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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法定代表人（負責人）聯(lián)系人 聯(lián)系電話申請日期年月日受理單位（收到申請日期） 許可證編號擬變更事項許可證原登記核定內(nèi)容現(xiàn)要求變更為企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人注冊地址倉庫地址1倉庫地址2經(jīng)營范圍（只填寫擬增加或者減少的經(jīng)營范圍）簡述變更理由：法定代表人(負責人)（簽字）：日期：申報材料真實性的自我保證聲明博州食品藥品監(jiān)督管理局：我單位向貴局提交的《藥品經(jīng)營許可證》申報材料如下：一、《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表□；二、企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件□；三、企業(yè)法定代表人身份證、職稱證、學歷證復印件及個人簡歷□；四、企業(yè)負責人身份證、職稱證、學歷證復印件及個人簡歷□；五、質(zhì)量負責人身份證、職稱證、學歷證復印件及個人簡歷□；六、房屋租賃合同□；七、平面布局圖□;八、《藥品經(jīng)營許可證》副本原件□；九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企業(yè)（本人）保證以上材料內(nèi)容真實有效，并對申報材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負法律責任。法定代表人(負責人)（簽字）：年月日現(xiàn)場檢查情況項目企業(yè)存在的主要問題及有關(guān)說明

現(xiàn)場檢查情況匯總標準條款數(shù)適用條款數(shù)不予通過條款數(shù)備注綜合評定結(jié)果年月日檢查組人員簽字成員所在單位姓名（簽字）審查項目被檢查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負責人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章） 《藥品經(jīng)營許可證》行政審批表簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日變更后的《藥品經(jīng)營許可證》內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址1倉庫地址2法定代表人企業(yè)

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