處方點(diǎn)評(píng)藥政處講課

1合理用藥定義概念2

1985年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開(kāi)了合理用藥專家會(huì)議，將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體的要求，療程適當(dāng)，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”。

3 WHO和美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心（MSH）提出合理用藥七項(xiàng)生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.藥物正確無(wú)誤2.用藥指征適宜3.藥物療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)病人適宜4.劑量、用法、療程妥當(dāng)5.用藥對(duì)象適宜、無(wú)禁忌證、不良反應(yīng)小6.藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無(wú)誤7.病人遵醫(yī)囑情況4關(guān)于糖皮質(zhì)激素類藥品

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糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等確切有效的生理活性，在臨床被廣泛應(yīng)用，在使用本類藥物時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量、療程、停藥步驟等等。而對(duì)于目前在我國(guó)的大量亂用是值得關(guān)注的，如臨床上最常見(jiàn)的短期，少量（特別是多用于高熱、炎癥，五官科，兒童）多頻次的給藥應(yīng)給予重視和規(guī)范。

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氫化可的松：本品可引起變態(tài)反應(yīng)，支氣管哮喘病人經(jīng)鼻內(nèi)吸入或靜脈注射可引起過(guò)敏性休克。強(qiáng)的松：本品廣泛作為免疫抑制劑使用，其個(gè)體差異很大，如某些患者長(zhǎng)期服用每日30mg，無(wú)任何不良反應(yīng)，而有報(bào)道一些患者每日僅服用7.5mg就有明顯癥狀，每日服用15mg，一周后就出現(xiàn)繼發(fā)性的腎上腺功能不全癥，本品對(duì)腎上腺皮質(zhì)抑制作用是與時(shí)間、劑量相關(guān)的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用較強(qiáng)，值得注意的是本品易引起精神病復(fù)發(fā)，尤其對(duì)精神不穩(wěn)定或有精神病傾向的人，誘發(fā)比例比其它同類品種高得多。7關(guān)于安全輸液

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我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給病人治療中，藥療占有十分重要的地位，激素類、大輸液、白蛋白的不合理使用也十分突出，據(jù)報(bào)道我國(guó)住院病人輸液使用率大于95%，輸液加藥率約90%，有的加藥品種高達(dá)6種以上。這種現(xiàn)象也符合我省特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的狀況，門(mén)診患者的輸液使用率在85%左右，平均加藥品種3種以上，住院患者輸液率幾乎接近百分之百，加藥率甚至高達(dá)10—12種。9

不可否定靜脈輸液是救治患者的重要療法，而輸液反應(yīng)是輸液療法中最常遇到的嚴(yán)重反應(yīng)，必須對(duì)輸液的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，正確認(rèn)識(shí)，才能保證輸液的合理用藥。10一、優(yōu)質(zhì)輸液劑的概念即無(wú)菌，無(wú)致熱原，含不溶性微粒盡量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易動(dòng)的不溶性物質(zhì)（異物）。毛細(xì)血管直徑最細(xì)處為7μm，紅細(xì)胞直徑為8.4μm，可以變形方式通過(guò)。當(dāng)直徑大于7μm的微粒進(jìn)入循環(huán)時(shí)，即引起堵塞。

11微粒進(jìn)入體內(nèi)后的栓塞部位首先隨靜脈血回流栓塞于肺毛細(xì)血管床（由腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，由吞噬細(xì)胞（直徑20μm）包繞，栓塞于肺微循環(huán)）。進(jìn)入體循環(huán)的微?？梢运ㄈ谛?、腎、腦及全身的血管床，由于吞噬細(xì)胞數(shù)量的局限性，游離狀態(tài)的微粒經(jīng)微循環(huán)中間微動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)，引起不同部位組織的血管栓塞或肉芽腫。

12導(dǎo)致的損害：肺微循環(huán)栓塞或肉芽腫；腦栓塞；冠脈栓塞，可引起心絞痛甚至心肌梗塞；腎動(dòng)脈栓塞，腎組織缺血，腎性高血壓；其他，如結(jié)石等。微粒問(wèn)題已經(jīng)引起普遍關(guān)注1966年，在美國(guó)召開(kāi)的安全大輸液會(huì)議上公開(kāi)提出輸液劑的微粒問(wèn)題，各個(gè)國(guó)家已認(rèn)識(shí)到不溶性微粒對(duì)人體的嚴(yán)重危害，建立了嚴(yán)格的控制和監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

二、輸液中的不溶性微粒13三、輸液中藥物聯(lián)用致致熱原累加，微粒倍增

目前我國(guó)藥品標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大輸液有明確規(guī)定，而對(duì)小針劑無(wú)要求！輸液中的聯(lián)合用藥就可以改變?cè)痉腺|(zhì)量要求的輸液本身的性質(zhì)。有報(bào)道：5%葡萄糖注射液500ml+甲哨唑0.5g+慶大霉素16萬(wàn)U靜滴，連續(xù)8例出現(xiàn)熱原反應(yīng)。對(duì)殘液分析，細(xì)菌內(nèi)毒素陽(yáng)性，但分別取這幾種注射液做熱原和細(xì)菌內(nèi)毒素檢查均符合規(guī)定。而后又在無(wú)菌條件下，將以上藥物重新混合配伍后其熱原和細(xì)菌內(nèi)毒素檢查均不合格，說(shuō)明在合格產(chǎn)品中由于聯(lián)合用藥造成了內(nèi)毒素的迭加超過(guò)了人體的發(fā)熱閾值而發(fā)生了熱原反應(yīng)。14

臨床上大多將輸液做為藥物載體，而隨著配伍藥物的增多，微粒數(shù)也大大增加。近幾年來(lái)大量涌現(xiàn)的中草藥針劑，成分復(fù)雜，有些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等多以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合；而一些生物堿、皂苷配伍后由于PH值改變可折出大量微粒。有報(bào)道稱：刺五加注射液，參麥注射液，曲克蘆丁注射液，復(fù)方丹參注射液等與大輸液配伍后微粒明顯增加。

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有人將28個(gè)廠家生產(chǎn)的在有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品青霉素、氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等62種注射用粉針劑溶配于100ml0.9％N.S注射液中，微粒檢查結(jié)果：直徑>25μm占25.18％、>10μm和>5μm分別占90.3％和98.4％，而且不同廠家、批號(hào)之間的差距都很大。另外，合理使用輸液還要考慮到滴速、操作方法、藥物因素、配液環(huán)境等諸多綜合因素，所以原則上我們應(yīng)該遵循的基本用藥途徑：口服—局部（外用）—肌注—靜注。16臨床藥師在合理用藥中的角色與實(shí)踐17促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)超常預(yù)警藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使用通用名處方基本藥品供應(yīng)目錄處方集超適應(yīng)癥、超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)18《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》之核心

１藥事管理與藥物治療委員會(huì)制度２臨床合理用藥管理制度３抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度４麻醉藥品、精神藥品管理制度５處方管理制度６藥物不良反應(yīng)、事件報(bào)告制度７突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理制度８臨床藥學(xué)（藥師）制度９藥品質(zhì)量管理制度１０藥學(xué)服務(wù)制度19臨床藥師在合理用藥中的主要作用審查處方（干預(yù)不合理用藥）用藥交待與指導(dǎo)處方點(diǎn)評(píng)藥品質(zhì)量控制麻醉藥品、精神藥品管理藥學(xué)服務(wù)(藥物咨詢、妥善處理退藥)20臨床藥師應(yīng)具備的能力之一----審方藥師審核用藥的合理性21第35條：藥師應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核后發(fā)藥，審核內(nèi)容包括：皮試結(jié)果、處方用藥與臨床診斷的相符性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否重復(fù)給藥、是否有潛在意義的藥物相互作用或配伍禁忌、其它用藥不適宜情況《處方管理辦法》22藥學(xué)服務(wù)--處方干預(yù)

病例：患者男87歲腦梗塞醫(yī)囑：注射用燈盞花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD靜注輸液滴注時(shí)，藥液會(huì)發(fā)生混濁。23各種注射用溶媒的PH值

個(gè)案延伸品名pH范圍備注葡萄糖注射液3.2～5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.50.9%氯化鈉注射液4.5～7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5～7.0含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0～7.5含Ca2+復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6～6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0～7.024中藥注射劑=中藥？西醫(yī)—辨病西藥—治病中醫(yī)—辨證中藥—治證只有按照中醫(yī)辨證開(kāi)出來(lái)的藥才是中藥25SFDA發(fā)布部分有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的中藥注射劑品種名單雙黃連注射劑魚(yú)腥草注射劑清開(kāi)靈注射劑刺五加注射劑參麥注射劑脈絡(luò)寧注射劑香丹注射劑黃芪注射劑參脈注射劑血塞通注射劑燈盞細(xì)辛注射劑復(fù)方丹參注射劑蓮必治注射劑燈盞花素注射劑生脈注射劑舒血寧注射劑茵梔黃注射劑苦碟子注射劑紅花注射劑丹參注射劑丹香冠心注射劑血栓通注射劑柴胡注射劑丹紅注射劑痰熱清注射劑26中藥注射劑多為提取混合物藥材質(zhì)量不穩(wěn)定；工藝條件不一致中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)很不完善，只能對(duì)所含個(gè)別成分進(jìn)行定性定量配伍不當(dāng)引起藥品變質(zhì)，患者個(gè)體差異，隨意加大劑量導(dǎo)致ADR發(fā)生研發(fā)環(huán)節(jié)生產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)使用環(huán)節(jié)中藥注射劑，功與過(guò)？27臨床藥師應(yīng)具備的能力之二

----用藥交待與指導(dǎo)28《處方管理辦法》第三十五條：藥師調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量、包裝；藥師向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或處方用法進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等29需要特殊交待用法的藥品(例)口服降糖藥每日一次的抗高血壓藥激素止痛藥活菌制劑與抗生素合用時(shí)利尿劑緩、控釋制劑……30重點(diǎn)監(jiān)督檢查制度限定藥品質(zhì)量檢查（抽查）比率建立藥品質(zhì)量管理冊(cè)質(zhì)量跟蹤與檔案記錄意外事件處理PIVA藥物配伍與成品控制制劑質(zhì)量控制臨床藥師應(yīng)具備的能力之三----藥品質(zhì)量監(jiān)控31藥師應(yīng)具備的能力之四

----麻醉藥品/精神藥品管理32行政監(jiān)管處方開(kāi)具與處方用量規(guī)定藥品調(diào)劑與管理開(kāi)具和調(diào)劑“麻、精一”藥品醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格規(guī)定

加強(qiáng)“麻、精神”藥品監(jiān)管規(guī)定

33麻醉、一類精神藥品全程化管理流程驗(yàn)收記錄安全設(shè)施基數(shù)卡處方登記記錄申報(bào)批準(zhǔn)專用賬冊(cè)采購(gòu)印鑒卡申購(gòu)單驗(yàn)收貯存賬目領(lǐng)發(fā)使用報(bào)損回收34臨床藥師應(yīng)具備的能力之五----藥學(xué)服務(wù)你的醫(yī)院有規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)嗎？35門(mén)診藥房規(guī)范化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

接方問(wèn)好審查處方（四查十對(duì)）調(diào)配處方貼標(biāo)簽說(shuō)明用法用藥指導(dǎo)（發(fā)放用藥宣傳材料）為患者裝好藥品，道別提示藥物咨詢36患者用藥教育臨床藥師應(yīng)具備的能力之五----藥學(xué)服務(wù)37臨床藥師應(yīng)具備的能力之六----處方點(diǎn)評(píng)3839

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定了對(duì)“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法：

無(wú)正當(dāng)理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán)40《處方管理辦法》規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”：規(guī)定了：處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；

“麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評(píng)價(jià)表”以及處方評(píng)價(jià)與填表說(shuō)明41實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的目的

發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問(wèn)題、實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下四點(diǎn)：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點(diǎn)評(píng)”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程為此，應(yīng)規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)定點(diǎn)評(píng)組織、程序與方法，提高點(diǎn)評(píng)質(zhì)量42處方點(diǎn)評(píng)的定位屬于“藥物使用評(píng)價(jià)，DUE”，是屬事后評(píng)價(jià)處方適宜性，是對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)

“藥物使用評(píng)價(jià)”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)、干預(yù)和改進(jìn)43

“藥物使用評(píng)價(jià)”目的：促進(jìn)、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責(zé)仼感控制藥物治療費(fèi)用，合理使用衛(wèi)生資源44處方點(diǎn)評(píng)（藥物使用評(píng)價(jià)）步驟應(yīng)包括：確定職責(zé)任務(wù)確定評(píng)價(jià)的范圍與目標(biāo)建立藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果及超常預(yù)警檢查評(píng)估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況45“處方點(diǎn)評(píng)與藥物使用評(píng)價(jià)”應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物使用評(píng)價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、不宜過(guò)度強(qiáng)調(diào)“處罰”評(píng)價(jià)中不宜采用“藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評(píng)估46處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項(xiàng)未按《處方管理辦法》附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書(shū)寫(xiě)前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作47②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物或價(jià)格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢(shì)群體和重點(diǎn)患者的用藥臨床藥師未對(duì)臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育48③超常處方的含義與范圍主要是指：無(wú)正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無(wú)適應(yīng)證；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)高價(jià)藥或開(kāi)大處方；無(wú)權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說(shuō)明書(shū)用藥；開(kāi)人情方；開(kāi)方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯(cuò)誤、而使患者受嚴(yán)重傷害4950處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注正在使用錯(cuò)誤的藥正在使用的藥是不需要的正在使用有相互作用的藥未能獲得需要的藥物劑量過(guò)大或過(guò)小51危及生命的藥物相互作用17、地高辛+伊曲康唑18、地高辛+喹尼丁19、布洛芬+鋰鹽20、氨甲喋呤+復(fù)方新諾明21、美托洛爾+氟西汀22、咪達(dá)唑侖+舒芬太尼23、硝苯地平+鎂24、諾氟沙星+茶堿25、苯妥英+胺碘酮26、苯妥英+氯霉素27、苯妥英+西咪替丁28、普萘洛爾+氟西汀29、羅紅霉素+地高辛30、索他洛爾+地爾硫卓31、鏈霉素+泮庫(kù)溴銨32、布洛芬+芬太尼1、伊曲康唑+特非那定2、卡馬西平+地爾硫卓3、克拉霉素+麥角胺4、環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5、依那普利+別嘌呤醇6、洛伐他丁+吉非貝齊7、氨甲喋呤+萘普生8、對(duì)乙酰胺基芬+華法林9、胺碘酮+地高辛10、卡馬西平+紅霉素11、西咪替丁+美散酮12、環(huán)丙沙星+茶堿13、雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14、環(huán)孢素+地爾硫卓15、地高辛+阿普唑侖16、地高辛+紅霉素52處方點(diǎn)評(píng)審核處方案例分析問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)53處方審核案例分析（一）患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘處方:

茶堿緩釋片0.1ｇx24＃

/0.1ｇbid

左氧氟沙星片0.1ｇx20＃

/0.2ｇbid

54處方審核案例分析（一）不合理原因：藥酶抑制作用分析:茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。茶堿是一種安全范圍窄,不良反應(yīng)強(qiáng)的平喘藥物,治療濃度與中毒濃度十分接近。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)茶堿濃度,調(diào)整劑量,必要時(shí)換用其他抗生素。

55處方審核案例分析（一）處理：

通過(guò)和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問(wèn)題仍然常見(jiàn)。56處方審核案例分析（二）

患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥處方:克拉霉素分散片250mgx12＃/250mgbid辛伐他汀40mgx28＃/40mgqn57處方審核案例分析（二）不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。58處方審核案例分析（二）處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開(kāi)辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開(kāi)藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？59處方審核案例分析（三）患者男性26歲急性細(xì)菌性腸炎腹瀉處方：頭孢克洛膠囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40/500mgtid蒙脫石散3gx10＃/3gtid（未明確提示患者使用方法）60處方審核案例分析（三）處方分析:培菲康為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。61處方審核案例分析（三）處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問(wèn)題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開(kāi)服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。在使用蒙脫石散時(shí)要與抗生素類藥物分開(kāi)使用。以免降低抗生素作用。62處方審核案例分析（四）患者女性28歲上呼吸道感染鼻塞咳嗽發(fā)熱38.8℃

處方：頭孢拉定膠囊250mgx24＃/2＃tid

美撲偽麻片500mgx12＃/1＃tid

對(duì)乙?；泳忈屍?50mgx18＃/2＃tid63處方審核案例分析（四）不合理原因：重復(fù)用藥針對(duì)適應(yīng)癥用藥劑量偏大分析：美撲偽麻片中含有500mg對(duì)乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對(duì)乙酰氨基酚,每日極量不超過(guò)4000mg。用于退熱連用不超過(guò)3天，治療頭痛連用不超過(guò)5天。64處方審核案例分析（四）處理：藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對(duì)乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時(shí)服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。65案例討論討論：

日常處方對(duì)乙酰氨基酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。66案例討論在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期或超量服用本品時(shí)，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患67處方審核案例分析（五）患者男性72歲原發(fā)性高血壓病冠心病史因普通感冒就診處方：美撲偽麻片500mgx12＃/500mgbid68處方審核案例分析（五）不合理原因：不適宜人群用藥分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。1.甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大及對(duì)擬交感神經(jīng)藥敏感的患者慎用。2.當(dāng)服用其它的擬交感神經(jīng)藥、減輕鼻黏膜充血?jiǎng)r(shí)，應(yīng)慎用。69案例討論感冒是常見(jiàn)的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。感冒藥也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在醫(yī)院銷售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對(duì)患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性。70處方審核案例分析（五）處理：建議患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥。討論：老年患者可用的感冒藥？71處方1：男年齡：23單位：汽車運(yùn)輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

存在6個(gè)問(wèn)題721.上感多為病毒性感染，又無(wú)合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細(xì)詢問(wèn)對(duì)藥物、食物、家族過(guò)敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時(shí)間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時(shí)間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（q8h）。734.復(fù)方氨酚烷胺含對(duì)乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒(méi)有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。74處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd磷酸鋁凝膠[20g*4]20gtid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid

存在4個(gè)問(wèn)題75

1．左氧氟沙星片服用方法為一次0.2g一日2次對(duì)于老年人一日一次0.4g，可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。2．氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開(kāi)服用，至少間隔2小時(shí)。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時(shí)患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1片。76處方3:男20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天存在5個(gè)問(wèn)題77

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無(wú)菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無(wú)必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。2．給藥時(shí)間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時(shí)內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理783．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過(guò)大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過(guò)大，使藥物濃度過(guò)小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。79處方4:男10歲急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬(wàn)u320萬(wàn)u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid801.青霉素鈉屬時(shí)間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。813.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過(guò)大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對(duì):成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。

82處方5：男年齡：17歲，感冒，發(fā)燒，喘咳5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL靜脈滴注qd左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次831.處方中沒(méi)有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒(méi)有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù)；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。84處方6：女年齡：75Y，急性細(xì)菌性咽炎,痰多米諾環(huán)素50mgx2050mgpobid紅霉素250mgx6250mg靜脈滴注bid10%葡萄糖500mlx650