中醫(yī)醫(yī)院患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序

中醫(yī)醫(yī)院患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序一、病情評(píng)估目的提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者病情從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，從而達(dá)到科學(xué)有效的治療目的。二、評(píng)估人員資質(zhì)由注冊(cè)的本院醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施對(duì)患者病情評(píng)估，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。三、評(píng)估重點(diǎn)范圍醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)包括：（一）入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、出院前評(píng)估；（二）手術(shù)前、手術(shù)后、麻醉前等病情評(píng)估；（三）重大操作前及輸血患者病情評(píng)估等；（四）重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)急危重、高齡及住院超過(guò)30天等患者的評(píng)估。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容（一）門(mén)急診患者綜合評(píng)估門(mén)急診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，若醫(yī)生判定病人需要住院治療但患者拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并在門(mén)急診病歷中記錄，由患者或家屬簽字。（二）住院患者1.首次評(píng)估（1）一般資料。入院方式（步行、輪椅、平車(chē)、背入等）、聯(lián)系人與患者關(guān)系、對(duì)待患者態(tài)度（關(guān)心、不關(guān)心、過(guò)于關(guān)心、無(wú)人照顧等）。（2）基本情況。病情簡(jiǎn)介、有無(wú)過(guò)敏藥物或食物、有無(wú)手術(shù)外傷史、有無(wú)個(gè)人特殊嗜好、有無(wú)家族遺傳及傳染病史、大小便有無(wú)異常、意識(shí)狀態(tài)情況（清楚、嗜睡、煩躁、昏迷、其他）、自主能力情況（正常、全癱、截癱、偏癱、其它）、生命體征、體重、有無(wú)何種陽(yáng)性體征、特殊的陰性體征、重要的輔助檢查情況。（3）風(fēng)險(xiǎn)因素。有無(wú)心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病史。（4）其他：不良后果及預(yù)后、患者及家屬注意事項(xiàng)、診療計(jì)劃等。（5）評(píng)估等級(jí)：一般、病重、病危。（6）護(hù)理等級(jí)：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理。2.再次評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估（1）病情變化原因。是否由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例、原因等。（2）患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)（清楚、嗜睡、煩躁、昏迷、其它）、自主能力（正常全癱、截癱、偏癱、其它）、生命體征、有無(wú)陽(yáng)性體征、特殊的陰性體征。重要的輔助檢查情況。（3）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：觀察病情、危急值處理、執(zhí)行醫(yī)囑以及上級(jí)醫(yī)師查看病人是否及時(shí)；調(diào)整治療方案是否正確及理由等。（4）其他：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通情況（良好、欠佳、沒(méi)有溝通、無(wú)法溝通、其它）對(duì)心理不穩(wěn)定患者是否進(jìn)行心理干預(yù)及原因、是否院內(nèi)外會(huì)診、是否轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等。（5）評(píng)估等級(jí)：一般、病重、病危。（6）護(hù)理等級(jí)：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理。3.出院前評(píng)估（1）出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)（清楚、嗜睡、煩躁、昏迷、其它）、自主能力（正常全癱、截癱、偏癱、其它）、生命體征、有無(wú)陽(yáng)性體征、特殊的陰性體征。重要的輔助檢查情況。2）出院情況：出入院診斷是否符合、出院時(shí)療效判斷（痊愈、好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院、死亡、其它）、出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向患者或家屬交代及原因。五、評(píng)估時(shí)限要求（一）門(mén)急診患者門(mén)急診患者病情評(píng)估原則上急診不超過(guò)一小時(shí)，門(mén)診患者當(dāng)日完成。（二）住院患者1.普通住院患者按照相關(guān)制度，24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中。2.患者入院后第8天，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，在查房記錄中體現(xiàn)。3.當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。4.轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估。轉(zhuǎn)出病情評(píng)估記錄必須在轉(zhuǎn)入他科前完成。轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，必須在24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病歷中。六、記錄文件格式（一）門(mén)急診患者病情評(píng)估記錄門(mén)急診病歷當(dāng)中。（二）住院患者病情評(píng)估按規(guī)定時(shí)限記錄在病歷中。七、操作規(guī)范程序（一）普通入院病情評(píng)估由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、診療組長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。（二）急危重癥患者由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主管醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)到位時(shí)，可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。（三）住院期間一般病情評(píng)估、