房顫圍手術期處理綜合版本

關于房顫圍手術期處理綜合版本第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三維射頻消融的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀開展情況：由無到有、由小到大、由稚嫩到成熟適應癥：市場分布：CARTO（強生Cordis）引領市場ENSITE（S.Judes）追趕主流兩者技術上的差異和行業(yè)反響：裝機量、學術成果（2：1）；手術量（3：1）；術者群、專家數(shù)量（4：1）

持續(xù)性房顫慢性房顫房速、房撲陣發(fā)性房顫室速第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日背景導管消融已經(jīng)成為房顫治療的主要手段之一導管消融治療房顫已逐漸為國內(nèi)醫(yī)生認可和采用開展導管消融治療房顫等復雜心律失常的醫(yī)院逐年遞增大的心臟中心已逐步形成具有自身特色的手術術式和流程新開展該工作的醫(yī)院還處于摸索中,對整個圍手術期的流程還不甚熟悉整理匯總大的心臟中心不同術者的手術處理流程可以幫助新開展工作醫(yī)院的醫(yī)生很快熟悉并順利開展工作第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期的流程術前患者的準備術中的處理和對策術后的觀察,處理和隨訪第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術前準備病例選擇相關實驗室檢查影像學檢查用藥其它第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例選擇年齡不限？最好<70歲（含）；房顫持續(xù)時間、無嚴重器質性心臟病、心功能不低于二級（NYHA分級）近半年內(nèi)無腦卒中和其他血栓栓塞史TEE示無LAA血栓病史（房顫發(fā)作特點及基礎心臟病史）第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查血、大便、小便常規(guī)檢查肝、腎功能，血電解質凝血指標：INR、

PT、APTT、TT、Fib血源性傳染病標志物指標：Hbsag，Anti-HIV，TP-ab，HCV-ab第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日影像學檢查常規(guī)心臟扇超檢查（必需）左房內(nèi)徑（參考其值：對導管選擇及操作作指導）LVEF（指導預測手術效果，指導冷鹽水的合理使用和利尿劑的應用）有無解剖結構異常（指導導管操作）有無收縮活動異常（預測手術效果、指導操作、減避風險）食道超聲檢查（必需）LA及LAA有無血栓（血栓是左房房顫手術禁忌）胸片，心臟CT或MR檢查（建議）明確左房、肺靜脈的解剖結構及周圍結構關系（指導穿間

隔及腔內(nèi)導管操作）；用于CARTOMERGE（多排螺旋CT《16

排以上》或MRI《1.5T以上》掃描

，并提供DICOM3格式原始數(shù)據(jù)光盤；最好有放射科三維重建后的左房和肺靜脈重構圖的前后位、后前位、左側

位、右側位、頭足位、足頭位的X線片）第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物治療抗凝治療：?持續(xù)、慢性房顫：院外口服華法令（INR2-2.5）3-4周，入院后

術前4天起停用，改為低分子肝素每日2次皮下注射，術前12小時

停用低分子肝素?陣發(fā)性房顫：術前4天起低分子肝素每日2次皮下注射，術前12小

時停用胺碘酮：

持續(xù)性房顫患者術前3-4周口服胺碘酮（第一周0.2mg,Tid；第二

周0.2mg，Bid；第三周0.2mg，Qd）Β-blockCCBARB/ACEI第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日其它（一）詳細采集患者的病史收集患者EKG、Holter的資料（心電資料對照很重要）術前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品術前6-8小時禁食、禁水常規(guī)術前30min留置導尿術前20-30分鐘碘過敏試驗向家屬詳細交待手術成功率（一次成功率為80%左右，二次消融可達>90%，均以手術3個月后結果為準）、風險（特別是左房食道瘺）、預后及費用備用導管室常用器材及藥物（除顫儀，多導儀，刺激儀，心電監(jiān)護，輸液泵，心包穿刺包，氧氣，造影劑及搶救車藥物等）第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日其他（二）8FPrefaceMS和M型房間隔穿刺鞘各1根，房間隔穿刺針1根十極Lasso電極導管和相應尾線6F或7F動靜脈短鞘管1根，1根十極冠狀靜脈竇電極導管和相應尾線CartoNaviStar消融電極（“大頭”D或F彎），Carto背部參考電極微量輸液泵1個和50mL注射器芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟馬西尼（2支0.5mg）和地塞米松1支（必要時術前使用）非碘離子造影劑100~150mL500mL生理鹽水中加入肝素500U，4瓶/袋；或3000ml軟袋1袋第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期的流程術前患者的準備術中的處理和對策術后的觀察,處理和隨訪第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日房顫CARTO手術流程背部參考電極定位；X線及磁場對位患者生命征監(jiān)測；留置導尿；麻醉多導儀設置；保證起搏病人資料錄入；通道設置；協(xié)助設置多導儀消毒、鋪巾、穿刺左鎖骨下/左股靜脈--CS房間隔穿刺CARTOMERGE資料重建（需要時）泵管連接；背參磁場對位標測（左房重建）；肺靜脈造影及定口；CARTOMERGE（需要時）消融（肺靜脈電學隔離）術中心動過速處理（必要時）第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日術中的處理和對策病人觀察：注意及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及識別藥物副作用生命體征的監(jiān)測：HR、BP、SO2抗凝：預防栓塞鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：避免LP移位及減少放電時患者不良體驗補液：注意心臟功能，不要忽略鹽水泵入量第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗凝完成房間隔穿刺后立即給予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg體重)，糖尿病和其他高凝患者可以為4000U-5000U(75-100U/kg體重)以后追加給予普通肝素1000U/小時灌注導管使用的灌注鹽水以(鹽水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置肝素鹽水沖鞘（建議）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛咪唑安定聯(lián)合芬太尼－首選嗎啡或杜冷丁全麻（少用）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（一）NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg1、20ml/h起始；2、10-15min后患者進入睡眠狀態(tài)，10-15ml/h;3、如疼痛，可臨時追加0.5ml;4、術畢前20min停藥，氟馬西尼0.2mg，iv,60s后清醒，無效后可重復第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（二）芬太尼0.05mg(0.8ug.kg-1）咪唑安定2mg（0.03mgkg-1）芬太尼0.8－2ug.kg-1術中維持芬太尼2ug.kg-1時仍有疼痛追加咪唑安定1mg消融前第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案（三）不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑，需要時給予安定3mg-10mg/次靜脈推注不常規(guī)使用止痛藥，需要時使用嗎啡1mg-3mg/次靜脈推注，以減輕病人疼痛和不良體驗第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日房顫術中CARTO的設置選用解剖圖（Anatomic）參考通道：

陣發(fā)房顫選擇CS（房波較大且穩(wěn)定者）

持續(xù)房顫選擇體表心電圖QRS波主波頂點重點標記出：肺靜脈口部二尖瓣環(huán)心耳基底部左房后壁第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日關于穿間隔建議在確定房顫不是起源于上腔靜脈或右房其他部位后進行房間隔穿刺！用8FMS和M型的Preface鞘（以前曾使用8.5FSL1的SWARZ鞘）進行兩次穿間隔；第二次穿刺一定要在第一次間隔穿過后造影證實穿刺點情況，并就此判斷好第二次穿刺點后進行！部分術者習慣用單導管法，則一般只有一次穿間隔過程穿刺右側股靜脈→在PA位（正位）把導引鋼絲送到上腔靜脈→把穿刺鞘沿導引鋼絲送到上腔靜脈→退鋼絲，把穿刺針送到鞘口→從上向下緩慢回撤鞘直到滑入卵圓窩（落空動作和感覺）：可見針尖呈特征性點頭樣表現(xiàn)→在RAO45度（30-60度）下確定穿刺點的前后關系→在正位穿刺房間隔→取出穿刺針送導引鋼絲至左上肺靜脈（影像上看導絲出心影）→沿鋼絲推送鞘過間隔到達左房，撤回導絲。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日關于左房標測及消融取點：建模：通過大頭采點建立左房的模型，當大頭到達新的位置（通過主圖和副圖來判斷）且貼靠穩(wěn)定（通過CARTO圖、接觸指標及局部電位判斷）的情況下就可幫助采點（部分術者習慣跟臺人員取點，另有部分術者習慣術者及跟臺人員取點兩者結合）。關鍵部位如肺靜脈定口結合造影和電位（跟臺人員要幫助識別電位）確定。

消融：一般同建模，肺靜脈口部消融是否參照造影取決于建模的準確性。體位：

原則：以最佳條件暴露導管頭端所在部位（相當于外科手術時的術野）。

操作：一般左圖給予LL或RL位，右圖給予PA、AP、RAO或SUP位（根據(jù)大頭位置變換體位，后兩者主要在消融時用到），有時候需要適當旋轉角度。順序：不固定，因個人習慣而定。可以先左側后右側，也可以先右側后左側，有時兩側相互交叉進行。注意：前庭部大頭移動一定要從上而下！頂部大頭移動則要由左到右！！心耳內(nèi)保持大頭跟心耳壁良好接觸而又張力適度?。。∠谀芰考胞}水流速：前壁一般用35W或40W（流速23-30ml/min），后壁一般用30W消融（流速17ml/min），冠狀竇時一般用25－30W（流速30ml/min）。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日體位選擇：

LL（左窗）+PA（右窗）構建左房游離壁后壁LL（左窗）+AP（右窗）構建心耳及二尖瓣環(huán)RL（左窗）+PA（右窗）構建右側肺靜脈周圍后壁RL（左窗）+AP（右窗）構建右側肺靜脈周圍后壁標測第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日關于CARTOMERGE部分醫(yī)生對CARTOMERGE沒有特殊愛好另有部分醫(yī)生習慣使用CARTOMERGE。在圖像融合時多使用手動操作、一點或三點路標法。圖像融合的MATCH度（點的平均誤差在2.2mm以內(nèi)為可接受）。在消融時不要局限于CARTOMERGE，而是綜合判斷和調整。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日標測第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日標測第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日標測第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日消融策略及終點判斷陣發(fā)性房顫：術中為竇性心律者以隔離兩側肺靜脈并房顫不能誘發(fā)為消融終點；術中為房顫者，先隔離兩側肺靜脈，如房顫終止，則做誘發(fā)（刺激和滴異丙腎），如能誘發(fā)或房顫沒有終止，繼續(xù)消融碎裂電位（CFAES）和行間隔、峽部、CS、左房頂及后壁線性消融；若明確SVC部位起源則行SVC隔離，以轉律為終點。持續(xù)性房顫：除了隔離兩側肺靜脈，還消融碎裂電位（CFAES）和行間隔、峽部、CS、左房頂及后壁線性消融；若房顫明確為SVC起源，則行SVC隔離。若仍為房顫律行電復律，若轉為房撲、房速行激動標測后消融。終點為不能誘發(fā)出任何有臨床意義的心律失常。肺靜脈和SVC電位隔離的判斷方法：如果使用單導管法，可用消融電極判斷，建議使用Lasso判斷。若左側肺靜脈是否仍有電位難以判斷，可把大頭放置于LAA內(nèi)起搏或用CS遠端起搏，檢驗LASSO通道上在起搏信號后是否殘有肺靜脈電位（電位識別很重要）。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日圍手術期的流程術前患者的準備術中的處理和對策術后的觀察,處理和隨訪第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術后的觀察和處理監(jiān)護生命體征、觀察術口及病人情況術后5－7天內(nèi)進食流質或半流質飲食（避免食物加重敏感的食道損傷導致心房－食道瘺），其后進食溫和軟食至術后2周足；同時應用制酸劑（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）和粘膜保護劑（胃舒平、膠體果膠鉍）術后2小時后復查床旁心臟超聲（有無心包積液）術后4-6h后鼓勵床上活動，預防DVT術后6-8h恢復使用LMWH（共3天），同時口服華法林（持續(xù)使用3個月，INR2-2.5）繼續(xù)使用相關抗心律失常藥物治療或ACEI/ARB藥物。常規(guī)使用抗生素點滴三天（感染是心房－食道瘺的主要誘發(fā)因素！）第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日隨訪（一）出院前建立隨訪卡，記錄隨訪資料，設立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診術后1、3、6月Holter隨訪；有癥狀時門診記錄心電圖抗凝：

低分子肝素：持續(xù)性房顫術后使用3天（0.6ml或0.4ml，q12h,ih）

華法林3個月：