本情況調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問題）已定位的原因區(qū)原因為什么？2原因為什么？3原因為什么？4為什么？5對策/糾正措施流程標(biāo)準(zhǔn)化/吸取教訓(xùn)評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？5W2H5M1E5Why問題糾正預(yù)防措施ErrorproofFMEA5Why解決問題方式755Why漏斗了解情況問題鑒別闡明問題原因點(diǎn)（POC）原因根本問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因糾正措施吸取教訓(xùn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)系統(tǒng)解決問題5WHY為什么會發(fā)生

（失效鏈/技術(shù)層面）為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源)為什么會流出（檢驗/試驗/抽檢）了解情況抓住形勢

原因調(diào)查

問題糾正

預(yù)防措施

5Why解決問題方式76問題點(diǎn)識別（大的、模糊的、復(fù)雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點(diǎn)為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W為什么mc？4W為什么md？me引起5W為什么me？1W1W不正常現(xiàn)象a為什么oa流出？ob引起2W為什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W為什么oc？4W為什么od？oe引起5W為什么oe？為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起2W為什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W為什么sc？4W為什么sd？se引起5W為什么se？M：如何發(fā)生？O：為何流出？S：為何系統(tǒng)允許？真因糾正措施M真因糾正措施：O真因2糾正措施：S真因3糾正措施：5Why解決問題方式77為什么ma制造？1Wmb引起2W為什么mb？mc引起md引起透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機(jī)、料為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？方法為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)境5Why解決問題方式78透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機(jī)、料為什5Why分析的基本步驟795Why分析的基本步驟215Why分析的基本步驟采取明確的改善措施來解決問題。至少要求采取短期臨時措施來保護(hù)顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。跟縱并確認(rèn)改善措施的結(jié)果Histograms直方圖ScatterDiagrams散布圖ControlChart管制圖DataAnalysisCause&Effect魚骨圖ProblemIdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlowChart(流程圖)SOP,規(guī)范,規(guī)格BigPictureCheckSheet5Why評估表DataCollection把握現(xiàn)狀(5W2H)原因調(diào)查改善對策再發(fā)防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因運(yùn)用5Why調(diào)查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什么沒有發(fā)現(xiàn)3.為什么系統(tǒng)允許問題發(fā)生805Why分析的基本步驟采取明確的改善實施改善措施來處Hist5WHY分析法的要點(diǎn)815WHY分析法的要點(diǎn)23一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對策（暫時）改善行動N次因（遠(yuǎn)因）

治本對策

（永久）5WHY分析法的要點(diǎn)①82一種用不斷問“為什么”來找一種對現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行一種建原因調(diào)查鑒別出的問題（大的、含糊不清的、復(fù)雜的）闡明的問題為什么？1理由為什么？2理由為什么？3理由為什么？4理由為什么5？已定位的理由區(qū)理由點(diǎn)根源糾正措施教訓(xùn)基本因果調(diào)查問題發(fā)生在這個過程中的哪一步？“去看”問題(現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)象）對根源的5個為什么分析調(diào)查為什么我們會存在問題為什么問題會發(fā)生在顧客身上為什么我們的“系統(tǒng)”會失效1、必須建立在事實基礎(chǔ)上，而不是猜測、推測、假設(shè)的。2、闡明現(xiàn)象，為避免猜測，需到現(xiàn)場去察看現(xiàn)象?，F(xiàn)象=能觀察到的事件或事實?現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實5WHY分析法的要點(diǎn)②83原因鑒別出的問題為什么？1已定位的理由區(qū)

你有沒有去現(xiàn)場？你有沒有收集并驗證事實，了解清楚現(xiàn)狀，而不只是參照數(shù)據(jù)或傳聞？

Gem-ba=Actualplace

Gem-butsu=Actualparts

Gem-jitsu=Getthefacts三現(xiàn)主義-

管理者要到“

”去，親眼確認(rèn)“

”，認(rèn)真探究“

”，并據(jù)此提出和落實符合實際的解決辦法?，F(xiàn)場不只是一個地方現(xiàn)場乃是員工為客戶創(chuàng)造價值的地方，既可以是生產(chǎn)現(xiàn)場，也可以指辦公室、服務(wù)場所、客戶或供應(yīng)商現(xiàn)場。對制造業(yè)而言，現(xiàn)場是開發(fā)、生產(chǎn)、銷售等相關(guān)發(fā)生行動以及發(fā)現(xiàn)事實的地方。重視現(xiàn)場是豐田最重要的組織基因！對任何現(xiàn)場，數(shù)據(jù)都很重要。但我認(rèn)為實情或者事實，更重要。

——大野耐一《豐田生產(chǎn)方式》現(xiàn)場現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)物現(xiàn)實現(xiàn)實5WHY分析法的要點(diǎn)②84你有沒有去現(xiàn)場？Gem-b

案例解析

當(dāng)問題（異常）發(fā)生時，先去現(xiàn)場。背景日本，某溫泉大酒店。擁有兩個浴池，分別是室外浴池、室內(nèi)浴池。通常情況下，兩個浴池的游客各占一半。某一個晚上，室內(nèi)浴池幾乎空無一人，室外浴池?fù)頂D不堪。室內(nèi)浴池的水溫太高。設(shè)有監(jiān)控室隨時監(jiān)測水溫，室內(nèi)42.5℃，室外43℃(浸水中的溫度計采集→機(jī)電設(shè)備轉(zhuǎn)送→監(jiān)控室指針變化）清潔人員曾在室內(nèi)浴池更換浴巾/清潔浴池，卻沒有警覺到水太燙直接從現(xiàn)場得到的信息，親手感覺水的溫度才能獲得真實可靠的答案監(jiān)測溫度已經(jīng)是二手信息，浴池現(xiàn)場，你所看到、感覺到的就是第一手資料?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)三現(xiàn)主義管理人員如果能仔細(xì)考慮并且堅持當(dāng)場解決問題，則能立刻解決現(xiàn)場90%左右的問題。（均轉(zhuǎn)自[日]今井正明《現(xiàn)場改善》）85案例解析當(dāng)問題（異常）發(fā)生時，先去現(xiàn)場。背景日本5WHY分析法的運(yùn)用865WHY分析法的運(yùn)用28為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因WHY-WHY分析法的運(yùn)用②WHY-WHY分析法的運(yùn)用①原因原因直接原因異常現(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后。①③②⑤④真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么”問題發(fā)生在哪？其造成問題的根本原因為什么呢？五、5WHY分析法的運(yùn)用87為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面案例分析88案例分析30（5why分析）案例[Case]對策公路警察：改善公路管理駕校：強(qiáng)化駕駛訓(xùn)練結(jié)果呢？車禍總數(shù)、車禍損害仍繼續(xù)上升根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉駕駛和飆車引起的解決辦法

依靠汽車技術(shù)的進(jìn)步，減免“飚車”傷亡控制“醉駕”等非正常駕駛行為，如自動限速裝置12341966年，美國汽車工業(yè)受到攻擊。因為汽車不安全，導(dǎo)致車禍發(fā)生。怎么辦？(案例源自彼得.德魯克《卓有成效的管理者》)要因不對措施白費(fèi)1、踐行三現(xiàn)，對分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)89（5why分析）案例[Case]對策根本原因是什么？75%好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×分析要充分2、分析不充分，之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應(yīng)（異常處置），而非對策（防止再次發(fā)生）。（5why分析）對比案例90好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系緊扭加強(qiáng)系緊對策沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3地面臟沒有清掃對策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子×（5why分析）對比案例91沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3地面臟沒有清掃對策加強(qiáng)清Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來的設(shè)備的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營就不要進(jìn)行了×××3、避免不自然的推論，推論要理性、客觀，避免借口類答案（5why分析）對比案例92Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoomWhy1發(fā)生灰塵設(shè)備現(xiàn)象

小朋友在商場受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)示商場固定玻璃門沒有保護(hù)處理×××（5why分析）對比案例4、避免對原因的分析牽涉到人93現(xiàn)象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定沒有注5、注意層和層間的因果關(guān)系，相鄰的兩層必須緊密相關(guān)，不要跳步觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差里面乘了六個人（5why分析）案例945、注意層和層間的因果關(guān)系，相鄰的兩層必須緊密相關(guān)，不要跳步Why1為什么車間每天都有掃不完的油—因為油抽在抽油過程中漏油Why2為什么油抽在抽油過程中漏油—因為油抽新買來就是漏的Why3為什么油抽新買來就是漏的—因為油抽質(zhì)量不過關(guān)（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油95Why1為什么車間每天都有掃不完的油（5why分析）真實Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽—因為油抽價格低Why5為什么買價格低的油抽—因為要控制成本W(wǎng)hy6漏油浪費(fèi)成本，為什么不權(quán)衡，到底如何才能有效控制成本—因為采購堅持的是價低采購（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油96Why4為什么買質(zhì)量不過關(guān)的油抽（5why分析）真實案例Why7為什么要堅持價低采購—因為相同型號的產(chǎn)品，價格高了不好報銷，有沒完沒了的調(diào)查及追問Why8為什么是相同型號？為什么不好報銷及有沒完沒了的調(diào)查及追問—因為ERP混亂，油抽只有一個型號；因為最后審核采購報銷的是老板娘Why9為什么最后審核采購報銷的是老板娘—因為是典型的溫州企業(yè)（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油97Why7為什么要堅持價低采購（5why分析）真實案例現(xiàn)Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因為反饋給采購后幷沒有接受幷買新的，所以反饋了幾次以后，就沒有再反饋Why11為什么質(zhì)檢部反饋的建議采購可以不接受—因為在采購部前，質(zhì)檢部有弱勢的一面Why12為什么質(zhì)檢部有弱勢的一面—因為質(zhì)檢部經(jīng)常存在漏檢，需要采購與供貨商在事后處理（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油98Why10為什么使用人（質(zhì)檢部）沒有反饋漏油的情況—因為反Why13為什么存在漏檢—因為供貨商質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常在一批中有個別不合格，質(zhì)檢部幷沒有人員全檢的人員配置；技術(shù)部的圖紙經(jīng)常隨意更改且圖紙存在錯誤Why14為什么質(zhì)檢沒有全檢的人員配置，為什么供貨商質(zhì)量不穩(wěn)定—按照公司的人員定崗，質(zhì)檢部人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到全檢，只能抽檢；因為供貨商缺乏考核，都是關(guān)系戶，沒有專門供貨商管理這一概念Why15為什么技術(shù)部的圖紙可以隨便更改，為什么圖紙需要經(jīng)常更改—因為沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改；因為技術(shù)部技術(shù)不成熟，經(jīng)常圖紙有錯誤（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油99Why13為什么存在漏檢（5why分析）真實案例現(xiàn)象：Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙的更改—因為沒有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度Why17為什么沒有人制定制度，也沒有人執(zhí)行監(jiān)督制度—因為技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換Why18為什么技術(shù)部負(fù)責(zé)人經(jīng)常變換—因為企業(yè)留不住人才Why19企業(yè)為什么留不住人才—因為企業(yè)沒有很好的管理者Why20為什么沒有管理好管理者—授錢（位）而沒授權(quán)，家族成員位居要職，各自為政（5why分析）真實案例現(xiàn)象：車間每天都有掃不完的油100Why16為什么沒有完整的圖紙管理方法，沒有人監(jiān)督技術(shù)圖紙例如：一個人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因為總務(wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？WHY-WHY分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個方向，WHY-WHY就可能會走上死胡同。一個錯誤使用5why的案例一個人摔了一跤如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。101例如：一個人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？一個錯誤使用5why的案例上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因