急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒教學(xué)

關(guān)于急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒教學(xué)第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏中毒類樂(lè)果、美曲磷酯（敵百蟲(chóng)）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日中毒原因生產(chǎn)性中毒(Usedinagriculture)生活性中毒(Usedinlife)第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日毒物進(jìn)入途徑

有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過(guò)呼吸道、消化道和皮膚黏膜等多種途徑被人體吸收而引起中毒第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日毒物的體內(nèi)過(guò)程1.吸收：經(jīng)皮膚、消化道、呼吸道2.分布：體液與組織，主要為肝臟3.代謝：以肝臟為主，腎，胃腸、心、腦、脾、胰、肺等（水解、氧化、還原、結(jié)合）酶代謝。多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性↓，但某些毒物經(jīng)代謝后毒性反而↑，如對(duì)硫磷（1605）氧化成對(duì)氧磷后，其毒性↑數(shù)倍。其中對(duì)膽堿酯酶的抑制作用比氧化前強(qiáng)300倍。美曲磷酯在肝內(nèi)氧化成敵敵畏，其毒性↑，后在降解失去毒性。如口服或誤服敵百蟲(chóng)（中毒類）后用堿性液（5%碳酸氫鈉）洗胃，會(huì)氧化成毒性更強(qiáng)的敵敵畏（高毒類）4.排瀉：以腎臟為主，胃腸、呼吸道、皮膚腺體等→體外。

第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是有機(jī)磷農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能,嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。依ACh作用于不同受體,而出現(xiàn)毒蕈堿樣(M樣)癥狀、煙堿樣(N樣)癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3.中間型綜合征4.局部損害第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷中毒“反跳”現(xiàn)象樂(lè)果、氧化樂(lè)果和馬拉硫磷中毒及劇毒類，穩(wěn)定期數(shù)天至1周后病情突然惡化遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變中毒癥狀消失后2～3周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征屈頸肌、四肢近端肌肉、顱神經(jīng)麻痹，呼吸肌麻痹。約在急性中毒后24～96小時(shí)突然死亡第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日中毒程度的分度

輕度中毒

主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無(wú)力等。全血ChE活力下降至50%～70%。

中度中毒

在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí),出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血ChE活力下降至30～50%。

重度中毒

在上述癥狀進(jìn)一步加重中,中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷,有的可見(jiàn)抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般輕度中毒能自由活動(dòng)或步態(tài)不穩(wěn),無(wú)肌顫;如出現(xiàn)肌顫、正?；顒?dòng)受影響或步態(tài)蹣跚為中度中毒;出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日中間綜合征：發(fā)生于中毒后24～96h或2～7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1～2w開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛、腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的治療原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。清洗解毒治療:抗膽堿藥＋膽堿酯酶復(fù)能劑其他：血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）輸血漿防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對(duì)癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、規(guī)范、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷解磷注射液：輕度0.5~1支，中度1~2支，重度2~3支抗膽堿藥阿托品：輕度1~3mg，中度5~10mg，重度10~20mg對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲(chóng)第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音減少或消失及心率加快阿托品中毒⑴神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷；⑵瞳孔擴(kuò)大；⑶心動(dòng)過(guò)速；⑷高熱；⑸醫(yī)源性肺水腫；⑹阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。阿托品依賴：阿托品用量過(guò)大、維持時(shí)間較長(zhǎng)者。一般發(fā)生在中毒7天后。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日鹽酸戊乙奎醚救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的實(shí)施

（1）病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外，鹽酸戊乙奎醚首次用藥均須與氯磷定伍用，其用量見(jiàn)表。

成人首次用藥劑量(mg/人)中毒程度鹽酸戊乙奎醚氯解磷定*

輕度 1～2 0～1000

中度 2～4 1000～1500

重度 4～6 1500～2500

*1g氯解磷定相當(dāng)1.5g碘解磷定

小兒劑量按體表面積折算劑量法計(jì)算劑量第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日1.抗膽堿作用具有選擇性

對(duì) M1、M3受體選擇性強(qiáng)，對(duì)M2受體選擇性弱鹽酸戊乙奎醚的藥理作用2.抗膽堿作用強(qiáng)和全面3.藥物吸收快，作用時(shí)間長(zhǎng)

特異性強(qiáng)、毒副作用小第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)托寧化指標(biāo)1.長(zhǎng)托寧化指標(biāo)(1)口干（口腔分泌物減少）；(2)皮膚干燥；(3)肺部羅音減少或消失；(4)神經(jīng)精神癥狀好轉(zhuǎn)；(5)心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是“長(zhǎng)托寧化”的指標(biāo)。2.長(zhǎng)托寧過(guò)量指標(biāo)：出現(xiàn)明顯的精神癥狀或體征。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

血液灌流有機(jī)磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對(duì)有機(jī)磷有較高的清除率，雜質(zhì)三烷基硫代磷酸酯幾乎存在于各種有機(jī)磷農(nóng)藥，有人認(rèn)為是造成有機(jī)磷中毒遲發(fā)死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售農(nóng)藥中含量很高，如市售樂(lè)果苯的含量高達(dá)50％，因此雜質(zhì)及溶媒的毒性不可忽視。在血液灌流時(shí)因解毒劑可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，以維持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，應(yīng)調(diào)整解毒劑的用量。重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者應(yīng)盡早血液灌流，可大大降低病死率。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)癥治療

AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物；同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血治療，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日5、中間型綜合征(IMS)的治療

IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。在應(yīng)用人工機(jī)械通氣的同時(shí)可給予突擊量氯磷定治療，其除有復(fù)能磷?；憠A酯酶作用外，還能保護(hù)呼吸肌纖維免受有機(jī)磷毒物的損傷，并且還可直接與積聚的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膈肌N—AChR，發(fā)揮治療作用。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療

對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在6個(gè)月至2年可痊愈，少有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，潑尼松(強(qiáng)的松)30