實(shí)驗(yàn)診斷復(fù)習(xí)重點(diǎn)

軍醫(yī)五年制 Page57- NUMPAGES57血液檢查ExaminationofBlood血液：不斷地流動(dòng)于人體的循環(huán)系統(tǒng)中，直接或間接參與全身各個(gè)組織器官的新陳代謝、功能調(diào)節(jié)及維持人體內(nèi)、外環(huán)境間的平衡，完成各項(xiàng)生理功能活動(dòng)。

血液的組成CompositionofBlood有形成份：RBC、WBC、PLT無(wú)形成份血漿：H2O1-92%蛋白、酶、維生素、激素、電解質(zhì)、膽紅素、葡萄糖、尿素、肌酐、血脂、抗體、血液一般檢查GeneralExaminationofBlood(血常規(guī))

血液有形成份的組成參考值、臨床意義何謂MCV、RDW紅細(xì)胞形態(tài)觀察Erythrocytecount(RBC)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)Hemoglobindetermination(Hb)血紅蛋白測(cè)定Leukocytecount(WBC)白細(xì)胞計(jì)數(shù)Differentialleukocytecount白細(xì)胞分類Plateletcount(PLT)血小板計(jì)數(shù)特點(diǎn):紅、白細(xì)胞都比成人高，紅細(xì)胞呈“生理性巨幼紅細(xì)胞貧血”的表現(xiàn)，白細(xì)胞呈感染的表現(xiàn)（粒細(xì)胞增高并左移）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)ErythrocyteCount方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法操作:用等滲稀釋液將血液作200倍稀釋，滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板中靜止1-2min，于高倍鏡下計(jì)數(shù)5個(gè)中方格紅細(xì)胞總數(shù)，經(jīng)換算即得每升血液中血紅細(xì)胞數(shù)。公式:RBC/L=5個(gè)中方格總數(shù)×5×10′200×106報(bào)告格式:Δ.ΔΔ×1012/L3.81×1012/L參考值（男）4.0～5.5×1012/L

（女）3.5～5.0×1012/L

（新生兒）6.0～7.0×1012/L各種紅細(xì)胞的形態(tài)平均紅細(xì)胞容積(MCV):MCV=紅細(xì)胞比容/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù)參考值:80-100FL紅細(xì)胞容積分布寬度(RDW):RDW=S.D./平均紅細(xì)胞體積平均紅細(xì)胞體積參考值:11.5-14.5%RDW的統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是紅細(xì)胞大小的變異系數(shù)CV臨床意義：（增加）相對(duì)性增高：各種原因?qū)е碌难獫{容量減少，使紅細(xì)胞相對(duì)增多。劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿。絕對(duì)性增高：由于缺氧而致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比生理性：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，紅細(xì)胞可一過性增多病理性：嚴(yán)重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病，真性紅細(xì)胞增多癥臨床意義：（減少）生理性：妊娠中、后期，血容量增加約25%，引起血液稀釋；6個(gè)月～2歲的兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速,血容量急劇增加而致造血原料相對(duì)不足；老年人造血功能明顯減低致紅細(xì)胞減少；月經(jīng)期暫時(shí)引起下降。

病理性：各種類型貧血：如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、繼發(fā)性貧血等。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及正常參考值：網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后，在完全成熟之前的過渡型紅細(xì)胞。由于胞漿中尚存核糖體、核糖核酸等嗜堿物質(zhì)，用煌焦油蘭等染料進(jìn)行活體染色后，胞漿中可見藍(lán)綠或藍(lán)色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故名網(wǎng)織紅細(xì)胞。成人：0.5%-1.5%新生兒（<3月）：2%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的意義增多：骨髓增生旺盛。常見于溶血性貧血，尤其是急性溶血性貧血（可達(dá)20%以上）、急性大失血貧血治療有效。如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血，經(jīng)相應(yīng)治療后1-2日即開始，1周左右達(dá)最高峰減少：骨髓增生低下，如再生障礙性貧血、溶血性貧血有再生障礙危象時(shí)血紅蛋白測(cè)定方法：氰化高鐵血紅蛋白法全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀原理：除Hbs外，多種血紅蛋白（Hb）均可被高鐵氫化鉀氧化成高鐵血紅蛋白（Hi），再與CN-結(jié)合生成穩(wěn)定的棕紅色氧化高鐵血紅蛋白（HiCN），在540nm處有一吸收峰貧血Anemia是一種癥狀，是指人體單位體積循環(huán)血中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比積低于正常參考值——即稱為貧血RBC:主要功能：攜帶O2、運(yùn)輸CO2膜組成：膜糖、膜脂、膜蛋白膜結(jié)構(gòu)：不對(duì)稱性、流動(dòng)性、骨架膜功能：物質(zhì)運(yùn)輸、抗原性、變形性、免疫功能Hb:是紅細(xì)胞中的運(yùn)輸?shù)鞍?，主要功能是吸收肺部大量CO2并輸送到身體各組織Hct:是指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值各系統(tǒng)的表現(xiàn)：全身軟弱無(wú)力、疲乏困倦、皮膚粘膜蒼白呼吸及循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短、心率加快、呼吸加重等，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等

泌尿生殖系統(tǒng)：尿可出現(xiàn)少量蛋白，腎功能輕度減低，甚至發(fā)生尿少、尿閉和急性腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、畏寒、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、眼花貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能障礙、紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生缺陷、造血物質(zhì)缺乏或失利用紅細(xì)胞破壞增多：紅細(xì)胞內(nèi)在異常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白鏈生成異常、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細(xì)胞外在異常：免疫性、機(jī)械性、化學(xué)與物理、感染、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)紅細(xì)胞丟失過多：急性、慢性失血貧血分類貧血發(fā)病病因分類缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血、血紅蛋白病紅細(xì)胞膜缺陷致溶貧自身免疫性溶貧陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病紅細(xì)胞形態(tài)分類類型MCV（fl）MCH(pg)大細(xì)胞型＞100＞32正常80~9426~32單純小細(xì)胞＜80＜26小細(xì)胞低色素＜80＜26紅細(xì)胞骨髓增生特點(diǎn)分類骨髓增生活躍性貧血：缺鐵性、溶血性、失血后貧血骨髓增生不良性貧血：原發(fā)性及繼發(fā)性再生障礙性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性、惡性貧血貧血的診斷了解貧血程度、類型、病因詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷貧血的檢驗(yàn)診斷血紅蛋白含量Hb輕度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L中度:<90g/L重度:<60g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生兒）6.0～7.0×1012/L紅細(xì)胞比積HCT成年男性：41~53%;成年女性:36~46%周圍血涂片檢查有助于貧血的形態(tài)學(xué)檢查;可觀察紅細(xì)胞的大小、呈多染色性、紅細(xì)胞發(fā)育成熟、中央淡染區(qū)、異型紅細(xì)胞。骨髓檢查反映骨髓造血細(xì)胞增生的狀態(tài)，是了解貧血性質(zhì)、原因的重要依據(jù)。在檢查骨髓涂片時(shí)，觀察骨髓細(xì)胞的增生情況，各系細(xì)胞比例、形態(tài)有無(wú)異常、可染色鐵的含量，以及細(xì)胞中鐵粒的多少、大小和分布。貧血各論缺鐵性貧血IrondeficiencyAnemia是由于體內(nèi)用來(lái)制造Hb的貯存鐵已被用盡，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的典型的小細(xì)胞低色素性貧血。此為貧血中最常見的類型，可發(fā)生于各年齡組，但以育齡期婦女和嬰幼兒尤為多見血象：實(shí)驗(yàn)室檢查典型的小細(xì)胞低色素性貧血Hb含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于正常紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大、或呈環(huán)狀血涂片中多見橢圓形、靶形紅細(xì)胞MCV、MCH均降低網(wǎng)織紅細(xì)胞未治療前：1-2%;鐵劑治療后7-10天可達(dá)“高峰”骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅降低或倒置各階段的紅細(xì)胞都較正常為小中幼與晚幼紅細(xì)胞顯得特別小鐵染色細(xì)胞外鐵消失白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)無(wú)改變血液化學(xué)檢查血清鐵的含量明顯減少血清鐵蛋白的含量明顯減少運(yùn)鐵蛋白飽和度（%）明顯減少骨髓細(xì)胞外鐵檢查在酸性環(huán)境中，加入20%亞鐵氫化鉀，而產(chǎn)生的普魯士藍(lán)反應(yīng)。此為敏感的可靠的診斷方法,凡是缺鐵性貧血，細(xì)胞外鐵均減少貧血病歷：患者王婷艷，女性，8歲，因面色蒼白、疲乏無(wú)力、頭暈、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院?；颊咴谕庠航?jīng)鐵劑治療近半年，癥狀無(wú)改變。血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：56g/L;RBC：1.64×1012/L;MCV：63FL;RDW：18.4%血液涂片：RBC為典型小細(xì)胞低色素型，RBC中心淡染區(qū)域擴(kuò)大，可見5%靶形細(xì)胞和形狀不規(guī)則的RBC巨幼細(xì)胞性貧血megaloblasticanemia是指葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的一類貧血。DNA生物合成受累引起細(xì)胞核分裂障礙，致骨髓紅細(xì)胞系發(fā)生巨型改變。我國(guó)以葉酸缺乏為多見。病因和發(fā)病機(jī)理:葉酸、維生素B12在細(xì)胞核DNA合成過程中都是重要的輔酶，如缺乏則導(dǎo)致細(xì)胞核DNA合成受抑，細(xì)胞向G2期轉(zhuǎn)變障礙，而阻滯在S期，而RNA合成量正常，主要分布于細(xì)胞漿內(nèi)。因此出現(xiàn)細(xì)胞體積增大，胞漿成熟，胞核幼稚的“老漿幼核”現(xiàn)象血象：實(shí)驗(yàn)室檢查大紅細(xì)胞正色素性貧血MCV、MCH通常增高紅細(xì)胞呈大卵圓形、形狀不規(guī)則可見有核紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)Howell-Jolly小體白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)都減低中性粒細(xì)胞分葉過多，達(dá)6-8葉骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅比例1：1巨幼紅細(xì)胞的出現(xiàn)為特點(diǎn)染色質(zhì)排列疏松細(xì)致呈“幼核老漿”象粒系巨型變以晚幼粒、桿狀核明顯再生障礙性貧血Aplasticanemia再障是由多種病因引起的骨髓造血干細(xì)胞明顯減少。其特點(diǎn)是外周血液中紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板都明顯減少。臨床上常出現(xiàn)較重的貧血、感染和出血。血象：實(shí)驗(yàn)室檢查正常細(xì)胞正常色素性貧血三系細(xì)胞數(shù)量減少，程度不一網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低白細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多溶血性貧血Hemolyticanemia是指紅細(xì)胞破壞加速而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血表現(xiàn)為三大特征：貧血、黃疸、脾腫大血象：實(shí)驗(yàn)室檢查正常細(xì)胞正常色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加血清間接膽紅素增加出現(xiàn)黃疸尿內(nèi)尿膽原排泄增多血漿、尿內(nèi)出現(xiàn)游離Hb尿內(nèi)含鐵血黃素呈陽(yáng)性溶血原因分析的檢驗(yàn)?zāi)と毕荩篟BC滲透脆性T、自身溶血T、酸溶血T、蔗糖水溶血T酶缺陷：自身溶血T及糾正T、變性珠蛋白小體生成T、酶的活性測(cè)定珠蛋白合成異常：血紅蛋白電泳紅細(xì)胞鐮變T、異丙醇沉淀T免疫性溶血：抗人球蛋白T、冷凝集T、冷溶血T紅細(xì)胞膜缺陷性貧血RBCMembranDeficiencyAnemia紅細(xì)胞膜的病變:通透性、柔韌性、變形性紅細(xì)胞酶的缺陷：參與紅細(xì)胞糖代謝酶血紅蛋白病Hemoglobinopathy珠蛋白生成障礙性貧血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性異常血紅蛋白病：珠蛋白一級(jí)氨基酸構(gòu)成異常;堿基突變、基因缺失、重組、融合白細(xì)胞計(jì)數(shù)LeukocyteCount方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法計(jì)數(shù)法:以2%冰醋酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞。然后將懸液充入細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，低倍鏡計(jì)數(shù)4個(gè)大方格內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)。計(jì)算原則同紅細(xì)胞。原理（顯微鏡計(jì)數(shù)原理）：用2%乙酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞。混勻并滴入計(jì)數(shù)室中，低倍顯微鏡下計(jì)數(shù)4大方格內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算得每升血液中白細(xì)胞總數(shù)。公式：WBC/L=4格白細(xì)胞總數(shù)?4×10×20×106報(bào)告格式:Δ.ΔΔ×109/L參考值:成人4.0～10.0×109/L;新生兒15.0～20.0×109/L臨床意義生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒;劇烈運(yùn)動(dòng)、淋浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等;病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃體炎、急性闌尾炎。嚴(yán)重組織損傷、大量細(xì)胞破壞。如術(shù)后12～76h，WBC常>10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常見WBC明顯增高；急性溶血亦見WBC增多，增多成分以中性分葉核粒細(xì)胞為主。急性大出血:如脾臟破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，WBC迅速增多常達(dá)20.0×109/L。這可能是應(yīng)激狀態(tài)、或內(nèi)出血一過性缺氧。急性中毒:如安眠藥、滴滴畏中毒，WBC可高達(dá)20×109/L以上，代謝性酸中毒。如糖尿病、酮體癥、酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時(shí)，也常見WBC增多，均以中性粒細(xì)胞為主。

白血病及惡性腫瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素，并能吸引骨髓儲(chǔ)備池WBC釋放。白細(xì)胞減少某些革蘭氏陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障礙性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞?。◥航M）；急性非白血性白血病。脾功能亢進(jìn)破壞過多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化損傷;電離輻射，如X線、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)與臨床意義中性粒細(xì)胞（neutrophil）：游走、吞噬50～70%嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil）：致敏反應(yīng)0.5～5%嗜堿性粒細(xì)胞（basophil）：釋放組織胺、肝素0～1%單核細(xì)胞（monocyte）：吞噬、清除死亡細(xì)胞及異物3～8%淋巴細(xì)胞（lymphocyte）：參與體液、細(xì)胞免疫20～40%中性粒細(xì)胞Neutrophil生理特性：滲出性、變形性、趨化性、吞噬性骨髓血液分裂池成熟池儲(chǔ)備池邊緣池循環(huán)池4-5d1-3d2-3d原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒桿狀核/桿狀核分葉核/分葉核細(xì)胞核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多甚至出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí)均稱為核左移桿狀核粒細(xì)胞增多：6%：輕度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或稱為類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng)：患兒男，2.5歲，日本籍，于10天前因受冷而發(fā)熱，自測(cè)體溫38℃（腋下），無(wú)畏寒、頭痛、嘔吐、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)WBC28.9×109/L，阿莫西林0.125g3/日治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，4天后患兒面、背及雙上肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)散在紅色丘疹，停藥否無(wú)區(qū)別。1999年7月5日急診住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查，血象：Hb110g/L,WBC23×109/L,血小板121×109/L，幼稚型異常淋巴56%，成熟淋巴21%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞21%，骨髓穿刺二次，骨髓細(xì)胞分類象同血涂片象。細(xì)胞核右移：正常人周圍血中性粒細(xì)胞以三葉核者為主，若五葉者超過5%時(shí)為核右移，此時(shí)常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少。一過性地出現(xiàn)核右移是正?，F(xiàn)象。如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良臨床意義生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒期;劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等病理性增高:急性感染;嚴(yán)重組織損傷;急性大出血;急性中毒;白血病及惡性腫瘤

病例：患者朱全妹，女性，47歲，因磚墻砸傷腰骶臀部致左下肢活動(dòng)受限伴腰骶臀部皮膚發(fā)紫5天于2001—12—04由急診收治入院。1．創(chuàng)傷性失血性休克2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮膚嚴(yán)重挫擦傷伴皮下積血3．骨盆嚴(yán)重骨折4．會(huì)陰部、肛門嚴(yán)重挫裂傷血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：92g/LRBC：3.0×1012/LPLT：271×109/LWBC：32.7×109/L：中幼粒細(xì)胞：2%;晚幼粒細(xì)胞：5%桿狀核粒細(xì)胞：35%;多核粒細(xì)胞：45%;淋巴細(xì)胞：9%單核細(xì)胞：4%中性粒細(xì)胞減少:某些革蘭氏陰性桿菌感染;某些血液病;脾功能亢進(jìn);慢性理化損傷;自身免疫性疾病淋巴細(xì)胞Lymphocyte病理性增多見于：病毒性感染;某些慢性感染;各類淋巴細(xì)胞性白血病淋巴細(xì)胞減少見于:接觸放射線;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及腎移植術(shù)后、AIDS單核細(xì)胞Monocyte

單核細(xì)胞病理性增多見于：心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病;急性感染的恢復(fù)期;活動(dòng)性肺結(jié)核及粟粒性結(jié)核;慢性單核細(xì)胞白血病嗜酸性粒細(xì)胞Eosinophil增高見于：過敏性疾病;寄生蟲病;皮膚病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤血小板計(jì)數(shù)platelet是由骨髓中成熟巨核細(xì)胞生成;在止血過程中起著重要的作用計(jì)數(shù)方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法;全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法參考值100～300×109/L臨床意義血小板增多>400×109/L;見于血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、脾切除等。血小板減少<100×109/L;見于血小板減少紫癜(ITP)、再生障礙性貧血、急性白血病、X射線照射。病例患者：女32歲已婚，有一8歲女兒，無(wú)業(yè)主述：經(jīng)常頭痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛?；颊唛L(zhǎng)期服用減肥藥，無(wú)間斷血液檢驗(yàn)結(jié)果：WBC：15.4×109/LRBC：5.53×1012/LNC:85.2%Hb:150g/LLC:11.6%PLT：1321×109/LMO:1.8%RDW:17.8%EOS:0.9%BAS:0.5%全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀

多項(xiàng)參數(shù)測(cè)定

儀器組成:1.主機(jī)2終端機(jī)3打印機(jī)工作原理閱讀報(bào)告:1.18、23項(xiàng)參數(shù)中英文報(bào)告2.圖解3.警告標(biāo)志4.含義報(bào)告庫(kù)爾特原理：孔徑阻抗細(xì)胞計(jì)數(shù)原理白細(xì)胞自動(dòng)化分類二項(xiàng)式分類粒細(xì)胞和非粒細(xì)胞三項(xiàng)式分類淋巴中性粒細(xì)胞和中間細(xì)胞五項(xiàng)式分類嗜中嗜堿嗜酸淋巴單核細(xì)胞紅細(xì)胞直方圖缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血輕型β-血紅蛋白生成障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧血葉酸治療后第三章ExaminationofAbnormalityinHemostasisandCoagulationMechanismsofabnormalityinhemostasisandcoagulation一、出血與止血HaemorrhageandHemostasis二、凝血與抗凝CoagulationandAnticoagulation三、纖維蛋白溶解與抗纖維蛋白溶解FibrinolysisandAntifibrinolysis四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義LaboratoryDiagnosisandClinicalSignificanceoftheHaemorrhageDisease第一節(jié)TheBasicTheoretcis一、出血與止血HaemorrhageandHemostasis止血的三個(gè)基本條件:（1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常:完整性、彈性、收縮，釋放因子，激活血小板、凝血系統(tǒng)（2）血小板功能與量的正常:黏附、凝集、活化、提供界面等（3）凝血系統(tǒng)的正常:14個(gè)因子，(HMW,Kininogen,kallikreinK)二、血液凝固機(jī)理Themechanismofcoagulation凝血機(jī)理血小板基本結(jié)構(gòu)與功能三、抗凝血系統(tǒng)TheSystemofAnticoagulation1細(xì)胞抗凝2.體液抗凝四纖維蛋白溶解機(jī)制FibrinolysisSystemandMechanismFDP1、抗凝血酶作用2、結(jié)合纖維蛋白單體進(jìn)而抑制纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa活化FⅨSummary止血：血管收縮血小板激活凝血系統(tǒng)活化局部血粘度升高血小板：黏附聚集釋放促凝物質(zhì)提供磷脂界面凝血系統(tǒng):一條共同途徑兩條凝血道路三個(gè)凝血階段四組（14個(gè)）凝血因子抗凝:細(xì)胞抗凝體液抗凝纖溶:纖溶酶FDP第二節(jié)出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷臨床意義LaboratoryDiagnosisandClinicalSignificanceoftheHaemorrhageDisease出血、血栓性疾病的檢查ExaminationofHaemorrhageandThrombosisDiseasesImportantFactors:血管Bloodvessel血小板Platelet凝血因子CoagulateFactors纖溶FibronalysisSystem一、血管壁檢測(cè)毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)(CRT，90-100mmHgM<5F<10)血管壁結(jié)構(gòu)和/功能缺陷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性/單純性/其它血管性紫癜血小板量和/質(zhì)異常：原發(fā)性/繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性/獲得性血小板功能缺陷血管性血友病（vWD)vWF：Ag測(cè)定(94.1%±32.5%)減低：vWD增高：血栓性疾病心梗心絞痛腦血管病糖尿病妊高征腎小球病6-keto-PGF1a減低：同上腫瘤轉(zhuǎn)移周圍血管血栓形成TTPThrombomodulineantigenTM:AgEndothelin-1,ET-1二、血小板數(shù)量和功能1、血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PCT)2、血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3、血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4、血塊退縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT)5、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定6、血小板第三因子測(cè)定1.Plateletcount參考值:100~300x10^9/L臨床意義:減少<100x10^9/L生成障礙:再障;巨幼細(xì)胞性貧血;AL;放射性損傷;骨髓纖維化破壞或消耗增多:原發(fā)性/新生兒/先天性血小板減少性紫癜TTPSLE惡性淋巴瘤風(fēng)疹DIC分布異常:脾腫大;血液稀釋增多>400x10^9/L原發(fā)性:骨髓增生性疾?。篊ML真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥骨髓纖維化早期反應(yīng)性增多:急性感染急性溶血某些癌癥2.PlateletadhesiontestPAdT(黏附率%)原理增高:血栓前狀態(tài)/血栓性疾?。盒墓Ｐ慕g痛糖尿病腦血管病妊高征腎小球腎炎動(dòng)脈粥樣硬化肺栓塞深靜脈血栓形成避孕藥減低:vWD巨大血小板綜合征血小板無(wú)力癥尿毒癥AL肝硬化MDS低/無(wú)纖維蛋白血癥異常蛋白血癥3.PlateletAggregationTest(PAgT)方法:利用切變力或誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)血小板聚集，檢測(cè)自發(fā)性血小板聚集和循環(huán)血小板聚集。常用的血小板聚集誘導(dǎo)劑ADP:引起血小板外形改變，GPIIb/IIIa上纖維蛋白原受體暴露，結(jié)合纖維蛋白原聚集。血小板表面有三種ADP受體。Col:引起血小板活化、粘附、顆粒釋放、聚集。低劑量聚集由釋放引起。對(duì)ASA敏感。受體有GPIa/IIa、GPVI。膠原粘附需vWF和GPIb。AA:激活血小板，促釋放而聚集，通過環(huán)氧化酶形成TXA2，對(duì)ASA敏感。Adr:通過TXA2形成而活化磷脂酶c,故可被ASA抑制。不完全抑制GPIIb/IIIa活化和與纖維蛋白原結(jié)合。其他誘導(dǎo)劑:凝血酶、TXA2類似物、PAF、5-HT以及A23187等。另外:抗原抗體復(fù)合物、纖溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)物、血管緊張素、某些腫瘤細(xì)胞和顆粒材料也可引起血小板聚集成為誘發(fā)血栓形成的病理機(jī)制。誘導(dǎo)劑種類選擇與血小板

先天性/獲得性缺陷遺傳性或獲得性缺陷ADPAdrRis血小板無(wú)力癥（GT）無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)正常巨大血小板綜合癥(BSS)正常正常無(wú)反應(yīng)血管性血友病(vWD)正常正常無(wú)反應(yīng)誘導(dǎo)劑種類和濃度選擇與抗血小板藥物監(jiān)測(cè)抗血小板藥物ASA——AA↓、Col↓、ADP↓抵克力得——ADP↓自發(fā)性血小板聚集（SPA）在急性心梗預(yù)后判斷中的意義方法:全血或PRP在不加誘導(dǎo)劑條件下于370C1000rpm連續(xù)攪拌20min。判斷:重度10min內(nèi)聚集率>20%輕度20min內(nèi)聚集率>20%陰性20min內(nèi)聚集率<20%臨床意義:預(yù)后判斷分組發(fā)病時(shí)檢測(cè)數(shù)5年內(nèi)發(fā)生再梗死例數(shù)發(fā)病率(%)重度組269/2635.0輕度組293/2910.3陰性組946/946.4每6個(gè)月測(cè)一次血小板檢測(cè)在血栓性疾病中的用途（1）血栓前狀態(tài)的預(yù)告因子（2）指導(dǎo)抗血小板藥物治療及療效判斷（3）血栓性疾病的鑒別診斷（4）預(yù)后判斷作為血栓前狀態(tài)檢測(cè)，需要明確血小板是否處于“活化”狀態(tài)。指導(dǎo)治療和抗血小板藥物使用通常采用血小板聚集功能及以下一些檢測(cè)：1.MPV、血小板數(shù)和P-選擇素不穩(wěn)定心絞痛和心梗鑒別；2.自發(fā)性血小板聚集試驗(yàn)急性心梗預(yù)后判斷；3.Col誘導(dǎo)的血小板聚集、血小板數(shù)、MPV三項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)示先兆子癲的發(fā)病上有意義。PAgT的臨床意義增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病：心梗心絞痛糖尿病腦血管病高脂血癥靜脈血栓形成肺栓塞口服避孕藥妊高征妊娠晚期抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)人工心臟和瓣膜移植減低:血小板無(wú)力癥貯存池病尿毒癥肝硬化骨髓增生性疾病原發(fā)性血小板減少性紫癜AL抗血小板藥物低/無(wú)纖維蛋白血癥4.血小板活化標(biāo)志物及其檢測(cè)方法活化標(biāo)志物檢測(cè)方法血小板聚集自發(fā)性聚集聚集儀誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)聚集聚集儀（比濁法與電阻抗法）切變力誘導(dǎo)聚集改制的錐板粘度計(jì)循環(huán)血小板聚集體血小板比率血小板活化產(chǎn)物（在血漿中或在尿中）β-TG酶標(biāo)法或放免法11-去氫-TXB2同上活化標(biāo)志物檢測(cè)方法活化狀態(tài)的血小板活化的GPⅡb-Ⅲa酶標(biāo)法或流式細(xì)胞儀P-選擇素同上血小板周轉(zhuǎn)體積血小板分析儀壽命核素標(biāo)記其他[Ca2+]熒光光度計(jì)orFCM5.血小板膜糖蛋白檢測(cè)及意義正常血小板:CD41CD42CD42bCD61>95%CD62PCD63<3%凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病變、高血壓病、冠心病、高脂血癥、腦血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈硬化CD42aˉˉCD42bˉˉCD62p--CD63--血小板相關(guān)疾病巨血小板:綜合征（BSS）血小板巨大CD42aˉˉCD42bˉˉCD61--血小板無(wú)力癥:（GT）CD41ˉˉCD61ˉˉCD42aCD42b±/-血小板群異三、凝血系統(tǒng)檢查1、凝血時(shí)間內(nèi)源途徑（clotingtime,CT)2.部分凝血活酶時(shí)間內(nèi)源途徑（activepartialthromboplastin,APTT)3.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定外源途徑（plasmaprothrombintime,PT)4、纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogentest)5、凝血酶時(shí)間測(cè)定共同途徑（thrombintime)6.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(crossrecalcificationtest,CRT)四.抗凝血物質(zhì)檢測(cè)血漿抗凝血酶活性測(cè)定;血漿抗凝血酶抗原測(cè)定;血漿蛋白C測(cè)定;血漿蛋白S測(cè)定等五.纖溶活性與降解產(chǎn)物檢測(cè)血漿組織型纖溶酶激活物測(cè)定;血漿纖溶酶原活性測(cè)定;血漿纖溶酶原活化抑制物測(cè)定;血漿纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物測(cè)定;血漿D－二聚體檢測(cè);血漿纖維蛋白相關(guān)肽檢測(cè);第三節(jié)一級(jí)篩選試試驗(yàn)1、出血時(shí)間（bleedingtimeBT）測(cè)定。原理：血流停止時(shí)間主要受血小板及毛細(xì)血管的影響。方法：出血時(shí)間測(cè)定器法參考值：6.9+/-2.1min2、凝血時(shí)間（Coagulationtime,CT）測(cè)定原理：血液接觸帶陰電荷表面（如玻璃、白陶土）激活XIIa，最后使fibrinogen轉(zhuǎn)化為Fibrin.（檢查內(nèi)源性途徑）。方法：試管法，3只內(nèi)徑相同的小試管（內(nèi)徑8cm）抽血液入針筒時(shí)計(jì)時(shí)。每管注入血液1ml,37℃水箱，4分鐘后每30s觀察一次，血液不動(dòng)為止（－管），以二管凝血時(shí)間為準(zhǔn)，第三管可做為血塊收縮用。參考值：4～12min3.血小板計(jì)數(shù)4、血塊凝縮試驗(yàn)（CRT）原理:血液凝固血小板收縮酶血塊收縮、血清析出血塊凝縮影響因素:１)血小板量和質(zhì)２)FI濃度3）FXIII的水平4）紅血球的比積方法：靜脈采用1ml，置于內(nèi)徑8mm，干試管內(nèi)，加塞靜止37℃水浴箱中,于1/2h、1h及24h分別觀察血塊凝縮情況正常于1/2～1h開始，24h凝縮完全。結(jié)果判斷（1）完全凝縮:血塊與管壁分離，血清析出1/2～1/3（2）部分凝縮:血塊大部分凝縮，血清析出<1/3（3）凝縮不良:血塊略有凝縮，少量血清析出（4）不凝縮:血塊維持原樣，無(wú)血清析出5．毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（Capillaryresistancetest）一級(jí)篩選試驗(yàn)臨床意義及應(yīng)用參考范圍實(shí)驗(yàn)名稱可能原因1．出血器法4.8-9BT血管2．試管法4～12minCT凝血因子3．100～300×109/LPC血小板4．完全收縮/24hCRT抗凝物質(zhì)5．10個(gè)出血點(diǎn)以內(nèi)CapillaryResistTest6．比服藥前延長(zhǎng)2’以內(nèi)Aspirin耐量必要時(shí)測(cè)血小板粘附試驗(yàn)或聚集試驗(yàn)第四節(jié)二級(jí)篩選試試驗(yàn)1、凝血酶原時(shí)間測(cè)定（Prothrombintime,PT）原理：血漿＋組織凝血活酶（III）+鈣→凝血時(shí)間外源途徑方法：Quik氏法（現(xiàn)已用儀器取代）。每次做正常對(duì)照。參考值：12～14s或大于正常對(duì)照3s以上為異常;PTR1.0+/-0.5;INRISI1.0+/-0.12、部分凝血活酶時(shí)間（Activepartialthromboplastintime,APTT)。原理：血漿＋腦磷脂＋白陶土激活XII→XIIa此試驗(yàn)主要測(cè)定內(nèi)源系統(tǒng)第一階段有無(wú)凝血障礙。參考值：35s～45s，患者結(jié)果較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s有意義3、凝血酶時(shí)間共同途徑（thrombintime,TT）原理：受檢血漿＋標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血漿凝固方法：患者血漿正常血漿凝血酶試劑0.1ml0.1ml0.1ml37℃水箱觀察凝固時(shí)間參考值：與正常對(duì)照相差3s以內(nèi)為正常，若超過正常對(duì)照3s以上為延長(zhǎng)。4、血漿纖維蛋白原測(cè)定原理：血漿纖維蛋白原與氯化鈣作用生成纖維蛋白。方法：儀器法(定氮法)參考值：2-4g/L5、復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(已有凝血障礙)凝血因子缺失vs抗凝物質(zhì)存在;待測(cè)血漿加正常血漿(1/5—1/10);糾正結(jié)果第五節(jié)纖溶活性檢查試驗(yàn)1.3P試驗(yàn)(plasmaprotamineparacoagulationtest)2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(euglobulinlysistime,ELT)3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚體測(cè)定(D-dimer,DD)1.血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（PlasmaprotamineparacoagulationTest,3P)原理：纖維蛋白單體和纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP）結(jié)合成的可溶性復(fù)合物，在魚精蛋白的作用下解離，使纖維蛋白單體聚合沉淀呈現(xiàn)可見的顆粒、纖維蛋白絲或膠凍膠凍膠凍狀。方法：病人血漿0.5ml＋1％魚精蛋白0.05ml搖勻置37℃水浴箱15min后，觀察結(jié)果。臨床意義：正常3P試驗(yàn)陰性。DIC確診試驗(yàn)之一2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)原理：優(yōu)球蛋白溶解在等滲鹽水中纖維蛋白＋↙Ca2＋（或凝血酶）纖溶酶原→纖溶酶→凝固→溶解血漿活化素↗方法：①加鈣法②加凝血酶法臨床意義：正常溶解時(shí)間大于120分鐘;<90分鐘有意義。DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗(yàn)之一。3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定Latexmethod:參考值：小于5mg/L4.D-dimerdeterminationLatexmethod:參考值：小于200ug/L二級(jí)篩選試驗(yàn)應(yīng)用、臨床意義KPTT延長(zhǎng)主要為XI、IX、VIII因子減少，各型血友病篩選試驗(yàn),凝血酶、纖維蛋白原、XII、PF3減少也有影響。PT延長(zhǎng)主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等。TT延長(zhǎng)主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長(zhǎng)。纖維蛋白原測(cè)定減少，主要見于肝病、DIC、先天性纖維蛋白減少癥。3P陽(yáng)性說明FDP，有纖溶現(xiàn)象。優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進(jìn)。第六節(jié)血液流變學(xué)檢測(cè)BloodviscosityPlasmaviscosityErythrocytedeformabilityErythrocyteelectrophoresistimeDIC(DisseminatedIntravascularCoagulation)發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：初篩試驗(yàn)1、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L2、血漿Fg<1.5g/L3、凝血酶原（PT）延長(zhǎng)3s（正常對(duì)照）以上確診試驗(yàn)1、凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)3s（正常對(duì)照）以上2、魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性3、FDP＞5mg/L(N)4、D－二聚體＞0.2ug/L(N)根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類：一、毛細(xì)血管--血小板型出血性疾病:1、臨床表現(xiàn):自發(fā)性皮膚粘膜出血,以出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑、齒齦出血等為主。2、實(shí)驗(yàn)室檢查以束臂試驗(yàn)、出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)為主，必要時(shí)檢做血小板粘附功能、聚集功能檢查。二、凝血障礙－抗凝物質(zhì)型出血性疾病臨床表現(xiàn):自發(fā)性深部組織（肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟）出血，以血腫為特點(diǎn)，也可有血尿、月經(jīng)過多等。原因:凝血因子缺陷、纖溶活性增強(qiáng)及血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多所致。實(shí)驗(yàn)室檢查:PT、KPTT/APTT、TT必要時(shí)進(jìn)一步作凝血因子定量檢查。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查要點(diǎn)：血細(xì)胞發(fā)育演變的一般規(guī)律；各系各階段的正常骨髓象；常用組織化學(xué)染色特點(diǎn)；骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義1、骨髓增生程度分級(jí)及其臨床意義2、粒紅之比正常、增高及減少見于哪些情況3、AML與MDSBM細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)4、ALL各型的骨髓檢查第一節(jié)血細(xì)胞的生成與發(fā)育HematogenesisandDevelopment干細(xì)胞——STEMCELL1、自我更新能力RENEWAL2、高度增殖PROLIFERATION3、多向分化潛能PLURIPOTENTIAL二、血細(xì)胞成熟規(guī)律TheMaturationLawofHemocytes胞體：大→?。ň藓思?xì)胞相反）胞漿：(1)量少→多（淋巴細(xì)胞例外）

(2)顏色深藍(lán)→淺藍(lán)→淡紅→紅細(xì)胞→橘紅

(3)顆粒無(wú)→嗜天青（早幼）→特異性（中性、嗜酸、嗜堿）(basophilicmyeloblast核/質(zhì)散在粗大紫黑色spots)胞核：(1)大小大→小(2)核形規(guī)則→不規(guī)則(3)染色質(zhì)細(xì)致而疏松→粗而緊密(4)核仁有→無(wú)(5)核膜不明顯→明顯核漿比：核大質(zhì)少→核小質(zhì)多（巨核細(xì)胞相反）正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)各系各階段的正常骨髓象第三節(jié)常用血細(xì)胞化學(xué)染色檢查過氧化物酶染色PeroxidasePOXstaining↓H202+0→二氨基聯(lián)苯胺→金黃沉淀陽(yáng)性：粒（強(qiáng)）單（弱、細(xì)）系。胞質(zhì)中藍(lán)黑or棕黑顆粒。蘇丹黑（SBB）對(duì)脂類染色反應(yīng)同POX中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色NeutrophilAlkalinephosphataseNAP1.判斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分胞質(zhì)中陽(yáng)性染色顆粒-0分無(wú)+1分少量或彌散淺色++2分中等量或彌散深色+++3分較多或彌散較深色++++4分充滿大顆?；驈浬⑸钌?.NAP陽(yáng)性正常成熟中性粒細(xì)胞3.臨床意義增高：嚴(yán)重化膿性感染類白血病反應(yīng)真紅骨髓纖維化ALL慢粒急變MM再障惡性淋巴瘤原發(fā)性血小板減少性紫癜減低：CMLAMLPNH惡組鑒別診斷：CMLvs類白血病反應(yīng)PNHvsAAALLvsAML堿性磷酸酶的表達(dá)許多資料表明，rat、mice的桑格胚細(xì)胞和囊胚細(xì)胞均有AKP表達(dá)，Mice的EC和ES中均含有豐富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱陽(yáng)性或陰性。豬、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈陽(yáng)性。因此，AKP常用來(lái)作為鑒定EC或ES分化與否的標(biāo)志之一。糖原染色Periodicacid-Schiffreaction,PAS正常：幼紅：陰性巨核系、血小板:陽(yáng)性早幼粒以下各期粒細(xì)胞漸強(qiáng),均勻、紅色。判斷標(biāo)準(zhǔn)胞質(zhì)中紅色顆粒1.有核紅細(xì)胞2.淋巴細(xì)胞0無(wú)0無(wú)+分散少數(shù)或色淺+有一圈++1-2個(gè)濃顆粒環(huán)/彌散紅色++有兩圈+++較粗顆粒小塊/大塊紅色+++有三圈++++有紅色大團(tuán)塊其他染色非特異性脂酶染色中性~，α-醋酸萘脂酶NAE酸性~，酸性醋酸萘脂酶ANAE堿性~，α-丁酸萘酶NBE特異性脂酶染色氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色表P32骨髓細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵（儲(chǔ)存鐵）：骨髓鐵以含鐵血黃素形式貯存于網(wǎng)狀細(xì)胞

細(xì)胞內(nèi)鐵：BM中、晚幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒BM鐵染色的臨床意義：1.缺鐵性貧血診斷、治療指導(dǎo)BMsmear細(xì)胞外鐵消失鐵粒幼細(xì)胞%下降。治療后細(xì)胞外鐵增加2.鐵粒幼細(xì)胞貧血診斷幼紅細(xì)胞含鐵粒粗而多3.判斷機(jī)體內(nèi)鐵貯存和利用骨髓貯鐵用完細(xì)胞內(nèi)外鐵明顯降低or消失。小細(xì)胞貧血而BM內(nèi)外鐵正常or增多鐵利用障礙4.MDS鐵粒幼比例增高出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞5.非缺鐵性貧血觀察溶貧AAleukemiaBM內(nèi)外鐵正常第四節(jié)骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義輔助造血系統(tǒng)疾病和造血相關(guān)疾病診斷(MIC)；鑒別診斷；治療方案選擇；療效觀察；復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)；一、造血系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、療效觀察診斷：各種類型貧血和白血病白細(xì)胞減少癥血小板減少性紫癜鑒別診斷：全血細(xì)胞減少癥：脾亢巨幼紅貧惡性網(wǎng)狀細(xì)胞癥非白血性白血病AA(aplasticanemia)二、其他疾病診斷MM部分惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌某些代謝障礙性疾?。焊哐?Gaucher)癥尼曼－匹克（Nieman-Pick)病某些寄生蟲?。函懠?、黑熱病一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分析1.骨髓增生程度：表P392.有核細(xì)胞分類和粒/紅比值(myeloid:erythroidM:E)有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200/500有核細(xì)胞，計(jì)算出各系統(tǒng)各階段有核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。G：E=粒系總數(shù)/幼紅總數(shù)1.5-3.4:1細(xì)胞分類計(jì)數(shù)時(shí)，巨核細(xì)胞另行單獨(dú)計(jì)數(shù)3.正常骨髓象粒系：增生活躍占有核細(xì)胞50%±各階段細(xì)胞形態(tài)正常,比例適當(dāng):原粒<2%中幼粒<5%中晚幼粒各15%嗜酸<5%嗜堿<1%紅系：增生活躍占有核細(xì)胞20%±各階段形態(tài)正常,比例適當(dāng):原紅細(xì)胞<2%早幼紅<5%中晚幼紅各10%淋巴細(xì)胞：占有核細(xì)胞20%(兒童40%),單核及漿細(xì)胞各<4%大多為成熟階段細(xì)胞巨核細(xì)胞：易見,主要為產(chǎn)板巨原巨0~5%20~70%裸核0~30%血小板簇易見非造血細(xì)胞：組織嗜堿\內(nèi)皮細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞少量特殊細(xì)胞及寄生蟲：無(wú)骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告例舉例一正常髓報(bào)告方式取材佳、制片、染色滿意有核細(xì)胞增生活躍、粒：紅＝2：1粒系原始粒以下各階段比例正常，形態(tài)未見異紅系各期比例正常、形態(tài)未見異常。淋巴系統(tǒng)正常。巨核系統(tǒng)全片查見20個(gè)，均為成熟形，散在成簇血小板易見。意見：正常骨髓象。例二P43例三粒系：40％；紅系：46％（中幼紅20％，晚幼紅26％）；粒：紅0.87：1（粒紅比倒置）缺鐵性貧血骨髓象取材佳、制片、染色尚可有核細(xì)胞增生明顯活躍、粒：紅＝0.87：1紅系尤為活躍，以中晚幼紅增生為主占46％，部分幼紅細(xì)胞體積小，漿少偏蘭，邊緣殘缺不齊，核固縮，成熟紅細(xì)胞淡染區(qū)擴(kuò)大，可見嗜多色紅細(xì)胞。粒系相對(duì)欠活躍，余未見異常。淋巴系統(tǒng)大致正常。全片查見巨核細(xì)胞30個(gè)，均為成熟形，散在成簇血小板多見，細(xì)胞外鐵（－），鐵粒幼紅細(xì)胞5％。意見：骨髓象符合缺鐵性貧血。骨髓細(xì)胞外鐵及鐵粒幼細(xì)胞染色臨床意義：見表P47鐵粒幼紅細(xì)胞鐵粒幼紅細(xì)胞粗大色深多至30粒粗大色深出現(xiàn)環(huán)形鐵粒多1-5粒細(xì)小色淡1-2粒顆粒分布40~90％↑50~90％↑30~90％0~30％↓＋＋~＋＋＋＋＋＋＋~＋＋＋＋＋~＋＋－外鐵巨貧AA溶貧鐵粒幼細(xì)胞貧血地貧缺鐵性貧血MDSMyeloidysplasticsyndromes1.Definition全潛能造血干細(xì)胞（Totipotenthematopoiticstemmcell）水平上的惡性病變，致分化/成熟障礙而引起的一組克隆性造血系統(tǒng)疾病。特點(diǎn)是向白血病轉(zhuǎn)化。2.TypeRA(refractoryanemia)RARS(~withringsideroblast)RAEB(~withexcessofblast)RAEB-t(intransformation)CMML(chronicmyelomonocyticleukemiaMDS的WHO骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表P49TYPEBMRAWithoutMD原始細(xì)胞<5%RS<15%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRARSWithoutMD原始細(xì)胞<5%RS315%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRAEBRAEB-I原始細(xì)胞5~10%RAEB-I原始細(xì)胞11~20%CMML原始細(xì)胞0~20%急性白血病原始細(xì)胞形態(tài)鑒別：見表P50細(xì)胞原粒細(xì)胞原淋巴細(xì)胞原單核細(xì)胞胞體(μm)12～2010～1616～22外形規(guī)則圓/橢圓規(guī)則圓形圓形或橢圓形/不規(guī)則有偽足形態(tài)圓形/橢圓圓/橢圓有切跡圓/不規(guī)則可有凹陷折疊偏于胞漿一側(cè)細(xì)染色質(zhì)細(xì)顆粒狀;顆粒狀排列致密;纖維網(wǎng)狀分布均勻分布平薄感;濃染核膜及核仁;不勻起伏不平胞著色淺周圍更濃集著色較深核膜不清楚最清楚較清楚核核仁2～5個(gè)較小1～2個(gè)清楚1～3個(gè)大而易見細(xì)量少很少環(huán)繞于核周較多常見偽足胞顏色淡/中藍(lán)清徹淡/中藍(lán)清徹灰藍(lán)色半透明感漿Auer小體常見無(wú)常見有時(shí)不止一條ALL各亞型的細(xì)胞學(xué)特征：見表P51明顯蜂窩狀不定不定胞漿空泡深藍(lán)不定有些深染輕或中度胞漿嗜堿較多不定常較多少胞漿量明顯1或多個(gè)小泡狀清楚1或多個(gè)不常見/小而不清核仁較規(guī)則不規(guī)則凹陷折疊常見規(guī)則偶有凹陷和折疊核形呈細(xì)點(diǎn)狀均勻疏松每例結(jié)構(gòu)不一較粗每例結(jié)構(gòu)較一致核染色質(zhì)大細(xì)胞為主大小較一致大細(xì)胞為主小細(xì)胞為主細(xì)胞大小III型II型I型細(xì)胞特征AuerClaviformBodyDefinition散在于細(xì)胞質(zhì)中，棒頭狀or棒桿狀。深紅色，排列不整。最多見于多顆粒網(wǎng)狀細(xì)胞。表：P53、54AML的形態(tài)學(xué)/免疫學(xué)分型亞型描述標(biāo)準(zhǔn)M0MPO陰性髓系標(biāo)記陽(yáng)性M1原始細(xì)胞>90%，MPO>3%陽(yáng)性M2原始細(xì)胞20%~90%單核系細(xì)胞<20%M3早幼粒細(xì)胞樣細(xì)胞，M3vM4原始20%~90%單核系細(xì)胞20~80%M5原始細(xì)胞>80%，有單核系細(xì)胞M6BM幼紅>50%原始細(xì)胞>20M6BBM80%幼紅M6DBM20%細(xì)胞原始粒M7原巨核細(xì)胞.20%Double淋系與髓系細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性PhenotypeAML的形態(tài)學(xué)/免疫學(xué)分型ALL各亞型的細(xì)胞學(xué)特征MDS的WHO骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓細(xì)胞外鐵及鐵粒細(xì)胞染色在缺鐵性貧血診斷中的意義血管壁結(jié)構(gòu)與功能兩項(xiàng)檢查的意義血小板在血栓與止血中的作用及其發(fā)揮途徑血小板計(jì)數(shù)正常值及其臨床意義根據(jù)發(fā)病機(jī)制可將出血性疾病分為哪兩大類？它們的檢查可歸為哪兩大類？各類包括哪些內(nèi)容及其臨床意義。DIC診斷的初篩和確診實(shí)驗(yàn)各有何內(nèi)容？患者男22歲工人因膝關(guān)節(jié)血腫伴血尿來(lái)院就診實(shí)驗(yàn)室檢查：1、

出血時(shí)間1分鐘2、

凝血時(shí)間20分鐘3、

血小板150×109/L4、

PT12S（對(duì)照11s）5、

KPTT90S（對(duì)照35S）6、

TT18S（正常對(duì)照17S）7、

尿常規(guī)檢查RBC滿視野/HP試問：1、

以上檢查哪些項(xiàng)目不正常？2、

可能是哪種出血性疾?。?、

應(yīng)進(jìn)一步作何試驗(yàn)？腎功能檢測(cè)授課內(nèi)容一.腎臟的生理單位和生理功能二.腎小球?yàn)V過功能的檢查三.腎小管重吸收和排泌功能的檢查四.腎性酸堿平衡失調(diào)的檢查五.腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)六.病例分析第一節(jié)腎臟生理概述一、腎臟的生理單位腎單位腎小球：毛細(xì)血管叢，腎小球囊腎小管：近曲、遠(yuǎn)曲小管，髓袢（每側(cè)100萬(wàn)個(gè)。）二、腎臟的生理功能（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1.腎小球?yàn)V過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3.腎小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等（二）調(diào)節(jié)水電平衡1.Na、Cl、水的重吸收：腎小管2.K的重吸收：近曲吸收、遠(yuǎn)曲排泌3.Ca、P的重吸收（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡1.HCO3－的主動(dòng)重吸收：近曲小管2.H＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢3.NH3＋的排泌：髓袢（四）內(nèi)分泌功能1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)2.1，25－二羥膽鈣化醇（活性VitD3）3.促紅細(xì)胞生成素、前列腺素和激肽三、腎功能檢查的目的了解有無(wú)腎功能損傷、腎臟損失的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及），借以制定治療方案，觀察其動(dòng)態(tài)變化，判斷預(yù)后。第二節(jié)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)一、概述（一）腎小球?yàn)V過率（GFR）每分鐘腎小球?yàn)V過液的產(chǎn)量某種物質(zhì)清除率＝U（尿濃度）′V（尿量）/P（血濃度）（二）影響GFR的因素1.腎小球通透性增加：炎癥早期、缺氧2.腎小球通透性降低：炎癥晚期、膜增生3.腎小球毛細(xì)血管壓下降：大出血、休克4.腎小球囊內(nèi)壓變化：尿路梗阻（三）檢查方法檢查方法很多，需根據(jù)病情、病變部位，合理選擇。二、血尿素（bloodurea，BU）的測(cè)定（一）原理：BU是體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿排出。腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，血BU濃度增高。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值：1.78～7.14mmol/L（四）臨床意義1.腎性增高1）不敏感，有效腎單位60～70％損傷；2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等；3）尿毒癥時(shí)有特殊價(jià)值，與病情成正比：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期2.腎前性增高1）長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)飲食；2）蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血等；3）腎血流量降低：脫水、休克等；3.腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4.BU減少低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病等。三、血肌酐（creatinine,Cr）測(cè)定（一）原理Cr分內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性Cr由肌酸在肌肉中脫水形成，從腎小球?yàn)V過，基本上不重吸收。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的濃度取決于腎小球的濾過能力。（二）方法無(wú)Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查。（三）參考值男性44～132mmol/L；女性70～106mmol/L。（四）臨床意義1.慢性腎炎：超過442mmol/L時(shí)有尿毒癥可能。2.急性腎炎：177～354mmol/L。3.尿毒癥：可達(dá)1768mmol/L。4.Cr減少：嚴(yán)重肝病。四、內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ecr）（一）原理：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。（二）方法：無(wú)Cr飲食2～3天，同時(shí)檢測(cè)靜脈血和尿中Cr尿道和24h尿量。（三）參考值80～120ml/min/1.72m2（四）臨床意義1.較早判斷腎小球的損害：<80％正常值時(shí)提示腎小球損傷；2.對(duì)腎功能的初步估價(jià)：51～70ml/min輕度損害<11～20ml/min早期31～50ml/min中度損害<6～10ml/min晚期<30ml/min重度損害<5ml/min終末期3.指導(dǎo)治療<30～40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食<30ml/min噻嗪類利尿劑無(wú)效<10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析4.臨床分型慢性腎炎普通型ECrˉ，腎病綜合征-。五、血尿酸（uricacid，UA）的測(cè)定（一）原理尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過，但98％在近曲小管被重吸收，清除率低。腎臟病變?cè)缙?，血中尿酸濃度即可增加。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值男性150~416mmol/L女性89~357mmol/L（四）臨床意義1.血尿酸濃度升高1）腎性增高：腎小球?yàn)V過功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2）腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。2.血尿酸濃度降低1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷；2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。第三節(jié)腎小管排泌與重吸收功能試驗(yàn)一、尿濃縮稀釋試驗(yàn)（ureaconcentrationdilutiontest）（一）原理腎臟濃縮和稀釋尿液的功能主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行。在日?；蛱囟l件下，可通過觀察病人尿量和尿比重的變化，判斷腎臟濃縮與稀釋功能。是判斷遠(yuǎn)曲小管功能的敏感指標(biāo)。（二）方法莫氏試驗(yàn)和改良莫氏試驗(yàn)（三）參考值尿總量1000～2000ml，尿最高比重在1.020以上夜尿量<750ml，高低之比>0.009晝尿量：夜尿量為3～4：1（四）臨床意義1.急性腎小球腎炎：腎小球病變，濾過減少，腎小管重吸收相對(duì)正常，故尿量減少，尿比重增高。2.慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿濃縮功能障礙，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3.慢性腎盂腎炎：病變以間質(zhì)炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。4.其它：凡損傷腎小管功能的疾病，均可出現(xiàn)尿量和尿比重的變化。二、酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）（一）原理酚紅（PSP）是一種無(wú)毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動(dòng)排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的判斷指標(biāo)。（二）方法靜脈注射PSP，檢測(cè)15、30、60和120min尿中PSP的量。（三）參考值15min25～50％60min10～15％30min15～25％120min5～10％（四）臨床意義1.年齡因素影響隨著年齡增大而降低；判斷是否正常，更重要是15min排泌量（25％）2.慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化2h<40%，提示血中可能有氮質(zhì)儲(chǔ)留2h<20~30%，提示腎臟有較重的損害2h<10%，提示腎臟嚴(yán)重?fù)p害3.腎外因素心力衰竭、脫水等導(dǎo)致腎血流量降低。第四節(jié)腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)一、概述近曲小管和遠(yuǎn)曲小管可通過重吸收HCO3－和排泌H＋、NH3＋等離子，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。腎功能受損時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)。二、血漿NaHCO3濃度的測(cè)定（一）原理NaHCO3是體內(nèi)最重要的儲(chǔ)備堿。腎臟可通過排泌H＋、吸收Na＋，以維持血中NaHCO3的絕對(duì)量。（二）方法取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：25±3mmol/L（四）臨床意義腎功能障礙時(shí)影響HCO－，血中NaHCO3含量降低；其降低程度與代謝性酸中毒嚴(yán)重程度成正比。三、血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定（一）原理：CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3的濃度。（二）方法：取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：22～31mmol/L（四）臨床意義腎性代謝性酸中毒時(shí)CO2CP降低。與酸中毒的嚴(yán)重程度成正比。22～18mmol/L輕度酸中毒18～14.4mmol/L中度酸中毒<14.4mmol/L重度酸中毒<4.49mmol/L極重度酸中毒四、血液pH值測(cè)定（一）原理：腎臟受損時(shí)，對(duì)酸、堿物質(zhì)的排泌障礙，可引起血液pH值改變。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值；pH7.35～7.45（四）臨床意義1.慢性腎炎損傷腎小管時(shí)，pHˉ，與病情程度成正比；2.尿毒癥時(shí)明顯降低；3.診斷代謝性酸中毒的依據(jù)。第五節(jié)腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)一、尿常規(guī)檢驗(yàn)非但對(duì)腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對(duì)了解腎功能也有重要作用。方法簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用，無(wú)痛苦。應(yīng)作為首選試驗(yàn)。二、內(nèi)生肌酐清除率檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。三、血清尿酸腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外影響因素較多，需排除痛風(fēng)、白血病等疾病。四、血漿尿素和肌酐反映腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，有特殊的診斷價(jià)值，且增高程度與病情成正比。五、尿濃縮稀釋試驗(yàn)測(cè)定遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收能力的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性良好，無(wú)痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時(shí)影響其準(zhǔn)確性。六、酚紅排泌試驗(yàn)大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干擾因素多。但因方法簡(jiǎn)便，目前臨床仍在應(yīng)用。七、血漿NaHCO3、CO2CP和血液pH值測(cè)定反映體內(nèi)代謝性酸堿平衡狀態(tài)（主要反映有無(wú)代謝性酸中毒的存在）。排除了其它導(dǎo)致代謝性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映腎小管調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。小結(jié)；一、急性腎小球腎炎應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時(shí)有蛋白管型2.內(nèi)生肌酐清除率：<80ml/min3.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L4.血漿肌酐：177~354mmol/L5.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：尿量ˉ，比重-WhatkindsofLaboratoryTestNeedAcuteNephritisDo?1.Urineroutinetest2.Endogenouscreatinineclearance3.Uricacid4.Creatinine5.Urineconcentrationdilutiontest二、慢性腎小球腎炎應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：<80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：尿量-，比重ˉ，晚期尿比重固定7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％WhatkindsofLaboratoryTestNeedChronicNephritisDo?1.Urineroutinetest2.Bloodurea3.Creatinine4.Endogenouscreatinineclearance5.Uricacid6.Urineconcentrationtest三、慢性腎功能不全應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿，紅、白細(xì)胞管型等；2.血漿尿素：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期；3.血漿肌酐：>442mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：早期<11~20ml/min，晚期<6~10ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：異常7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％WhatkindsofLaboratoryTestNeedChronicRentalFailureDo?1.Urineroutinetest2.Bloodurea3.Creatinine4.Endogenouscreatinineclearance5.Uricacid6.Urineconcentrationtest7.PSPexcretorytest病例分析病例分析一患者，男性，50歲。主述：乏力，下肢浮腫三個(gè)月。首先應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？首先應(yīng)考慮“腎臟疾病”可能，尤其是“慢性腎小球腎炎”。1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時(shí)有蛋白管型；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：<70~80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：24h尿量>2500ml，夜尿量>750ml，比重<1.010，7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％病例分析二實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為：血漿尿素22mmol/L，血漿肌酐450mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率10ml/min，應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些治療？首先應(yīng)考慮“腎炎”可能，并已發(fā)展成為“尿毒癥”。首先應(yīng)作透析治療（血透或腹透），去除體內(nèi)的尿素、肌酐等有毒成分；再考慮治療腎炎（抗感染等）；以及其它對(duì)癥治療（消炎、利尿等）。尿液檢驗(yàn)第一節(jié)尿液標(biāo)本的收集與保存一、尿液標(biāo)本的收集（一）晨尿適用于蛋白、糖、亞硝酸鹽、細(xì)胞、管型等檢測(cè)。（二）隨機(jī)尿適用于門急診化驗(yàn)。（三）空腹尿和餐后尿用于尿糖檢測(cè)。（四）導(dǎo)尿和中段尿用于細(xì)菌培養(yǎng)。（五）12小時(shí)尿用于愛迪氏計(jì)數(shù)。（六）24小時(shí)尿用于蛋白、肌酐等檢測(cè)。（七）糖耐量尿標(biāo)本服用一定量葡萄糖后，分別于1/2小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)留取尿液，同時(shí)抽血送檢。（八）其他如濃縮稀釋試驗(yàn)、PSP等。二、尿液的保存尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，一般應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)完畢，時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響結(jié)果，留取12、24小時(shí)尿應(yīng)加入適量的防腐劑或進(jìn)行冷藏。（一）防腐劑保存

1．甲苯2ml/100ml,阻隔空氣,利于化學(xué)檢測(cè).2．甲醛0.2~0.3ml/100ml,凝固蛋白,利于有型成份計(jì)數(shù)。3．鹽酸10ml/24小時(shí)尿，適用于激素檢測(cè)。4．醋酸10ml/24小時(shí)尿，適用于醛固酮、5－羥色胺測(cè)定。5．其他如麝香草酚等。（二）冷藏保存第二節(jié)尿液常規(guī)檢驗(yàn)一、物理性狀（一）尿量正常成人24h為1000～2000ml，平均為1500ml，晝夜之比為2：1或3：2多尿：24小時(shí)>3000ml為多尿。攝入水過多與大量飲水或輸液有關(guān)的暫時(shí)性多尿。ADH性多尿垂體分泌ADH不足或腎小管對(duì)ADH反應(yīng)性降低（低比重）。溶質(zhì)性利尿高比重或正常比重性多尿。2．少尿：24h尿<400ml或<17ml/h為少尿腎前性少尿見于：休克、嚴(yán)重脫水、水腫、心衰等腎小球?yàn)V過不足腎性少尿見于：急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎衰等

腎后性少尿見于：泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的梗阻，前列腺肥大、尿道狹窄等3．無(wú)尿：24h尿<100ml或12h內(nèi)無(wú)尿（二）顏色：正常新鮮尿液呈清晰的淡黃色至黃褐色，顏色深淺可受食物、藥物影響。1．血尿眼觀血尿、鏡檢血尿。見于腎結(jié)核、急性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤及感染、出血性疾病等。2．血紅蛋白尿：尿色呈紅葡萄酒色或醬油色。見于血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。3．膽紅素尿：尿液顏色呈深黃色或黃褐色。見于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。4．乳糜尿：呈乳白色，有時(shí)可帶少量紅細(xì)胞。見于絲蟲病或腎周圍淋巴管阻塞，腹腔腫瘤、腎盂腎炎等。（三）外觀及透明度常溫下正常新鮮尿液清晰透明，放置后可出現(xiàn)微量絮狀沉淀物。新鮮尿液出現(xiàn)混濁見于：1．尿酸鹽沉淀尿內(nèi)尿酸鹽較多時(shí)，在低溫條件下可有淡紅色或白色沉淀，遇堿或加熱可溶解。2．磷酸鹽和碳酸鹽白色晶體狀，加熱加酸溶解，碳酸鹽加熱加酸溶解時(shí)，可產(chǎn)生氣泡。

3．膿尿：尿內(nèi)含有大量的膿細(xì)胞、細(xì)菌、炎性滲出液，呈白色絮狀混濁，加熱加酸后，混濁不變或加重。（四）酸堿反應(yīng)正常新鮮尿呈弱酸性或中性，pH6.0~6.5，可在pH4.5~8.0波動(dòng)；尿呈酸性：痛風(fēng)，腎結(jié)核，白血病，酸中毒，酮癥酸中毒，4型腎小管酸中毒。尿呈堿性：堿中毒，嚴(yán)重嘔吐，變形桿菌感染，1、2、3型腎小管堿中毒。（五）氣味

尿液氣味來(lái)自尿中的揮發(fā)性物質(zhì)，受食物、飲料等的影響。尿素分解——氨臭味

酮癥酸中毒——爛蘋果味

苯丙酮酸尿——鼠臭味（六）比重又叫比密，與尿液所含溶質(zhì)的濃度呈正比，與尿量呈反比。受多種因素影響，正常情況下尿比重波動(dòng)于1.015~1.025之間，嬰幼兒偏低。大量飲水，比重降低可<1.003，反之比重增加，可>1.030。比重高低取決于腎臟的濃縮功能。病理性比重增高：急性腎小球腎炎、蛋白尿、糖尿病、高熱、脫水、心功能不全、流行性出血熱少尿期等。病理性比重減低：腎實(shí)質(zhì)性損害、腎小管功能疾病，如急性腎功能不全，腎小管動(dòng)脈硬化等。精確評(píng)價(jià)腎臟濃縮稀釋功能以測(cè)定滲透量為好。二、化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻幕瘜W(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目很多，常規(guī)檢測(cè)主要有蛋白、糖、酮體、尿膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽等。（一）尿蛋白檢查（定性）1．加熱醋酸法2．磺基水楊酸法3、試