生產(chǎn)安全案例

PAGEPAGE15生產(chǎn)事故1、原料未脫水，多套裝置停工1997年11月10日22：40，重整預(yù)分餾系統(tǒng)操作發(fā)生波動，此時恰逢全廠瓦斯壓力波動，因此操作人員誤以為其是導(dǎo)致操作波動的主要且唯一原因（類似波動較為常見）。11月11日23：05，預(yù)加氫系統(tǒng)操作也開始波動：爐子及反應(yīng)溫度略升后迅速下跌，而此時裝置瓦斯壓力0.2MPa（低于正常時的0.25MPa），由于中班先入為主的觀點，因此夜班操作工仍然未引起重視。12日0：40，重整系統(tǒng)開始波動，現(xiàn)象與預(yù)加氫類似。此時，操作工才意識到事態(tài)的嚴(yán)重性和復(fù)雜性并通知車間值班。1：20車間值班（設(shè)備員）趕到，通知車間工藝。1：50，車間工藝主任以及工藝員趕到現(xiàn)場，此時裝置重整系統(tǒng)已基本癱瘓，并間接影響到了石蠟加氫裝置和汽柴油加氫裝置的操作。經(jīng)過分析，初步確定為某個水冷換熱器內(nèi)漏而導(dǎo)致原料帶水。2：10，操作工在原料泵101出口采樣，發(fā)覺由134#罐來的重整原料全部是水。針對此，立即采取相應(yīng)措施：預(yù)分餾拋汽油線，預(yù)加氫和塔201油循環(huán)，重整改熱氫循環(huán)、各容器加強脫水，重整氫壓機淋水降溫；抽提和精餾系統(tǒng)改大循環(huán)。本次事故直接導(dǎo)致重整裝置停工一周、催化劑活性受損，間接導(dǎo)致石蠟加氫裝置和汽柴油加氫裝置停工。事故原因：1、油品操作人員未對原料罐進(jìn)行脫水。2、車間相關(guān)操作人員技術(shù)培訓(xùn)不過關(guān)，匯報不及時，導(dǎo)致事態(tài)不斷擴大。事故教訓(xùn)：1、油品操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行油品儲運的操作規(guī)程，原料油罐供裝置抽用前必須進(jìn)行脫水。2、煉油操作人員要加強培訓(xùn)，提高處理應(yīng)急事故的能力，確保裝置生產(chǎn)運行安全。2、防凍保溫工作不落實，伴熱失效管線凍凝1998年1月2日凌晨，天氣寒冷，油二車間15#罐區(qū)第四班接班后，當(dāng)班班長聯(lián)系工作，1504#罐準(zhǔn)備進(jìn)油。2：30班長安排副操開通1504#罐進(jìn)油流程閥門，1504#罐進(jìn)油流程開通后，班長通知海濱油庫開泵。3：00左右海濱油庫來電說，泵開不上去，班長即安排副操到12#罐區(qū)檢查流程和伴熱。由于此流程經(jīng)12#罐區(qū)渣油泵房管組再通15#罐區(qū)1501#～1504#罐，班長又聯(lián)系12#罐區(qū)班長檢查此段管線流程和管線伴熱情況。經(jīng)副操和12#罐區(qū)操作人員檢查，沒發(fā)現(xiàn)問題，班長再次通知海濱油庫開泵。過一會海濱油庫又來電說，因油溫太高開不上去。由于副操聽了對方講油溫高而開不上泵，就沒有再次到外檢查管線流程和管線伴熱情況，直到白天被油品分廠領(lǐng)導(dǎo)檢查到，一段管線的伴熱排汽疏水器被埋在泥中，沒有排汽，并且該伴熱管線的進(jìn)汽閥開度很小，造成此段管線凍凝。事故原因及教訓(xùn)：1、天氣寒冷，該段管線的伴熱進(jìn)汽閥開度太小，進(jìn)汽量減小，伴熱排水疏水器又被外來施工人員埋在泥中，造成疏水器排不出汽，伴熱保溫失去作用。2、操作人員工作責(zé)任心差，未按照防凍防凝責(zé)任制規(guī)定進(jìn)行檢查管線伴熱和伴熱疏水器排汽情況，巡檢不到位。3、對突發(fā)事情沒有清醒的頭腦，對出現(xiàn)的問題沒有找出問題根源的意識。4、加強崗位操作人員對事故應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。3、有章不循，閥門跑油1998年5月20日8：50，油二車間15#罐區(qū)技術(shù)員發(fā)現(xiàn)319＃閥芯斷裂，即聯(lián)系廠閥門組修理。9：40閥門組修理人員辦理工作票后，到現(xiàn)場修理。由于管道內(nèi)有剩油，暫時無法修理，至下午12：40，修理人員再次來到現(xiàn)場，打開319＃閥門大蓋進(jìn)行修理，但管道內(nèi)仍有剩油，又無法繼續(xù)修理。當(dāng)時因生產(chǎn)需要轉(zhuǎn)油，故修理人員講閥門已打開，不影響轉(zhuǎn)油，可以使用，明天再修理。此時車間有關(guān)人員就安排了轉(zhuǎn)油，到17：45油從319＃閥門閥芯中噴出，造成跑油。事故原因及教訓(xùn)：1、車間在未收回工作票及跟修理人員約定第二天再修理的情況下，組織轉(zhuǎn)油，閥芯彈出，引起跑油，暴露出管理上存在漏洞。2、修理人員對該閥門結(jié)構(gòu)不熟悉，僅根據(jù)與車間商定等明天一早該根管線掃線干凈后再修理閥門，當(dāng)天只把拆下的閥門大蓋螺栓上緊，當(dāng)管線內(nèi)壓力上升時，使閥芯彈出造成跑油。3、未按規(guī)章制度辦，當(dāng)班人員未執(zhí)行好工作票制度，在未收回工作票的情況下，進(jìn)行轉(zhuǎn)油。4、修理人員對該閥門不熟悉應(yīng)盡快掌握該閥門的結(jié)構(gòu)及修理技術(shù)。4、擅自施工，蠟罐跑蠟1998年6月2日，1#石蠟加氫裝置檢修期間，計劃對罐10進(jìn)行清罐、標(biāo)定。原定石蠟發(fā)外輪的計劃由于船延期到達(dá)而拖后，油罐并未按時翻空，因此車間與施工單位（化三建）制定施工計劃時特意注明且一再強調(diào)開罐前應(yīng)聽車間通知。然而，化三建施工單位在未接到通知的情況下，于6月2日7：30（上班之前）擅自進(jìn)行開罐作業(yè)（用電單、工作票均未辦理），在作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)有蠟漏出也沒有引起警覺，當(dāng)拆到最后一個螺栓時罐內(nèi)大量蠟在重力作用下一下子涌出，局面無法控制。本次事故，共有980噸成品蠟漏出油罐，幸虧車間及時關(guān)閉罐區(qū)下水道，因此大部分石蠟得到回收。事故原因及教訓(xùn)：1、施工單位違章施工?；ㄔ谖唇拥杰囬g通知、未辦理相關(guān)票證、無監(jiān)護(hù)人的情況下擅自施工，造成事故。2、車間對外來施工人員安全教育及管理不力。5、儀表指示失靈，揮發(fā)線溢油2001年3月16日，1#白土精制裝置正處于循環(huán)待料階段。上午7：30接廠調(diào)度通知進(jìn)料開工，當(dāng)班第三班班長陸偉按要求進(jìn)行了操作調(diào)節(jié)，于12：00改為成品循環(huán)，待成品采樣分析合格后即將成品油改出裝置。當(dāng)時裝置原料抽用520#油罐，生產(chǎn)變壓器油，物料（油+白土）由泵-6打入加熱爐，然后到餾塔-1，再由餾塔-1靠自壓進(jìn)入容-4。餾塔-1的液面靠現(xiàn)場大法蘭浮球和操作室內(nèi)色帶液面來觀察，液面控制主要靠塔底控制閥來控制，緊急時也通過調(diào)節(jié)泵-6的流量來控制。塔頂揮發(fā)線接至壓濾機房頂通大氣。下午15：15車間支部書記朱平發(fā)現(xiàn)壓濾機房西南角屋頂水落管中有油在往地面上淌，立即叫來工段長朱滿權(quán)，朱滿權(quán)馬上判斷出油是由屋頂?shù)酿s塔-1塔頂揮發(fā)線中溢出，立即打開塔底控制閥副線，使塔液面迅速下降，塔頂揮發(fā)線中停止了溢油，前后歷時約1分多鐘。事故原因及教訓(xùn)：1、餾塔-1液位儀表指示失靈。當(dāng)時色帶指示與實際液面不相符合，色帶指示液面在20%處，而實際液面已滿，致使油從塔頂揮發(fā)管線中溢出。2、當(dāng)班操作工巡檢不到位，未及時通過現(xiàn)場浮球來觀察餾塔-1實際液面的動態(tài)變化。3、管理制度上有漏洞，要求操作工進(jìn)行人工校對儀表指示周期太長（原為每天一次），未能保證及時發(fā)現(xiàn)儀表指示失靈，并加以預(yù)防、避免。4、操作工工作責(zé)任性不強，對日常常見儀表故障，未引起足夠重視，并采取措施加以預(yù)防、避免。6、管線憋壓，軟管爆裂噴油2000年12月28日凌晨，海濱油庫當(dāng)班操作工巡檢時發(fā)現(xiàn)原油罐1404進(jìn)出油總管上一根金屬軟管爆裂，原油從破裂處噴出，立即匯報，并停止相關(guān)作業(yè)。事故原因：廠區(qū)8#罐區(qū)向1406#罐轉(zhuǎn)油時，操作工誤認(rèn)為5萬罐區(qū)流程正確，實際160#閥門關(guān)閉著，造成1404#罐進(jìn)出油管線憋壓，致使金屬軟管爆裂。事故教訓(xùn)：油品儲運操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，特別是原油輸送切換，必須核對流程正確后，方能進(jìn)行“先開后關(guān)”的操作。7、閥門未關(guān)緊泵房積水2001年5月16日上午，電氣保養(yǎng)要對#2循環(huán)水冷#6泵接線盒檢查，#2循環(huán)水操作工按操作規(guī)程開#4冷水泵、停#6冷水泵。#6冷水泵檢查結(jié)束后再開時，發(fā)現(xiàn)單向閥開不出，就用電動關(guān)閉#6冷水泵出口電動閥。之后聯(lián)系閥門組修理，當(dāng)天下午未修好，5月17日又請閥門組繼續(xù)修理。10：20左右閥門組拆開單向閥左側(cè)封頭盲板，大量水從盲板孔漏出，工段及車間管理人員及當(dāng)班操作工立即組織應(yīng)急處理。由于事故發(fā)生在#2循環(huán)水泵房內(nèi)，且噴出水量較大，不多時泵房開始積水，且水位逐步抬高，危及泵房內(nèi)正在運行的機泵。泵房內(nèi)原有排污泵過小，根本來不及向外排水，車間當(dāng)即調(diào)集潛水泵抽水，并且請求消防隊出動了消防車協(xié)助一起抽水。操作工先后關(guān)閉#7-3、#7-4閥門，由于#7-4閥門無電，立即聯(lián)系電工到配電間送電，送電后關(guān)閉#7-4閥門，并用手工進(jìn)一步關(guān)#6冷水泵出口閥。（開始以為是#6冷水泵出口電動閥關(guān)不煞自然泄漏，所以關(guān)#7-3、#7-4閥門，其實后來手工關(guān)#6冷水泵出口閥時反現(xiàn)其實是該閥門未關(guān)緊造成泄漏）至11：00在單向閥封頭孔尚有低壓力噴水的情況下，用封頭將該處封閉，至此泵房水位得到控制，開始回落。事故原因：1、操作工在修單向閥前電動關(guān)閉#6冷水泵閥門后未手工再行關(guān)閉，使單向閥未真正全部關(guān)閉。對閥門狀況估計不足，切斷不夠嚴(yán)密。2、冷#6泵出口電動閥已使用15年，電動閥內(nèi)部結(jié)構(gòu)已不能很好吻合。3、操作工責(zé)任意識不夠到位，簽工作票前，與維修工通氣不夠，簽出工作票后，對檢修現(xiàn)場巡視不夠。4、閥門布置不合理，單向閥與出口閥之間無短管。事故教訓(xùn)及整改措施：1、進(jìn)一步加強操作工操作的責(zé)任意識，遇機泵本體的檢修或單向閥的檢修時，應(yīng)對出口電動閥進(jìn)行手工并緊。2、操作工簽工作票前，應(yīng)仔細(xì)檢查閥門關(guān)閉情況，在開出工作票后，應(yīng)加強檢修現(xiàn)場的巡視。3、進(jìn)一步加強操作工對現(xiàn)場生產(chǎn)設(shè)備的分析判斷能力，對各種不利因素應(yīng)有全面判斷。4、在單向閥與出口閥之間裝接一只放空閥或壓力表，能指示有無壓力，可以避免此事發(fā)生。8、聯(lián)系失誤，造成竄油2001年10月15日12：00，油一車間125#罐發(fā)二號橋油庫，到20：45停。21：30，127#罐轉(zhuǎn)海濱，在聯(lián)系過程中失誤，未聯(lián)系15#罐區(qū)調(diào)整中間流程，通二號橋油庫閥門沒關(guān)，導(dǎo)致在轉(zhuǎn)油過程中竄油到二號橋油罐。事故原因及教訓(xùn)：1、工作聯(lián)系失誤，未通知相關(guān)泵房調(diào)整中間流程，造成該關(guān)的閥門未關(guān)閉。2、無工作聯(lián)系記錄。9、制度執(zhí)行不嚴(yán)，修泵氨氣泄漏2002年7月9日20：50，3#酮苯機2/3低壓級油泵壞，引起跳機。22：50簽發(fā)工作票修泵，此時低壓級油分器壓力0.01MPa。10日8：20鉗工到現(xiàn)場維修，并通知當(dāng)班班長。9：35，鉗工反映機2/3低壓級油泵處氨氣味大，班長立即要求當(dāng)班外操到機2/3低壓級油泵處檢查。9：45，當(dāng)班外操檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)備有殘壓，就對鉗工說要檢查一下流程，放掉壓力，下午再來修，自己到操作室拿扳手準(zhǔn)備處理殘壓。10：00外操通知內(nèi)操，機2/3有氨外泄。事故原因：當(dāng)時修油泵，要拆安全閥線，需要關(guān)四只閥，即泵進(jìn)口閥、入油冷器閥、出油冷器閥及回流線閥。9日中班職工22：50交班時，機2/3低壓級油泵處壓力已放到0.01MPa，現(xiàn)確定下來回流閥內(nèi)漏。10日8：20—10：00，當(dāng)班外操沒有及時發(fā)現(xiàn)異常情況，對交班在修設(shè)備沒有認(rèn)真檢查，雖然要求鉗工停止工作，但未采取果斷措施把工作票收回，從而使拆修工作一直進(jìn)行直至氨外泄。事故教訓(xùn)：1、今后修油泵時，無論是隔班還是當(dāng)班，對修理部分必須認(rèn)真檢查流程，確保檢修施工安全。2、發(fā)現(xiàn)異常情況必須收回工作票停止檢修施工，消除異常情況再返回工作票。3、工作票中除寫明電已拉、進(jìn)出口閥關(guān)外，還必須寫明壓力放盡；修冷凍機之類工作除切斷相關(guān)閥門外，還關(guān)閉機器進(jìn)出口閥，放盡壓力。4、加強職工安全教育，提高認(rèn)識，防止類似事件發(fā)生。10、閥桿腐蝕斷裂，鹽酸大量泄漏2004年3月22日上午，江蘇建設(shè)工程隊在給排水車間200t/h除鹽水站酸高位槽出口管線進(jìn)行更換施工。第一班操作工先對高位槽出口管線進(jìn)行隔絕操作，先后將高位槽出料口閥門（雙閥）關(guān)閉，開出計量箱進(jìn)口閥門，觀察計量箱液位無明顯變化后，確認(rèn)管線內(nèi)無余壓，隨后關(guān)閉計量箱進(jìn)口閥，確認(rèn)工作結(jié)束。9：40操作工開出工作票給施工人員，施工人員在進(jìn)行一段預(yù)制工作后，于10：30左右在工段長顧國平的監(jiān)護(hù)配合下開始管線拆除工作。在拆除1＃高位槽出口閥法蘭螺栓時，發(fā)現(xiàn)有少量30%工業(yè)鹽酸泄漏，認(rèn)為是管線內(nèi)余酸，于是將閥門下游一管線間連接的包箍A拆除，欲放盡余酸，在拆除抱箍密封圈后，殘余酸液漏出，但一段時間后，酸量仍未減小，此時確認(rèn)是2#高位槽出口雙閥壞，引起管線漏酸。顧國平在用棉紗堵漏時，酸漏量突然劇增，酸液濺到施工人員和顧國平的身上，并有少量液滴濺到顧國平的面部和眼睛，立即用水沖洗，并聯(lián)系主任到場，將顧國平送醫(yī)務(wù)室。同時車間組織操作工將2#高位槽內(nèi)酸轉(zhuǎn)移至1#高位槽，盡力回收酸液，并調(diào)動排水組到現(xiàn)場增加水管稀釋酸液和酸霧，直至泄漏口鹽酸放盡。下午安排將酸儲槽出料口閥門更換。事故原因：在施工安裝中，#2酸高位槽的出口閥桿突然腐蝕斷裂（其中另一閥已失靈），使酸大量泄漏。事故教訓(xùn)及整改措施：1、加強操作工、管理人員施工前的HSE風(fēng)險識別。2、更換襯膠手閘閥為襯膠隔膜閥。11、瓦斯瞬間帶油，爐子熄火裝置循環(huán)2004年3月26日11：40，烷基化裝置爐出口溫度急劇下降，操作人員發(fā)現(xiàn)爐子的四個火嘴全部熄滅。這時，主分餾的溫度也迅速下降。所有操作人員緊急出動，內(nèi)操開大E-9蒸汽量，防止HF沉入塔底。外操迅速關(guān)閉火嘴長明燈的瓦斯閥門。裝置改閉路循環(huán)，隨后按爐子點火步驟點火，裝置至13：50恢復(fù)正常。事故原因：經(jīng)查爐子熄火是由于瓦斯瞬間帶油而造成的。事故教訓(xùn)：1、技術(shù)人員和操作人員對瓦斯帶油意識不足。沒有對瓦斯罐進(jìn)行擴建，使瓦斯罐緩沖余地小，操作人員也沒及時切水。2、認(rèn)真按事故四不放過原則，深刻吸取事故教訓(xùn)，提高工作質(zhì)量，確保裝置安全生產(chǎn)。12、判斷失誤，油罐溢油2004年9月7日中班，儲運部1#作業(yè)區(qū)122#罐狀態(tài)為邊進(jìn)邊出：即收1403#罐（油四）油，同時轉(zhuǎn)1605#（2#作業(yè)區(qū)）罐。16：00操作工記錄122#罐儀表讀數(shù)為12.15m，17：40發(fā)覺122#罐液面儀表讀數(shù)已超安高（安高為12.5m），立即通知油四1403#轉(zhuǎn)油停泵，另增開一臺泵轉(zhuǎn)1605#罐，同時班長趕往122#罐現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)油從122#罐泡沫發(fā)生器溢出。事故原因及教訓(xùn)：1、操作工工作責(zé)任性不強，在判斷122#罐液面上升速度時失誤。2、對儀表的監(jiān)控不到位，對PLC監(jiān)控畫面未能及時切換到8#罐區(qū)，從而造成122#罐液面上升速度出現(xiàn)異常時沒有及時發(fā)現(xiàn)。3、班長協(xié)調(diào)不當(dāng)，對操作工監(jiān)控儀表數(shù)據(jù)的工作監(jiān)督不力。4、122#罐高液位報警出現(xiàn)故障，當(dāng)122#罐液面超安高時，沒有及時報警提醒。13、軟管爆裂，液氨泄漏2004年8月2日，1#酸性水裝置D-05液氨在裝槽車過程中，與槽車連接的軟管突然爆裂，液氨頓時泄漏并在空氣中彌漫。操作工立即佩帶防毒面具，迅速切斷軟管兩頭法門，并開啟蒸汽掩護(hù)。事故原因：經(jīng)檢查軟管有一裂縫，液氨就從裂縫中泄漏出來。事故教訓(xùn)：1、檢查軟管是否定期更換（裝車方提供）。2、裝車時專人監(jiān)護(hù)并攜帶空氣呼吸器站于上風(fēng)處。3、各項工作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作法、技術(shù)規(guī)程。4、認(rèn)真按事故四不放過原則，深刻吸取教訓(xùn)，提高工作質(zhì)量，確保裝置的安全生產(chǎn)。14、泄壓閥未關(guān)緊，液態(tài)烴放火炬1991年8月7日16：00，某煉化1#催化，鉗工搶修完P(guān)-2008A后，通知操作人員可送電備用。崗位操作人員17：00巡檢時打開了泵入口，因要買飯，未仔細(xì)檢查，就回了操作室。18：00調(diào)度發(fā)現(xiàn)火炬很大。事故原因：崗位查找原因，發(fā)現(xiàn)氣分低壓瓦斯線結(jié)霜，仔細(xì)查找原因是P-2008A入口泄低壓瓦斯閥未關(guān)，LPG從此處放火炬。事故教訓(xùn)：1、泵搶修，出入口泄壓線閥一定要關(guān)死，以防泵解體時，物料倒出來。2、改流程后，一定要仔細(xì)檢查，泵搶修完后，投用前一定要關(guān)放空和泄壓線，確認(rèn)后可適當(dāng)開入口，沖壓盤車，合格后方可將入口閥全開，送電備用。15、暖氣泄漏，裝置停產(chǎn)1992年1月27日17：00，某公司石油二廠北催化車間工藝四班兩名工人，在巡檢時發(fā)現(xiàn)主風(fēng)機廠房南側(cè)暖氣泄漏，決定待班長來崗位檢查時再匯報。18：05，運行中的1#主風(fēng)機由于吸入了大量水蒸汽短路崩燒。兩人緊急啟動2#主風(fēng)機，但也由于吸入了大量水蒸汽短路而崩燒。事故造成北催化停產(chǎn)37小時，直接經(jīng)濟損失0.55萬元。事故原因：職工技術(shù)素質(zhì)低，對暖氣泄漏水蒸汽進(jìn)入電機會造成的后果認(rèn)識不足，加之工作責(zé)任心不強，對隱患處理不及時，是造成事故發(fā)生的原因。事故教訓(xùn)：1、加強培訓(xùn)，提高職工技術(shù)水平。2、嚴(yán)格管理和考核，提高工作責(zé)任心。16、爐管干燒破裂，裝置緊急停工1993年2月某日，某公司芳烴廠制氫裝置轉(zhuǎn)化爐區(qū)，當(dāng)班巡檢發(fā)現(xiàn)爐管管壁上有嚴(yán)重黑斑，繼而發(fā)現(xiàn)縱向裂縫，裂縫處著藍(lán)火，并且變大、冒煙伴隨著聲響。當(dāng)即決定緊急停工，避免造成更大的損失。事故原因：1、轉(zhuǎn)化爐管破裂，是由于開工時循環(huán)氮負(fù)荷閥失靈，干燒所致。2、催化劑表面積碳，使催化劑活性下降，爐管過熱。事故教訓(xùn)：加強設(shè)備的檢查保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，確保裝置生產(chǎn)運行安