老年臥床病人的護(hù)理需求和對(duì)策

老年臥床病人的護(hù)理需求和對(duì)策廣東省人民醫(yī)院徐永能一、老年醫(yī)學(xué)研究所概況及老年護(hù)理工作的重要性（一）概況：老年醫(yī)學(xué)研究所是廣東省最大的老年病防治中心，建筑面積達(dá)36741平方米，員工488人，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員412人，高級(jí)職稱(chēng)89人、博士12人、碩士27人、碩導(dǎo)11名，護(hù)理人員245人。院內(nèi)設(shè)床位364張，年收治住院病人約7000人次，門(mén)診量超過(guò)68萬(wàn)。（二）重要性：老年研究所是一個(gè)由多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)組成，服務(wù)對(duì)象多元化、服務(wù)過(guò)程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個(gè)性化的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高情感的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、病人的安全、醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的核心。二、老年臥床病人的特點(diǎn)及相關(guān)需求（一）老年臥床病人的特點(diǎn)臥床病人是指病人只能在室內(nèi)活動(dòng)，全天臥床或大部分時(shí)間臥床1個(gè)月以上。老年臥床病人多患有2種以上慢性疾?。徊∪松钭岳砟芰Φ突蛉?，且大部分為高齡少子或子女忙于工作，甚至有些人是來(lái)自空巢家庭;大部分臥床病人靠聘請(qǐng)陪護(hù)來(lái)照顧其日常生活起居。（二）與老年臥床病人相關(guān)的需求臥床病人具有多種需求，諸如提供基本生活照顧的需求，護(hù)士行為的需求等。老年臥床病人基本生活照顧的需求：提供安靜、整潔、方便、溫濕度適宜的入院環(huán)境；保持其身體清潔、舒適；協(xié)助照顧其飲食起居；定時(shí)坐起及生活自理的渴望。老年臥床病人對(duì)護(hù)士行為的需求：護(hù)士良好的服務(wù)態(tài)度；給予其精心的溝通，加強(qiáng)護(hù)理；嫻熟的專(zhuān)業(yè)技能；適時(shí)的對(duì)其疾病進(jìn)行健康宣教；為其制定并實(shí)施肢體的康復(fù)訓(xùn)練；加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)的照顧指導(dǎo)；預(yù)防因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。照顧者的需求：所照顧病人疾病的相關(guān)知識(shí)；常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防方法；病人的飲食的合理性；協(xié)助生活護(hù)理、減輕病人的心理負(fù)擔(dān)的措施；與病人溝通的技巧；專(zhuān)業(yè)的電話咨詢(xún)及行業(yè)交流會(huì)。三、針對(duì)老年臥床病人的護(hù)理對(duì)策（一）尊重病人，加強(qiáng)人文關(guān)懷給予病人尊稱(chēng)，諸如大叔、婆婆、爺爺、奶奶，或根據(jù)其愛(ài)好來(lái)給他合適的稱(chēng)呼。保護(hù)病人的隱私，執(zhí)行操作時(shí)注意暴露面積，不隨便議論病情，不過(guò)問(wèn)病人的隱私。做到四輕：敲門(mén)輕、說(shuō)話輕、走路輕、操作輕。尊重病人的興趣、愛(ài)好，并鼓勵(lì)其發(fā)展，諸如毛筆字、聽(tīng)歌、運(yùn)動(dòng)、回憶等。日常使用鼓勵(lì)、支持性語(yǔ)言，對(duì)病人態(tài)度要溫和、親切，表現(xiàn)有耐心、愛(ài)心，多用解釋和安慰性的語(yǔ)言，鼓勵(lì)病人多談、多笑、多溝通。加強(qiáng)與病人家屬的溝通，指導(dǎo)其常來(lái)探望，讓病人感受家的溫暖。（二）落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理提供安靜、整潔、舒適、安全的住院環(huán)境，將其常用的物品放于隨手可及處，必要時(shí)使用床欄、約束帶、波板來(lái)防止墜床。保持病人清潔舒適，每天給予口腔護(hù)理、床上浴、閑上洗頭，適時(shí)給予便器，做好病人大小便的管理。保證住院病人足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分供給：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化，色、香、味俱全的飲食，進(jìn)食困難者給予鼻飼，胃、腸造痿或靜脈營(yíng)養(yǎng)。協(xié)助病人定時(shí)坐起，并盡量增加其活動(dòng)量。（三）提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)采用各種行之有效的方法培養(yǎng)護(hù)士良好的溝通技巧。刻苦鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握老年專(zhuān)科理論知識(shí)和操作技能，由原來(lái)“要他培訓(xùn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八嘤?xùn)”。精通相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，如營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)，為病人提供全人、全程、個(gè)性化的照顧。

（四）制定并實(shí)施康復(fù)護(hù)理計(jì)劃制定和實(shí)施肢體康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：肢體關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；轉(zhuǎn)移活動(dòng)（床到輪椅、輪椅到凳）或者坐起、站立等活動(dòng)；鼓勵(lì)外出活動(dòng)（常見(jiàn)的如坐輪椅等）。（五）重視照顧指導(dǎo)，支持鼓勵(lì)病人自護(hù)健康宣教：對(duì)照顧者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其更多的了解病人所患疾病的病因、治療及康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，協(xié)助病人培養(yǎng)良好的遵醫(yī)行為，按時(shí)服藥，適量運(yùn)動(dòng)，定時(shí)的作息。自護(hù)指導(dǎo)：根據(jù)病人的病情、日常生活能力進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人發(fā)揮其潛能，提高其生活自理能力。（六）常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防措施墜積性肺炎：常為病人翻身拍背，正確喂食防誤吸，衣被舒適防病人受涼感冒，另外要病人經(jīng)常坐起，每天保持適量的運(yùn)動(dòng)。泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000毫升左右，加強(qiáng)大小便的管理，保持會(huì)陰部清潔。壓瘡：協(xié)助病人每1?2小時(shí)翻身一次，保持病人床單整潔，飲食給予足夠營(yíng)養(yǎng)。廢用綜合征：做好病人主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，鼓勵(lì)其自己活動(dòng)。有下肢靜脈血栓形成當(dāng)抬高和按摩下肢，必要時(shí)墊高下肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。便秘：保證病人每天2000毫升的水分供給，注重早晚飲水；飲食上以高蛋白、營(yíng)養(yǎng)全面、衛(wèi)生的食物為主選，鼓勵(lì)病人多食新鮮果蔬；培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣，定時(shí)協(xié)助病人入廁；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，包括腹部運(yùn)動(dòng)，床邊運(yùn)動(dòng)，室外運(yùn)動(dòng)等；配合腹部按摩，按大腸的蠕動(dòng)方向，由右下腹至右上腹，至橫截腸部位過(guò)渡到左上腹后緩慢按摩到左下腹，按摩時(shí)使用手的大小魚(yú)際著力，力度以病人能耐受為宜。按摩時(shí)間選在早上起床后、午睡后及晚上睡前，每天按摩5-10分鐘，對(duì)預(yù)防便秘效果良好。（七）做好安全護(hù)理及出院前后的指導(dǎo)做好安全護(hù)理，第一，預(yù)防誤吸：首先對(duì)臥床病人進(jìn)行吞咽評(píng)估，臨床多常用蛙田自吸試驗(yàn)，通過(guò)評(píng)估得出病人的進(jìn)食能力。自我進(jìn)食能力較低的病人采取協(xié)助進(jìn)食措施，病人坐起或搖高床頭30-45度，囑病人做到細(xì)嚼慢咽，當(dāng)無(wú)嗆咳但又是高危病人時(shí)，給予其

胃造成痿或新脈營(yíng)養(yǎng)的床喂方式進(jìn)食，定時(shí)評(píng)價(jià)病人的進(jìn)食的效果。第二，防止墜床：床欄上好后評(píng)估病人臥床，采用最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)制定措施，必要時(shí)約束病人并強(qiáng)化病人照顧者，強(qiáng)化其安全意識(shí)，做好病人的交接班。臥床病人出院前指導(dǎo)：具有評(píng)估病人的病情及尚存在護(hù)理問(wèn)題的重要意義，具體要做好病人飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)、隨診的指導(dǎo)。做好病人翻身，管道、大小便管理的示范，并要求病人或照顧者回示，在其完全合格后再予以出院。最后為病人制定管理檔案，互留聯(lián)系方式方便回訪及其必要時(shí)咨詢(xún)。出院后的管理：一般出院3-5天之內(nèi)給予電話隨訪、指導(dǎo)，并選擇性上門(mén)隨訪：與照顧者交流溝通，提供幫助；建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳健康宣教資料，方便病人在家中獲取康復(fù)相關(guān)知識(shí)；定期舉辦小組活動(dòng)，提供現(xiàn)場(chǎng)供病人、照顧者交流、分享經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)包容、理解和接收；舉辦專(zhuān)題講座，為病人及照顧者講解照顧技巧及疾病的相關(guān)知識(shí)。四、小結(jié)當(dāng)人的要求一旦得到滿足，即可消除或減輕其不安與痛苦，維持良好的自我感覺(jué)?，F(xiàn)代護(hù)理模式只有將病人需求的被動(dòng)性轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理服務(wù)的主動(dòng)性，才能提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，才能真正做到：因需施護(hù)、因人施護(hù)、因病施護(hù)。因此，最終目標(biāo)是讓臥床病人，通過(guò)對(duì)需求的了解，從而得到較好的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。讓病人最終達(dá)到病而不殘，殘而不廢。注重人性化和個(gè)性化服務(wù)，切實(shí)、有效地解決病人和照顧者的問(wèn)題，使病人配合治療，提高老年臥床病人的生活質(zhì)量。老年臥床病人壓瘡的預(yù)防及護(hù)理廣東省人民醫(yī)院徐永能一、壓瘡的背景、定義及其好發(fā)部位

（一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護(hù)士的工作量，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防壓瘡是護(hù)理工作的挑戰(zhàn)，護(hù)理壓瘡也是醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)。（二）定義：壓瘡也稱(chēng)壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，發(fā)生血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)不良，致使皮膚壞死破潰。2007年美國(guó)壓瘡管理委員會(huì)（NPUAP）對(duì)壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發(fā)生的骨隆突出處的局限性損傷。（三）好發(fā)部位：病人斜臥位多發(fā)于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發(fā)于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側(cè)臥位多發(fā)于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內(nèi)外髁、踝部；病人俯臥位多發(fā)于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。二、壓瘡的分期（一）1998年美國(guó)壓瘡管理委員會(huì)（NPUAP）的壓瘡分期第I期：淤血紅潤(rùn)期；第II期：炎性浸潤(rùn)期；第III期：淺度潰瘍期；第IV期：壞死潰瘍期。（二）1998年美國(guó)壓瘡管理委員會(huì)（NPUAP）的壓瘡分期可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)充血的水皰，與周?chē)M織相比，受損的區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。I期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可與周?chē)煌?。II期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開(kāi)放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創(chuàng)面，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性的水皰。III期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無(wú)外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。5.IV期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。

難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。三、壓瘡的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素（一）發(fā)生機(jī)理壓瘡的發(fā)生是由于病人的移動(dòng)度、活動(dòng)度下降，感覺(jué)知覺(jué)能力下降而產(chǎn)生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導(dǎo)致組織耐受性下降，另外，當(dāng)病人營(yíng)養(yǎng)狀況下降、年齡增加、動(dòng)脈壓下降，情緒波動(dòng)、吸煙、皮膚濕度等也會(huì)導(dǎo)致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。（二）危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺(jué)功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關(guān)因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細(xì)血管彈性減弱、末梢循環(huán)功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)研究證實(shí)，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6~7倍。年齡預(yù)警值設(shè)定為54.44歲。除此之外，尚有吸煙、應(yīng)激臨床反應(yīng)、性別等因素。（三）老年人為壓瘡的高發(fā)人群老年人由于身體機(jī)能退化、活動(dòng)能力差、臥床、免疫功能降低、營(yíng)養(yǎng)不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發(fā)人群。研究表明：住院老人中壓瘡的發(fā)生率為10%-25%，發(fā)生壓瘡的老人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合死亡率增加6倍，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人中。老年人壓瘡的主要原因包括：內(nèi)因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營(yíng)養(yǎng)不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。四、壓瘡的管理流程與預(yù)防措施（一）壓瘡的管理流程臨床中院內(nèi)、外易發(fā)生的壓瘡及壓瘡高?；颊邎?bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填寫(xiě)報(bào)表，并對(duì)其采取針對(duì)性的措施；急、難患者應(yīng)當(dāng)天報(bào)護(hù)理部組織會(huì)診，報(bào)表內(nèi)填寫(xiě)意見(jiàn)；非急、難病例3天內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及本片的質(zhì)量控制人員到病區(qū)會(huì)診，并在

報(bào)表內(nèi)填寫(xiě)意見(jiàn)后交護(hù)理部。當(dāng)患者的皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸后，諸如出院、轉(zhuǎn)科、死亡，將報(bào)表交護(hù)理部存檔，高危患者要進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)評(píng)估表，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，所以加強(qiáng)壓瘡的質(zhì)控管理是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。防患于未然，50%的壓瘡是可以通過(guò)預(yù)防來(lái)避免的，壓瘡治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用3-4倍。（二）壓瘡的預(yù)防措施翻身：一般臥床病人要2小時(shí)內(nèi)翻身一次，方法是“側(cè)臥30度一平臥位”不斷輪流翻身。使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進(jìn)行減壓。健康宣教及預(yù)防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協(xié)助醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食，保證每天足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。做好皮膚的保護(hù)，保持皮膚清潔，壓瘡的易發(fā)部位使用塞膚潤(rùn)進(jìn)行輔助的按摩，以防止壓瘡的發(fā)生。五、壓瘡管理的實(shí)施（一）壓瘡的評(píng)估1.壓瘡評(píng)估表的應(yīng)用目前臨床常用的三種篩查表，Norton評(píng)估較簡(jiǎn)單，Braden評(píng)分表很全面，Waterlow評(píng)分表較詳細(xì)，目前我們醫(yī)院就是用Waterlow評(píng)分表。評(píng)估對(duì)象皮膚感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力低下、自我認(rèn)知障礙的病人，都是評(píng)估的對(duì)象。另外，患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。評(píng)估方法使用《Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》進(jìn)行評(píng)分，包含了體型、皮膚類(lèi)型、性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、大手術(shù)或創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物治療10方面。

具體為：v10分為沒(méi)有危險(xiǎn)；310分有危險(xiǎn)；10~14分為輕度危險(xiǎn)；15~19分為高度危險(xiǎn)；大于20分以上為極度危險(xiǎn)。（二）預(yù)防壓瘡的管理屬于評(píng)估對(duì)象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為其做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并做好記錄，無(wú)特殊情況下必須8小時(shí)內(nèi)完成。首次評(píng)估分值315分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知病人或家屬并要求其簽名，護(hù)理記錄寫(xiě)明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評(píng)估一次，若有病情變化，根據(jù)病人情況隨時(shí)評(píng)估，直至度過(guò)危險(xiǎn)期。皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確做好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫(xiě)壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管護(hù)士應(yīng)把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人和家屬，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。屬于評(píng)估對(duì)象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估，如評(píng)估分值有變動(dòng)時(shí)，應(yīng)與患者家屬病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。護(hù)長(zhǎng)每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。（三）壓瘡的報(bào)告院外帶入壓瘡：責(zé)任護(hù)士規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，24h內(nèi)要上報(bào)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、主管醫(yī)生、科主任、片內(nèi)壓瘡質(zhì)控員，壓瘡質(zhì)控員接到通知后再72h內(nèi)到病區(qū)檢查，III級(jí)以上壓瘡24h內(nèi)，給予專(zhuān)科指導(dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)長(zhǎng)共同討論治療方案，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯?zhuān)科護(hù)士或?qū)？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)長(zhǎng)，并在24小時(shí)OA上報(bào)造口專(zhuān)科護(hù)士。造口專(zhuān)科護(hù)士接到通知后24小時(shí)內(nèi)會(huì)診，與病區(qū)護(hù)長(zhǎng)及科護(hù)長(zhǎng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格審核科室的評(píng)分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，給于專(zhuān)科指導(dǎo)?？剖易o(hù)長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫(xiě)醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。（四）緩解與移除壓力源的措施

坐輪椅的病人，如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時(shí)更換體位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動(dòng)體位，每15分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位。（五）預(yù)防壓瘡的兩個(gè)誤區(qū)預(yù)防壓力：橡膠氣圈沒(méi)有顯示出能減緩壓力，使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑無(wú)透氣性，無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在較低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。六、壓瘡的治療原則與護(hù)理（一）壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓、選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、抗感染措施外科手術(shù)治療、手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮或皮瓣。翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。創(chuàng)面處理的TIME原則：清除壞死組織；抗感染；吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；促進(jìn)上皮爬行。（二）壓瘡的護(hù)理1.1期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤(rùn)。2.II期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，未破的小水皰（V5mm）應(yīng)減少摩擦，預(yù)防感染，讓其自行吸收，破損處可貼美皮康、水膠體敷料或透明薄膜。3.II期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，大水皰（＞5mm），病人無(wú)水腫時(shí)，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。病人水腫時(shí)，消毒后，水皰低位剪開(kāi)小缺口涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓，最后用方紗覆蓋，或采用美皮康或泡沫敷料。m、W期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環(huán)境，保護(hù)傷口及周?chē)つw，敷料選擇與更換。

自溶性清創(chuàng)：創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難于清除的壞死組織，使用清創(chuàng)膠將擰干的鹽水紗布加透明的薄膜將其貼緊。常用的敷料有，清創(chuàng)膠加水膠體、清創(chuàng)膠加泡沫、水膠體。自溶性清創(chuàng)是清創(chuàng)術(shù)的一種，可止血，產(chǎn)生膠原蛋白，不產(chǎn)生疼痛，滲液含有吞噬細(xì)胞及嗜中性白血球，身體自然產(chǎn)生溶解酵素溶解壞死的組織，清創(chuàng)速度較慢。七、小結(jié)壓瘡的處理可分四步，首先要找出傷口存在的問(wèn)題，然后清潔傷口，采用清創(chuàng)術(shù)，再要評(píng)估全身的狀況，最后選用適當(dāng)?shù)姆罅?。臥床壓瘡是一個(gè)慢性傷口，慢性傷口換藥是一個(gè)系統(tǒng)的工程。不同個(gè)體不同處理，傷口愈合的不同時(shí)期，采取不同的處理方式，特殊傷口有特殊處理。老年臥床患者出院后到家庭的延續(xù)護(hù)理廣東省人民醫(yī)院徐永能一、連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的概況（一）相關(guān)定義連續(xù)護(hù)理：指在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)將連續(xù)護(hù)理定義為設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所之間轉(zhuǎn)移，或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常指醫(yī)院到家庭的延續(xù)，醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的隨訪和指導(dǎo)。出院計(jì)劃：指促進(jìn)病人從一個(gè)環(huán)境（醫(yī)院）順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境（包括醫(yī)院、老年院、病人家中或其親屬家中）的護(hù)理過(guò)程，是一個(gè)包括病人住院期間（從病人入院當(dāng)天就開(kāi)始制定）和出院后的連續(xù)護(hù)理過(guò)程。（二）相關(guān)背景政策方面

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005年-2010年）》里提到護(hù)理工作領(lǐng)域需要進(jìn)一步拓展，向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸；建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護(hù)理業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)院的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)是開(kāi)展創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求?？陀^現(xiàn)狀我國(guó)已步入老年社會(huì)（全國(guó)第六次人口普查：60歲以上老年人口占13.26%）；慢性病人、高齡和空巢老人多，導(dǎo)致孤獨(dú)、失獨(dú)、失能的老年人增多；醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)；醫(yī)療資源的緊缺（沒(méi)床位，住院難）。（三）連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的模式對(duì)護(hù)士的要求：要對(duì)連續(xù)性護(hù)理感興趣；具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力和慎獨(dú)精神；具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；能獨(dú)立判斷問(wèn)題和解決問(wèn)題；富有開(kāi)拓性思維意識(shí)。連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的方法：電話隨訪及咨詢(xún)；家庭隨訪；短信溝通；病人個(gè)案管理；QQ群、病人群體活動(dòng)；開(kāi)展健康講座。護(hù)理劑量：次數(shù)上，一次家訪，六次電話隨訪；頻率上，第一次家訪后每周打電話隨訪一次；周期上，一般3個(gè)月；成分上根據(jù)對(duì)出院病人評(píng)估的護(hù)理問(wèn)題給予針對(duì)性處理和指導(dǎo)，并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。上門(mén)隨訪的技巧：（1）基本要求：首先要求病人、家屬知情同意，一般提前一天給病人或家屬打電話告知；（2）掌握時(shí)機(jī)：一般在病人出院后3-7天上門(mén)訪視效果最；（3）對(duì)象：觀察病人，并也關(guān)注照顧者及其家屬；（4）配帶的資料：出院小結(jié)、護(hù)理出院評(píng)估、家庭隨訪計(jì)劃；（5）物品：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、工作衣，有效證件；（6）隨訪內(nèi)容：評(píng)估病人在家的情況飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、睡眠、大小便的情況以及了解他家居環(huán)境；了解照顧技巧需求；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，給予相應(yīng)的健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)。

(7)注意事項(xiàng)：交通安全；攜帶有效證件；向病人及家屬電話預(yù)約時(shí)間；評(píng)估時(shí)盡量坐在靠近門(mén)邊的地方視情況，有條件時(shí)攜帶報(bào)警器等；不隨意吃喝病人或家屬提供的食物及飲品。目標(biāo)：提高病人對(duì)本身疾病的知曉率、治療率和控制率；減少住院時(shí)間、住院頻率和家庭負(fù)擔(dān)；充分利用社區(qū)資源，增進(jìn)健康成效。二、國(guó)外老年病人出院計(jì)劃的護(hù)理進(jìn)展出院計(jì)劃的國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀出院計(jì)劃的模式：美國(guó)等國(guó)出院計(jì)劃的主要模式是Zarle根據(jù)護(hù)理程序發(fā)展出的出院計(jì)劃框架。該模式框架中的人員團(tuán)隊(duì)組成包括醫(yī)院內(nèi)、外的基本團(tuán)隊(duì)(primaryteam)，資源團(tuán)隊(duì)(resourceteam)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)(communityteam)等3部分人員組成的綜合團(tuán)隊(duì)。在出院計(jì)劃的制訂和實(shí)施過(guò)程中，各團(tuán)隊(duì)保持協(xié)調(diào)與合作的關(guān)系。團(tuán)隊(duì)組成：基本的團(tuán)隊(duì)包括病人、護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等。資源團(tuán)隊(duì)包括持續(xù)的護(hù)理專(zhuān)家、其它護(hù)理專(zhuān)家、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)。社會(huì)團(tuán)隊(duì)包括照護(hù)院、家庭、社區(qū)支持機(jī)構(gòu)等。各團(tuán)隊(duì)相輔相成共同完成評(píng)估計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程。國(guó)外出院計(jì)劃實(shí)施過(guò)程醫(yī)院內(nèi)的出院計(jì)劃服務(wù)評(píng)估目的是為患者制訂合適的出院計(jì)劃做好準(zhǔn)備；評(píng)估內(nèi)容包括：患者的一般健康狀況、身體功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、應(yīng)激水平、自理能力、自我護(hù)理情況，以及出院后的護(hù)理需求、出院后能利用的各種有效資源等。與普通入院評(píng)估不同的是，評(píng)估內(nèi)容中尤為重要的是對(duì)患者出院后可利用資源的評(píng)估，以此最大化地保證患者出院后的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。制訂計(jì)劃：確定最佳的出院時(shí)間，患者出院后所需的醫(yī)療護(hù)理，結(jié)合出院后的情況給予患者的健康指導(dǎo)等。

（3）實(shí)施計(jì)劃：在制訂計(jì)劃后，醫(yī)院各學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員根據(jù)目標(biāo)和提出的具體措施為患者提供服務(wù)，例如：幫助患者得到相關(guān)基金的支持、為患者聯(lián)系健康顧問(wèn)等。實(shí)施的過(guò)程也是計(jì)劃再制訂和調(diào)整的過(guò)程。（4）患者轉(zhuǎn)介患者轉(zhuǎn)介過(guò)程是實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間連續(xù)性照護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，護(hù)士對(duì)出院前患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育活動(dòng)、安排必要的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)、管理患者的出院帶藥等，為患者出院做好充分的準(zhǔn)備，然后填寫(xiě)出院轉(zhuǎn)介單，同時(shí)須與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項(xiàng)達(dá)成共識(shí)。轉(zhuǎn)介過(guò)程中，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，幫助患者協(xié)調(diào)出院后的各項(xiàng)服務(wù)?；颊叱鲈汉罂梢曰丶?、進(jìn)駐各地社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)老院、日間照護(hù)機(jī)構(gòu)等多個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。而對(duì)于出院回家患者而言，轉(zhuǎn)介服務(wù)顯得尤為重要。國(guó)外實(shí)行家庭醫(yī)生制度，患者出院后，其住院資料將被轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，由他們給患者提供后續(xù)的健康照護(hù)服務(wù)。（5）實(shí)例調(diào)查國(guó)外：加拿大等國(guó)家對(duì)出院后是否獲得連續(xù)性服務(wù)與患者健康結(jié)果關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7.7%的出院患者死亡或再入院。如果醫(yī)生在患者出院后隨訪一次相對(duì)的危險(xiǎn)度可降低3%~5%，并且隨訪的次數(shù)越多，相對(duì)危險(xiǎn)度越低。該研究說(shuō)明了改善連續(xù)性與改善患者健康的關(guān)系，并建議醫(yī)生服務(wù)應(yīng)延伸到患者出院后。國(guó)內(nèi)：陳琴等將100例COPD患者分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各50例，試驗(yàn)組實(shí)施出院計(jì)劃服務(wù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理和隨訪。研究結(jié)果表明，出院計(jì)劃服務(wù)可以提升COPD患者自我照護(hù)的認(rèn)知能力，減少疾病加重次數(shù)及再入院，提高生活質(zhì)量。院外出院計(jì)劃服務(wù)的延續(xù)（1）患者出院后，一些后續(xù)機(jī)構(gòu)，例如：社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等接收患者信息，根據(jù)醫(yī)院提供的出院信息和指導(dǎo)，給患者安排合適的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使他們的連續(xù)性服務(wù)不中斷。

（2）英國(guó)等國(guó)家由家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的管理，社區(qū)護(hù)士也會(huì)根據(jù)出院計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行定期的訪視。如果患者病情復(fù)雜，醫(yī)院護(hù)士則在患者出院前，邀請(qǐng)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)訪視，并參與患者的病例討論，確保社區(qū)能順利接收患者并能提供連續(xù)的服務(wù)。另外，美國(guó)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理者角色深入患者家庭，了解患者需求，幫助患者協(xié)調(diào)社區(qū)的各種資源服務(wù)，例如：聯(lián)系護(hù)工、聯(lián)系基金會(huì)等。三、國(guó)內(nèi)老年病人出院計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)狀（一）港臺(tái)在香港、臺(tái)灣地區(qū)，出院計(jì)劃服務(wù)已有成熟經(jīng)驗(yàn)。席淑華等介紹了臺(tái)灣地區(qū)某醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容和實(shí)施方式，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。香港老年社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)之一是成熟的醫(yī)院外展服務(wù)，為老年患者在家庭、社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)介提供了方便，以提供全面的醫(yī)護(hù)服務(wù)內(nèi)容，便于為患者提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。（二）內(nèi)地在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)為老年冠心病病人實(shí)施出院計(jì)劃干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn)，出院計(jì)劃對(duì)與病人冠心病有關(guān)的健康知識(shí)、健康行為等方面干預(yù)效果顯著，并得到了病人的普遍歡迎，滿足了病人在出院過(guò)程中的護(hù)理需求。李汝芬等提出了基于出院準(zhǔn)備服務(wù)概念的糖尿病健康教育的設(shè)想。周梅芳制訂了出院計(jì)劃延伸COPD病人的康復(fù)護(hù)理；關(guān)麗嬋發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長(zhǎng)，COPD第2次、第3次急性發(fā)作次數(shù)增多，建議應(yīng)用臨床護(hù)理路徑和社區(qū)延續(xù)護(hù)理解決COPD病人穩(wěn)定期的肺康復(fù)問(wèn)題；劉玉玲等對(duì)腦卒中病人制訂和實(shí)施出院計(jì)劃進(jìn)行探討；黃天雯等提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實(shí)施老年慢性疾病病人出院計(jì)劃模式等。（三）出院計(jì)劃存在的問(wèn)題對(duì)出院計(jì)劃認(rèn)識(shí)不足：病人和醫(yī)護(hù)人員出院計(jì)劃尚未形成整體的體制：醫(yī)院對(duì)護(hù)士沒(méi)有明確職責(zé)要求，部分護(hù)士因長(zhǎng)期機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，形成了依從性思維，習(xí)慣了遵照醫(yī)囑行事，認(rèn)為出院計(jì)劃是醫(yī)生的事。醫(yī)院與社區(qū)未形成銜接體制，社區(qū)衛(wèi)生資源（人力、財(cái)力、設(shè)施）的匱乏將阻礙出院計(jì)劃的很好實(shí)施。

未形成出院計(jì)劃專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)：目前尚未形成以專(zhuān)業(yè)人員、病人、家屬共同解決病人出院后延續(xù)性照顧的體系。出院計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)流程及記錄表格尚未完整建立：護(hù)士未完整使用記錄表格，使有關(guān)人員不能迅速發(fā)現(xiàn)病人與本專(zhuān)業(yè)相關(guān)的主要問(wèn)題，未及時(shí)制定相應(yīng)的計(jì)劃而影響病人出院的時(shí)間和出院計(jì)劃的實(shí)施效果。出院計(jì)劃指導(dǎo)的時(shí)機(jī)不恰當(dāng)：傳統(tǒng)的出院計(jì)劃常常是在病人出院時(shí)進(jìn)行，病人在出院前的短時(shí)間內(nèi)不能接受所有的信息，護(hù)士也可能因工作忙的關(guān)系不能詳細(xì)地對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)或評(píng)價(jià)病人對(duì)出院計(jì)劃項(xiàng)目的掌握程度。護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃相關(guān)知識(shí)掌握不全面四、老年臥床病人的延期護(hù)理（一）計(jì)劃制定制定了老年臥床病人出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃還有老年臥床病人家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（二）相應(yīng)并發(fā)癥預(yù)防措施做好病人皮膚護(hù)理，每天用溫水為病人擦洗1次或2次，每日沖洗，保持會(huì)陰部，受大小便污染時(shí)，及時(shí)清理。床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑，準(zhǔn)備翻身枕、枕頭。每2h給病人翻身1次，有條件的情況使用氣墊床、醫(yī)用病床（床欄、可調(diào)節(jié)高度）。身體部位有攣縮的病人，給予被動(dòng)活動(dòng)肢體每天2次或3次。注意觀察病人的皮膚情況，如有破損及時(shí)和家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系。能自行刷牙者，飯后應(yīng)給予刷牙或漱口；鼻飼的老年臥床病人，每日用清水或漱口水清洗口腔兩到三次，保證口腔清潔衛(wèi)生每日為病人拍背排痰3?4次。操作方法：照顧者弓形手，在背部由下到上，由外到內(nèi)做規(guī)則的拍擊，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽。飲食中攝入足夠的纖維素（如蔬菜、水果、粗糧等），豐富的蛋白質(zhì)，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)按照營(yíng)養(yǎng)師的配餐定時(shí)、定量進(jìn)食。

鼻飼飲食應(yīng)充分?jǐn)囁?，防堵管，鼻飼時(shí)速度宜慢，盡量采取坐位，或者墊高床頭，鼻飼后保持體位一個(gè)小時(shí)。需要協(xié)助喂食時(shí)，喂食速度宜慢，應(yīng)待病人吞下后才喂下一口，且一口量應(yīng)適宜。攝取足夠水分。如無(wú)特殊飲水限制，每日應(yīng)飲水2000毫升左右，飲水盡量安排在白天。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每日早餐后1小時(shí)按時(shí)入廁排便。便秘患者可做腹部按摩，增加腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑采用緩瀉劑，或給以開(kāi)塞露塞肛，或者灌腸。大便失禁的老年臥床病人，可使用柔軟透氣性好的尿布?jí)|或一次性尿布鋪在老人臀下，一經(jīng)污染要立即更換，排便后，及時(shí)用溫水清洗肛門(mén)周?chē)钠つw，用吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)毛巾抹干，避免用力擦拭局部皮膚，保持清潔干燥為宜。尿失禁患者，白天按時(shí)如廁，每2?3小時(shí)主動(dòng)去小便一次，不要尿急時(shí)才去排尿。應(yīng)提供床旁便器，女性選用專(zhuān)業(yè)接便器，男性可用一次性食品保鮮袋或尿壺、成人尿片等。認(rèn)知障礙、情緒問(wèn)題（抑郁）、溝通困難、移動(dòng)困難等而出現(xiàn)尿失禁長(zhǎng)者，白天每2?3小時(shí)提醒排尿，或給予便器，協(xié)助排尿一次。女性長(zhǎng)者如在咳嗽、大笑、提重物、彎腰、跑步、腹脹、便秘或肥胖情況下出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，每日進(jìn)行盆骶肌肉的鍛煉（如忍大便感，3次/每日，15?20下分鐘/次，3個(gè)月為一個(gè)療程）。對(duì)于正在服用利尿劑治療者，要觀察和記錄尿量的變化。同時(shí)，多進(jìn)食含鉀豐富的食物。如香蕉、橙子、青菜等。留置有胃管、尿管等管道者，要注意防脫管，發(fā)生意外及時(shí)與家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系。按時(shí)服用藥物，如有不適，請(qǐng)及時(shí)與家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系或到醫(yī)院復(fù)診；沖涼時(shí)使用帶扶手的椅子，穿衣褲時(shí)應(yīng)坐著；活動(dòng)時(shí)需有家人或照顧者在旁扶持；夜間使用尿壺或床邊便椅。

與照顧者住同一房間，或照顧者應(yīng)居住于靠近病人房間，便于病人需要時(shí)可隨時(shí)呼叫?？墒褂煤?jiǎn)易的呼叫器、門(mén)鈴裝置；條件許可時(shí)，每日戶外活動(dòng)2?3小時(shí)；保持一定的社交活動(dòng)，如參加親友聚會(huì)、社區(qū)活動(dòng)等；專(zhuān)科專(zhuān)病護(hù)理指導(dǎo)。五、展望建立和諧的外展醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，為臥床病人做到責(zé)任共承擔(dān)、危機(jī)同防范、風(fēng)雨共分憂、同路齊加油。老年臥床病人延續(xù)性護(hù)理是夕陽(yáng)事業(yè)，朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，未來(lái)有巨大的發(fā)展空間。跌倒的預(yù)防與安全管理廣東省人民醫(yī)院盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認(rèn)知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。WHO指出，六十五歲及以上的老年人每跌倒的次數(shù)約上升28%至35%，而七十歲及以上老年人則上升約32%至42%，80歲的更是達(dá)到了50%。文獻(xiàn)顯示，我國(guó)住院老人跌倒的發(fā)生率1?5%，而在社區(qū)達(dá)50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。包括兩類(lèi)，即從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有5%~10%可能會(huì)出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等。臥床、不動(dòng)：由于跌倒可能會(huì)因?yàn)楹ε略俅蔚苟鴾p少活動(dòng)；或者護(hù)理人員因?yàn)楹ε虏∪嗽俅蔚苟o予病人約束導(dǎo)致病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，功能下降，變成臥床不動(dòng)的狀態(tài)。住院。死亡。

（ppt6）圖片顯示的是發(fā)生跌倒導(dǎo)致傷害的圖片，跌倒在不知不覺(jué)中影響了他們的活動(dòng)。在國(guó)外，2009年美國(guó)220萬(wàn)老年人因跌倒在急診室接受治療，超過(guò)581,000病人住院治療，100張床位的養(yǎng)老院每年上報(bào)100?200例跌倒；在我們國(guó)家，文獻(xiàn)顯示跌倒是我國(guó)傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位，每年有2000萬(wàn)老年人至少發(fā)生2500萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50億人民幣以上，社會(huì)代價(jià)約為160?180億人民幣。（ppt8）圖表顯示的是我們國(guó)家和國(guó)外關(guān)于跌倒的相關(guān)方面的區(qū)別。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個(gè)人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素四個(gè)方面。二、老年人與跌倒的相關(guān)因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮；骨質(zhì)的變化；泌尿系統(tǒng)的改變：特別是老年男性會(huì)出現(xiàn)前列腺增生，會(huì)有尿頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；步態(tài)和平衡功能；視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭及本體感覺(jué)，傳入中樞神系統(tǒng)的信息直接影響機(jī)體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態(tài)缺失、喪失意識(shí)如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴(yán)重；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。赫J(rèn)知障礙；骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾??；眼部疾??；貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。（三）藥物因素

研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒?？赡芤鸬沟乃幬锇ň耦?lèi)藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥；心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；其他：降糖藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類(lèi)藥物、抗帕金森病藥。（四）環(huán)境因素主要是室內(nèi)照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當(dāng)、衛(wèi)生間無(wú)扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過(guò)多的障礙物、不合適的鞋子和助行器，以及獨(dú)居等，均是老年人容易跌倒的危險(xiǎn)因素。三、預(yù)防跌倒的策略（一）跌倒的評(píng)估跌倒的評(píng)估是預(yù)防跌倒至關(guān)重要的第一步。評(píng)估的內(nèi)容（ppt16）圖片顯示的是評(píng)估的內(nèi)容。包括步態(tài)的評(píng)估、平衡的評(píng)估、肌力的評(píng)估、藥物的評(píng)估、認(rèn)知的評(píng)估、視力的評(píng)估以及自理能力的評(píng)估。自理能力的評(píng)估又包括約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評(píng)估。評(píng)估的方法跌倒評(píng)估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個(gè)是STRATIFY量表，第二個(gè)是Morse跌倒危險(xiǎn)量表，第三個(gè)是HendrichII量表。全面的評(píng)估（1）內(nèi)在因素：包括既往史，年齡，性別，用藥，醫(yī)療狀況，行動(dòng)和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認(rèn)知能力，心理狀態(tài)，視力和營(yíng)養(yǎng)以及足部狀況；（2）外在因素：鞋和衣服，行走輔助工具，環(huán)境因素如燈光、地面、路況等；（3）暴露風(fēng)險(xiǎn)：日?；顒?dòng)和鍛煉。跌倒高危人群的評(píng)估

（1）詢(xún)問(wèn)病史：了解病人是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，如年齡＞65歲、聽(tīng)力下降、記憶和認(rèn)知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯(cuò)亂、外周感覺(jué)減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿/急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等。（2）回顧病人的用藥史：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥、降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯劑均可引起老年人意識(shí)混亂，也被認(rèn)為是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。用藥種類(lèi)越多，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大。（3）環(huán)境安全的評(píng)估：評(píng)估衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置、床鋪過(guò)高、座椅過(guò)低、走廊有臺(tái)階及障礙物等。（4）功能評(píng)估：包括基本日常生活活動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動(dòng)。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問(wèn)題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房?jī)?nèi)張貼防跌倒的措施或者發(fā)放資料，并有必要和病人或其家屬簽署告知同意書(shū)。（三）物品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/坐廁架/廁所：呼叫協(xié)助；任何需要下床完成的需要或活動(dòng)：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認(rèn)知、遵醫(yī)行為適當(dāng)?shù)陌才糯参?。完全不配合或者是精神有異常的病人需要?zhuān)人看護(hù)，征求病人和家屬的意見(jiàn)安排活動(dòng)的時(shí)間。

（五）心理疏導(dǎo)了解病人的呼叫能否得到及時(shí)的解決，了解護(hù)士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)并告知護(hù)士。（六）合理用藥盡量減少?gòu)?fù)方用藥，及時(shí)停藥；督促使用步行輔助工具，以防跌倒；建議對(duì)患者進(jìn)行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育，有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識(shí)障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、鈣劑、曬太陽(yáng)等，研究發(fā)現(xiàn),高危人群中每天攝入鈣劑1000mg、維生素D800IU可以減少跌倒的發(fā)生。建議絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療，以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具，尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，避免用眼過(guò)度疲勞；外出活動(dòng)最好在白天進(jìn)行，指導(dǎo)老年人正確使用助行器；每半年至一年接受一次視聽(tīng)力檢查。（九）直立性低血壓的預(yù)防起床時(shí)的三個(gè)半分鐘：醒來(lái)躺在床上半分鐘；慢慢起來(lái)在床沿坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來(lái)走動(dòng)；老年人一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)馬上就近坐下或攙扶其上床休息，在由臥位轉(zhuǎn)為走位，坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，速度要緩慢。改變體位后先休息1?2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對(duì)行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅(jiān)持無(wú)障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊，走道應(yīng)安裝把手，合適的行走輔助工具。室內(nèi)光線應(yīng)充足，夜間過(guò)道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排“局部照明”，引

入智能開(kāi)關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服，病房使用矮床，病人放在離護(hù)士站近的地方。（十一）健康宣教對(duì)于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽(tīng)力減退的跌倒高危人群，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，讓其了解跌倒的危險(xiǎn)因素、后果以及預(yù)防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關(guān)注特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者；AD:認(rèn)知障礙，健忘；PK:行走困難，四肢震顫，有幻覺(jué)；病情特殊狀態(tài)：如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進(jìn)食少、脫水等。四、跌倒后的臨床評(píng)估（一）評(píng)估的目標(biāo)了解跌倒的原因；找出可以改變的危險(xiǎn)因子；最近一次的跌倒是否導(dǎo)致功能障礙。（二）評(píng)估的方法首先是要區(qū)分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暫時(shí)性的意識(shí)喪失？跌倒的時(shí)候是否伴隨有癥狀，如頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻(xiàn)報(bào)道約10%的跌倒是因?yàn)榧毙约膊∷拢蚣毙圆“Y導(dǎo)致的感覺(jué)障礙或者是肌無(wú)力，常見(jiàn)的原因包括有感染、無(wú)痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評(píng)估跌倒的相關(guān)狀況

發(fā)生跌倒前是否已被評(píng)為跌倒高危人群;平時(shí)有無(wú)陪伴，發(fā)生跌倒時(shí)有無(wú)陪伴，有無(wú)使用輔助用具，跌倒時(shí)有無(wú)使用輔助用且./、；跌倒的地方：戶外或室內(nèi)？位置？跌倒的地方可提供搜尋環(huán)境的危險(xiǎn)因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢(xún)跌倒的機(jī)制為何？是滑倒、拌倒或是無(wú)力等；跌倒的時(shí)間、跌倒在地上所停留的時(shí)間、及跌倒后是否可以自己站起來(lái)；跌倒是否造成傷害（1）生理上：如瘀青、骨折、外傷等，也可以協(xié)助了解跌倒的原因（2）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日常活動(dòng)（3）應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去的肢體功能，以了解近期的功能或活動(dòng)力是否有改變，如老人有使用輔助用具，也應(yīng)了解現(xiàn)時(shí)所用的輔助用具是否適宜？跌倒者的體格檢查（1）體位性低血壓；（2）生命體征：溫度、脈搏、呼吸；（3）視力：視力及視野；（4）智能評(píng)估：如：簡(jiǎn)易智能評(píng)估（Mini-mentalstateexamination）；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄（Delirium）、癡呆癥（Dementia）、憂郁癥（Depression），并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，評(píng)估其關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài)；（6）平衡評(píng)估。五、案例分析（一）案例1男、88歲、有陪護(hù)、扶助能行走。疾病診斷：①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷:⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫；⑥高血壓病II級(jí)高危組：⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。

跌倒經(jīng)過(guò)：患者因在家“跌倒后頭痛、出血9天”入院。予防跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書(shū)，住院期間一天中午家屬欲請(qǐng)假帶病人外出，醫(yī)生評(píng)估病人后未同意。家屬獨(dú)自離開(kāi)不久，陪護(hù)安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約10分鐘后護(hù)士聽(tīng)到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門(mén)口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml，當(dāng)時(shí)患者神志清，呼之能應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測(cè)血壓212/104mmHg，HR95次/分，SPO295%，醫(yī)囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥處理。頭顱CT檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血，并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳枕葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送ICU監(jiān)護(hù)。分析點(diǎn)評(píng)：本個(gè)案有跌倒史；欲請(qǐng)假外出，對(duì)患者情緒關(guān)注不足；護(hù)、患、陪溝通不足；發(fā)生在中午，說(shuō)明護(hù)士人力問(wèn)題，巡視不夠；教育培訓(xùn)不足，護(hù)、患、陪意識(shí)不強(qiáng)；系統(tǒng)設(shè)施不足，病人獨(dú)自離床無(wú)預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例2女、86歲、無(wú)陪護(hù)、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經(jīng)過(guò)：因不安腿綜合征由X科轉(zhuǎn)入，入院評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已對(duì)病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教，反復(fù)叮囑病人起床活動(dòng)時(shí)要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時(shí)要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當(dāng)時(shí)表示明白。臥床時(shí)予上床攔，在床頭掛'防跌倒”警示標(biāo)記，留有陪人協(xié)助生活護(hù)理。X日6:00護(hù)士查房時(shí)病人、陪人安睡，6:15護(hù)士聽(tīng)到病房有響聲，馬上奔過(guò)去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時(shí)無(wú)人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫(yī)生，安慰病人，按壓止血，測(cè)BP155/73mmhg，HR84次/分外科醫(yī)生會(huì)診后予清創(chuàng)縫合，CT無(wú)顱內(nèi)出血、無(wú)骨折。分析點(diǎn)評(píng):

無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠；護(hù)、患溝通不足；發(fā)生在早晨6點(diǎn)多，護(hù)士人力問(wèn)題；疾病因素：雙腿酸軟無(wú)力；教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對(duì)病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細(xì)和到位，病人/家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三）案例3女、79歲、有陪護(hù)、能行走，二級(jí)護(hù)理。疾病診斷：腸功能紊亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥，高血壓病。跌倒經(jīng)過(guò)：因“反復(fù)腹痛”入院，神志清，四肢活動(dòng)自如，生活完全自理，二級(jí)護(hù)理，老年癡呆病史（長(zhǎng)期口服安里申）、焦慮癥（長(zhǎng)期口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，