房顫栓塞及出血風險評估

關于房顫栓塞及出血風險評估第一頁，共十四頁，2022年，8月28日心房顫動的臨床分類名稱臨床特點心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復發(fā)，也可不復發(fā)不需要預防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<7d（常<48h）能自行終止反復發(fā)作預防復發(fā)控制心室率和必要時抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間>7d非自限性反復發(fā)作控制心室率和必要時抗凝和/或轉復和預防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復發(fā)的不能終止的沒有轉復愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房顫應區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎疾病往往可以消除房顫發(fā)生。第二頁，共十四頁，2022年，8月28日2006美國卒中學會腦梗死一級預防指南---

房顫血栓危險度評分(CHADS2評分)危險因素評分充血性心衰(congestiveheartfailure)

1高血壓(hypertension)

1年齡(age)>75歲

1糖尿病(diabetesmellitus)

1既往卒中(priorstroke)或TIA

2總分

6[CHADS2為充血性心衰(congestiveheartfailure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的縮寫]

CHADS評分≥2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。

需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權衡獲益/風險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應注意抗凝導致的出血并發(fā)癥。第三頁，共十四頁，2022年，8月28日2010ESC房顫血栓危險度評分---

CHA2DS2VASc評分危險因素評分心力衰竭/LVEF<40%（C）

1高血壓（H）

1年齡>75歲（A）

2糖尿?。―）

1卒中/血栓形成（S）

2血管性疾?。╒）

1年齡65～74歲（A）

1女性（Sc）

1總分

9該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊?。第四頁，共十四頁，2022年，8月28日CHA2DS2VASc評分與CHADS2評分

相比主要有以下幾個特點

1.評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。2.針對年齡區(qū)別對待：年齡65～74歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3.抗凝適應癥更廣泛，要求更嚴格。雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4.2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評分強調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識。5.對于一般醫(yī)生而言,還應該推薦CHADS2評分而一些?？漆t(yī)生可以進一步了解CHA2DS2VASC評分。評分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應證，證據(jù)水平A）；評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。第五頁，共十四頁，2022年，8月28日HAS-BLED評分-出血風險評估新標準在對房顫患者進行抗凝的同時應當評估其出血的風險，以前的指南中僅僅對出血風險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風險，稱為HAS-BLED評分。第六頁，共十四頁，2022年，8月28日HAS-BLED評分表字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分積分≥3分時提示出血“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后，加強復查。第七頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應用指南概要

---心房顫動五個設計相似的試驗（美國的SPAF試驗、BAATAF試驗和SPINAF試驗，丹麥的AFASAK試驗，加拿大的CAFA試驗）闡述了非瓣膜性（非風濕性）心房纖顫患者抗凝治療時，對缺血腦卒中發(fā)生的一級預防作用。第八頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應用指南概要

---心房顫動五個試驗的結果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性腦卒中發(fā)生危險性下降了80％。華法林組和對照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3％，比對照組要高。在AFASAK和SPAF試驗中，患者隨機接受阿司匹林治療。兩項研究分析的結果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危險性下降44％。第九頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應用指南概要

---心房顫動一項在歐洲進行的二級預防試驗，（TheEuropeanAtrialFibrillationTrial;EAFT試驗）在近3個月有非致殘性卒中及一過性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68％，而阿司匹林組降低了16％，抗凝劑治療組無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。第十頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應用指南概要

---心房顫動SPAFII試驗在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安全性，預防缺血性卒中華法林比阿司匹林更有效，但是華法林發(fā)生顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，特別是大于75歲的老年人，抗凝強度在SPAF試驗要比其他幾項試驗都要大；此外，發(fā)生顱內(nèi)出血患者的INR值多數(shù)都大于3.0。在SPAFⅢ試驗中發(fā)現(xiàn)，對于房顫的高?；颊叨?，單獨應用華法林（INR2.0～3.0）比固定劑量華法林（1～3mg/d，INR1.2～1.5）聯(lián)合應用阿司匹林（325mg/d）治療更有效，而對于具有較低血栓栓塞危險的患者，單獨應用阿司匹林已經(jīng)足夠了，仍然需要前瞻性研究評價是否治療目標為INR值低限（接近2）就能獲益。一項在荷蘭進行的臨床試驗就沒有證實華法林的有效性，無論低強度還是中等強度的抗凝治療在預防缺血性事件的發(fā)生上并不優(yōu)于阿司匹林。第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日2003年ACC/AHA華法林治療臨床應用指南概要

---心房顫動總之，上述試驗顯示對于非瓣膜性房顫患者預防血栓栓塞，華法林和阿司匹林均有效。相比較而言，華法林更有效，但出血的發(fā)生率較高。正如所預料的，隨機試驗顯示，與阿司匹林比較，在心房纖顫高?；颊撸ㄗ渲械哪臧l(fā)生率>6%）應用調(diào)節(jié)劑量的華法林，其危險降低程度大于低危的患者。（根據(jù)受益率與危險度比較）使用華法林，并調(diào)整劑量使INR值在2～3，對于