標準健康檔案在慢病防治中的運用課件

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在慢病防治中的應(yīng)用吳凡中國疾控中心慢病中心2007年10月13日山東濟寧標準健康檔案

在慢病防治中的應(yīng)用吳凡1慢病管理過程中的信息利用標準檔案開展慢病防治展望慢病管理過程中的信息2慢病防治過程中的信息慢病防治過程需要、產(chǎn)生與利用的信息識辨：危險因素、環(huán)境狀況、高危人群/病人等評估：個體、群體、環(huán)境、資源控制：干預(yù)措施慢病防治過程中的信息慢病防治過程需要、產(chǎn)生與利用的信息3健康檔案基本構(gòu)架立足點：以健康為核心，連續(xù)、完整地涵蓋生命全過程來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001健康檔案基本構(gòu)架立足點：以健康為核心，連續(xù)、完整地涵蓋生命全4利用標準檔案開展慢病防治標準健康檔案在慢病防治中的運用5慢病防治信息構(gòu)架時序多維空間解構(gòu)模型慢病防治信息構(gòu)架時序多維空間解構(gòu)模型6慢病防治信息的基本構(gòu)架邏輯構(gòu)架：OpenEHR摘要(Extract)文件夾(Folder)文件(Composition)文件段(Section)條目(Entry)聚合(Cluster)數(shù)據(jù)(Element)功能構(gòu)架：衛(wèi)生服務(wù)的類別和過程信息構(gòu)架：主要健康問題、干預(yù)因素

慢病防治信息的基本構(gòu)架邏輯構(gòu)架：OpenEHR7個人健康檔案核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等體格檢查：身體測量：身高、體重BMI血壓測量/心電圖檢查生化檢查：空腹血糖、血脂（TC、TG、HDL、LDL）個人健康檔案核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等8個人健康檔案：慢病危險因素評估：吸煙：飲酒：體力活動：膳食：慢病家族史：個人健康檔案：慢病危險因素評估：9針對個人的各專項管理：慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表 雙向轉(zhuǎn)診記錄表 DM登記表、隨訪管理表

…慢病高危人群管理：高血壓、DM其他服務(wù)人群：老年、婦女、兒童保健， 孕產(chǎn)婦保健

針對個人的各專項管理：慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表10家庭健康檔案家庭信息由生活在家庭內(nèi)的人口信息組成與健康相關(guān)的家庭共性特征/因素，如居住條件、經(jīng)濟水平以及家庭膳食的特點它是家庭內(nèi)每一成員都具有的共性家庭健康檔案家庭信息由生活在家庭內(nèi)的人口信息組成11個人健康檔案人口學(xué)資料社會經(jīng)濟特征健康狀況健康影響因素疾病情況主要事件家庭健康檔案成員及其關(guān)系社會經(jīng)濟狀況環(huán)境因素文化習(xí)俗主要事件社區(qū)健康檔案人口構(gòu)成人群健康狀況社會經(jīng)濟狀況自然環(huán)境因素社會/文化環(huán)境主要事件個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案12慢病防治信息的組成架構(gòu)個人、家庭、社區(qū)健康檔案的內(nèi)在聯(lián)系慢病防治信息的組成架構(gòu)個人、家庭、社區(qū)健康13健康檔案Y危險因素組合篩查試驗危險評估YN健康人群N晚期患者早期患者診斷指標患者管理YYN高危人群N社區(qū)人群健康管理流程圖來源：吳凡，上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2000健康檔案Y危險因素組合篩查試驗危險評估YN健康人群N晚期患者14數(shù)據(jù)收集、上傳、核實交換、質(zhì)控數(shù)據(jù)管理、質(zhì)控、權(quán)限管理數(shù)據(jù)清理、分析與統(tǒng)計決策的信息支持數(shù)據(jù)收集與更新上傳下載服務(wù)站數(shù)據(jù)庫當?shù)谻DCCHCC服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHCC)中心數(shù)據(jù)庫CHCC數(shù)據(jù)庫下載上傳慢病管理信息平臺數(shù)據(jù)收集、上傳、核實交換、質(zhì)控數(shù)據(jù)管理、質(zhì)控、權(quán)限管理數(shù)據(jù)收15案例A：某社區(qū)服務(wù)站，下午2:30。一60余歲男性：醫(yī)生，有復(fù)方降壓片嗎？醫(yī)生：有。男子：開一瓶吧醫(yī)生：好，給你處方,每次2片，每日3次。男子：謝謝您。醫(yī)生：請慢走。（男子出門）存在什么問題？案例A：某社區(qū)服務(wù)站，下午2:30。16案例B：另一社區(qū)服務(wù)站，下午2:30一60余歲男性，同樣來到社區(qū)服務(wù)站，詢問有無復(fù)方降壓片。醫(yī)生：您哪里不舒服？為什么要復(fù)降片？男子：有點頭痛，原來吃過，吃了就好，再買點。醫(yī)生：來，請坐，先量個血壓…170/90mmHg。

————發(fā)現(xiàn)高血壓患者！案例B：另一社區(qū)服務(wù)站，下午2:3017社區(qū)醫(yī)生以此“高血壓患者登記”為切入點：高血壓專項表家庭檔案個人基本信息高血壓患者管理登記隨訪雙向轉(zhuǎn)診通過唯一的個人編碼標識通過唯一的家庭編碼標識社區(qū)醫(yī)生以此“高血壓患者登記”為切入點：高血壓專項表家庭檔案18檔案的使用：針對其危險因素的干預(yù)：吸煙、飲酒、體力活動、膳食…針對高血壓的管理：根據(jù)評估，納入不同級別的管理，給與具體的治療和指導(dǎo)。隨訪：依據(jù)不同的隨訪要求，定期對其進行隨訪評估與指導(dǎo)，包括預(yù)約門診復(fù)診、上門隨診等方式。雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)病情變化，實行與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。檔案的使用：針對其危險因素的干預(yù)：吸煙、飲酒、體力活19接上述案例：他的女兒，35歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健專項表和育齡婦女專項表在服務(wù)過程中建立其個人健康檔案通過鏈接她的家庭信息，發(fā)現(xiàn)她的父親是已納入管理的高血壓患者，家族史（＋），測量其血壓130/86mmHg－－－“高血壓高危人群”，即進行高危人群的登記和管理定期隨訪，干預(yù)高危因素，及時納入患者管理接上述案例：他的女兒，35歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健20社區(qū)醫(yī)生對于高血壓患者的管理，不再是一個個孤立的個案，而是一系列、全過程、多方位的綜合性的管理。在這一過程中，健康檔案記錄了這些管理和干預(yù)信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平臺。社區(qū)醫(yī)生對于高血壓患者的管理，不再是一個個孤立的個案，而是一21一般信息高血壓患者老人年專項信息其它事件戶主家庭共享的信息家庭檔案其它家庭成員父親女兒一般信息高危人群登記育齡婦女登記婦女保健登記一般信息高血壓老人年其它事件戶主家庭共享的信息家庭檔案22社區(qū)管理的所有高血壓患者/高危人群高血壓患者甲/高危人群甲高血壓患者乙/高危人群乙…人群不同層次的有效管理個體指導(dǎo)與干預(yù)群體指導(dǎo)與干預(yù)社區(qū)管理的高血壓患者甲高血壓患者乙…人群不同層次的有效管理個23進展與初步成效13個省的慢病社區(qū)綜合防治應(yīng)用性項目項目現(xiàn)場覆蓋3-5萬人其中上海、無錫、湖北進展較快管理高血壓病人無錫620/四川800/云南800/安徽600管理糖尿病病人湖北病人300/高危400進展與初步成效13個省的慢病社區(qū)綜合防治應(yīng)用性項目24進展與初步成效江蘇無錫： 完成6100人，高血壓515人，規(guī)范管理率93.8%上海松江： 完成44萬人(總50萬)，覆蓋率88%管理高血壓病人35000人，糖尿病570人，腫瘤3240人利用檔案界定DM高危人群11977人，血糖異常2479人，確診643人，發(fā)現(xiàn)率5.37% 肝癌高危人群1106人，早發(fā)現(xiàn)確診5人每年編印松江區(qū)人群健康狀況白皮書進展與初步成效江蘇無錫：25標準健康檔案慢病信息特點靈活組合、普遍適用，易于擴展產(chǎn)生于服務(wù)過程中，利于信息收集與更新規(guī)范慢病防治工作，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率內(nèi)容標準便于信息利用與交流標準健康檔案慢病信息特點靈活組合、普遍適用，易于擴展26展望以標準健康檔案為抓手，推進慢病防治納入慢病防治規(guī)范，完善管理、技術(shù)、操作、信息平臺等環(huán)節(jié)的配套措施和條件分步實施，循序漸進成熟的，加速推進不斷完善、深化慢病防治的信息展望以標準健康檔案為抓手，推進慢病防治27謝謝！謝謝！28演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！29標準健康檔案

在慢病防治中的應(yīng)用吳凡中國疾控中心慢病中心2007年10月13日山東濟寧標準健康檔案

在慢病防治中的應(yīng)用吳凡30慢病管理過程中的信息利用標準檔案開展慢病防治展望慢病管理過程中的信息31慢病防治過程中的信息慢病防治過程需要、產(chǎn)生與利用的信息識辨：危險因素、環(huán)境狀況、高危人群/病人等評估：個體、群體、環(huán)境、資源控制：干預(yù)措施慢病防治過程中的信息慢病防治過程需要、產(chǎn)生與利用的信息32健康檔案基本構(gòu)架立足點：以健康為核心，連續(xù)、完整地涵蓋生命全過程來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001健康檔案基本構(gòu)架立足點：以健康為核心，連續(xù)、完整地涵蓋生命全33利用標準檔案開展慢病防治標準健康檔案在慢病防治中的運用34慢病防治信息構(gòu)架時序多維空間解構(gòu)模型慢病防治信息構(gòu)架時序多維空間解構(gòu)模型35慢病防治信息的基本構(gòu)架邏輯構(gòu)架：OpenEHR摘要(Extract)文件夾(Folder)文件(Composition)文件段(Section)條目(Entry)聚合(Cluster)數(shù)據(jù)(Element)功能構(gòu)架：衛(wèi)生服務(wù)的類別和過程信息構(gòu)架：主要健康問題、干預(yù)因素

慢病防治信息的基本構(gòu)架邏輯構(gòu)架：OpenEHR36個人健康檔案核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等體格檢查：身體測量：身高、體重BMI血壓測量/心電圖檢查生化檢查：空腹血糖、血脂（TC、TG、HDL、LDL）個人健康檔案核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等37個人健康檔案：慢病危險因素評估：吸煙：飲酒：體力活動：膳食：慢病家族史：個人健康檔案：慢病危險因素評估：38針對個人的各專項管理：慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表 雙向轉(zhuǎn)診記錄表 DM登記表、隨訪管理表

…慢病高危人群管理：高血壓、DM其他服務(wù)人群：老年、婦女、兒童保健， 孕產(chǎn)婦保健

針對個人的各專項管理：慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表39家庭健康檔案家庭信息由生活在家庭內(nèi)的人口信息組成與健康相關(guān)的家庭共性特征/因素，如居住條件、經(jīng)濟水平以及家庭膳食的特點它是家庭內(nèi)每一成員都具有的共性家庭健康檔案家庭信息由生活在家庭內(nèi)的人口信息組成40個人健康檔案人口學(xué)資料社會經(jīng)濟特征健康狀況健康影響因素疾病情況主要事件家庭健康檔案成員及其關(guān)系社會經(jīng)濟狀況環(huán)境因素文化習(xí)俗主要事件社區(qū)健康檔案人口構(gòu)成人群健康狀況社會經(jīng)濟狀況自然環(huán)境因素社會/文化環(huán)境主要事件個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案41慢病防治信息的組成架構(gòu)個人、家庭、社區(qū)健康檔案的內(nèi)在聯(lián)系慢病防治信息的組成架構(gòu)個人、家庭、社區(qū)健康42健康檔案Y危險因素組合篩查試驗危險評估YN健康人群N晚期患者早期患者診斷指標患者管理YYN高危人群N社區(qū)人群健康管理流程圖來源：吳凡，上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2000健康檔案Y危險因素組合篩查試驗危險評估YN健康人群N晚期患者43數(shù)據(jù)收集、上傳、核實交換、質(zhì)控數(shù)據(jù)管理、質(zhì)控、權(quán)限管理數(shù)據(jù)清理、分析與統(tǒng)計決策的信息支持數(shù)據(jù)收集與更新上傳下載服務(wù)站數(shù)據(jù)庫當?shù)谻DCCHCC服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHCC)中心數(shù)據(jù)庫CHCC數(shù)據(jù)庫下載上傳慢病管理信息平臺數(shù)據(jù)收集、上傳、核實交換、質(zhì)控數(shù)據(jù)管理、質(zhì)控、權(quán)限管理數(shù)據(jù)收44案例A：某社區(qū)服務(wù)站，下午2:30。一60余歲男性：醫(yī)生，有復(fù)方降壓片嗎？醫(yī)生：有。男子：開一瓶吧醫(yī)生：好，給你處方,每次2片，每日3次。男子：謝謝您。醫(yī)生：請慢走。（男子出門）存在什么問題？案例A：某社區(qū)服務(wù)站，下午2:30。45案例B：另一社區(qū)服務(wù)站，下午2:30一60余歲男性，同樣來到社區(qū)服務(wù)站，詢問有無復(fù)方降壓片。醫(yī)生：您哪里不舒服？為什么要復(fù)降片？男子：有點頭痛，原來吃過，吃了就好，再買點。醫(yī)生：來，請坐，先量個血壓…170/90mmHg。

————發(fā)現(xiàn)高血壓患者！案例B：另一社區(qū)服務(wù)站，下午2:3046社區(qū)醫(yī)生以此“高血壓患者登記”為切入點：高血壓專項表家庭檔案個人基本信息高血壓患者管理登記隨訪雙向轉(zhuǎn)診通過唯一的個人編碼標識通過唯一的家庭編碼標識社區(qū)醫(yī)生以此“高血壓患者登記”為切入點：高血壓專項表家庭檔案47檔案的使用：針對其危險因素的干預(yù)：吸煙、飲酒、體力活動、膳食…針對高血壓的管理：根據(jù)評估，納入不同級別的管理，給與具體的治療和指導(dǎo)。隨訪：依據(jù)不同的隨訪要求，定期對其進行隨訪評估與指導(dǎo)，包括預(yù)約門診復(fù)診、上門隨診等方式。雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)病情變化，實行與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。檔案的使用：針對其危險因素的干預(yù)：吸煙、飲酒、體力活48接上述案例：他的女兒，35歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健專項表和育齡婦女專項表在服務(wù)過程中建立其個人健康檔案通過鏈接她的家庭信息，發(fā)現(xiàn)她的父親是已納入管理的高血壓患者，家族史（＋），測量其血壓130/86mmHg－－－“高血壓高危人群”，即進行高危人群的登記和管理定期隨訪，干預(yù)高危因素，及時納入患者管理接上述案例：他的女兒，35歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健49社區(qū)醫(yī)生對于高血壓患者的管理，不再是一個個孤立的個案，而是一系列、全過程、多方位的綜合性的管理。在這一過程中，健康檔案記錄了這些管理和干預(yù)信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平臺。社區(qū)醫(yī)生對于高血壓患者的管理，不再是一個個孤立的個案，而是一50一般信息高血壓患者老人年專項信息其它事件戶主家庭共享的信息家庭檔案其它家庭成員父親女兒一般信息高危人群登記育齡婦女登記婦女保健登記一般信息高血壓老人年其它事件戶主家庭共享的信息家庭檔案51社區(qū)管理的所有高血壓患者/高危人群高血壓患者甲/高危人群甲高