慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日COPD的診斷根據(jù)臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEVl／FVC%＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第一講

COPD急性加重期的治療第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD的定義指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。中華結(jié)核和呼吸雜志，2002ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。２００7年１月修改第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日COPD急性加重的病因細(xì)菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌綠膿假單胞菌

不典型病原體肺炎支原體肺炎衣原體

病毒鼻病毒流感病毒冠狀病毒腺病毒呼吸道合胞病毒環(huán)境因素空氣污染季節(jié)天氣變化有害顆?？諝夂涓稍镉卸練怏w臭氧二氧化氮二氧化硫

第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷及合并癥酷似AECOPD癥狀的疾病如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測(cè)是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo).第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日ACOPD嚴(yán)重程度的判定本次急性加重,肺功能、血?dú)馀c既往結(jié)果對(duì)比,這些指標(biāo)的急性變化較其絕對(duì)值更有意義；肺功能測(cè)定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重急性發(fā)作；輔助呼吸機(jī)參加呼吸,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標(biāo)。PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD的住院治療第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日一、控制性氧療

氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日

支氣管舒張劑：指通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，

L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）

η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）

r指流體流經(jīng)管道的半徑支氣管舒張劑是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日COPD加重期,通常選用短效2-受體激動(dòng)劑

若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物

在中國,茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。二、支氣管擴(kuò)張劑的治療第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日抗膽堿能藥物異丙托溴銨:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid噻托溴銨:18ug/吸,qd第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日茶堿對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物.茶堿類藥物血清濃度個(gè)體差異較大,治療窗較窄,因此,檢測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免副作用都有重要意義.第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機(jī)理不同,藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同,且分別作用于不同大小的氣道,他們之間的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時(shí)使用二到三種藥物改善氣流受限.第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日三、糖皮質(zhì)激素治療第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)建議口服強(qiáng)的松龍30-40mg/d療程7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加糖皮質(zhì)激素治療第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日四、抗生素治療第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日影響COPD急性感染的閾值因素內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損伴隨疾病氣道高反應(yīng)性年齡外在因素細(xì)菌種類寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療Ⅰ類患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類患者具有2項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭(zhēng)議；4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為COPD急性加重的常見因素，研究顯示病毒感染率為39%（PCR檢測(cè)），其中鼻病毒和RSV最常見。第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日分層治療和經(jīng)驗(yàn)性初始治療第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD時(shí)的微生物學(xué)檢測(cè)

重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或可能對(duì)抗生素耐藥（曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%），推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素。第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療組別病原微生物抗生素Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）GOLD：頭孢菌素3代、·酮基大環(huán)內(nèi)酯類(泰利霉素)指南：頭孢菌素1代、多西環(huán)素、左氧氟沙星Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠膿假單胞菌感染危險(xiǎn)因素上組+腸桿菌科(肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦)第2代或3代頭孢菌素氟喹諾酮類藥(左氧氟沙星,莫西沙星)指南：加替沙星Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重有銅綠膿假單胞菌感染危險(xiǎn)因素上組+銅綠膿假單胞菌氟喹諾酮類藥(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦指南：亞胺培南、美羅培南、氨基糖苷類（聯(lián)用）第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日抗假單胞菌青霉素（特治星）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）單環(huán)類（氨曲南）氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）多粘菌素（毒性太大）具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日抗菌藥物給藥方式

選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重程度。如果臨床穩(wěn)定可在用藥3-5天后改為序貫治療（靜脈給藥改為口服給藥）。

AECOPD抗菌治療療程為7-10天。第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD初始治療失敗原因感染性因素

10%-20%的患者對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療無反應(yīng)，可能與以下微生物學(xué)因素相關(guān)：感染了初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋的病原微生物如綠膿假單胞菌，金黃色葡萄球菌（包括MRSA），不動(dòng)桿菌和其它非發(fā)酵菌，為導(dǎo)致治療失敗的最常見因素。一些長(zhǎng)期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐藥的肺炎鏈球菌也應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)?；颊甙l(fā)生院內(nèi)感染在需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者中更為常見。第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日AECOPD初始治療失敗原因非感染性的原因包括誤診肺栓塞心力衰竭心律失常氣胸胸腔積液

第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日治療失敗的處理首先評(píng)估除外非感染性的因素，再重新進(jìn)行細(xì)致的微生物學(xué)檢測(cè)。更換抗生素，覆蓋綠膿假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和不動(dòng)桿菌，并根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)抗菌方案進(jìn)行調(diào)整。第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日急性加重期的治療－要點(diǎn)對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴(kuò)張劑(尤其是吸入2-激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處無創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV)對(duì)于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和pH值、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般使用時(shí)間為十天以內(nèi)，延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反使副作用增加。急性加重期的治療－要點(diǎn)第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣機(jī)械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命。讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣必需進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次,以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日無創(chuàng)機(jī)械通氣

糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸頻率減輕呼吸困難避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用縮短住院天數(shù)降低死亡率注意:掌握合理操作方法提高患者依從性從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓力EvidenceA第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日無創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒（pH≤7.35）和/或高碳酸血癥（PaCO2>6.0kPa，45mmHg）呼吸頻率>25次/分第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日無創(chuàng)雙正壓通氣的禁忌癥呼吸停止氣道粘液分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神異常，不合作的病人胃腸術(shù)后,高誤吸風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）頭面部外傷、燒傷,固有鼻咽部異常極度肥胖第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日有創(chuàng)機(jī)械通氣首先決定能否從有創(chuàng)機(jī)械通氣中獲益的因素在決定終末期COPD患者是否使用機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力強(qiáng)化治療的條件(設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員)是否允許第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化,呼吸道分泌物過多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日呼吸停止無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神損害循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（續(xù)）

第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分危及生命的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa，60mmHg）第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日其他治療措施注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡對(duì)臥床、RBC增多及脫水,無論有無血栓栓塞性疾病,均應(yīng)使用肝素治療注意積極的痰引流識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等)第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第二講

COPD穩(wěn)定期的治療第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日教育對(duì)于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日教育的內(nèi)容①督促戒煙②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日教育的形式散發(fā)必要的宣傳資料開展有關(guān)COPD知識(shí)的講座專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧

第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日藥物治療第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療；如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療；用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日可用于COPD穩(wěn)定期的主要治療藥物第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量，是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）。但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量。第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制

通過激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌。第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意；不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等；COPD患者使用可有一過性PaO2下降；可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）。注意事項(xiàng)第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能藥物第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日長(zhǎng)效抗膽堿藥－噻托溴銨（思力華?）名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次M3-R、M1-R拮抗劑HandiHaler第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日顯著改善氣體陷閉，保持氣道24小時(shí)開放顯著改善中、重度COPD患者肺功能顯著緩解呼吸困難顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量顯著減少急性加重以及因急性加重引起的住院顯著改善生活質(zhì)量耐受性良好VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

長(zhǎng)效抗膽堿藥－噻托溴銨（思力華?）第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/d第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛；較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作；茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響，因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml。注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度

影響茶堿代謝的因素1

第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等血藥濃度

影響茶堿代謝的因素2第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日茶堿類藥物以往多用氨茶堿：0.1tid后用緩釋茶堿（舒氟美?）：推薦：0.1～0.2q12h。與氨茶堿相比療效更好，副作用更小現(xiàn)用多索茶堿（安賽瑪?）：0.2q12h具有較強(qiáng)的平喘作用，松弛支氣管平滑肌作用是氨茶堿的10～15倍，而且起效快安全性高，副作用小第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間聯(lián)合發(fā)揮作用增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善(A類證據(jù)）第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)），降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口口咽部霉菌感染第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

選擇治療方案第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日COPD不同階段的治療方案

GOLD指南(2006)I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度

FEV1<30%避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管舒張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥

第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療

第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多

CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處；一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d。長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)癥為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心衰水腫或紅