仲裁申請書簡潔版模板（標準版）_第1頁
仲裁申請書簡潔版模板（標準版）_第2頁
仲裁申請書簡潔版模板（標準版）_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

PAGE第3頁，共3頁仲裁申請書簡潔版模板【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地仲裁申請書簡潔版模板

勞動_____申請書

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

被申請人：唐山市區(qū)廠〔性質(zhì)?個體〕

業(yè)主：

申請事項

1、申請解除事實勞動關(guān)系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔(dān)_____費用。

事實與理由

申請人是被申請人處職工，20_________年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20_________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。"豐勞裁字〔20_________〕144號"裁決書已經(jīng)確認申請人王XX與被申請人市區(qū)XX塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20_________年1月21日，"唐勞社傷險認決字【20_________】A1015號"工傷認定決定書認定申請人王XX屬于工傷。20_________年3月22日，"唐勞〔工傷〕鑒〔初〕字【20_________】0458號"勞動能力鑒定通知書，鑒定王XX為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

根據(jù)《工傷_____條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王XX因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資1_________元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)_____費用，望裁如所請。

此致

區(qū)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論