急診多發(fā)傷護(hù)理查房完整版

關(guān)于急診多發(fā)傷護(hù)理查房完整版第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日目的：了解全身多發(fā)傷病人的急救護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)掌握2015版心肺復(fù)蘇術(shù)重點(diǎn)解決問(wèn)題

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針對(duì)多發(fā)傷患者病情，制定切實(shí)可行的急救流程梳理四人配合搶救具體分工第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日概述致傷因素臨床特點(diǎn)治療護(hù)理原則入院情況病情變化患者現(xiàn)狀搶救護(hù)理流程搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)搶救與護(hù)理總綱第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日病史匯報(bào)第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日入院情況介紹

患者無(wú)名氏、男、30歲，于2015.11.02.10:35AM由120送入我科，平車推入搶救室。入院時(shí)患者神志淡漠，面色蒼白、呼吸急促，R30次／分,四肢濕冷、口唇發(fā)紺，BP80／50mmHg,心率120次／分。

院前醫(yī)生代訴：約一小時(shí)前不慎自約10米高處墜落，伴短暫意識(shí)喪失（具體受傷時(shí)間及姿勢(shì)不詳細(xì)）。院前診斷：1.高墜傷2.多發(fā)傷3.創(chuàng)傷性腦病4.失血性休克，院前給予后頸托外固定后轉(zhuǎn)送入院.第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

現(xiàn)病史患者意識(shí)淡漠，精神差，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕冷，無(wú)二便失禁。自訴眩暈伴頭痛，頸部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活動(dòng)受限。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日?？企w查患者頭顱無(wú)畸形，后枕部有一約3*3cm大小皮下血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，瞼結(jié)膜蒼白，右側(cè)胸廓表皮擦傷伴觸疼，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，右肺呼吸音低，腹肌緊張呈板狀腹，廣泛壓痛、反跳痛，左脛腓骨中下段腫脹，可觸及骨擦感，脊柱檢查未見(jiàn)明顯異常，肛門指檢未見(jiàn)明顯異常。在體查過(guò)程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，即可給予心肺復(fù)蘇術(shù)，7分鐘后恢復(fù)竇性心律。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

初步診斷失血性休克多發(fā)肋骨骨折？血?dú)庑兀扛纹⑵屏?？腦出血？第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日搶救過(guò)程患者于10:30入院，10:32建立第一組靜脈通道，給予林格液500ML靜滴，同時(shí)抽血備查。10:35建立第二組靜脈通道，給予生理鹽水500ML靜滴。

10：31保持呼吸道通暢，給予高流量引起吸入，保持血氧飽和度在95%以上。10:31心電監(jiān)測(cè)示：P120次／分、R30次／分、BP80／50mmHg

。通知行政總值班，立刻開(kāi)通綠色通道，完善各項(xiàng)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日10:37：突然出現(xiàn)室顫，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及，血氧飽和度持續(xù)下降，立刻請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助搶救。即刻給與胸外按壓、開(kāi)放氣道、呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg靜推1次/3min10:38行電除顫一次（雙向150J），胺碘酮150mg靜推一次藥物復(fù)律治療10:39后氣管插管沖成功（距門齒24厘米）、呼吸機(jī)輔助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢復(fù)、為竇性心律，律不齊，停止胸外心臟按壓，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸10:45行床邊心電圖，結(jié)果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，結(jié)果示：盆腔少量積液，左側(cè)胸腔少量積液。肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺、膀胱未見(jiàn)明顯異常搶救過(guò)程第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日10:50行留置導(dǎo)尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切監(jiān)護(hù)患者，嚴(yán)密觀察病情變化，注意保暖。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：積極止血、擴(kuò)容，注意補(bǔ)液速度，避免發(fā)生急性左心衰，動(dòng)態(tài)觀察血壓，心率變化。10:52患者雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)1mm右側(cè)3mm）懷疑腦疝形成。立刻給予20%甘露醇125ml靜滴以降顱壓，給予亞低溫治療儀減低顱溫治療；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：給與脫水對(duì)癥處理，急診行頭顱CT檢查，積極備術(shù)，并呼叫神經(jīng)外科二線會(huì)診。搶救過(guò)程第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日10:52出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，右肺呼吸音消失，氣管左移，胸外科會(huì)診意見(jiàn)：即刻備胸穿包，行胸腔閉式引流術(shù)，引流出紅色液體約40ML。積極抗休克治療。搶救過(guò)程第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日10:52分出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、腹部膨隆、腹膜刺激癥加重，立刻給予多巴胺180mg以10ml/h靜脈泵入升壓治療；加壓輸液加快輸液速度通知輸血科配血送血；立刻準(zhǔn)備深靜脈置管（由于患者頸椎疑有損傷，首選右側(cè)股靜脈行深靜脈置管術(shù)）普外科會(huì)診意見(jiàn)：積極抗休克、補(bǔ)充血容量，急診行剖腹探查術(shù)搶救過(guò)程第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日最后診斷：失血性休克、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、腦外傷、左脛腓骨骨折于11:15分患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)接受治療.搶救過(guò)程第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日1423密切觀察T、P、R、BP；意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、皮膚和甲床色澤觀察頸靜脈充盈度記錄每小時(shí)尿量，觀察記錄胸腔引流液的顏色、性狀、量重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理護(hù)理觀察要點(diǎn)第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備急救藥品、氧氣及心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸氣囊

告知簽字醫(yī)護(hù)陪同通知相關(guān)科室，通知電梯工作人員。靜脈通路、尿管在位通暢

安全轉(zhuǎn)運(yùn)第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日密切觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護(hù)，手摸脈搏，看胸廓起伏。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保持氣道通暢、各管道通暢，注意保暖.給病人足夠的心理關(guān)懷、穩(wěn)定病人情緒；對(duì)于意識(shí)障礙、躁動(dòng)的病人，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束。患者安全送達(dá)后與病區(qū)護(hù)士做好詳細(xì)交接及記錄。

轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日多發(fā)傷定義多發(fā)傷：由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)（injuryseverityscore,ISS)≧16者為嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷是損害人類生命和健康的三大殺手（心血管疾病，腫瘤，創(chuàng)傷）之一第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日易混淆的概念聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷機(jī)械性的鈍力或利器：交通事故高空墜落刀刺爆炸致傷因素第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日三大死亡高峰：123出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡，死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管破裂，往往來(lái)不及救治。出現(xiàn)在傷后6-48小時(shí)之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”如搶救迅速即時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡，這類病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或臟器功能衰竭臨床特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估氣道情況，呼吸情況，循環(huán)情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況四肢心臟呼吸神經(jīng)骨盆頭顱動(dòng)脈脊髓腹部全身傷情評(píng)估第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日休克：主要原因是出血

骨盆骨折股骨骨折多發(fā)性骨折嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷

骨折出血量評(píng)估第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）現(xiàn)場(chǎng)救治心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道安全轉(zhuǎn)運(yùn)包扎止血抗休克骨折固定多發(fā)傷的救治第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）院內(nèi)救治先治療，后診斷迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理邊治療，邊診斷多發(fā)傷的救治第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）牢記VIPCO程序Ventila-tion通氣Infusio-n輸液抗休克Pulsati-on心肺腦復(fù)蘇Controlbleedin-g控制出血Operati-on確定性手術(shù)治療多發(fā)傷的救治第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金一小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予決定性處理的理想時(shí)間包括緊急呼救，現(xiàn)場(chǎng)搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，急救部和確定性手術(shù)縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵多發(fā)傷的救治第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日（五）進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療手術(shù)治療觀察預(yù)防并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染多發(fā)傷的救治第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日院內(nèi)心跳呼吸驟停患者的急救配合第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日搶救現(xiàn)場(chǎng)：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙腳亂，不知所措，不去評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng)，沒(méi)有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來(lái)才開(kāi)始急救開(kāi)始沒(méi)有檢查頸動(dòng)脈，太依賴機(jī)器即先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒(méi)有心跳才開(kāi)始CPR，或等著找靜脈管路急救時(shí)沒(méi)有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日搶救站位圖床搶救車呼吸機(jī)護(hù)士乙護(hù)士甲醫(yī)生吸痰器護(hù)士丙第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日甲護(hù)士乙護(hù)士主管護(hù)士/高年資護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，保持呼吸道通暢吸氧，協(xié)助醫(yī)生氣管插管，接呼吸機(jī)密切觀察病情變化負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)的全程指揮甲職責(zé)丙護(hù)士三人搶救法第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日三人搶救法中年資護(hù)士主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)快速建立多個(gè)大的靜脈通抽血，配血，輸血心電監(jiān)護(hù),協(xié)助醫(yī)生除顫，必要時(shí)作外心臟按壓執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢查乙職責(zé)甲護(hù)士乙護(hù)士丙護(hù)士第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

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低年資護(hù)士l

協(xié)助頭位與腰位護(hù)士的工作必要的壓迫止血包扎清理陪員，聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室l

搶救臨時(shí)記錄丙職責(zé)甲護(hù)士乙護(hù)士丙護(hù)士三人搶救法第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日2015心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日背景2015年10月15日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC指南》隆重登場(chǎng)。時(shí)隔5年，AHA會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?。以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日

1.快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作

施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日2.生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日院外急救手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日別再使勁按了！費(fèi)勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日5、離開(kāi)胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日6、通氣無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日7、除顫10年的指南中，在AED就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日8.癮君子的福音第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日9、加壓素被「除名」10年版指南認(rèn)為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，2022年，8月28日10、及早冠脈造影新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造