糖尿病的實驗室診斷

糖尿病的實驗室檢測及意義新疆昌吉木壘縣醫(yī)院海長青福建漳州市中心血站許春水關(guān)鍵詞：糖尿??；血糖；血糖檢測方法；綜述糖尿病是以慢性高血糖為共同臨床特征的一組代謝綜合征群。隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高以及老齡人口的增加，全球糖尿病的發(fā)病率持續(xù)增長，2007?2008年的流行病學調(diào)查顯示：中國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國已成為發(fā)病人數(shù)最多的國家【1】。引起血糖增高的原因是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗以及糖原代謝異常等諸多因素而導致機體利用葡萄糖障礙，同時伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝紊亂。病情嚴重者或應激狀態(tài)下易并發(fā)急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥高滲綜合征，直接危害到患者生命；長期的高血糖會使全身各個組織器官發(fā)生病變，導致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。如胰腺功能衰竭、失水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏、免疫力下降、腎功能受損、神經(jīng)病變、眼底病變等。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷糖尿病以及良好的血糖控制是目前該病防治最有效的方法。了解糖尿病的檢測項目，可以協(xié)助臨床醫(yī)生合理地、科學地應用檢測項目，對糖尿病進行診斷、療效觀察及預后評估，糖尿病患者也應當在醫(yī)生的指導下，積極主動地將血糖穩(wěn)定在正常水平，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。目前糖尿病的實驗室診斷主要有以下幾個方面：一、血糖1、血糖測定在糖尿病的診斷和病情監(jiān)控方面有著重要的價值，血糖水平是判斷糖尿病的唯一標準。血樣標本不同，測定方法不同，血糖的正常值也不同，應注意鑒別。1空腹血糖葡萄糖氧化酶法：正常人空腹全血血糖正常值為3.6—5.3mmol/L，血漿血糖正常值為3.9—6.1mmol/L。葡萄糖己糖激酶法：空腹全血血糖為3.3—5.6mmol/L，血漿血糖正常值為3.9—6.4mmol/L。2餐后血糖許多患者空腹血糖正常，但餐后血糖明顯升高，因此懷疑有糖尿病可能時不僅要檢測空腹血糖，同時也要查餐后血糖，并且餐后血糖還有利于判斷病情的控制情況。餐后血糖主要查餐后2小時血糖，正常值為:葡萄糖氧化酶法為＜7.2mmol/L，葡萄糖己糖激酶法為＜7.8mmol/L。2、葡萄糖耐量試驗2.1正常人每餐的飯量多少不等，但飯后最高血糖總是穩(wěn)定在10.0mmol/L以下，餐后2小時則恢復到7.8mmol/L以下。人體全天血糖含量雖隨進食、活動等情況時有波動，但一般血糖水平較為恒定，血糖變化總在一定的范圍內(nèi)，這是由于體內(nèi)胰島素的分泌隨著機體的生理需要而自動調(diào)節(jié)的結(jié)果。由此說明人體在正常情況下對葡萄糖有著很強的耐受能力，稱之為人體正常糖耐量。臨床采用空腹或靜脈的方法，給一定量的葡萄糖以助檢查病人的胰島功能，稱其謂葡萄糖耐量試驗（GTT）。GTT是糖尿病的診斷性檢查方法，當空腹血糖濃度達不到糖尿病診斷標準而又懷疑有糖尿病時可進行這一試驗，一般認為空腹血糖高于5.7mmol/L時需做GTT實驗。常用方法有靜脈葡萄糖耐量試驗（VGTT）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及饅頭試驗。當口服或靜脈注射葡萄糖后糖尿病病人的胰島細胞對葡萄糖處理的能力已顯示出不如正常人那樣迅速有效，血中葡萄糖含量升高，表現(xiàn)為餐后2小時血糖增高，糖耐量曲線異常，這種狀態(tài)謂之糖耐量減低。目前國內(nèi)多采用OGTT和饅頭試驗，二者的判斷標準相同，一般常用OGTT，OGTT對診斷糖尿病有一定價值，它與腸道中的吸收、體內(nèi)組織的利用及腎臟處理能力都有一定關(guān)系。2正常人（15—50歲）空腹血糖3.9—6.1mmol/L，血糖高峰濃度出現(xiàn)于0.5-1小時，一般應小于9.4mmol/L，也有人主張小于10mmol/L，2小時恢復正常范圍或小于7.2mmol/L，3小時降至正常。每次尿糖定性均為陰性。3糖耐量異常并非都意味著患有糖尿病，不能輕易下“糖耐量異常就是糖尿病”的結(jié)論，雖然糖尿病患者的糖耐量曲線是減低的，但在急慢性肝病、胰腺腫瘤、席漢氏病、阿狄森氏病等患者也存在糖耐量異常，甚至有些正常人（如長期臥床不活動者）也可出現(xiàn)糖耐量異常。因此出現(xiàn)糖耐量曲線異常并非都是糖尿病，但從中可以發(fā)現(xiàn)真正的糖尿病病人，糖耐量異常者要比正常人更易發(fā)生糖尿病，此類病人要提高警惕。同時亦不能把糖耐量異常者診斷為隱性糖尿病，因為隱性糖尿病也是糖尿病的一種，臨床發(fā)現(xiàn)不少糖耐量異常者可轉(zhuǎn)為正?；蜷L期保持糖耐量異常狀態(tài)。但糖耐量異常者比正常人容易轉(zhuǎn)為糖尿病，特別是餐后2小時血糖N8.9mmol/L者，因此有人主張按糖尿病處理，但不做糖尿病診斷。另外有些糖耐量異常者可有很輕的糖尿病視網(wǎng)膜病變，有糖耐量異常者比正常人更多有超重或肥胖現(xiàn)象，并且糖耐量異常者的血脂異常與糖尿病相似，國外有文獻報告糖耐量異常者心肌供血不足發(fā)生率比正常人高。北京協(xié)和醫(yī)院曾對77例糖耐量異常者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)44/77轉(zhuǎn)為糖耐量正常，10/77轉(zhuǎn)為糖尿病，其余保持在糖耐量異常狀態(tài)，因此對糖耐量異常需要長期追訪觀察，在服糖后2小時血糖N8.9mmol/L時應查血脂和定期查視網(wǎng)膜，有肥胖和超重者應設法減輕體重，并加強體育活動。二、糖化血紅蛋白測定血中葡萄糖與紅細胞的血紅蛋白相結(jié)合的產(chǎn)物稱為糖化血紅蛋白，為葡萄糖與血紅蛋白的。鏈N端纈氨酸結(jié)合而成，HbAic為糖化血紅蛋白的主要成分，查糖化血紅蛋白主要是測定HbAic，測定方法在國內(nèi)主要采用離子交換層析（微注法）和親和層析法。糖化血紅蛋白形成過程是持續(xù)而緩慢的，幾乎是不可逆的進行時。血糖隨進食和糖代謝的變化而有所改變，只能反映抽血當時的血糖水平，而糖化血紅蛋白隨血糖變化而變化，因紅細胞的存活期為120天，紅細胞內(nèi)的HbAic反映了病人抽血化驗前1—3個月內(nèi)一段時間的血糖平均水平⑵。偶爾一次短暫的高血糖并不影響糖化血紅蛋白，因此測定糖化血紅蛋白可以衡量6—8周以來血糖控制總的水平，而一次血糖測定只能反映當時的血糖水平，有一定的偶然性。外周血糖化血紅蛋白（HbAic）含量正常值為血紅蛋白總量的5%—7%。糖化血紅蛋白含量增加意味著糖尿病血糖控制不佳，如果＞11.5%時說明糖尿病病人存在著持續(xù)性高血糖，可以出現(xiàn)在糖尿病腎病、糖尿病性白內(nèi)障等合并癥中。因此臨床經(jīng)常以糖化血紅蛋白作為指標，來了解病人近階段的血糖情況以及糖尿病慢性并發(fā)癥的進展狀態(tài)，糖化血紅蛋白是一項說服力較強、數(shù)據(jù)較客觀的生化指標，在糖尿病很有臨床參考價值，是判定糖尿病治療效果的重要指標。三、胰島素測定胰島素是由胰島6細胞分泌的一種激素，參與人體內(nèi)糖的代謝，胰島素在血循環(huán)中降解快，半衰期為4-5分鐘。糖尿病發(fā)病是由于胰島素絕對或相對缺乏引起，胰島6細胞功能減退是糖尿病的主要病理改變，測定胰島素的濃度可以了解病情及6細胞的生理功能。目前主要采用化學發(fā)光法測定空腹血漿胰島素水平，具有靈敏度高、特異性強、誤差小的特點，正常值為：5-24mP/L，1型糖尿病病人胰島素往往在4m^/L以下，有時接近零或測不出；2型糖尿病病人常稍低于正常，但肥胖患者可正?；蛏愿哂谡?，對診斷有一定的價值，但在臨床上應用血漿胰島素進行診斷者不多。四、C肽測定胰島6細胞分泌胰島素時首先合成一種胰島素前體物質(zhì)，稱為胰島素原，胰島素原在酶的作用下裂解為一個分子的胰島素和同樣一個分子的連接肽，簡稱c肽。c肽沒有胰島素的生理作用，而胰島6細胞分泌胰島素和c肽呈等分子關(guān)系，二者是平行分泌的，即分泌幾個胰島素分子，同時必然分泌幾個c肽分子，所以通過糖尿病病人血中c肽的多少可以反映胰島6細胞的功能狀態(tài)，也可反映糖尿病病情的輕重。血清c肽濃度測定主要用化學發(fā)光法測定，正常值為N400pmol/L(N0.4nmol/L)，1型糖尿病病人C肽水平很低，甚至有時空腹及刺激后均未能測出。五、血酮體糖尿病病人在胰島素嚴重不足的情況下，體內(nèi)葡萄糖利用障礙，機體只能通過大量動員脂肪組織來產(chǎn)生生命活動所必需的能量，而且由于胰島素缺乏，可產(chǎn)生丙酮、乙酰乙酸、6羥丁酸等代謝產(chǎn)物，通稱為酮體。由于這些物質(zhì)多呈酸性，積聚過多易發(fā)生酮癥酸中毒。正常人血酮體定性為陰性，定量(以丙酮計)<0.34mmol/L，若血酮定性陽性或定量>0.34mmol/L則診斷為酮血癥，伴有二氧化碳結(jié)合力下降則為酮癥酸中毒，對糖尿病病人來講血酮監(jiān)測有助于早期診斷糖尿病性酮癥酸中毒。六、尿糖尿糖測定主要是測尿中的葡萄糖，可作為糖尿病診斷的參考依據(jù)，也是患者自我監(jiān)測病情的最簡單、最常用的手段，正常人尿糖定性為陰性，尿糖檢測陽性可作為診斷糖尿病的線索，但陰性結(jié)果不能排除糖尿病。正常人腎糖閾為8.9?10.0mmol/L，當血糖水平超過腎糖閾時才會出現(xiàn)尿糖陽性。某些生理和病理情況下，腎糖閾可以降低或升高，將影響尿糖測定結(jié)果的評價。七、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)檢測谷氨酸脫羧酶(GAD)是人及動物體內(nèi)抑制神經(jīng)遞質(zhì)Y-氨基丁酸的合成酶。1型DM是遺傳易感個體通過自身抗原介導的免疫反應所引起胰島6細胞破壞的自身免疫性疾病，GAD是此免疫反應關(guān)健的始動靶抗原，因此GAD-Ab是糖尿病前期個體較特異的免疫指標。測定方法主要有免疫沉淀酶活性分析法、放射免疫分析法以及ELISA法等。1996年，糖尿病雜志報告，國外已采用GAD單克隆抗體為標準，進行實驗分析，從而使結(jié)果逐步趨向于一致。GAD-Ab的測定意義為：①可作為1型糖尿病的預測。據(jù)報告，用ElISA法發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病前期個體，81-96%抗體陽性，且結(jié)果非常穩(wěn)定，特異性達100%。另有報道，1型糖尿病發(fā)病前GAD-Ab陽性率達82%(23/28)，正常人全部陰性.因此，GAD-Ab的存在，提示胰島6細胞的破壞及部分功能的喪失，故作為1型糖尿病的預測、診斷、治療都有獨特的價值。②從2型糖尿病患者中鑒別遲發(fā)型1型糖尿病。此類患者常可出現(xiàn)GAD-Ab的高水平，并穩(wěn)定維持，可考慮早期干預治療。③可作為普查手段，以發(fā)現(xiàn)1型糖尿病的高危人群和個體。八、胰島細胞抗體(ICA)胰島細胞抗體為抗胰島6細胞所有抗體的總稱。Battzo最先建立起間接免疫熒光法檢測胰島6細胞抗體，他采用〃0〃型人的胰腺切片，以異硫氤酸熒光素等標記的第二抗體進行檢測，具有較好的重復性。目前認為，ICA陽性預示6細胞的自身免疫損害，只能作為糖尿病的高危指標。在兒童陽性或高水平持續(xù)陽性，對l型糖尿病才具有較高的預測率。九、胰島素抗體(IAb)IAb有兩種。一種與糖尿病發(fā)病有關(guān)，在糖尿病發(fā)病之前就存在，屬自身免疫抗體；另一種是糖尿病發(fā)生以后，使用了外源性胰島素產(chǎn)生的抗體。目前的測定方法主要有ELISA法和RIA法，國內(nèi)均有試劑供應。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素治療的DM組IAb高于未用胰島素治療的DM組；1型DM組高于2型DM組。1型DM陽性率可達18%—34%，并認為低水平的IAb很少有臨床意義。目前普遍認為，IAb單獨測定意義不大，但與前述指標聯(lián)合檢測，可增加ICA對1型DM的預測程度。十、1，5脫水葡糖醇(1，5Anhydroglucilol,l,5AG)1，5AG是具有毗喃結(jié)構(gòu)的六碳單糖或1-脫氧葡萄糖，是體內(nèi)主要的多羥基化合物之一，分布于體內(nèi)所有組織，不參與能量代謝，半衰期120小時。人血清中1，5AG濃度很穩(wěn)定，不受快食影響，無晝夜差異，且與DM病程長短、年齡、性別、體重無關(guān)。它的含量與尿量及近曲小管的再吸收功能有關(guān)。近年來，已能采用酶法以全自動分析儀測定1，5AG含量。正常參考值為(150±46川mol/L，呈正態(tài)分布。1型DM患者(54例)均值6-12pmol/L；2型DM均值26-48pmol/L。另一報道對照參考值為(143±52川mol/L，DM患者為(72±65川mol/L，與對照組有較多重疊。但有一點可以肯定，血清l，5AG的含量與尿糖排泄量呈負相關(guān)；持續(xù)低值，可能反映了血糖的高水平波動和間隙性尿糖的存在。十一、尿微量白蛋白糖尿病并發(fā)微血管病變，臨床主要表現(xiàn)是在腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)、心肌組織，其中尤為糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。尿中蛋白質(zhì)對腎小球基底膜有嚴重損害。檢測尿微量白蛋白可反映腎小球基底膜濾出血漿蛋白的變化，也可以預測視網(wǎng)膜病的發(fā)生。因此尿微量白蛋白的檢測對早期