新生兒呼吸支持題庫

內(nèi)容新生兒解剖特點和呼吸生理新生兒呼吸機(jī)的應(yīng)用解剖特點2.8M2新生兒代謝需氧量按公斤體重計算遠(yuǎn)比成人為高，故呼吸淺而速。應(yīng)付代謝增高所需的呼吸儲備能力較小。解剖特點后鼻孔小，僅為鼻腔的以經(jīng)鼻呼吸為主

而成人的后鼻孔則超過鼻腔的一半約2cm。鼻道狹窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管聲帶及喉黏膜較薄弱，富有血管和淋巴組織，當(dāng)有輕微炎癥時既可致喉梗阻。解剖特點4cm的轉(zhuǎn)運功能受到影響，清除吸入顆粒物質(zhì)和抗感染的能力也低下。鼻道狹窄，氣管短4cm,的時間進(jìn)行溫化和濕化。呼吸生理呼吸生理正常潮氣量，一般為6-8ml/Kg。一般1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換，為解剖死腔量。約2/3在肺泡內(nèi)完成氣體交換。正常機(jī)械通氣時呼吸機(jī)供氣管道消耗20%的Vt，氣管插管導(dǎo)管漏氣常消耗10~30%的Vt在設(shè)定呼吸機(jī)的Vt早產(chǎn)兒俯臥位比仰臥位的潮氣量較大順應(yīng)性小，彈性阻力大。順應(yīng)性小意味著肺不成熟、功能差、不易擴(kuò)張。順應(yīng)性(C)與彈性阻力（R)成反比關(guān)系:C=1/R新生兒肺的動態(tài)順應(yīng)性為12ml/cmH2O.kg早期識別肺過度擴(kuò)張，避免氣壓傷。呼吸生理氣道阻力25-30cmH2O/L.S早產(chǎn)兒：60-80cmH2O/L.S影響氣道阻力的因素：氣道直徑、呼吸管道長度、氣體粘滯度呼吸生理呼吸生理時間常數(shù)（TC)：為氣體充滿肺泡所需的時間或肺泡充氣后排出所需的時間.正常新生兒TC==30cmH2O/L.S×0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12在1個時間常數(shù)里，送入肺內(nèi)的氣量為63.2%，或者說肺泡內(nèi)壓力達(dá)到近端氣道壓力的63.2%，395%，599%所以新生兒機(jī)械通氣時設(shè)定吸氣時間為3個時間常數(shù)即可一般為0.3-0.秒。呼吸生理自主呼吸時的胸腔內(nèi)壓：吸氣由胸腔負(fù)壓引起，呼氣時胸腔內(nèi)壓接近0。吸氣肌做功，膈肌下降→胸腔內(nèi)負(fù)壓肺泡擴(kuò)張→肺泡負(fù)壓胸腔負(fù)壓作用于胸腔靜脈呼吸生理機(jī)械通氣時的胸腔內(nèi)壓吸氣時胸腔為正壓，呼氣時如設(shè)定了PEEP也為正壓在通氣的管道和肺泡之間形成正壓的壓力梯度肺泡和胸腔均為正壓胸腔內(nèi)為正壓：靜脈回流減少心輸出量減少呼吸生理平均氣道壓（Pmean)：MAP通氣時間或呼吸周期中作用在氣道和肺泡的平均壓力正常：5—10cmH2O肺實變時氣道阻力增加，MAP10—15cmH2O主要的影響因素吸氣時間次要的影響因素：峰壓 流速對氧和有顯著影響新生兒呼吸機(jī)的應(yīng)用呼吸衰竭呼吸機(jī)使用的基本目的促進(jìn)有效的通氣和氣體交換,促使二氧化碳的及時排出和氧氣的充分?jǐn)z入，使血氣結(jié)果在正常范圍。呼吸機(jī)的禁忌癥禁忌癥，大量胸腔積液在穿刺引流前不宜采用機(jī)械通氣，對于已存在或預(yù)測易發(fā)生氣壓傷者，可選用高頻通氣。治療性通氣的指征以病人的臨床表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果為依據(jù)?；蚪?jīng)皮Pa02＜85%治療無效，有紫紺型先心病除外。動脈血PaC02＞70mmHg pH嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指針支持性通氣的指征動脈血氣分析結(jié)果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間不能改善。機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡嚴(yán)重，短時間內(nèi)不能糾正。存在腦水腫伴呼吸循環(huán)做功明顯增加。嚴(yán)重的全身炎癥綜合征（SIRS）使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足。新生兒呼吸機(jī)的應(yīng)用新生兒呼吸機(jī)的要求常用通氣模式呼吸機(jī)基本參數(shù)及調(diào)節(jié)常見問題及處理呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)通氣方式的選擇及基本參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸管路加溫濕化系統(tǒng)，溫度為32－37℃報警系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)和工作原理呼吸機(jī)工作原理呼氣末轉(zhuǎn)換（觸發(fā)）時間、自主（壓力或流量）觸吸氣相 向肺送氣吸氣末轉(zhuǎn)換（切換）時間、壓力、容量或流速轉(zhuǎn)呼氣相 使氣體排出并提供呼氣末正新生兒呼吸機(jī)的要求能提供各種通氣方式回路應(yīng)為新生兒專用可精確調(diào)節(jié)各種參數(shù)良好的溫化濕化功能靈敏的觸發(fā)裝置輔助控制模式）將AC的特點結(jié)合應(yīng)用，有些R機(jī)所謂的A/C模式。A則自動轉(zhuǎn)入CA20%-30%,R機(jī)的活瓣性能及觸發(fā)靈敏度有關(guān)。AssistControlWaveforms應(yīng)用十分常用的模式，主要用于機(jī)械通氣初期，呼吸驅(qū)動穩(wěn)定但不能產(chǎn)生足夠自主通氣量的患者。對呼吸中樞功能抑制和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸泵衰竭患兒也可取得好的通氣效果。間歇指令通氣（IMV）用于輔助呼吸或部分替代呼吸。病人須通過自主呼吸完成部分肺通氣量。次主呼吸用。用于疾病恢復(fù)期或病情較輕，或用于撤離呼吸機(jī)的過渡和呼吸功能鍛煉。同步間歇指令通氣（SIMV）同步機(jī)制為有自主呼吸的病人，當(dāng)吸氣時氣道內(nèi)壓力或流量下降至觸發(fā)水平，觸發(fā)呼吸機(jī)工作，造成同步吸氣，呼氣時呼吸機(jī)停止工作。使機(jī)械通氣對心血管系統(tǒng)的不利影響減至最小。SIMV應(yīng)用SIMV可作為機(jī)械通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的方法。PSV出現(xiàn)后，單純SIMV已少用，多數(shù)情況下SIMV與PSV合用。呼氣末正壓）呼吸機(jī)在指令通氣的呼氣相向氣道施加正壓，使氣道內(nèi)在呼氣相仍保持一定的正壓?？稍黾庸δ軞垰饬浚瓜蓍]的肺泡開放，減少分流，改善氧和。持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸機(jī)在非指令通氣狀態(tài)下（即在患者完全自主呼吸的情況下）向氣道持續(xù)送氣，使氣道內(nèi)始終保持恒定的正壓，維持肺泡膨脹。壓力支持通氣）的自主呼吸能力。保證自主呼吸時的潮氣量和每分通氣量降低病人的吸氣做功SIMV或CPAP聯(lián)用，也可單獨使用。PSV氧濃度（FiO2）作用：提高吸入氧濃度可提高血氧分壓＞0.6為高濃度氧,＜0.5為低濃度氧。使用原則：應(yīng)與用呼吸機(jī)前的FiO2相等或稍高。原則以最低的FiO2維持PaO260－80mmHg。吸氣峰壓（PIP）是定壓型呼吸機(jī)決定潮氣量的主要因素可使肺擴(kuò)張,PaO2升高,降低PaCO2。過高可發(fā)生肺氣漏、阻礙靜脈回心血量。一般觀察患兒胸廓有輕微起伏即可。呼氣末正壓（PEEP）2－3cmH的呼吸末正壓。PEEP值一般設(shè)定在2－8cmH2O。PEEPwithAC呼吸頻率）是決定每分鐘通氣量的重要因素。（PIPRRPaCO2吸呼比值正常新生兒：I/為1:1.－2.0吸氣時間（Ti）:應(yīng)為時間常數(shù)的3-5倍一般0.3-0.5s流量（FR）是形成吸氣峰壓和防止CO2新生兒所需FR當(dāng)FR當(dāng)需要較高的PIPRR時，吸氣峰壓持續(xù)時間較長，有利于肺泡擴(kuò)張、改善肺內(nèi)通氣分布。缺點為容易產(chǎn)生肺氣壓傷和阻礙靜脈回流。觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：0.2-2cmH2O流量觸發(fā)：1-3L/min呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)值有呼吸道疾病無呼吸道疾病FiO20.6-0.80.4-0.5PIP20-25cmH2O15-20cmH2OPEEP4-6cmH2O2-3cmH2OTi0.3-0.5s0.3-0.5sRR40-60BPM20-40BPMFR4-6L/min4-6L/min適宜呼吸機(jī)參數(shù)的判斷患兒口唇皮膚無發(fā)紺。雙側(cè)胸廓適度起伏,無三凹征。雙肺呼吸音清晰。經(jīng)皮氧飽和度維持在85%-95%.血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的主要依據(jù)。提高PaＯ的方法２提高FiＯ２保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：①提高PEEP②提高PIP③延長吸氣時間④提高氣流量？降低PaCO2的方法增加通氣量提高PIP提高呼吸頻率呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)一般每次調(diào)整1－2個參數(shù)。調(diào)整范圍：PIP2-3cmH20RR 5-10次FiO20.00.。參數(shù)的調(diào)整還應(yīng)了解臨床通氣狀況,如胸廓起伏,兩肺通氣情況，缺氧征象是否改善等。常見問題及處理1患兒煩躁，人機(jī)對抗伴發(fā)紺。原因：通氣量不足或呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理；伴發(fā)熱、疼痛、饑餓、心力衰竭等。處理：排除上述原因后可加用鎮(zhèn)靜劑。2氣源低壓報警。原因：氧氣用完、空氣壓縮機(jī)故障。氣道峰壓過高。參數(shù)不合理。氣道峰壓過低。脫管或管道接頭脫開；高壓限制設(shè)置過低;呼吸機(jī)故障。氣道壓力表指針異常抖動。原因：通氣管內(nèi)積水、病人存在矛盾呼吸。呼吸機(jī)撤離指證原發(fā)病改善，病情好轉(zhuǎn)FiO2﹤0.，PIP﹤15-16cmH2O,PEEP﹤5cmH2O RR﹤10-20次分血氣結(jié)果正常拔管及拔管后的護(hù)理h給DXM。充分拍背吸痰，吸盡口鼻、氣管內(nèi)分泌物。常規(guī)氣管導(dǎo)管末端痰培養(yǎng)。酌情使用氨茶堿等呼吸興奮劑，預(yù)防呼吸暫停。6-8肺保護(hù)性通氣策略盡可能利用病人的自主呼吸低容量通氣：5-8ml/Kg低壓力通氣允許性低氧血癥：早產(chǎn)兒50-70mmHg,足月兒60-80mmHg允許性高碳酸血癥：50-60mmHg腦保護(hù)策略：鎮(zhèn)靜 同步觸發(fā)通氣利用自主呼吸 避免過度通氣高PEEPVAP(ventilator-associatedpneumonia)定義：是指患者接受機(jī)械通氣≥48小時出現(xiàn)新的肺部感染的癥狀和體征。大腸菌群、不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等VAP致病菌中的絕大多數(shù)是人體消化道、皮膚、上呼吸道的條件致病菌兒童VAP危險因素直接或間接增加條件致病菌吸入的危險因素：如重復(fù)插管、支氣管鏡檢查、呼吸機(jī)使用超過3天等增加條件致病菌易感性的因素：接受手術(shù)治療、血流感染、早產(chǎn)兒低出生體重兒、使用免疫抑制劑等VAP與集束干預(yù)策略ICU的專業(yè)新名稱平均降低VAP45%必須持續(xù)執(zhí)行每一項措施VAP與集束干預(yù)策略抬高床頭30_45℃：防止誤吸及嘔吐、改善通氣功能深靜脈栓塞的預(yù)防:采用彈性襪子、下肢順序加壓泵VAP的預(yù)防其他建議：口腔護(hù)理:有抗菌性的口腔護(hù)理液避免用生理鹽水沖洗氣管插管聲門下吸痰監(jiān)護(hù)胃部殘留容量正確的手部衛(wèi)生呼吸機(jī)管道的更換：7天吸痰系統(tǒng)：封閉式吸痰系統(tǒng)防止飛沫傳播和呼氣末正壓的喪失VAP的預(yù)防加濕系統(tǒng)：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南規(guī)定：不論采用何種濕化，37100%患者體位：多取俯臥位或半坐位，每2附、高頻通氣分為高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。主要用于新生兒重癥呼吸衰竭如氣漏綜合癥、持續(xù)肺動脈高壓。高頻振蕩通氣）體送入和抽出氣道的通氣，吸氣和呼氣均為主動過程。高頻振蕩通氣（HFOV）是目前高頻通氣應(yīng)用中最有效的類型，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。HFOV期間氧合的維持取決于FiO2和平均氣道壓。CO2的排出取決于振幅和頻率?？赏ㄟ^增加振幅和降低頻率改善CO2的排出。適應(yīng)癥附、一氧化氮）NO吸入療法的臨床應(yīng)用NO治療的方法NO治療濃度選擇