腦卒中流行狀況及其防控策略

腦卒中流行狀況及其防控策略腦卒中因其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，給社會(huì)和家庭均帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家腦卒中的發(fā)病率、死亡率存在一定下降趨勢(shì)，而在中低收入國家卻持續(xù)上升［1］。近年來，腦血管病在我國已升至首位疾病死亡原因［2］。因此，了解我國腦卒中的流行現(xiàn)狀，并依此制定符合我國國情的防控策略是當(dāng)前的一項(xiàng)重要工作。一、我國腦卒中的流行病學(xué)現(xiàn)狀”十二五”期間，在國家科技部科技支撐計(jì)劃課題和國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疾病預(yù)防控制局的支持下，由北京市神經(jīng)外科研究所（全國腦血管病防治研究辦公室）牽頭，聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心，2013年首次完成我國規(guī)模最大并有全國代表性的腦血管病流行病學(xué)專項(xiàng)調(diào)查（NationalEpidemiologicalSurveyofStrokeinChina,NESS-China）。此次專項(xiàng)調(diào)查在全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)開展，包括了全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的157個(gè)縣（區(qū)），最終完成調(diào)查的全年齡組人群約60萬人。2013年，NESS-China是我國首次方法規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、質(zhì)控嚴(yán)格并具有全國代表性的腦卒中現(xiàn)況調(diào)查，填補(bǔ)了我國腦卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù)的空缺。此次調(diào)查結(jié)果對(duì)制定適合我國國情的腦卒中防控策略提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。（一）患病率此次調(diào)查結(jié)果的腦卒中患病率采用時(shí)點(diǎn)終生患病率（pointlifetimeprevalence），患病時(shí)點(diǎn)確定為2013年8月31日24時(shí)。所有在此時(shí)點(diǎn)之前發(fā)生過腦卒中，并到此時(shí)間點(diǎn)仍然存活者均應(yīng)計(jì)入患病率統(tǒng)計(jì)。調(diào)查結(jié)果顯示，全國20歲以上成年人腦卒中患病粗率為1596.0/10萬；加權(quán)率為1114.8/10萬。男性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1768.7/10萬和1222.2/1。萬。女性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1426.2/10萬和1005.7/10萬。缺血性腦卒中患病粗率和加權(quán)率分別為1241.1/10萬和854.5/1。萬；腦出血患病粗率和加權(quán)率分別為252.3/10萬和191.9/1。萬；蛛網(wǎng)膜下腔出血患病粗率和加權(quán)率分別為70.1/10萬和48.6/10萬［3］。（二）發(fā)病率2013年調(diào)查腦卒中發(fā)病率的計(jì)算，規(guī)定為2012年9月1日至2013年8月31日所有（首次）發(fā)生腦卒中的人數(shù)/年平均人口數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示，全國20歲以上成年人（首次）腦卒中發(fā)病粗率為345.1/10萬；加權(quán)率為246.8/10萬。其中男性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為382.2/10萬和266.4/10萬。女性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為308.5/10萬和226.9/10萬。缺血性腦卒中發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為240.3/1。萬和166.9/1。萬；腦出血發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為82.1/10萬和66.2/10萬；蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病粗率和加權(quán)率分別為15.3/10萬和9.8/10萬［3］。（三）死亡率腦卒中死亡率同樣采用入戶回顧性調(diào)查方法，并結(jié)合查詢調(diào)查人群死因監(jiān)測(cè)登記數(shù)據(jù)獲得，具體方法與發(fā)病率的調(diào)查一致。統(tǒng)計(jì)分析2012年9月1日至2013年8月31日死于腦卒中的人數(shù)/年平均人口數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示全國20歲以上成年人腦卒中死亡粗率為159.2/10萬;加權(quán)率為114.8/10萬。男性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為176.5/10萬和122.0/10萬。女性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為142.2/10萬和107.5/10萬。缺血性腦卒中死亡粗率和加權(quán)率分別為76.4/10萬和56.5/10萬；出血性腦卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）的死亡粗率和加權(quán)率分別為78.3/10萬和55.8/10萬［3］。（四）地區(qū)分布差異按地理分布，中國7大區(qū)域（東北、華北、華東、華南、西南、西北和中部）腦卒中加權(quán)患病率最高的是中部地區(qū)，東北地區(qū)位居第二，分別為1549.5/10萬和1450.3/10萬，最低的是華南地區(qū)，為624.5/10萬。加權(quán)發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)是東北地區(qū)，分別為365.2/10萬和158.5/10萬；其次是華北地區(qū)，分別為326.1/1。萬和153.7/10萬；發(fā)病率最低的是西南地區(qū)（153.7/10）萬；死亡率最低的是華南地區(qū)（65.0/10萬）。調(diào)查結(jié)果還顯示，目前腦卒中的流行情況存在明顯城鄉(xiāng)差異，腦卒中農(nóng)村地區(qū)的加權(quán)患病率（814.4/10萬與1291.1/10萬）、發(fā)病率（203.6/10萬與298.2/10萬）和死亡率（84.4/10萬與151.0/10萬）均顯著高于城市［3］。（五）流行趨勢(shì)變化NESS-China研究結(jié)果顯示，目前腦卒中在我國的流行狀況十分嚴(yán)峻，特別是在農(nóng)村地區(qū)，其患病率、發(fā)病率近年來大幅上升，危害嚴(yán)重。2013年調(diào)查結(jié)果與30年前有可比性的同類調(diào)查結(jié)果相比［4,5］，我國農(nóng)村地區(qū)的腦卒中患病率上升了155%,城市居民的患病率上升18.2%;農(nóng)村地區(qū)腦卒中的發(fā)病率上升了31.6%,城市居民發(fā)病率下降了18.1%。農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率下降了11.4%,城市居民下降了31.0%。按照本次調(diào)查結(jié)果推算啟前全國約有存活的腦卒中患者1100余萬；每年新發(fā)(首次)的腦卒中病例240余萬；每年約有112萬人死于腦卒中。因此，在今后一段時(shí)期內(nèi)，我國腦卒中的防控工作仍然應(yīng)該受到足夠的重視。腦卒中存活患者的危險(xiǎn)因素流行情況2013年，全國腦血管病流行病學(xué)專項(xiàng)調(diào)查對(duì)腦卒中存活患者的高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、吸煙和飲酒等幾項(xiàng)重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素的流行情況也進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，腦卒中患者伴有的最常見危險(xiǎn)因素為高血壓(84.2%)、吸煙(47.6%)和飲酒(43.9%)。不同地區(qū)腦卒中患者的危險(xiǎn)因素流行情況也存在差異，高血壓在西北地區(qū)的腦卒中患者中所占比例最高(88.7%),其次是華東(88.1%)、華中(87.6%)和東北地區(qū)(85.6%)；糖尿病則在華南地區(qū)的腦卒中患者中所占比例最高(18.0%),西南地區(qū)比例最低(9.8%);血脂異常在華中地區(qū)腦卒中患者中比例最高(27.5%),西南地區(qū)最低(12.0%)；心房顫動(dòng)則在華南地區(qū)腦卒中患者中比例最高(4.4%),西南地區(qū)最低(1.5%)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病在東北地區(qū)腦卒中患者中比例最高(25.9%)、西南地區(qū)最低(3.5%);吸煙和飲酒在東北地區(qū)腦卒中患者中比例最高(分別為56.6%和52.2%)，華東地區(qū)腦卒中患者吸煙比例最低(42.9%),飲酒比例最低的是西北地區(qū)(35.1%)［3］。腦卒中的防控策略建議根據(jù)目前我國腦卒中的流行狀況和造成的嚴(yán)重危害，提出如下建議。大力提倡預(yù)防為主，加強(qiáng)健康教育及健康促進(jìn)活動(dòng)腦卒中是家族遺傳、生活行為、相關(guān)疾病等多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。一項(xiàng)包含6000名受試者的國際病例對(duì)照研究結(jié)果顯示,10項(xiàng)潛在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素可解釋90%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。鑒于76%以上的腦卒中患者為首發(fā)卒中，可見腦卒中的一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要［6］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前雖然已經(jīng)對(duì)腦卒中有了一些新的、有效的治療方法，例如對(duì)急性腦梗死患者在發(fā)病4.5h內(nèi)可采用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療或取栓治療，部分腦出血患者可以采用微創(chuàng)穿刺或手術(shù)清除血腫，使患者的生命得到挽救。盡管如此，腦卒中一旦發(fā)生，能完全恢復(fù)的患者數(shù)目十分有限。因此，只有加強(qiáng)腦卒中發(fā)病前的一級(jí)預(yù)防，才是減少腦卒中發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最佳策略。健康教育和健康促進(jìn)是腦卒中一級(jí)預(yù)防策略中不可或缺的形式和途徑?！敝R(shí)-信念-行為”的統(tǒng)一是健康教育的理論基礎(chǔ)，要在人群中形成有利于預(yù)防腦卒中發(fā)生的健康生活方式。首先，要讓公眾認(rèn)識(shí)到什么是不健康的生活方式，什么是腦卒中的危險(xiǎn)因素，以及應(yīng)該如何預(yù)防腦卒中（知識(shí)）;其次，應(yīng)該讓公眾相信，經(jīng)過積極的預(yù)防措施完全可以避免或推遲腦卒中的發(fā)生（信念）；從而主動(dòng)接受健康的生活方式，采取有效的預(yù)防措施來避免腦卒中發(fā)生（行為）。而這一過程的實(shí)現(xiàn)，有賴于積極的健康教育和健康促進(jìn)行動(dòng)的實(shí)施。國內(nèi)曾有調(diào)查顯示，我國社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的腦卒中相關(guān)知識(shí)水平均不樂觀，需要盡快提高［7,8］。由此可見，健康教育的對(duì)象并非局限于普通公眾，還應(yīng)包括與公眾接觸最為密切頻繁的廣大基層醫(yī)務(wù)工作者。幫助廣大基層醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)更新腦卒中相關(guān)防治基礎(chǔ)知識(shí)，從而使腦卒中一級(jí)預(yù)防從"指南"走向"醫(yī)療實(shí)踐"。政府也應(yīng)不斷加大投入力度，支持開展持續(xù)的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。待大眾防病的"知、信、行"水平得到普遍提高時(shí)，腦卒中預(yù)防的效果自然就會(huì)顯現(xiàn)。（二）以社區(qū)為基礎(chǔ)開展腦卒中人群防治工作國內(nèi)外的研究結(jié)果一致表明，心腦血管疾病可以通過采取人群綜合干預(yù)措施達(dá)到降低發(fā)病率和死亡率的目的。如芬蘭的北卡研究(theNorthKareliaProject)[9]、美國斯坦福五城市研究(theStanfordFive-CityProject)[10]等在實(shí)施社區(qū)高危人群干預(yù)后，各種危險(xiǎn)因素水平均明顯下降，同時(shí)腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率、死亡率均大幅度降低。一些發(fā)達(dá)國家在過去數(shù)十年間已建立了較為完善的心腦血管疾病防控研究及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的療效評(píng)價(jià)體系等。這些疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立時(shí)間較長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)手段完善，覆蓋面廣，資料完整，對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷與治療和重大疾病的預(yù)防發(fā)揮了重要作用。如美國的Framingham心臟研究人群基地[11],已建立并追蹤了60余年，該基地的人群防治研究系列成果被國際公認(rèn)為是20世紀(jì)國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的三大成果之一。國內(nèi)在這方面的研究也已取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。北京市神經(jīng)外科研究所等幾家合作單位按照規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)建立了社區(qū)人群腦血管病防治研究基地，培訓(xùn)出了一批社區(qū)慢病防治技術(shù)人員，形成了一支由不同層次人員組成的慢病防治隊(duì)伍。在綜合防治措施方面，研究證明利用社區(qū)醫(yī)生篩查、管理人群中的高血壓、糖尿病等腦卒中高危個(gè)體并進(jìn)行干預(yù)管理，同時(shí)開展持續(xù)的全人群健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，可以明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。北京、上海、長(zhǎng)沙3所城市的相關(guān)研究表明(1991—2000年)，干預(yù)社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率較基線時(shí)下降約40%,死亡率下降約35%[12]。目前我國政府正在積極推進(jìn)醫(yī)療改革政策，其中醫(yī)療聯(lián)合體一直被寄予厚望。2017年3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)作政府工作報(bào)告時(shí)指出，"全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用”。標(biāo)志著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正式上升為一項(xiàng)國家層面的政策。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，在國家政策的引領(lǐng)和扶持下，必將在腦卒中的防治方面發(fā)揮越來越大的作用。（三）略中防控措施亦需因地制宣如前所述，NESS-China調(diào)查結(jié)果顯示，我國腦卒中及其危險(xiǎn)因素的流行情況都存在明顯的地域和城鄉(xiāng)差別。因此，我們?cè)谀X卒中防控措施的制定方面，也要考慮這些差別的影響，例如，2013年的調(diào)查結(jié)果與30年前的同類調(diào)查相比，農(nóng)村地區(qū)的腦卒中發(fā)病率上升了31.6%,城市居民的發(fā)病率下降了18.1%,這一狀況提示，政府在制定腦卒中防控策略方面，應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的預(yù)防投入。在腦卒中患者危險(xiǎn)因素的流行情況中，吸煙、飲酒及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的存在比例均在東北地區(qū)最高，這也提示在東北地區(qū)的腦卒中防治工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民戒煙、限酒及生活方式調(diào)整的宣傳教育；我國湖南長(zhǎng)沙等部分地區(qū)腦出血患者的比例明顯高于其他地區(qū)，那么這些地區(qū)在制定當(dāng)?shù)氐哪X卒中防控措施方面就應(yīng)考慮腦出血高發(fā)這一特點(diǎn)，控制高血壓就應(yīng)該備受重視，要告知人們經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)增高時(shí)，應(yīng)開始服藥，并務(wù)必堅(jiān)持，這樣才能將血壓控制在穩(wěn)定的水平?？傊?，腦卒中防控措施的制定要以科學(xué)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并結(jié)合當(dāng)?shù)匾延械姆揽毓ぷ骰A(chǔ)，盡量做到因地制宜，這