特發(fā)性卵巢早衰的治療進(jìn)展

特發(fā)性卵巢早衰的治療進(jìn)展左俠1,2△（綜述），陳蕾1※（審校）（1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100037；2.第四軍醫(yī)大學(xué)，西安710032）中圖分類(lèi)號(hào)：R711.75文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：摘要：卵巢早衰（POF）是由多種病因?qū)е碌穆雅莨δ芩ソ摺４蠹s80%患者屬于特發(fā)性POF，此類(lèi)患者病因不清，染色體核型正常，自身免疫抗體正常。特發(fā)性POF治療棘手，目前臨床治療主要有激素替代治療,促排卵治療及贈(zèng)卵胚胎移植，這些方法作用在于緩解更年期癥狀及輔助生育。近些年國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了基因及干細(xì)胞治療恢復(fù)卵巢功能及生育力方面的動(dòng)物試驗(yàn)成果，為特發(fā)性POF患者卵巢功能及生育功能的恢復(fù)帶來(lái)了希望?；蛑委熓窍虬屑?xì)胞或組織引入外源基因片段，通過(guò)糾正或補(bǔ)償缺陷基因，抑制異常表達(dá)的基因，從而達(dá)到治療目的。關(guān)鍵詞：卵巢早衰；治療；干細(xì)胞治療ProgressIntheTreatmentofIdiopathicPrematureOvarianFailureZUOXia1,2，CHENLei1.(1.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,TheNavalGeneralHospital,Beijing100048，China;2.TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032，China）Abstract：Prematureovarianfailure(POF)referstofailureoffolliclefunctionwhichiscausedbyavarietyofcauses.AbouteightypercentagesofPOFbelongstothetypeofidiopathicPOF,whichischaracterizedbyunclearetiology,normalkaryotype，normalautoimmuneantibodies.TherapyofidiopathicPOFisverytricky.Thecurrentmethodsinclinicalapplicationsuchashormonereplacementtherapy，inducedovulationandinvitrofertilizationwithdonoroocytesandembryotransfercanrelievemenopausalsymptomsandassistreproduction.Inrecentyears,geneandstemcelltherapytorestoreovarianfunctionandfertilityhaveobtainedsomeachievementsinanimalexperimentsathomeandabroad.TheseachievementsbringhopeinaspectofrecoveryofovarianfunctionandfertilityforpatientswithidiopathicPOF.Thegenetherapymeanssuppressingtheabnormalexpressionofgenesbyintroducingaforeigngenefragmenttothetargetcellsortissuestocorrectorcompensateforthedefectivegenefortherapeuticpurposes.Keywords：Prematureovarianfailure；Treatment；Stemcelltherapy特發(fā)性卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）是指原因不明，染色體核型正常，自身免疫抗體正常的女性在40歲以前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)、性器官萎縮，伴有促性腺激素包括卵泡刺激素和黃體生成素升高，而雌激素降低的綜合征。在國(guó)外，普通人群POF發(fā)病率約1%[1]，我國(guó)約3.8%，其中特發(fā)性POF約占80%［2］。臨床特征主要為月經(jīng)紊亂，因血管舒縮功能不穩(wěn)定而出現(xiàn)的潮熱、出汗、情緒波動(dòng)等圍絕經(jīng)期癥狀。長(zhǎng)期低雌激素水平還可導(dǎo)致生殖器官萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、代謝綜合征、卵巢癌、癡呆及震顫麻痹。但對(duì)于特發(fā)性POF患者來(lái)說(shuō)，尚沒(méi)有明確有效的治療措施，可是干細(xì)胞治療主要通過(guò)卵巢源性干細(xì)胞移植恢復(fù)卵母細(xì)胞再生及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植修復(fù)受損卵巢，從而恢復(fù)卵巢功能.1激素替代治療激素替代治療是臨床應(yīng)用成熟的治療，對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)既可以緩解絕經(jīng)期癥狀，又可以預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。作用機(jī)制雌激素可通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔媒档脱懈叽傩韵偌に厮?誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上的促性腺激素受體形成,恢復(fù)卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性,減少高促性腺激素對(duì)卵泡的刺激,減少抗卵巢抗體、抗顆粒細(xì)胞抗體、抗透明帶抗體等的合成,避免生殖器官的萎縮,提高性生活質(zhì)量。藥物選擇及用法目前并沒(méi)有最佳藥物選擇及搭配標(biāo)準(zhǔn)，但有研究［3］表明生理性激素替代治療方案對(duì)子宮內(nèi)膜及子宮體積的影響具有優(yōu)勢(shì)，可作為參考。子宮切除術(shù)后患者，單用雌激素治療。有完整子宮者，在雌激素補(bǔ)充的同時(shí)補(bǔ)充孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜，有序貫療法和連續(xù)聯(lián)合療法。序貫療法：自月經(jīng)的第1～5天應(yīng)用雌激素，連續(xù)應(yīng)用20～24d，最后7～10d加用孕激素。連續(xù)聯(lián)合療法：雌孕激素同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。閉經(jīng)超過(guò)一年時(shí)可采取連續(xù)聯(lián)合方案。Janse等［4］進(jìn)行Meta分析顯示POF患者血總睪酮水平降低。是否應(yīng)用雄激素目前仍有爭(zhēng)議。當(dāng)持續(xù)疲勞、性欲減退的情況下可應(yīng)用雄激素。但應(yīng)使血睪酮維持在生理范圍內(nèi)以盡可能減少多毛和痤瘡等不良反應(yīng)。激素替代治療用藥時(shí)間大多建議應(yīng)用至生理絕經(jīng)年齡，通常是50歲左右［5］。1.3藥物作用效果及風(fēng)險(xiǎn)周期性激素補(bǔ)充可以促進(jìn)生殖器和第二性征的發(fā)育，防止生理及心理的過(guò)早衰老；恢復(fù)人工月經(jīng)周期從而增強(qiáng)患者的自信心；減少骨質(zhì)疏松癥，心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率；大劑量的雌激素可以恢復(fù)卵泡對(duì)高血卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）的敏感性。但長(zhǎng)期激素替代治療有增加乳腺癌、心臟病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)［5］。因缺乏POF婦女激素替代治療臨床監(jiān)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)的研究而使這種擔(dān)憂(yōu)加?。?］。2不孕癥的治療目前認(rèn)為部分POF是可逆的，高FSH水平仍能保留殘存的卵巢功能。大約50%的POF婦女卵巢功能可以間歇性的恢復(fù)而導(dǎo)致自發(fā)性排卵。但研究報(bào)道僅有5%～10%的患者能妊娠［5］，不孕對(duì)特發(fā)性POF婦女來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)大難題。2.1促排卵治療常用的促排卵的藥物有克羅米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素及人絨促性素等。目前有很多對(duì)POF婦女促排卵成功的報(bào)道［3］，但治療前所選患者的條件大都是閉經(jīng)時(shí)間短，血FSH相對(duì)不高的患者，而且常用的都是先用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或激素替代治療抑制內(nèi)源性FSH至較低水平，再用人絕經(jīng)期促性腺激素/人絨促性素足量長(zhǎng)時(shí)間促排卵，降調(diào)節(jié)使排卵成功。機(jī)制是內(nèi)源性FSH下降后，卵巢顆粒細(xì)胞表面FSH受體增多，增加了卵巢的敏感性。但是曾有研究發(fā)現(xiàn)任何干預(yù)措施并不能明顯提高妊娠率，因此不能盲目向患者推薦促排卵治療［7］。2.2贈(zèng)卵胚胎移植使用捐贈(zèng)卵母細(xì)胞進(jìn)行體外受精胚胎移植是特發(fā)性POF患者唯一可靠的生育途徑。此技術(shù)自1987年開(kāi)始應(yīng)用，每個(gè)胚胎移植大約30%的活產(chǎn)率［5］。但這一程序?qū)?dǎo)致嬰兒不會(huì)有POF婦女任何遺傳物質(zhì)，有部分患者不能接受，而且世界各生殖中心普遍存在卵母細(xì)胞來(lái)源困難的問(wèn)題，我國(guó)衛(wèi)生部也規(guī)定了贈(zèng)卵的來(lái)源僅限于輔助生殖技術(shù)獲得的剩余卵母細(xì)胞，所以贈(zèng)卵的來(lái)源非常有限，使此方法的使用受到了限制。2.3低溫保存技術(shù)對(duì)于家族性POF的高發(fā)人群應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，建議尚未發(fā)生POF而發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因缺陷者可以采取盡快妊娠，或者收集卵子并低溫保存以保留生育能力。該技術(shù)包括胚胎低溫保存，卵母細(xì)胞低溫保存，卵巢組織低溫保存。其中，胚胎低溫保存是最成功的方法，已有報(bào)道每移植2～3個(gè)胚胎妊娠率為20%～30％，這與患者的年齡有關(guān)［8］。卵母細(xì)胞低溫保存適用于沒(méi)有配偶，不愿意使用捐贈(zèng)精子或者由于倫理原因不愿意進(jìn)行胚胎保存的患者。研究表明卵母細(xì)胞低溫保存不會(huì)增加不良產(chǎn)科結(jié)局及嬰兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)［9］。卵母細(xì)胞保存技術(shù)的進(jìn)步如玻璃化已經(jīng)提高了冷凍成熟卵子后的活產(chǎn)率［10］。但因卵母細(xì)胞結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使之在凍融過(guò)程中具有易脆性，成功率雖然提高了但仍然較低。卵巢組織低溫保存后主要用于自體移植及體外卵泡的成熟。適用于不能進(jìn)行卵巢刺激且不宜胚胎低溫保存或卵母細(xì)胞低溫保存的婦女及青春期前女孩。已有自體移植后自發(fā)性妊娠導(dǎo)致活產(chǎn)嬰兒的報(bào)道［11］。但卵巢組織凍融后，可能出現(xiàn)低溫對(duì)組織的損傷，移植所帶來(lái)的缺血/再灌注損傷。目前低溫保存技術(shù)主要用于可預(yù)見(jiàn)性損傷的患者如放化療患者，尚未用于特發(fā)性POF的報(bào)道。3基因治療基因治療是向靶細(xì)胞或組織引入外源性基因片段，通過(guò)糾正或補(bǔ)償缺陷基因，抑制異常表達(dá)的基因，從而達(dá)到治療目的。目前發(fā)現(xiàn)了一些可能相關(guān)的基因改變:大約14%的家族性特發(fā)性POF患者有脆性X智力低下基因前突變，散發(fā)POF患者約2%［12］。其他罕見(jiàn)突變包括卵泡刺激素受體（folliclestimulatinghormonereceptor，F(xiàn)SHR）、半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶、FOXL2、真核起始因子2B、CITED2等基因突變。Ghadami等［13］嘗試用基因治療POF,構(gòu)建攜帶有FSHR基因的腺病毒載體，注射至雌性卵泡刺激素受體剔除（follicle-stimulatinghormonereceptorknockout，F(xiàn)ORKO）小鼠的雙側(cè)卵巢內(nèi)，發(fā)現(xiàn)治療組小鼠恢復(fù)正常動(dòng)情周期，雌二醇水平上升２～３倍，F(xiàn)SH下降50％，總卵泡數(shù)及竇狀卵泡數(shù)顯著增加，治療組卵巢可檢測(cè)到FSHRmRNA，未見(jiàn)全身病毒播散及腺病毒DNA的生殖線傳播。結(jié)論FSHR基因治療能恢復(fù)卵巢對(duì)FSH的反應(yīng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育、恢復(fù)雌性FORKO小鼠雌激素生成?；蛑委煘槁殉补δ艿幕謴?fù)提供了一種新手段，但目前未發(fā)現(xiàn)所有POF患者共有的突變基因，給臨床試驗(yàn)帶來(lái)困難。干細(xì)胞治療目前干細(xì)胞治療的研究主要集中在卵巢源性干細(xì)胞移植恢復(fù)卵母細(xì)胞再生及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植修復(fù)受損卵巢方面。自2008年起已經(jīng)出現(xiàn)了干細(xì)胞治療POF的研究成果。4.1生殖干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)及研究成果2004年Johnson等［14］發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞是不斷變化的，打破了生殖細(xì)胞只減少不增加的傳統(tǒng)觀念，為POF患者卵巢功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。Bukovsky等［15］刮取絕經(jīng)后婦女卵巢上皮進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女卵巢上皮層存在卵母細(xì)胞樣細(xì)胞，從而推論絕經(jīng)后婦女的卵巢上皮層存在多潛能干細(xì)胞的前體細(xì)胞。Virant-Klun等［16］證實(shí)這種細(xì)胞小而圓，具有多種潛能，呈現(xiàn)胚胎干細(xì)胞的潛質(zhì)和體外分化為卵母細(xì)胞樣細(xì)胞。Pacchiarotti等［17］也證實(shí)這些細(xì)胞在體外培養(yǎng)能夠自發(fā)產(chǎn)生不成熟卵母細(xì)胞。Virant-Klun等［18］對(duì)3例特發(fā)性POF患者卵巢上皮組織進(jìn)行培養(yǎng)，運(yùn)用多種分子標(biāo)記，從卵巢上皮層分離出了多潛能干細(xì)胞。生殖干細(xì)胞治療是將分離提純的雌性生殖干細(xì)胞通過(guò)體外擴(kuò)增培養(yǎng)后移植入受損卵巢內(nèi)，通過(guò)卵母細(xì)胞再生恢復(fù)卵巢功能及生育能力。Zou等［19］在幼年小鼠及成年小鼠卵巢中分離出雌性生殖干細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞能在體外穩(wěn)定生長(zhǎng)數(shù)月，將這些細(xì)胞移植入經(jīng)化療藥物誘導(dǎo)的不孕小鼠卵巢中，發(fā)現(xiàn)能分化成新的卵母細(xì)胞，并且能發(fā)育成熟，與雄性交配后還出生了正常后代。White等［20］從健康的生育年齡婦女的卵巢皮質(zhì)中分離出生殖干細(xì)胞，在體外增殖后進(jìn)行綠色熒光蛋白標(biāo)記后，移植入免疫缺陷小鼠的卵巢中，移植7d以后能產(chǎn)生卵母細(xì)胞。這些重大發(fā)現(xiàn)使應(yīng)用生殖干細(xì)胞移植來(lái)調(diào)節(jié)卵巢功能和生育能力成為可能。但是要應(yīng)用于臨床研究需要相當(dāng)量產(chǎn)卵母細(xì)胞的干細(xì)胞在生育年齡婦女的卵巢中存在，而目前能夠分離出的卵巢源性干細(xì)胞非常有限，代價(jià)昂貴。也有研究發(fā)現(xiàn)來(lái)源于出生后小鼠卵巢的表達(dá)Ddx4的細(xì)胞不能進(jìn)入有絲分裂，在卵泡重新形成中也不能貢獻(xiàn)卵母細(xì)胞［21］。證明哺乳動(dòng)物出生后卵巢中沒(méi)有卵泡更新，沒(méi)有有絲分裂活躍的表達(dá)Ddx4的雌性生殖系祖細(xì)胞存在。這種結(jié)果與Zou及White的研究結(jié)果相矛盾。因此，需要有更多的研究去驗(yàn)證與分離卵巢源性干細(xì)胞及其移植后效果。4.2骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療研究成果骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞為多潛能性干細(xì)胞，在體內(nèi)分布廣泛，免疫原性低，特定情況下可誘導(dǎo)分化，應(yīng)用于多種組織的損傷修復(fù)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞離體培養(yǎng)，可自發(fā)分化為性類(lèi)固醇激素生成細(xì)胞，體內(nèi)移植可引起成年卵母細(xì)胞及卵泡更新。2007年，Lee等［22］將綠色熒光蛋白標(biāo)記的轉(zhuǎn)基因雌鼠的骨髓移植至受體雌鼠，可見(jiàn)來(lái)自于供體移植細(xì)胞所產(chǎn)生的綠色熒光蛋白陽(yáng)性標(biāo)記的卵母細(xì)胞以及其外圍由受體顆粒細(xì)胞包繞形成的原始卵泡，且受體鼠懷孕但產(chǎn)下的子代是受體鼠生殖細(xì)胞來(lái)源。證實(shí)骨髓來(lái)源的生殖細(xì)胞可引起成年卵巢卵母細(xì)胞和卵泡更新，營(yíng)救化療誘導(dǎo)的POF模型小鼠的長(zhǎng)期生育能力。2012年Ghadami等［23］通過(guò)給FORKO小鼠靜脈移植骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)能夠到達(dá)小鼠卵巢，并分化和表達(dá)FSHR基因，使FSHR對(duì)卵泡雌激素有反應(yīng)，恢復(fù)卵泡成熟和類(lèi)固醇激素產(chǎn)生，使血FSH降低40%～50%，雌二醇升高4～5.5倍，但未發(fā)現(xiàn)排卵及妊娠。恢復(fù)卵巢功能的機(jī)制尚不清楚，考慮可能系這些移植細(xì)胞分化或與卵巢局部細(xì)胞融合將自己的基因及細(xì)胞成分貢獻(xiàn)給這些細(xì)胞而起作用，但具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究證實(shí)。這些研究都證實(shí)了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞能夠影響卵巢功能而且可能營(yíng)救生育能力。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體內(nèi)來(lái)源豐富，體外培養(yǎng)及移植技術(shù)成熟，有望成為特發(fā)性POF患者恢復(fù)卵巢功能及生育力的一種新途徑。POF的病因從病理生理角度總體可分為兩大類(lèi)：卵泡衰竭和卵泡功能障礙。目前骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的治療主要用于化療引起卵巢損傷或卵泡功能障礙動(dòng)物模型的研究，進(jìn)一步的研究可將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞應(yīng)用于能包含卵泡衰竭及卵泡功能障礙兩方面內(nèi)容的動(dòng)物模型的研究中以驗(yàn)證其治療效果，闡明其具體作用機(jī)制。5其他輔助治療心理治療作為一種輔助治療能夠加強(qiáng)藥物效力。POF患者易出現(xiàn)心理健康隱患，如焦慮、抑郁、心理苦惱及性生活滿(mǎn)意度明顯下降等［24］。在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)應(yīng)給予患者心理上的理解與支持，使其處于輕松、滿(mǎn)意、沒(méi)有焦慮的狀態(tài)，能夠感到被關(guān)心、被尊重、被理解，保持樂(lè)觀的生活態(tài)度，控制不良情緒，提高生活質(zhì)量，從而提高治療依從性及治療效果。6小結(jié)特發(fā)性POF病因不清，治療棘手。目前治療主要在于改善更年期癥狀，預(yù)防長(zhǎng)期低雌激素引起的骨質(zhì)疏松及心血管疾病，卵巢功能及生育力的恢復(fù)仍沒(méi)有明確有效的方法?；蛑委熂案杉?xì)胞治療成果的出現(xiàn)為POF患者恢復(fù)卵巢功能及生育功能帶來(lái)了希望，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段?；蛑委煹年P(guān)鍵問(wèn)題在于找到共有的致病基因，干細(xì)胞治療需要進(jìn)一步驗(yàn)證其效果、作用機(jī)制以及臨床應(yīng)用價(jià)值等，但給POF患者帶來(lái)了希望。參考文獻(xiàn)[1]KokcuA.Prematureovarianfailurefromcurrentperspective[J].GynecolEndocrinol,2010,26(8):555-562.[2]QinCR,ChenSL,ChenX,etal.Clinicalfeaturesofwomenwithidiopathicprematureovarianfailure[J].NanFangYiKeDaXue\o"Nanfangyikedaxuexuebao=JournalofSouthernMedicalUniversity."XueBao,2011,31(5):886-889.[3]O'DonnellRL,WarnerP,LeeRJ,etal.Physiologicalsexsteroidreplacementinprematureovarianfailure:randomizedcrossovertrialofeffectonuterinevolume,endometrialthicknessandbloodflow,comparedwithastandardregimen[J].HumReprod,2012,27(4):1130-1138.[4]JanseF,TanahatoeSJ,EijkemansMJ,etal.Testosteroneconcentrationsusingdifferentassaysindifferenttypesofovarianinsufficiency:asystematicreviewandmeta-analysis[J].HumReprodUpdate,2012,18(4):405-419[5]ShellingAN.Prematureovarianfailure[J].Reproduction,2010,140(5):633-641.[6]RebarRW.Prematureovarianfailure[J].ObstetGynecol,2009,113(6):1355-1363.[7]vanKasterenYM,SchoemakerJ.Prematureovarianfailure:asystematicreviewontherapeuticinterventionstorestoreovarianfunctionandachievepregnancy[J].\o"Humanreproductionupdate."HumReprodUpdate,1999,5(5):483-492.[8]AndersenAN,GoossensV,BhattacharyaS,etal.AssistedreptoductivetechnologyandintrauterineinseminationsinEurope,2005:resultsgeneratedf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