單病種付費與臨床路徑二

單病種付費與臨床路徑

(二)臨床路徑(clinical

pathways，CP)的國際背景與起源“路徑”一詞早期被工業(yè)界所采用。石油和化工業(yè)是第一個把路徑作為確定工作程序的工業(yè)，隨后被工程業(yè)、建筑業(yè)和計算機業(yè)所采用，“路徑”是管理項目的一個良好的工具。八十年代中期，美國護士KarenZander運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急性護理。在減少醫(yī)療護理費用的同時又不降低護理質(zhì)量的服務.

臨床路徑的國際背景與起源美國波士頓的NewEnglandHospital與NewEnglandMedicalCenter是早先開展臨床路徑的醫(yī)院，他們報告了施行多專業(yè)協(xié)作式臨床路徑的經(jīng)驗。當時是以護理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床護理師及護理人員。最初時，稱為臨床路徑(ClinicalPathway)，用來代替護理計劃(NursingCarePlan)。另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，是美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的HillcrestMedicalCenter，她們也是以護理管理為中心來推行和發(fā)展的，成立了發(fā)展臨床路徑的委員會，包括醫(yī)師、護理人員及醫(yī)院各單位的有關人員，其目的是用臨床路徑來作為照顧病人的，有預期結果的工作計劃。臨床路徑的國際背景與起源臨床路徑的工作方法，和“護理程序”類似；臨床路徑的內(nèi)容，和“護理計劃”也很相似。臨床路徑的發(fā)展就象所有新事務一樣，也經(jīng)過產(chǎn)生、變化、越來越完善直至改進提高這樣一個過程。早期的臨床路徑側重于護理的干預和技術，這些常被認為是住院服務的一般內(nèi)容，在應用初期的努力因條件限制并未取得較大發(fā)展。然而，當臨床路徑不再拘泥于只體現(xiàn)護理措施，而把重點放在多學科間合作和整體服務質(zhì)量的控制時，路徑的發(fā)展發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變并逐步完善起來。臨床路徑的國際背景與起源在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。二十世紀九十年代以來，在英國、澳大利亞等發(fā)達國家的應用也逐漸增加。然而在發(fā)展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫(yī)療機構要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間了；日本已經(jīng)開展了2～3年，新加坡也開始運用了這個服務模式，并都取得了很好的效果。臨床路徑的定義

臨床路徑的發(fā)展已有20年的歷史，隨著健康照顧系統(tǒng)的政策、組織、經(jīng)費來源等方面的變化，它的定義與名稱也有所不同。臨床路徑的名稱有多種叫法。這些包括了：臨床路徑(ClinicalPathway)，關鍵途徑(CriticalPathway)，照顧圖(CareMap)，協(xié)作照顧(CollaborativeCare)，協(xié)調(diào)照顧(CoordinatedCare)，整合照顧(IntegratedCare)，預期康復計劃(AnticipatedRecoveryPlans)，康復路徑(RecoveryPaths)等等，但是，近年來最常用的名稱是臨床路徑(ClinicalPathway或ClinicalPaths)。

臨床路徑的定義

以下是臨床路徑常見的幾個定義(Finkelman2001)：

(1)臨床路徑是聯(lián)系病人與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預期結果的一種具體的服務方法。

(2)臨床路徑是一個預計的、對每月服務計劃的說明。對某病種，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時間性的和有效的照顧。它是多專業(yè)人員共同合作來控制品質(zhì)與費用的一種臨床服務模式。

(3)臨床路徑是醫(yī)生、護土和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術所做的最適當、有順序性和時間性的照顧計劃。以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。由以上的幾個定義，不難看出，臨床路徑的設計里有幾個關鍵之處，它是多專業(yè)協(xié)調(diào)的；有時間順序性的；能控制和改良品質(zhì)的，以服務對象為中心的整體服務設計。

臨床路徑的內(nèi)容

臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術，不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而會有不同的服務項目內(nèi)容。但一般應包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果”這項目。預期結果是整個計劃的目標，不可忽視。

臨床路徑的實施步驟

一、準備階段院長召集各科室主任討論推展的可行性選擇臨床路徑(1)醫(yī)院的特長；(2)醫(yī)生的興趣；(3)已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)院的結果與經(jīng)驗；(4)付費者的承受能力；(5)病例分布和住院量、平均住院天數(shù)、各個病種的專業(yè)治療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢查的工作量等；(6)整體護理的開展情況，系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況，護理人員實施護理程序的能力以及對預期結果的理解等；(7)參與人員的素質(zhì)，即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。推行臨床路徑的人員組成及其職責

臨床路徑的實施步驟

二、

建立步驟科室建立臨床路徑的實踐小組并人員分工

計劃收集資料的過程和方法

建立要推行的手術或疾病的臨床路徑

臨床路徑的實施步驟

三、實施過程路徑內(nèi)容及表格制定（怎么設計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設計。）制定標準化醫(yī)囑設定電腦套裝檢驗單

各部門的教育宣傳

試行臨床路徑

實施結果的評估與評價

修正與改良

追蹤與評價

臨床路徑的實施步驟

四、變異處理

假設的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。任何變異都是有價值的，有利于工作質(zhì)量改進。變異原因的分類、記錄與分析醫(yī)院管理服務質(zhì)量專業(yè)技術要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服務醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設施設備濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

舉例2

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表1）限價前限價后適用對象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預期住院天數(shù)實際住院天數(shù)：預期術前住院天數(shù)：實際術前住院天數(shù)：臥床時間：6小時舉例患者：彭某，男，17歲適用對象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預期住院天數(shù)：實際住院天數(shù)：預期術前住院天數(shù)：實際術前住院天數(shù)：臥床時間：6小時舉例患者：王某，男，26歲住院日數(shù)住院日(第一天)/病房住院日(第一天)/病房臨床評估轉(zhuǎn)移性右下腹痛9天。查體：T：36.8℃，P：82次/分。右下腹壓痛，腹肌稍緊張，未及腫塊。白細胞9.2×109／L。全身重要臟器功能評分：正常護理級別:Ⅱ級首程及入院記錄轉(zhuǎn)移性右下腹痛10天。查體：T：36.7℃，P：80次/分。右下腹壓痛，無腹肌緊張，未及腫塊。白細胞3.9×109／L。全身重要臟器功能評分：正常護理級別:Ⅱ級首程及入院記錄處置與手術通知手術。1、術者與病人及家屬談話；2、填寫手術、麻醉知情同意書；3、麻醉評估，4、定于2001年1月31日21時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術；5、術區(qū)備皮。通知手術。1、術者與病人及家屬談話；2、填寫手術、麻醉知情同意書；3、麻醉評估，4、定于2004年5月11日21時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術；5、術區(qū)備皮。檢查1、血常規(guī)；2、凝血三項；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。1、血常規(guī)；2、凝血三項；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。藥劑術前用藥。青霉素過敏試驗:(

－)。術前用藥。青霉素過敏試驗:(－)。衛(wèi)生材料手術材料及手術費1650元手術材料及手術費1350元營養(yǎng)禁飲食禁飲食排泄□1順暢2未解3腹瀉□1順暢2未解3腹瀉活動臥床休息限制活動臥床休息限制活動護理與衛(wèi)教入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護理評估3詢問病史4住院治療過程解說5術前交代注意事項6確認術前備皮、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床路徑表并進行說明入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護理評估3詢問病史4住院治療過程解說5術前交代注意事項6確認術前備皮、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床路徑表并進行說明濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表2）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第二天)/病房住院日(第二天)/病房臨床評估基本生命體征穩(wěn)定腹部無腹肌緊張護理級別:Ⅱ級手術記錄和術后小結基本生命體征穩(wěn)定腹部無腹肌緊張護理級別:Ⅱ級手術記錄和術后小結處置與手術測血壓測血壓檢查藥劑抗生素：先鋒霉素Ⅵ生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2；葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食排泄□1順暢2未解3腹瀉□1順暢2未解3腹瀉活動不受限制不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎護理患者術后活動及飲食指導住院基礎護理患者術后活動及飲食指導濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表3）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第三天)/病房住院日(第三天)/病房臨床評估評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察處置與手術換藥，觀察切口情況換藥，觀察切口情況檢查藥劑抗生素：先鋒霉素Ⅵ生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)半流質(zhì)半流質(zhì)排泄□1順暢2未解3腹瀉□1順暢2未解3腹瀉活動不受限制不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎護理患者術后活動及飲食指導住院基礎護理患者術后活動及飲食指導濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表4）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第四天)/病房住院日(第四天)/病房（出院日）臨床評估評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察處置與手術檢查會診藥劑抗生素：先鋒霉素Ⅵ生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食普食排泄□1順暢2未解3腹瀉□1順暢2未解3腹瀉活動不受限制不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎護理患者術后活動及飲食指導出院衛(wèi)生教育傷口護理指導飲食指導生活注意事項指導教育如果出現(xiàn)感染(紅腫熱痛)要立刻返回變異□1有2無護理人員白班醫(yī)生簽名于海文濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表5）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第五、六天)/病房臨床評估評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察處置與手術檢查會診藥劑抗生素：先鋒霉素Ⅵ生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食排泄□1順暢2未解3腹瀉活動不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎護理患者術后活動及飲食指導變異□1有2無護理人員白班醫(yī)生簽名于海文濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

單純性或慢性闌尾炎手術治療臨床路徑表（參考圖表6）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第七天)/病房（出院日）臨床評估評估基本生命體征護理級別:Ⅱ級切口觀察處置與手術拆線來院拆線檢查會診藥劑衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食排泄□1順暢2未解3腹瀉活動不受限制護理與衛(wèi)教出院衛(wèi)生教育傷口護理指導飲食指導生活注意事項指導教育如果出現(xiàn)感染(紅腫熱痛)要立刻返回變異□1有2無□1有2無護理人員醫(yī)生簽名于海文對比分析：前者為限價前病例，后者為限價后病例。兩者病情相似，但前者住院費用為3405.70元，后者住院費用為2031.90元，相差1363.80元。住院天數(shù)前者為7天，后者為4天，相差3天。住院費用相差如此大，分析起來主要在藥費和材料費上。前者術后三聯(lián)用藥，使用二代頭孢菌素十喹諾酮+硝唑類，藥物費用將近1000元。限價后，由于規(guī)范了用藥，藥費僅僅92元。同時對于手術中材料進行嚴格控制，僅手術費用又降低了300元。由于嚴格按照診療規(guī)程，提高了診療質(zhì)量，住院天數(shù)又減少3天，住院費用又有降低。通過多個環(huán)節(jié)的控制，使同一種疾病限價前后在醫(yī)療質(zhì)量提高的前提下費用大大降低，病人得到最大的實惠。臨床路徑(clinical

pathways，CP)科學確定病種限價標準①單病種限價依據(jù)：系單純性疾病，無并發(fā)癥，療效確切為常見病、多發(fā)病承治科室技術過硬，服務優(yōu)良科主任、護士長具有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力四、病種限價實施方案科學確定病種限價標準②成本測算：目前可以采取兩種測算辦法（兩個定價方式）：

A.制定臨