結直腸癌治療指南

衛(wèi)生部結直腸癌規(guī)范化診治指南結直腸癌規(guī)范化診治指南(試行)1范圍本指南規(guī)定了結直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質的地市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(二級)及其醫(yī)務人員對結直腸癌的診斷和治療。2術語和定義直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側包裹著的直腸的、形成半圓1.5?2.0cm厚的結締組織，內含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。3縮略語下列縮略語適用于本指南TME：(totalmesorectalexcision)全直腸系膜切除術CEA：(cancinoembryonicantigen)癌胚抗原4.規(guī)范化診治流程結腸癌治療流程直腸癌治療流程診斷依據7.1高危人群①有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；②大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人；③大腸腺瘤患者；④有大腸癌病史者；⑤大腸癌患者的家庭成員；⑥家族性大腸腺瘤?。虎邼冃越Y腸炎；⑧Crohn??；⑨有盆腔放射治療史者。7.2臨床表現及體征臨床表現出現的頻度右側結腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。7.2.1右側結腸癌：臨床上常表現為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在60%?70%病人中右側腹部可捫及一質硬腫塊。7.2.2左側結腸癌：早期臨床上可表現為排便習慣改變，可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現，約10%的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。7.2.3直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感，肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。7.2.4直腸指診：凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診，檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關系、是否侵犯骶前組織，如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。7.3輔助檢查7.3.1纖維結腸鏡檢查：是診斷結腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時采取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位，作多點取材。如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應重復取材以免漏診。X線檢查：氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查是診斷結腸癌常用而有效的方法。它能提供結腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型。結腸癌的鋇灌腸表現與癌的大體形態(tài)有關，主要表現為病變區(qū)結腸袋消失，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型多見于盲腸，主要表現為充盈缺損及軟組織腫塊，成分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。潰瘍型表現為不規(guī)則充盈缺損及腔內龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤型癌多見于左側結腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由于腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平。B型超聲波檢查：結腸癌時腹部B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值，故應列為術前常規(guī)檢查的內容之一。CT掃描檢查：腹盆腔增強CT檢查應為常規(guī)檢查項目，對于術前了解肝內有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否腫大，癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手術切除的可能性和危險性以及指導選擇合理的治療方案提供較可靠依據。7.3.5胸部X線檢查：應包括胸部正位和側位片，排除肺轉移。7.3.6實驗室檢查：（a）大便潛血檢查：此種方法簡便易行，可作為結腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，應連續(xù)3次檢查為宜，對于陽性可疑患者進一步作纖維結腸鏡檢查。（b）血清腫瘤標志物，血清CEA水平與病變范圍呈正相關，有一定的假陽性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，但對估計預后，監(jiān)測療效及復發(fā)有一定的幫助。結直腸癌的分類和分期8.1結直腸腫瘤的組織學分類WHO結腸和直腸腫瘤組織學分類（2000）上皮性腫瘤腺瘤8140/0管狀8211/0絨毛狀8261/0管絨毛狀8263/0鋸齒狀8213/0上皮內腫瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相關的低級別腺上皮內腫瘤高級別腺上皮內腫瘤癌腺癌8140/3黏液腺癌8480/3印戒細胞癌8490/3小細胞癌8041/3鱗狀細胞癌8070/3腺鱗癌8560/3髓樣癌8510/3未分化癌8020/3類癌（高分化內分泌腫瘤）8240/3EC細胞，5-羥色胺生成性腫瘤8241/3L細胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤其他混合性類癌-腺癌8244/3其他非上皮性腫瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃腸間質瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120/3Kaposi肉瘤9140/3惡性黑色素瘤8720/3其它惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣/不典型Burkitt淋巴瘤其它9673/39680/39687/39687/3繼發(fā)性腫瘤息肉增生性(化生性)Peutz-JeghersJuvenile8.2結直腸癌的分期Dukes分期1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡單易行且對預后有一定的指導意義，因此目前仍被應用。直腸癌Dukes分期：DukesA期：腫瘤局限于腸壁內；DukesB期：腫瘤侵犯至腸壁外；DukesC期：有區(qū)域淋巴結轉移，無論侵犯深度。D.任何T.N.M1TNM分期AJCC提出的TNM分類和分期系統(tǒng)對結直腸癌的預后有更好的預示意義。TNM分期(AJCC,2002)「原發(fā)腫瘤Tis腫瘤位于上皮內或侵犯粘膜固有層T11腫瘤侵犯粘膜下層T22腫瘤侵犯肌層T33腫瘤侵透肌層達漿膜下或穿透無腹膜覆蓋的結直腸周圍組織T44穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官N-區(qū)域淋巴結No無淋巴結轉移Ni1-3個淋巴結N34個淋巴結轉移M-遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移TNM分期及Dukes分期分期TNMDukes分期0期TisN0M0I期T1N0M0AT2N0M0AIIA期T3N0M0BI舊期T4N0M0BIIIA期T1-T2N1M0CII舊期T3-T4N1M0CIIIC期TN2M0任何CIV期T任何N任何M1D前綴p：為術后病理分期診斷和鑒別診斷診斷：凡40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群：（a）I級親屬有結直腸癌史者；（b）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；（c）大便隱血實驗陽性者；（d）以下五種表現具兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性更秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維結腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。鑒別診斷：盲腸癌與升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結腸癌或右側橫結腸癌可引起右上腹不適、痛，常被誤診為膽石癥，左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等。對于有便血、更頻、更細、粘液更等癥狀的患者予以高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。應進行有步驟地進行各項檢查。通過直腸指診、內鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。10手術治療治療原則：臨床上一般應采取以手術為主的綜合治療原則。根據病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學行為等決定治療措施。要合理地應用現有的治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質量。結直腸癌的治療主要有手術治療、放射治療和化學治療及靶向治療。10.1手術治療適應癥10.1.1全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術。10.1.2腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區(qū)域淋巴結能完整清掃。10.1.3已有遠處轉移，如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除轉移灶。10.1.4廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性手術。10.2手術治療禁忌癥：10.2.1全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。10.2.2廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。10.3外科治療方法的選擇10.3.1結腸癌根治性手術應將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結作整塊切除。為了減少及防止腫瘤復發(fā)：（a）手術切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯安全范圍，切除腫瘤兩側包括足夠的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠而且同時清除所屬區(qū)域淋巴結。切除腫瘤兩側5?10cm正常腸管已足夠，然而為了清掃可能轉移的區(qū)域淋巴結，以及清掃系膜根部引流區(qū)域淋巴結需結扎主干血管，切除腸段范圍亦根據結扎血管后的血流而定；（b）完全清除引流區(qū)域淋巴結；（c）避免擠壓腫瘤；（d）防止腸腔內播散。10.3.2梗阻性結腸癌的手術處理原則（a）右側結腸癌并發(fā)急性梗阻時應盡量爭取作右半結腸切除并一期腸吻合術。（b）對右側結腸癌局部確已無法切除時，可選作末端回腸與橫結腸側側吻合術（內轉流術）；（c）左側結腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一期切除。（d）對腫瘤無法切除的左側結腸癌可選作內轉流術或橫結腸造口術。直腸癌的治療原則：手術切除是直腸癌的主要治療方法，術前同步放化療可降低腫瘤分期，在一定程度上降低局部復發(fā)率和提高保肛率。10.3.3直腸癌局部切除手術指征（嚴格把握）：腫瘤占據腸腔小于30%腫瘤直徑v3cmT1病變無血管淋巴管浸潤或神經浸潤高?中分化治療前無淋巴結轉移的影像學證據（腔內超聲和MRI）術后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差則應經腹切除。10.3.4經腹直腸癌根治性切除術：全直腸系膜切除術（TME）為中低位直腸癌手術的“金標準”。是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除筋膜內的全部組織，包括直腸系膜內的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜，保留自主神經功能。切除腫瘤下緣以下4?5cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠端腸管至少1-2cm，保證切緣陰性。10.3.5結直腸癌手術后病理描述⑴結直腸癌標本大體檢查常規(guī)1）描述記錄小腸/結腸/直腸切除—腸一段，總長—厘米，距一側切緣—厘米，距另一側切緣—厘米處見—型（包括外觀描寫）腫物（單發(fā)/多發(fā)數目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數目）：大小--X--X--厘米，切面性X。；浸潤深度至—。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結（數/多/十余/數十余）枚，直徑—至—厘米；腸系膜找到淋巴結（數/多/十余/數十余）枚，直彳—至—厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結。2）右半結腸右半結腸切除標本，結腸長—厘米，回腸長—厘米，于（結腸/回盲部）距結腸切緣—厘米，距回腸切緣—厘米，見—型（包括外觀描寫）腫物，大小--X--X--厘米，切面性狀—;浸潤深度至—。腫物累及/未累及回盲瓣和闌尾根部。腫物旁或腫物周圍腸管粘腳肌壁內所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）。闌尾長_厘米，直徑_厘米，切面性狀。腸壁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑—至—厘米；腸系膜找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至厘米。3)Miles手術/直腸切除腸管總長—厘米，肛管長—厘米，距上切緣厘米，距齒狀線—厘米處見型(包括外觀描寫)腫物：大小---X---X---厘米，浸潤深度至，是否侵及齒狀線，切面性狀。腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見(息肉/腺瘤/必要的陰性所見)。腸壁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑—至—厘米；腸系膜找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚，直徑至—厘米。肛管皮膚情況。10.3.6結直腸癌病理診斷報告內容腫瘤組織分型組織分級浸潤深度脈管浸潤神經周圍浸潤腫瘤旁淋巴組織反應腸周膿腫形成切緣近端遠端基底切緣(直腸)其他病理所見區(qū)域淋巴結(腸壁，腸系膜，系膜根部)總數受累的數目遠處轉移其他組織/器官特殊的輔助檢查結果(組織化學染色，免疫組化染色等)有困難的病理提交上級醫(yī)院會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等)11轉移灶的處理肝轉移：肝切除是結直腸癌肝轉移唯一的治愈性手段。完整切除必需考慮到腫瘤范圍和解剖學上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。達不到R0切除的減瘤手術不做推薦。原發(fā)灶必須能根治性切除，并且無不可切除的肝外轉移灶。不可切除的病灶在輔助治療后，可以重新評價切除可行性。某些患者可以考慮多次切除。。當所有已知病灶均可用消融處理時方可考慮應用消融技術。孤立肝轉移瘤的預后優(yōu)于多發(fā)肝轉移。全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，但不應常規(guī)應用。肺轉移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移留的切除。原發(fā)灶必須能根治性切除，某些患者可考慮多次切除。12結直腸癌的放射治療(不具備放療條件轉上級醫(yī)院)12.1結腸癌的放射治療對于可手術切除結腸癌，術前術后輔助放療無意義。放療用于結腸癌僅限于以下情況：局部腫瘤外侵固定無法手術；2）術中局部腫瘤外侵明顯，手術無法切凈予以銀夾標記；3）晚期結腸癌骨或其他部位轉移引起疼痛時姑息止痛治療；4）如果術中發(fā)現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，也可考慮術中局部照射再配合術后放療；5）除晚期結腸癌姑息止痛治療之外，結腸癌的放療應當基于5-Fu之上的同步化放療。12.2直腸癌的放射治療放射治療主要用于可手術直腸癌術前術后輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療12.2.1直腸癌放療使用原則1）采用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步化放療；2）放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術；3）術后輔助治療病例在術后4周，身體基本恢復后進行；4）術前放化療病例應在取得病理證實后進行。12.2.2直腸癌分期治療模式（a）I期（T1-2N0M0）經肛切除術后，如果為T1存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應給予術后同步化放療。（b）II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），術前同步放化療或術后同步放化療都是該部分患者的標準治療。（c）T4或N2病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率。（d）IV期（T1-4N0-2M1），可手術切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術切除），如果病理分期為T3-4N1-2M1,建議術后輔助化療后行盆腔同步化放療。（e）術后局部復發(fā)可再次手術切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術后同步化放療不能手術切除的、復發(fā)無法手術切除的、或高齡、合并嚴重并發(fā)癥無法手術的直腸癌，進行同步放化療，可以緩解癥狀，提高生存質量并延長生存時間，部分病例可轉為可手術切除。（f）如果術中發(fā)現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后同步化放療。（g）骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。13.內科治療13.1輔助化療13.1.1輔助化療的適應癥III期結腸癌術后應行輔助化療。輔助化療可使III期結腸癌患者術后的總生存提高10%-15%。II期結腸癌的術后輔助治療尚無肯定的結論，一般認為輔助治療對生存率的提高小于5%。對具有以下預后不良因素的高危II期結腸癌患者應推薦術后輔助化療，包括T4（IIB期）、組織學分級3或4級、脈管瘤