急性白血病護(hù)理查房

關(guān)于急性白血病護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日Mo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性?！獑魏思?xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病M1血象M3血象M5血象第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒因素：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射因素：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4.遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其它血液?。喝绻撬柙錾惓＞C合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。

第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2、出血：40%病人的早期表現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血。M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)對(duì)血管的損傷。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成減少，無(wú)效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日4、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對(duì)白血病有診斷意義（3）皮膚和粘膜浸潤(rùn)：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ姡^痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，有診斷意義第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3、細(xì)胞化學(xué)過(guò)氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測(cè)定4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測(cè)5、染色體和基因檢測(cè)6、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)1、對(duì)癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性腎?。憾囡嬎A化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)2、化學(xué)藥物治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時(shí)間內(nèi)獲得CR2）緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，防止病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治４、造血干細(xì)胞移植５、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日常用化療藥物★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類：柔紅霉素★酶類：門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日入院評(píng)估姓名：魏從楊床號(hào)：21床性別：男年齡：17歲主因：患者因確診急性B淋巴細(xì)胞白血病5月咳嗽咳3天于2016年01月20日14:14入院。步入病房，安置床位。神志清楚，情緒平穩(wěn)，睡眠好，二便正常。生命體征T38.1℃，P125次/分，R25次/分，BP115/60mmHg疼痛評(píng)分：0分壓瘡評(píng)分：25分跌倒評(píng)分：2分第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹二級(jí)護(hù)理軟食遵醫(yī)囑給予抑酸、護(hù)胃、抗感染抗病毒、止咳化痰，調(diào)劑免疫及等對(duì)癥支持治療

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史、否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史、否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史、否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史、預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行個(gè)人史：出生于本地、否認(rèn)血吸血蟲病疫區(qū)疫水接觸史、否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否認(rèn)性病冶游史、否認(rèn)煙酒史入院診斷：急性B淋巴細(xì)胞白血病第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日治療經(jīng)過(guò)患者因“5月前因頭昏乏力入住”于2016年1月入住我科，7月30日查血常規(guī)WBC8.43X10^9/L,HB92g/L,PLT132X10^9,查彩超示雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨上探及淋巴結(jié)，脾大，骨穿示急性淋巴細(xì)胞白血病，予以對(duì)癥治療，患者遂于8-1號(hào)至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)一步診治，查血常規(guī)WBC7.99X10^9/L,HB91g/L,PLT54X10^9/L,血百分可見原始幼稚細(xì)胞26%,早幼粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞1%,骨穿形態(tài)示急性淋巴細(xì)胞白血病，原有細(xì)胞85.5%，白血病免疫分型示：B淋系表達(dá)，多重PCR,染色體及基因突變報(bào)告暫未回，明確診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病，并與8-5起地塞米松10mg/m2（13mg）ivgttgd治療，同時(shí)予堿化尿液、補(bǔ)液等支持處理，期間未訴明顯不適，同時(shí)查血常規(guī)（五分類）示W(wǎng)BC9X10^9/L,N0.78X10^9/L，HB75g/L,PLT50X10^9/L，其父母因經(jīng)濟(jì)原因要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維持治療。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大

血常規(guī)（淮安二院2014-01-27）示：白細(xì)胞：6.75×10^9/L，，紅細(xì)胞1.56*10^12/L，血紅蛋白：54.20g/L血小板：75.40*10^9/L。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日診療計(jì)劃1、完善血尿糞常規(guī)、生化全套等檢查；2、治療上予以抗感染、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。3、必要時(shí)予以輸注紅細(xì)胞等治療，繼續(xù)觀察患者病情變化?；颊?月12日為補(bǔ)充血小板，予輸注血小板10單位。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。3、潛在出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1）休息與適度活動(dòng)：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒。2）必要時(shí)給予吸氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時(shí)給予舒適體位（半坐臥位）。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施3、潛在出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。1）增加臥床休息的時(shí)間2）忌食過(guò)硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟。3）排便時(shí)勿過(guò)于用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。4）沐浴時(shí)水溫勿過(guò)高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無(wú)出血癥狀。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受。2）向患者說(shuō)明長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理。3）向患者介紹治愈的典型病例。4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心。5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。2）合理安排飲食時(shí)間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時(shí)對(duì)癥處理。3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血。4）嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理。2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過(guò)硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢。2、休息與活動(dòng)：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過(guò)高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血。4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔有無(wú)