糖尿病診療常規(guī)課件

糖尿病診療常規(guī)內(nèi)分泌：李永華.糖尿病診療常規(guī)內(nèi)分泌：李永華.1糖尿病概述多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。病生理基礎(chǔ)是胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲昏迷等。糖尿病概述多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。病生理2糖尿病問(wèn)診1、主訴從糖尿病發(fā)病開(kāi)始2、現(xiàn)病史：患者初發(fā)糖尿病時(shí)癥狀、血糖值，降糖藥物應(yīng)用的種類，量，血糖控制的程度，這次就診主要癥狀原因。病程中并發(fā)癥的癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)主證。3、既往史4、家族史5、過(guò)敏史糖尿病問(wèn)診1、主訴從糖尿病發(fā)病開(kāi)始3糖尿病患者常規(guī)體格檢查血壓、心率、體溫、脈搏、眼球運(yùn)動(dòng)、口腔咽部、甲狀腺、心肺聽(tīng)診、腹部觸診、四肢活動(dòng)度肌力，下肢浮腫情況、神經(jīng)查體、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙足溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)測(cè)定中醫(yī)舌脈糖尿病患者常規(guī)體格檢查血壓、心率、體溫、脈搏、眼球運(yùn)動(dòng)、口腔4入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、床頭心電、胸部正位片、生化全項(xiàng)糖化血紅蛋白、血清C肽神經(jīng)傳導(dǎo)速度、眼科會(huì)診、尿微量白蛋白測(cè)定顱內(nèi)多普勒超聲、四肢血管血流圖、雙下肢血管彩超必要時(shí)頭部CT或核磁、心臟彩超，消化系彩超、泌尿系彩超等入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、床頭心電、胸5糖尿病診斷檢查:糖耐量試驗(yàn)上午8：30以前抽空腹血測(cè)空腹血糖，然后飲用含75克葡萄糖的水250-300毫升,5分鐘內(nèi)飲完.飲糖水后0.5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)各抽血一次，測(cè)定血糖值。正常值：空腹3.9－6.1mmol/L，1小時(shí)血糖上升達(dá)高峰<11.1mmol/L，2小時(shí)下降<7.8mmol/L，3小時(shí)下降在空腹值。

糖耐量減低:葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹血糖＜7.0mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖在7.8-11.1mmol/L之間的狀態(tài).糖尿病診斷檢查:糖耐量試驗(yàn)上午8：30以前抽空腹血測(cè)空腹血糖6糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血漿葡萄糖分類：

<6.0mmol/L－正常

6.0≤FPG<7.0mmol/L－空腹血糖過(guò)高

≥7.0mmol/L－糖尿病（需再次證實(shí)）2、OGTT中2小時(shí)血糖（2HPG）分類：

<7.8mmol/L－正常

7.8≤2HPG<11.1－糖耐量減低（IGT）

≥11.1mmol/L－糖尿?。ㄐ柙俅巫C實(shí)）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L。癥狀不典型，需再測(cè)血糖以證實(shí)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，8糖尿病代謝紊亂篩查血脂八項(xiàng)：高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥，高甘油三脂血癥，低高密度脂蛋白血癥，高脂蛋白a血癥，高同型半胱氨酸血癥小腎功：高尿酸血癥肝功十二項(xiàng)：脂肪性肝炎葡萄糖測(cè)定：高血糖離子測(cè)定：低鉀血癥糖化血紅蛋白：反映3個(gè)月血糖控制血清c肽：反映胰島素分泌水平糖尿病代謝紊亂篩查血脂八項(xiàng)：高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥9糖尿病并發(fā)癥的篩查：微血管病變

1.糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍诇y(cè)定，尿液分析測(cè)定，腎功測(cè)定，泌尿系彩超2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼科會(huì)診，眼底檢查，必要時(shí)眼底造影，眼部彩超3、糖尿病神經(jīng)病變：神經(jīng)傳導(dǎo)速度（7條，單側(cè)上下肢神經(jīng)）糖尿病并發(fā)癥的篩查：微血管病變

1.糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍?0糖尿病并發(fā)癥的篩查：大血管病變1、心血管病變：標(biāo)測(cè)心電、心臟彩超，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電，64排CT心臟冠脈三維成像，心肌酶及肌鈣蛋白測(cè)定2、腦血管病變：顱內(nèi)多普勒超聲、顱腦CT，顱腦核磁，必要時(shí)行64排CT腦血管造影3、下肢血管：四肢血管血流圖，下肢血管彩超，必要時(shí)行64排CT下肢血管造影糖尿病并發(fā)癥的篩查：大血管病變1、心血管病變：標(biāo)測(cè)心電、心臟11入院確定診斷糖尿病（分型）：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病代謝綜合征組分：高血壓病、脂肪肝、高尿酸血癥、肥胖癥并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變（分期）、糖尿病腎?。ǚ制冢?、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、腦動(dòng)脈供血不足（或腦梗塞）、冠狀動(dòng)脈供血不足（或冠心?。㈦p下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（或雙下肢動(dòng)脈閉塞證）入院確定診斷糖尿?。ǚ中停?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖12糖尿病治療糖尿病治療13糖尿病治療：基礎(chǔ)治療

1、糖尿病飲食治療：定時(shí)定量進(jìn)餐，平衡膳食，根據(jù)患者身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算患者一日熱量供給，分配至三餐中。2、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療：每天40-60分鐘有氧代謝運(yùn)動(dòng)糖尿病治療：基礎(chǔ)治療1、糖尿病飲食治療：定時(shí)定量進(jìn)餐，平衡14糖尿病降糖治療：口服藥治療

(一)促胰島素分泌劑

1、磺脲類：格列美脲（亞莫利）、格列吡嗪、格列齊特、格列本脲

2、非磺脲類：瑞格列奈（諾和龍）(二)雙胍類：鹽酸二甲雙胍（格華止、迪化唐定）(三)α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖平）(四)DDP-4抑制劑：磷酸西格列汀（捷諾維）糖尿病降糖治療：口服藥治療

(一)促胰島素分泌劑15糖尿病降糖治療:胰島素治療短效胰島素：動(dòng)物胰島素、生物合成人胰島素注射液(諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R）中效胰島素：精蛋白生物合成胰島素（諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N）速效胰島素類似物:門(mén)冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素（諾和平），甘精胰島素（來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖）預(yù)混胰島素：30/70混合重組人胰島素（諾和靈30R、優(yōu)泌林30/70、甘舒霖30R）、預(yù)混胰島素類似物：門(mén)冬胰島素30注射液（諾和銳30）、門(mén)冬胰島素50注射液（諾和銳50）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)25）糖尿病降糖治療:胰島素治療16代謝紊亂治療降壓：以ACEI類為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。降脂：膽固醇及低密度脂蛋白為主應(yīng)用他汀類（瑞舒伐他汀），甘油三酯升高為主應(yīng)用貝特類（非諾貝特）、脂蛋白a升高為主應(yīng)用煙酸類（阿西莫司）、同型半胱氨酸升高應(yīng)用葉酸治療高尿酸血癥：多飲水，應(yīng)用碳酸氫鈉片堿化尿液，必要時(shí)應(yīng)用促尿酸排泄藥（苯溴馬?。┗蛞种颇蛩岷铣伤帲▌e嘌呤醇）脂肪肝：飲食運(yùn)動(dòng)降低體重。必要時(shí)應(yīng)用保肝藥物。肥胖：飲食運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上盡量應(yīng)用不升高體重或減輕體重的降糖藥代謝紊亂治療降壓：以ACEI類為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗17糖尿病并發(fā)癥的治療：微血管病變●糖尿病視網(wǎng)膜病變

⊕積極控制血糖：胰島素

⊕滲出期：活血化淤，改善微循環(huán)（銀杏葉制劑、羥苯磺酸鈣等）

⊕增殖期：激光治療●糖尿病腎病

⊕積極控制血糖：胰島素

⊕減少蛋白質(zhì)攝入

⊕ACEI抗高血壓并減輕微量白蛋白尿⊕活血化瘀、改善微循環(huán)（中藥銀杏葉、丹參、紅花等、西藥胰激肽原酶、前列地爾等）⊕中藥益氣、補(bǔ)腎、固攝：黃芪注射液、金水寶、中藥湯劑等?！裉悄虿≈?chē)窠?jīng)病變：⊕營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺（彌可保）、腺苷鈷胺（福欣康林）⊕改善微循環(huán)：（中藥銀杏葉、丹參、紅花等、西藥胰激肽原酶、前列地爾等）⊕抗氧化抗自由基：硫辛酸（亞寶力舒、凡可佳等）糖尿病并發(fā)癥的治療：微血管病變●糖尿病視網(wǎng)膜病變18糖尿病并發(fā)癥的治療：大血管病變控制血糖水平低鹽飲食，避免血壓過(guò)高，必要時(shí)應(yīng)用降壓藥物低脂飲食，必要時(shí)降脂治療抗凝治療：應(yīng)用阿斯匹林等。應(yīng)用改善循環(huán)藥物戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時(shí)采用手術(shù)治療糖尿病并發(fā)癥的治療：大血管病變控制血糖水平19糖尿病急性并發(fā)癥治療：酮癥酸中毒輸液：搶救的關(guān)鍵。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約4000-5000ml，頭2小時(shí)輸入1000-2000ml，2-6小時(shí)輸入1000-2000ml。通常使用生理鹽水，有低血壓休克者應(yīng)輸入膠體溶液。血糖降至13.9mmol/L時(shí)應(yīng)用50/L葡萄糖溶液加胰島素。小劑量胰島素治療：以每小時(shí)每公斤體重0.1u短效胰島素,持續(xù)均勻靜點(diǎn),每小時(shí)血糖下降以4-6mmol/L為宜。胰島素治療2小時(shí)血糖無(wú)明顯下降，胰島素用量加倍。糾正電解質(zhì)紊亂：治療開(kāi)始后，如尿量正常均會(huì)出現(xiàn)程度不同的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。糾正酸堿平衡：補(bǔ)堿要慎重。只有當(dāng)血PH值低于7.1或CO2結(jié)合力低于6.7mmol/L時(shí)才考慮補(bǔ)堿。補(bǔ)堿過(guò)快過(guò)早，易誘發(fā)腦水腫。防治并發(fā)癥：如感染、休克、心功能不全、腎功能不全、腦水腫等應(yīng)積極處理，嚴(yán)密觀察病情變化。糖尿病急性并發(fā)癥治療：酮癥酸中毒輸液：搶救的關(guān)鍵。第一個(gè)2420THANKS.THANKS.21糖尿病診療常規(guī)內(nèi)分泌：李永華.糖尿病診療常規(guī)內(nèi)分泌：李永華.22糖尿病概述多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。病生理基礎(chǔ)是胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲昏迷等。糖尿病概述多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。病生理23糖尿病問(wèn)診1、主訴從糖尿病發(fā)病開(kāi)始2、現(xiàn)病史：患者初發(fā)糖尿病時(shí)癥狀、血糖值，降糖藥物應(yīng)用的種類，量，血糖控制的程度，這次就診主要癥狀原因。病程中并發(fā)癥的癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)主證。3、既往史4、家族史5、過(guò)敏史糖尿病問(wèn)診1、主訴從糖尿病發(fā)病開(kāi)始24糖尿病患者常規(guī)體格檢查血壓、心率、體溫、脈搏、眼球運(yùn)動(dòng)、口腔咽部、甲狀腺、心肺聽(tīng)診、腹部觸診、四肢活動(dòng)度肌力，下肢浮腫情況、神經(jīng)查體、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙足溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)測(cè)定中醫(yī)舌脈糖尿病患者常規(guī)體格檢查血壓、心率、體溫、脈搏、眼球運(yùn)動(dòng)、口腔25入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、床頭心電、胸部正位片、生化全項(xiàng)糖化血紅蛋白、血清C肽神經(jīng)傳導(dǎo)速度、眼科會(huì)診、尿微量白蛋白測(cè)定顱內(nèi)多普勒超聲、四肢血管血流圖、雙下肢血管彩超必要時(shí)頭部CT或核磁、心臟彩超，消化系彩超、泌尿系彩超等入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、床頭心電、胸26糖尿病診斷檢查:糖耐量試驗(yàn)上午8：30以前抽空腹血測(cè)空腹血糖，然后飲用含75克葡萄糖的水250-300毫升,5分鐘內(nèi)飲完.飲糖水后0.5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)各抽血一次，測(cè)定血糖值。正常值：空腹3.9－6.1mmol/L，1小時(shí)血糖上升達(dá)高峰<11.1mmol/L，2小時(shí)下降<7.8mmol/L，3小時(shí)下降在空腹值。

糖耐量減低:葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹血糖＜7.0mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖在7.8-11.1mmol/L之間的狀態(tài).糖尿病診斷檢查:糖耐量試驗(yàn)上午8：30以前抽空腹血測(cè)空腹血糖27糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血漿葡萄糖分類：

<6.0mmol/L－正常

6.0≤FPG<7.0mmol/L－空腹血糖過(guò)高

≥7.0mmol/L－糖尿?。ㄐ柙俅巫C實(shí)）2、OGTT中2小時(shí)血糖（2HPG）分類：

<7.8mmol/L－正常

7.8≤2HPG<11.1－糖耐量減低（IGT）

≥11.1mmol/L－糖尿病（需再次證實(shí)）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)28糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L。癥狀不典型，需再測(cè)血糖以證實(shí)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，29糖尿病代謝紊亂篩查血脂八項(xiàng)：高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥，高甘油三脂血癥，低高密度脂蛋白血癥，高脂蛋白a血癥，高同型半胱氨酸血癥小腎功：高尿酸血癥肝功十二項(xiàng)：脂肪性肝炎葡萄糖測(cè)定：高血糖離子測(cè)定：低鉀血癥糖化血紅蛋白：反映3個(gè)月血糖控制血清c肽：反映胰島素分泌水平糖尿病代謝紊亂篩查血脂八項(xiàng)：高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥30糖尿病并發(fā)癥的篩查：微血管病變

1.糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍诇y(cè)定，尿液分析測(cè)定，腎功測(cè)定，泌尿系彩超2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼科會(huì)診，眼底檢查，必要時(shí)眼底造影，眼部彩超3、糖尿病神經(jīng)病變：神經(jīng)傳導(dǎo)速度（7條，單側(cè)上下肢神經(jīng)）糖尿病并發(fā)癥的篩查：微血管病變

1.糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍?1糖尿病并發(fā)癥的篩查：大血管病變1、心血管病變：標(biāo)測(cè)心電、心臟彩超，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電，64排CT心臟冠脈三維成像，心肌酶及肌鈣蛋白測(cè)定2、腦血管病變：顱內(nèi)多普勒超聲、顱腦CT，顱腦核磁，必要時(shí)行64排CT腦血管造影3、下肢血管：四肢血管血流圖，下肢血管彩超，必要時(shí)行64排CT下肢血管造影糖尿病并發(fā)癥的篩查：大血管病變1、心血管病變：標(biāo)測(cè)心電、心臟32入院確定診斷糖尿?。ǚ中停?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病代謝綜合征組分：高血壓病、脂肪肝、高尿酸血癥、肥胖癥并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變（分期）、糖尿病腎病（分期）、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、腦動(dòng)脈供血不足（或腦梗塞）、冠狀動(dòng)脈供血不足（或冠心病）、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（或雙下肢動(dòng)脈閉塞證）入院確定診斷糖尿?。ǚ中停?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖33糖尿病治療糖尿病治療34糖尿病治療：基礎(chǔ)治療

1、糖尿病飲食治療：定時(shí)定量進(jìn)餐，平衡膳食，根據(jù)患者身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算患者一日熱量供給，分配至三餐中。2、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療：每天40-60分鐘有氧代謝運(yùn)動(dòng)糖尿病治療：基礎(chǔ)治療1、糖尿病飲食治療：定時(shí)定量進(jìn)餐，平衡35糖尿病降糖治療：口服藥治療

(一)促胰島素分泌劑

1、磺脲類：格列美脲（亞莫利）、格列吡嗪、格列齊特、格列本脲

2、非磺脲類：瑞格列奈（諾和龍）(二)雙胍類：鹽酸二甲雙胍（格華止、迪化唐定）(三)α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖平）(四)DDP-4抑制劑：磷酸西格列汀（捷諾維）糖尿病降糖治療：口服藥治療

(一)促胰島素分泌劑36糖尿病降糖治療:胰島素治療短效胰島素：動(dòng)物胰島素、生物合成人胰島素注射液(諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R）中效胰島素：精蛋白生物合成胰島素（諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N）速效胰島素類似物:門(mén)冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素（諾和平），甘精胰島素（來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖）預(yù)混胰島素：30/70混合重組人胰島素（諾和靈30R、優(yōu)泌林30/70、甘舒霖30R）、預(yù)混胰島素類似物：門(mén)冬胰島素30注射液（諾和銳30）、門(mén)冬胰島素50注射液（諾和銳50）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)25）糖尿病降糖治療:胰島素治療37代謝紊亂治療降壓：以ACEI類為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。降脂：膽固醇及低密度脂蛋白為主應(yīng)用他汀類（瑞舒伐他?。视腿ド邽橹鲬?yīng)用貝特類（非諾貝特）、脂蛋白a升高為主應(yīng)用煙酸類（阿西莫司）、同型半胱氨酸升高應(yīng)用葉酸治療高尿酸血癥：多飲水，應(yīng)用碳酸氫鈉片堿化尿液，必要時(shí)應(yīng)用促尿酸排泄藥（苯溴馬?。┗蛞种颇蛩岷铣伤帲▌e嘌呤醇）脂肪肝：飲食運(yùn)動(dòng)降低體重。必要時(shí)應(yīng)用保肝藥物。肥胖：飲食運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上盡量應(yīng)用不升高體重或減輕體重的降糖藥代謝紊亂治療降壓：以ACEI類為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗38糖尿病并發(fā)癥的治療：微血管病變●糖尿病視網(wǎng)膜病變

⊕積極控制血糖：胰島素

⊕滲出期：活血化淤，改善微循環(huán)（銀杏葉制劑、羥苯磺酸鈣等）

⊕增殖期：激光治療●糖尿病腎病

⊕積極控制血糖：胰島素

⊕減少蛋白質(zhì)攝入

⊕ACEI抗高血壓并減輕微量白蛋白尿⊕活血化瘀、改善微循環(huán)