心梗護理查房課件

一例急性心肌梗死患者護理查房

綜合內(nèi)科李婷一例急性心肌梗死患者護理查房一、病史介紹二、護理計劃三、相關知識介紹目錄一、病史介紹目錄一、病史介紹一般資料：魏洪學男69歲已婚江蘇省徐州市人2013-10-24入院現(xiàn)病史：主訴：胸悶、胸痛90分鐘?；颊哂谌朐呵凹s90分鐘前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸痛部位為胸骨下段1/4至劍突，無后背放射痛，伴出冷汗，遂立即撥120電話，自解大小便一次，無眩暈，后胸悶氣急加重，行走困難，約半小時后由救護車送至我院急診。檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段抬高約0.2mV,Ⅲ度房室傳導阻滯，心室率：42次/分。心肌酶譜：CK-MB：18u/L，CK：71u/L，血鉀：3.0mmol/l，血常規(guī)：WBC：18.1*10^9/L，N：48.1%，HB、plt：正常既往史：膽囊炎病史10余年過敏史：無食物、藥物過敏史。家族史：否認家族性遺傳病史。一、病史介紹一般資料：魏洪學男69歲已婚江蘇入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滯入院體檢：T：36.5P：77次每分R：20次每分BP：133/76mmHg。神智清楚，呼吸規(guī)則，無貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。左下肢脛骨前約有直徑2cm皮膚破損，無化膿。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側足背動脈搏動存在。急診治療：予阿托品0.5mg肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml靜滴，約8滴每/分，阿司匹林腸溶片0.3嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急診收住入院。入院診斷考慮“急性心肌梗死”。一般情況：發(fā)病以來無頭痛，無嘔血、黑便，無惡心嘔吐，無咳痰咳嗽，無暈厥、二便失禁，無意識障礙，精神萎，二便暢。入院治療：一級護理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護，吸氧，絕對臥床，監(jiān)測VS，記24H尿量，告病危。NS100ml+UK150萬U30min溶栓。臨時心臟起搏器植入。貝那普利5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氫氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQD,達肝素鈉5000U皮下Q12H,參麥50mlQD,葛根素0.2g*2QD.一、病史介紹入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滯一、病史一、病史介紹項目日期白細胞

中性粒細胞

纖維蛋白原

凝血酶時間

10.2419：3613.4109/L9.31.0323.2S21：220.45

32.6S10.25

0:4611.4*109/L

實驗室檢查：一、病史介紹項目白細胞中性粒細胞纖維蛋白原一、病史介紹實驗室檢查：項目日期ALTU/LASTU/LLDHU/LCKU/LCK-MBU/LCTnTng/LD-dimermg/L10.2419：3664324337818.0〈5021：2275206836

1184

1721.2810.250:46985482102↑

200030001:4086355

960↑10.2511:0797482>2250147219310.2511:0711.023222400

9120.740011.02一、病史介紹實驗室檢查：項目ALTASTLDH一、病史介紹11-2實驗室檢查：總蛋白54.8g/L球蛋白19.1g/L甘油三酯2.56mmol/L高密度脂蛋白0.89mmol/L11月4日心超示室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳一、病史介紹11-2實驗室檢查：二、護理計劃10月24日P1疼痛：與心肌缺血、缺氧有關護理目標：患者住院期間主訴疼痛程度減輕或消失。護理措施:①休息：絕對臥床休息3天-1周，保持壞境安靜，溫濕度適宜。②飲食：起病后24－48小時內(nèi)給流質(zhì)飲食，少量多餐。③給氧：于2－3L/min氧流量吸氧。④心理護理：轉移患者的注意力，家人及時安慰，做好心理疏導。⑤止痛治療的護理：必要時遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，靜脈使用硝酸酯類藥物,注意觀察藥物作用及不良反應。⑥有條件者時間窗內(nèi)遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行急診PCI術。遵醫(yī)囑行溶栓治療，護理：1，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)，出凝血時間，和血型等檢查。2，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應。3，溶栓療效觀察10-24評價：患者溶栓治療后胸痛緩解。二、護理計劃10月24日二、護理計劃P2潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常有關護理目標：患者住院期間未發(fā)生猝死護理措施：①遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化，如有異常及時報告醫(yī)生配合處理并做好記錄。②在溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內(nèi)要專人床旁心電監(jiān)護。③遵醫(yī)囑室性異常心律或快速型心律失?？墒褂每蛇_龍等抗心律失常藥物,傳導阻滯等慢速型心律失?？捎冒⑼衅?必要時安裝臨時起博器。④監(jiān)測電解質(zhì)的變化。⑤病人絕對臥床休息，加以安全保護。床邊備除顫儀等搶救物品和器械，隨時準備搶救。11-05評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死。二、護理計劃P2潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常有關11-05二、護理計劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關護理目標：患者住院期間心排出量得到糾正。護理措施：密切觀察患者血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。有心衰的患者，可用心電監(jiān)護監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度等的變化。提供病人一個安靜舒適的環(huán)境，限制探視，治療護理時間集中。嚴格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在20~30滴/min。必要時用輸液泵嚴格控制輸液的速度及輸液量。觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入量?？刂苹顒恿?第1周絕對臥床休息,協(xié)助生活護理。飲食清淡易消化，低鹽低脂低膽固醇，少量多餐，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免用力過猛。11-05評價：患者住院期間無心衰癥狀出現(xiàn)。二、護理計劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關。護理目標：患者的出血傾向得到及時有效觀察，預防和救治。護理措施：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，予口腔護理或使用軟毛牙刷。觀察意識，大小便顏色等各系統(tǒng)出血癥狀。觀察腹股溝穿刺處敷料及有無出血現(xiàn)象，伸直制動，減少局部活動。發(fā)現(xiàn)出血傾向及時匯報醫(yī)生配合處理。延長撥針后按壓時間，避免碰撞。11-05評價：患者住院期間未發(fā)生出血。P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關P5導管效能降低的危險與臨時起搏器工作異常有關護理目標：臨時起搏器使用期間工作良好。護理措施：密切檢測生命體征，心律，ECG。觀察并記錄臨時起搏器設置參數(shù)，ECG起搏信號，班班交接。妥善固定電極導管，觀察腹股溝穿刺處敷料，下肢伸直制動，減少局部活動，避免電極移位和脫落。講解臨時起搏器作用和重要性，指導患者配合治療。觀察意識，病人主訴，有無頭暈心慌胸悶呃逆等癥狀。注意觀察臨時起搏器安裝并發(fā)癥，心律失常，膈肌刺激，心臟穿孔，出血或血腫，穿刺部位感染等11-28評價：臨時起搏器拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。

P5導管效能降低的危險與臨時起搏器工作異常有關二、護理計劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動及活動耐力下降有關有關護理目標：患者住院期間能保持最佳活動水平護理措施：向病人講解心梗急性期及臨時起搏器植入后限制活動的重要性。經(jīng)常巡視病房，了解病人生活所需，給予幫助。將病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。囑家屬加強陪護。協(xié)助病人翻身，預防長期臥床易引起的并發(fā)癥。臨時起搏器拔除后，根據(jù)病人病情共同制定活動計劃，循序漸進恢復活動。評價11-01病人生活需求得到滿足。理解循序漸進活動的方法。11-05評價：患者住院期間基本生活需要得到滿足。二、護理計劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動及活動耐力下P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關經(jīng)常巡視病房,評估患者心理狀態(tài)，詢問不適主訴，保持良好的護患關系。急性期1-2天可聽音樂等方法，分散注意力。講解疾病相關知識及注意事項，鼓勵患者和家屬積極主動配合治療和護理。從患者角度出發(fā)，盡量減少不必要的醫(yī)療護理費用。評價10-28患者情緒穩(wěn)定，積極樂觀配合治療。P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關二、護理計劃10月25日P1潛在并發(fā)癥：心力衰竭心源性休克心臟破裂乳頭肌功能失調(diào)栓塞心律失常出血護理目標：患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。護理措施：嚴密監(jiān)測病人生命體征，心律，ECG，出入量，呼吸，咳嗽，咳痰，水腫，足背動脈，實驗室檢查及器械檢查報告等。經(jīng)常巡視病房，傾聽病人主訴。發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生配合處理。準備搶救物品備用。對病情變化有預見性，做好相關預防的宣教。評價11-05患者住院期間無并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)。二、護理計劃二、護理計劃P2有下肢靜脈栓塞的可能與血管病變及疾病需要臥床有關。護理目標：患者住院期間下肢靜脈栓塞得到有效觀察和預防。護理措施：①嚴密觀察患者下肢皮膚的皮溫，顏色，感覺，足背動脈搏動情況。②指導病人預防靜脈血栓的功能鍛煉方法。③避免在下肢進行靜脈穿刺。④必要時遵醫(yī)囑應用抗凝藥物。評價11-05患者雙下肢未發(fā)生靜脈栓塞。二、護理計劃P2有下肢靜脈栓塞的可能與血管病變及疾病需二、護理計劃P3有皮膚完整性受損的可能護理目標：患者臥床期間皮膚完好。護理措施：評估患者皮膚情況，予Braden評分并制定相應皮膚護理計劃。做好基礎護理，保持床單元的整潔和干燥，必要時使用翻身枕和氣墊床。使用約束帶時注意觀察局部皮膚情況，定時松解?；颊咧苿悠陂g協(xié)助抬臀Q2H。解除制動病情允許的情況下，督促病人翻身和活動。加強皮膚護理，告知方法和注意事項，取得患者及家屬配合。加強巡視和交接班。評價11-01患者臥床期間皮膚完好。二、護理計劃P3有皮膚完整性受損的可能P4知識缺乏缺乏與疾病有關的知識。護理目標：患者理解并能復述疾病相關知識。

護理措施評估病人對疾病的了解程度和學習能力，選擇適合的健康教育計劃和方法。講解疾病的病因誘因表現(xiàn)等相關知識。講解藥物作用和方法。指導病人調(diào)整生活方式，冠心病的二級預防ABCDE。指導病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。評價11-01病人掌握疾病知識5條。P4知識缺乏缺乏與疾病有關的知識。二、護理計劃11-27P1有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關護理目標：患者住院期間排便通暢。護理措施：講解保持排便通暢的重要性，急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習慣，強調(diào)勿用力大便。多飲水，多吃粗糧，高纖維、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。指導患者多做腹部按摩，促進腸胃蠕動。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露通便。評價10-31患者掌握保持大便通暢的方法，未發(fā)生便秘。二、護理計劃11-27三、相關知識介紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念全球每年約1900萬人死于心臟疾病，其中,AMI為最主要的臨床類型。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動脈粥樣性硬化所引起（偶見由于冠狀動脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴重的缺血性損害，形成不可逆壞死時，即形成急性心肌梗死。

三、相關知識介紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念2冠狀動脈血管分布3對相互對稱的血管1右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部---右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）

2冠狀動脈血管分布三、相關知識介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導阻滯，病竇?

房室結主要由右冠發(fā)出的房室結支（綠白相間色）供血,竇房結主要由竇房結（綠白相間色）支供血，竇房結支主要有二種形式93%的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出三、相關知識介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導阻滯，病竇?

三、相關知識介紹心肌酶學改變

三、相關知識介紹心肌酶學改變

4心電圖表現(xiàn)及演變分期損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置壞死區(qū)Q波三、相關知識介紹4心電圖表現(xiàn)及演變分期損傷區(qū)ST段抬急性心肌梗塞的圖形演變急性心肌梗塞的圖形演變4.心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）4.心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波下壁心梗下壁心梗5、心肌梗死內(nèi)科一般治療三、相關知識介紹（1）入院前處理：對病情嚴重的病人，發(fā)病后宜就地搶救，待病情容許時才轉送。（2）絕對臥床息（3）吸氧（4）監(jiān)測措施：心電、血壓等（5）護理措施：第一周絕對臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。（6）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應注意血壓變化，。（7）心肌代謝的改善：極化液的使用，1-6二磷酸果糖等的應用（8）溶栓治療5、心肌梗死內(nèi)科一般治療三、相關知識介紹（1）入院前處理：對6、溶栓治療三、相關知識介紹溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時將增加死亡率20%.溶栓治療前應檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)及出血凝血時間。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長期使用。靜脈用藥種類和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。UK滴完后4小時靜滴肝素800~1000IU／小時，維持5天。6、溶栓治療三、相關知識介紹溶栓治療每延誤307、擇溶栓對象的基礎條件：三、相關知識介紹持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)＞0.1mV，胸導＞0.2mV。發(fā)病≤6小時，或發(fā)病超過去時6小時，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴重胸痛者。年齡≤70歲。7、擇溶栓對象的基礎條件：三、相關知識介紹持續(xù)性胸痛≥半小時8、溶栓治療的療效觀察三、相關知識介紹直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通情況間接指征：主要標準：1、溶栓開始后2小時內(nèi)，抬高最顯著導聯(lián)ST段迅速下降≥50％；2、血清CK－MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK于16小時以內(nèi)。次要標準：3、胸痛于溶栓后2—3小時基本消失；4、溶栓后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，下壁梗塞者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。

兩項次要標準不能單獨判斷血管再通。8、溶栓治療的療效觀察三、相關知識介紹直接指征：冠狀動脈造影

9.經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型術立即PTCA（直接PTCA）補救性PTCA延遲PTCA（選擇性PTCA）9.經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型術立即PTCA（直接PTCA）10、臨時起搏器三、相關知識介紹5.1人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。5.2緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。

5.3經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導管或帶有氣囊的漂浮起搏導管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。5.4體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。臨時性人工心臟起搏屬短時應用，通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。10、臨時起搏器三、相關知識介紹5.1人工心臟起搏系指用特11、臨時起搏器并發(fā)癥三、相關知識介紹（1）心律失常（2）導管電極移位（3）膈肌刺激（4）術后近期心臟穿孔（5）其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥11、臨時起搏器并發(fā)癥三、相關知識介紹（1）心律失常心梗護理查房課件心梗護理查房課件心梗護理查房課件THANK

YOUTHANKYOU

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程主要內(nèi)容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調(diào)整意見護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌護理干預環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監(jiān)測護理干預環(huán)境保持護理業(yè)務查房質(zhì)量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質(zhì)量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質(zhì)化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質(zhì)量標準可涵蓋如下項護理業(yè)務查房質(zhì)量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫(yī)師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發(fā)揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業(yè)務查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！一例急性心肌梗死患者護理查房

綜合內(nèi)科李婷一例急性心肌梗死患者護理查房一、病史介紹二、護理計劃三、相關知識介紹目錄一、病史介紹目錄一、病史介紹一般資料：魏洪學男69歲已婚江蘇省徐州市人2013-10-24入院現(xiàn)病史：主訴：胸悶、胸痛90分鐘?；颊哂谌朐呵凹s90分鐘前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸痛部位為胸骨下段1/4至劍突，無后背放射痛，伴出冷汗，遂立即撥120電話，自解大小便一次，無眩暈，后胸悶氣急加重，行走困難，約半小時后由救護車送至我院急診。檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段抬高約0.2mV,Ⅲ度房室傳導阻滯，心室率：42次/分。心肌酶譜：CK-MB：18u/L，CK：71u/L，血鉀：3.0mmol/l，血常規(guī)：WBC：18.1*10^9/L，N：48.1%，HB、plt：正常既往史：膽囊炎病史10余年過敏史：無食物、藥物過敏史。家族史：否認家族性遺傳病史。一、病史介紹一般資料：魏洪學男69歲已婚江蘇入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滯入院體檢：T：36.5P：77次每分R：20次每分BP：133/76mmHg。神智清楚，呼吸規(guī)則，無貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。左下肢脛骨前約有直徑2cm皮膚破損，無化膿。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側足背動脈搏動存在。急診治療：予阿托品0.5mg肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml靜滴，約8滴每/分，阿司匹林腸溶片0.3嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急診收住入院。入院診斷考慮“急性心肌梗死”。一般情況：發(fā)病以來無頭痛，無嘔血、黑便，無惡心嘔吐，無咳痰咳嗽，無暈厥、二便失禁，無意識障礙，精神萎，二便暢。入院治療：一級護理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護，吸氧，絕對臥床，監(jiān)測VS，記24H尿量，告病危。NS100ml+UK150萬U30min溶栓。臨時心臟起搏器植入。貝那普利5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氫氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQD,達肝素鈉5000U皮下Q12H,參麥50mlQD,葛根素0.2g*2QD.一、病史介紹入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滯一、病史一、病史介紹項目日期白細胞

中性粒細胞

纖維蛋白原

凝血酶時間

10.2419：3613.4109/L9.31.0323.2S21：220.45

32.6S10.25

0:4611.4*109/L

實驗室檢查：一、病史介紹項目白細胞中性粒細胞纖維蛋白原一、病史介紹實驗室檢查：項目日期ALTU/LASTU/LLDHU/LCKU/LCK-MBU/LCTnTng/LD-dimermg/L10.2419：3664324337818.0〈5021：2275206836

1184

1721.2810.250:46985482102↑

200030001:4086355

960↑10.2511:0797482>2250147219310.2511:0711.023222400

9120.740011.02一、病史介紹實驗室檢查：項目ALTASTLDH一、病史介紹11-2實驗室檢查：總蛋白54.8g/L球蛋白19.1g/L甘油三酯2.56mmol/L高密度脂蛋白0.89mmol/L11月4日心超示室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳一、病史介紹11-2實驗室檢查：二、護理計劃10月24日P1疼痛：與心肌缺血、缺氧有關護理目標：患者住院期間主訴疼痛程度減輕或消失。護理措施:①休息：絕對臥床休息3天-1周，保持壞境安靜，溫濕度適宜。②飲食：起病后24－48小時內(nèi)給流質(zhì)飲食，少量多餐。③給氧：于2－3L/min氧流量吸氧。④心理護理：轉移患者的注意力，家人及時安慰，做好心理疏導。⑤止痛治療的護理：必要時遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，靜脈使用硝酸酯類藥物,注意觀察藥物作用及不良反應。⑥有條件者時間窗內(nèi)遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行急診PCI術。遵醫(yī)囑行溶栓治療，護理：1，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)，出凝血時間，和血型等檢查。2，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應。3，溶栓療效觀察10-24評價：患者溶栓治療后胸痛緩解。二、護理計劃10月24日二、護理計劃P2潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常有關護理目標：患者住院期間未發(fā)生猝死護理措施：①遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化，如有異常及時報告醫(yī)生配合處理并做好記錄。②在溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內(nèi)要專人床旁心電監(jiān)護。③遵醫(yī)囑室性異常心律或快速型心律失?？墒褂每蛇_龍等抗心律失常藥物,傳導阻滯等慢速型心律失常可用阿托品,必要時安裝臨時起博器。④監(jiān)測電解質(zhì)的變化。⑤病人絕對臥床休息，加以安全保護。床邊備除顫儀等搶救物品和器械，隨時準備搶救。11-05評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死。二、護理計劃P2潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常有關11-05二、護理計劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關護理目標：患者住院期間心排出量得到糾正。護理措施：密切觀察患者血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。有心衰的患者，可用心電監(jiān)護監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度等的變化。提供病人一個安靜舒適的環(huán)境，限制探視，治療護理時間集中。嚴格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在20~30滴/min。必要時用輸液泵嚴格控制輸液的速度及輸液量。觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入量。控制活動量,第1周絕對臥床休息,協(xié)助生活護理。飲食清淡易消化，低鹽低脂低膽固醇，少量多餐，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免用力過猛。11-05評價：患者住院期間無心衰癥狀出現(xiàn)。二、護理計劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關。護理目標：患者的出血傾向得到及時有效觀察，預防和救治。護理措施：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，予口腔護理或使用軟毛牙刷。觀察意識，大小便顏色等各系統(tǒng)出血癥狀。觀察腹股溝穿刺處敷料及有無出血現(xiàn)象，伸直制動，減少局部活動。發(fā)現(xiàn)出血傾向及時匯報醫(yī)生配合處理。延長撥針后按壓時間，避免碰撞。11-05評價：患者住院期間未發(fā)生出血。P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關P5導管效能降低的危險與臨時起搏器工作異常有關護理目標：臨時起搏器使用期間工作良好。護理措施：密切檢測生命體征，心律，ECG。觀察并記錄臨時起搏器設置參數(shù)，ECG起搏信號，班班交接。妥善固定電極導管，觀察腹股溝穿刺處敷料，下肢伸直制動，減少局部活動，避免電極移位和脫落。講解臨時起搏器作用和重要性，指導患者配合治療。觀察意識，病人主訴，有無頭暈心慌胸悶呃逆等癥狀。注意觀察臨時起搏器安裝并發(fā)癥，心律失常，膈肌刺激，心臟穿孔，出血或血腫，穿刺部位感染等11-28評價：臨時起搏器拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。

P5導管效能降低的危險與臨時起搏器工作異常有關二、護理計劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動及活動耐力下降有關有關護理目標：患者住院期間能保持最佳活動水平護理措施：向病人講解心梗急性期及臨時起搏器植入后限制活動的重要性。經(jīng)常巡視病房，了解病人生活所需，給予幫助。將病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。囑家屬加強陪護。協(xié)助病人翻身，預防長期臥床易引起的并發(fā)癥。臨時起搏器拔除后，根據(jù)病人病情共同制定活動計劃，循序漸進恢復活動。評價11-01病人生活需求得到滿足。理解循序漸進活動的方法。11-05評價：患者住院期間基本生活需要得到滿足。二、護理計劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動及活動耐力下P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關經(jīng)常巡視病房,評估患者心理狀態(tài)，詢問不適主訴，保持良好的護患關系。急性期1-2天可聽音樂等方法，分散注意力。講解疾病相關知識及注意事項，鼓勵患者和家屬積極主動配合治療和護理。從患者角度出發(fā)，盡量減少不必要的醫(yī)療護理費用。評價10-28患者情緒穩(wěn)定，積極樂觀配合治療。P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關二、護理計劃10月25日P1潛在并發(fā)癥：心力衰竭心源性休克心臟破裂乳頭肌功能失調(diào)栓塞心律失常出血護理目標：患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。護理措施：嚴密監(jiān)測病人生命體征，心律，ECG，出入量，呼吸，咳嗽，咳痰，水腫，足背動脈，實驗室檢查及器械檢查報告等。經(jīng)常巡視病房，傾聽病人主訴。發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生配合處理。準備搶救物品備用。對病情變化有預見性，做好相關預防的宣教。評價11-05患者住院期間無并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)。二、護理計劃二、護理計劃P2有下肢靜脈栓塞的可能與血管病變及疾病需要臥床有關。護理目標：患者住院期間下肢靜脈栓塞得到有效觀察和預防。護理措施：①嚴密觀察患者下肢皮膚的皮溫，顏色，感覺，足背動脈搏動情況。②指導病人預防靜脈血栓的功能鍛煉方法。③避免在下肢進行靜脈穿刺。④必要時遵醫(yī)囑應用抗凝藥物。評價11-05患者雙下肢未發(fā)生靜脈栓塞。二、護理計劃P2有下肢靜脈栓塞的可能與血管病變及疾病需二、護理計劃P3有皮膚完整性受損的可能護理目標：患者臥床期間皮膚完好。護理措施：評估患者皮膚情況，予Braden評分并制定相應皮膚護理計劃。做好基礎護理，保持床單元的整潔和干燥，必要時使用翻身枕和氣墊床。使用約束帶時注意觀察局部皮膚情況，定時松解?；颊咧苿悠陂g協(xié)助抬臀Q2H。解除制動病情允許的情況下，督促病人翻身和活動。加強皮膚護理，告知方法和注意事項，取得患者及家屬配合。加強巡視和交接班。評價11-01患者臥床期間皮膚完好。二、護理計劃P3有皮膚完整性受損的可能P4知識缺乏缺乏與疾病有關的知識。護理目標：患者理解并能復述疾病相關知識。

護理措施評估病人對疾病的了解程度和學習能力，選擇適合的健康教育計劃和方法。講解疾病的病因誘因表現(xiàn)等相關知識。講解藥物作用和方法。指導病人調(diào)整生活方式，冠心病的二級預防ABCDE。指導病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。評價11-01病人掌握疾病知識5條。P4知識缺乏缺乏與疾病有關的知識。二、護理計劃11-27P1有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關護理目標：患者住院期間排便通暢。護理措施：講解保持排便通暢的重要性，急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習慣，強調(diào)勿用力大便。多飲水，多吃粗糧，高纖維、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。指導患者多做腹部按摩，促進腸胃蠕動。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露通便。評價10-31患者掌握保持大便通暢的方法，未發(fā)生便秘。二、護理計劃11-27三、相關知識介紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念全球每年約1900萬人死于心臟疾病，其中,AMI為最主要的臨床類型。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動脈粥樣性硬化所引起（偶見由于冠狀動脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴重的缺血性損害，形成不可逆壞死時，即形成急性心肌梗死。

三、相關知識介紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念2冠狀動脈血管分布3對相互對稱的血管1右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部---右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）

2冠狀動脈血管分布三、相關知識介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導阻滯，病竇?

房室結主要由右冠發(fā)出的房室結支（綠白相間色）供血,竇房結主要由竇房結（綠白相間色）支供血，竇房結支主要有二種形式93%的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出三、相關知識介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導阻滯，病竇?

三、相關知識介紹心肌酶學改變

三、相關知識介紹心肌酶學改變

4心電圖表現(xiàn)及演變分期損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置壞死區(qū)Q波三、相關知識介紹4心電圖表現(xiàn)及演變分期損傷區(qū)ST段抬急性心肌梗塞的圖形演變急性心肌梗塞的圖形演變4.心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）4.心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波下壁心梗下壁心梗5、心肌梗死內(nèi)科一般治療三、相關知識介紹（1）入院前處理：對病情嚴重的病人，發(fā)病后宜就地搶救，待病情容許時才轉送。（2）絕對臥床息（3）吸氧（4）監(jiān)測措施：心電、血壓等（5）護理措施：第一周絕對臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。（6）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應注意血壓變化，。（7）心肌代謝的改善：極化液的使用，1-6二磷酸果糖等的應用（8）溶栓治療5、心肌梗死內(nèi)科一般治療三、相關知識介紹（1）入院前處理：對6、溶栓治療三、相關知識介紹溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時將增加死亡率20%.溶栓治療前應檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)及出血凝血時間。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長期使用。靜脈用藥種類和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。UK滴完后4小時靜滴肝素800~1000IU／小時，維持5天。6、溶栓治療三、相關知識介紹溶栓治療每延誤307、擇溶栓對象的基礎條件：三、相關知識介紹持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)＞0.1mV，胸導＞0.2mV。發(fā)病≤6小時，或發(fā)病超過去時6小時，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴重胸痛者。年齡≤70歲。7、擇溶栓對象的基礎條件：三、相關知識介紹持續(xù)性胸痛≥半小時8、溶栓治療的療效觀察三、相關知識介紹直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通情況間接指征：主要標準：1、溶栓開始后2小時內(nèi)，抬高最顯著導聯(lián)ST段迅速下降≥50％；2、血清CK－MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK于16小時以內(nèi)。次要標準：3、胸痛于溶栓后2—3小時基本消失；4、溶栓后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，下壁梗塞者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。

兩項次要標準不能單獨判斷血管再通。8、溶栓治療的療效觀察三、相關知識介紹直接指征：冠狀動脈造影

9.經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型術立即PTCA（直接PTCA）補救性PTCA延遲PTCA（選擇性PTCA）9.經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型術立即PTCA（直接PTCA）10、臨時起搏器三、相關知識介紹5.1人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。5.2緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。

5.3經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導管或帶有氣囊的漂浮起搏導管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。5.4體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。臨時性人工心臟起搏屬短時應用，通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。10、臨時起搏器三、相關知識介紹5.1人工心臟起搏系指用特11、臨時起搏器并發(fā)癥三、相關知識介紹（1）心律失常（2）導管電極移位（3）膈肌刺激（4）術后近期心臟穿孔（5）其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥11、臨時起搏器并發(fā)癥三、相關知識介紹（1）心律失常心梗護理查房課件心梗護理查房課件心梗護理查房課件THANK

YOUTHANKYOU

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程主要內(nèi)容護理查房護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉?、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護