危重病人氣道管理培訓(xùn)課件

危重病人氣道管理危重病人氣道管理1氣道解剖氣道：由鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及終末細(xì)支氣管組成；喉以上部分稱上呼吸道；喉以下部分稱為下呼吸道。2氣道解剖氣道：由鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及終末細(xì)支氣管組成23兩側(cè)聲帶位于喉部，聲帶間的區(qū)域為聲門。3兩側(cè)聲帶位于喉部，聲帶間的區(qū)域為聲門。34氣道評估

大部分上氣道堵塞原因為舌根后墜肺部聽診4氣道評估大部分上氣道堵塞原因為舌根后墜肺部聽診45556

干、濕啰音對比6

干、濕啰音對比67濕啰音對比7濕啰音對比78干啰音對比8干啰音對比8有效咳嗽有效咳嗽91、患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾；

2、緩慢深呼吸數(shù)次(吸氣時腹肌上抬)，屏氣3秒，然后張口連咳3聲，咳嗽時腹肌用力，腹壁內(nèi)縮，隨之胸壁肌驟然收縮，猛咳一聲將氣沖出；

3、停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出；

4、再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做2-3次后，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始。1、患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾；

2、緩慢深呼吸10注意體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進(jìn)行；痰液黏稠者先進(jìn)行霧化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有傷口者，護(hù)士雙手按壓在切口兩側(cè)，減輕咳嗽引起的傷口疼痛；頸椎損傷的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，護(hù)士要用雙手在其上腹部施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成有效咳嗽動作；操作中如出現(xiàn)痰液梗阻，立即給予吸痰。注意體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進(jìn)行；11體位引流體位引流121、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺葉或肺段，結(jié)合患者自身的體驗（何種姿勢利于咯痰），確定引流的體位；

2、選擇有效體位---病變部位處于高處，

引流支氣管開口向下。

坐位或半坐臥位---肺上葉引流

側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位---肺中葉引流

頭低足高位、俯臥位---肺下葉引流

有兩個以上炎性部位，以痰液多的部位開始1、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及X光胸片13

操作過程護(hù)士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指導(dǎo)患者間歇深呼吸并用力咳痰，發(fā)現(xiàn)呼吸困難、紫紺等異常情況，應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施。注意操作過程護(hù)士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指14

引流時間---餐前引流

每日1～3次，每次15分鐘

每種體位維持5～lO分鐘

身體傾斜度為10。一45。

體位選擇要充分考慮患者的病情和耐受力，操作中須有專人守護(hù)，配合叩擊或震顫效果更佳。

引流時間---餐前引流

15叩擊排痰叩擊排痰161、患者取側(cè)臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護(hù)物包蓋以保護(hù)皮膚；

2、有咯血、心血管狀況不穩(wěn)定（如低血壓、肺水腫）、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩擊和震顫。

1、患者取側(cè)臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護(hù)物包蓋以保護(hù)皮17叩擊方法：五指并攏成空杯狀，從下至上、從外至內(nèi)，用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部或胸部

背部從第十肋間隙

胸部從第六肋間隙開始從上叩擊至肩部

叩擊：每個部位1-3分鐘，促使貼附于氣管、支氣管壁的黏稠分泌物松動叩擊方法：五指并攏成空杯狀，從下至上、從外至內(nèi)，用腕力快速有18氣道管理手法氣道人工氣道19氣道管理手法氣道1919手法開放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動舌根抬高加大舌根與咽喉壁空間

保持呼吸道通暢手法開放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動舌根抬高加大舌20頭部之位置21保持口-咽-喉三點成一直線頭部之位置21保持口-咽-喉三點成一直線21人工氣道概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、保持通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。22人工氣道概念2222人工氣道的種類上呼吸道：口咽通氣管，鼻咽通氣管下呼吸道：經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開23人工氣道的種類上呼吸道：口咽通氣管，鼻咽通氣管2323口咽通氣管的適應(yīng)癥呼吸道梗阻的患者1氣道分泌物增多時便于吸引2癲癇發(fā)作或抽搐時保護(hù)舌齒免受損傷3同時有氣管插管時，取代牙墊作用4口咽通氣管的適應(yīng)癥呼吸道梗阻的患者1氣道分泌物增多時241、選擇合適的口咽通氣管2、向患者做好解釋工作3、放平床頭，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向4、清潔口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢5、置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉(zhuǎn)180°，借患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠?？谘释夤艿牟迦敕椒?、選擇合適的口咽通氣管口咽通氣管的插入方法256、對于意識不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與下唇齒分開，另一手將口咽通氣管從后臼齒處插入，操作時注意動作輕柔，準(zhǔn)確7、測試人工氣道是否通暢：以手掌放于通氣管外側(cè)，于呼氣期感覺是否有氣流呼出，或以少許棉絮放于通氣管外，觀察其在呼吸中的運動幅度，此外還應(yīng)觀察胸壁運動幅度和聽診雙肺呼吸音8、檢查口腔，以防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣管之間口咽通氣管的插入方法6、對于意識不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與26272727隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應(yīng)不同年齡和不同體型的患者使用：①口咽通氣管長度相當(dāng)于從門齒至耳垂或下頜角的距離，過大可能阻塞喉部組織造成損傷口咽管太短不能經(jīng)過舌根，可能將舌根后推阻塞氣道，口咽管太小容易誤入氣管。因此，較為安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小。②口咽通氣管應(yīng)有足夠?qū)挾?，以能接觸上頜和下頜的2~3顆牙齒為最佳28臨床型號的選擇隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應(yīng)不同年28292929口咽通氣管的并發(fā)癥并發(fā)癥精心護(hù)理懸雍垂損傷門齒折斷咽部出血應(yīng)激性反應(yīng)窒息煩躁不安口咽通氣管的并發(fā)癥并發(fā)癥精心護(hù)理懸雍垂損傷門齒折斷咽部出血應(yīng)30口咽通氣管的護(hù)理要點護(hù)理要點保持管道通暢加強呼吸道濕化監(jiān)測生命體征口腔護(hù)理

口咽通氣管的護(hù)理要點護(hù)理要點保持管道通暢加強呼吸道濕化監(jiān)測生31口咽通氣管的護(hù)理要點加強呼吸道濕化

監(jiān)測生命體征保持管道通暢

及時吸痰，清理呼吸道，防止誤吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高濃度氧，達(dá)到清理呼吸道的目的?？谘使芡饪谏w一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。

嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)?？谘释夤艿淖o(hù)理要點加強呼吸道濕化監(jiān)測生命體征保持管道通暢32昏迷者，口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔2～3h重新?lián)Q位置，并每隔4～6h清潔口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更換口咽管一次，換下的口咽管浸泡消毒后，晾干備用。預(yù)防局部受壓，定時取出口咽通氣管，避免局部持續(xù)受壓，30分鐘后重新置入。取出口咽通氣管時注意觀察患者心率、血氧的變化，有心率加快及血氧下降時立即開放氣道。注意事項：清醒咽反射正常的患者禁用口咽通氣管的護(hù)理要點昏迷者，口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔2～3h重新?lián)Q位33安置口咽通氣管時，由于刺激咽部，通過興奮迷走神經(jīng)可降低血管壓力和減慢心率，對于腦血管意外的患者降低血壓具有輔助治療作用。

口咽通氣管的臨床效應(yīng)安置口咽通氣管時，由于刺激咽部，通過興奮迷走神經(jīng)可降低血34口咽通氣管的護(hù)理保持口咽通氣管通暢，及時清除氣道及口咽腔分泌物，預(yù)防口咽通氣管堵塞?？谇蛔o(hù)理2次/天、取出口咽通氣管清洗35口咽通氣管的護(hù)理保持口咽通氣管通暢，及時清除氣道及口咽腔分泌35氣管插管目的途徑護(hù)士配合要點適應(yīng)癥程序36氣管插管目的3636目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣

確保給予設(shè)定的潮氣量以維持有效通氣

防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰

提供緊急情況下的給藥途徑37目的保持呼吸道通暢3737適應(yīng)癥

由于昏迷\無反射\心跳停止導(dǎo)致的無法保護(hù)呼吸道患者無法有效呼吸

搶救者無法用常規(guī)途徑對無反應(yīng)患者進(jìn)行通氣

患者在呼吸心跳停止后發(fā)生的呼吸暫停38適應(yīng)癥由于昏迷\無反射\心跳停止導(dǎo)致的無法保護(hù)呼吸道3838氣管插管39氣管插管3939白扁帶固定器氣管導(dǎo)管氣管插管的固定白扁帶固定器氣管導(dǎo)管氣管插管的固定40氣道管理需要注意的問題吸痰返流誤吸體位濕化41氣道管理需要注意的問題吸痰4141痰液黏稠度的判斷與處理I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁。提示要減小濕化量；Ⅱ度(中度黏痰)：痰液外觀I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。Ⅲ度(重度黏痰)：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，不易被水沖凈。提示氣道濕化不足或伴機體脫水，需要增加氣道濕化量。

痰液黏稠度的判斷與處理I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無42

由于空氣有一定的濕度，因而每日濕化量以150-250ml為宜。另外室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小以及患者的出入液量等也產(chǎn)生影響。因此，確切的濕化量應(yīng)根據(jù)具體臨床情況決定，尤其是痰液性質(zhì)，痰液的粘稠度和吸引是否順暢是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。

應(yīng)注意避免濕化過度，濕化過度可增加氣道阻力，個別可導(dǎo)致支氣管痙攣，致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭，使肺順應(yīng)性下降、破壞肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺不張，且易并發(fā)肺部感染。由于空氣有一定的濕度，因而每日濕化量以150-25043困難吸痰的解決清醒患者指導(dǎo)、鼓勵咳嗽說服、解釋工作霧化吸入稀釋痰液半臥位/翻身拍背使用口咽通氣管/鼻咽通氣管吸痰44困難吸痰的解決清醒患者指導(dǎo)、鼓勵咳嗽4444危重病人誤吸的原因危重病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失，胃排空延遲及張力降低者胃排空不良者，鼻飼更容易引起反流誤吸，造成吸入性肺炎留置胃管鼻飼的患者其呼吸道纖毛活動減弱，吞咽、咳嗽運動減弱較容易引起誤吸45危重病人誤吸的原因危重病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失，胃排空延45護(hù)理措施采取30-45o半坐臥位，重力關(guān)系使膈肌下降，鼻飼時減少胃及食管反流誤吸鼻飼的速度：有條件者使用營養(yǎng)泵恒速泵入，60-120ml/h速度泵入。定時回抽胃液，了解胃殘液量。46護(hù)理措施采取30-45o半坐臥位，重力關(guān)系使膈肌下降，鼻飼時4647氣道濕化47氣道濕化4748濕化不足的后果

氣管粘膜干燥、分泌物粘稠形成痰栓粘膜纖毛運動受損粘液的移動受限氣管支氣管粘膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死粘稠分泌物潴留，形成痰痂細(xì)菌易浸潤氣管粘膜，導(dǎo)致肺部感染粘稠分泌物阻塞小氣道，發(fā)生肺不張48濕化不足的后果

4849Humidifymeans49Humidifymeans4950聲門下吸引50聲門下吸引50聲門下吸引的意義VAP致病因素：胃腸道滯留物反流口咽部定植菌誤吸人工氣道建立破壞人體正常生理黏液湖的形成聲門下吸引的意義VAP致病因素：人工氣道建立51聲門下滯留物的清除-聲門下滯留物吸引

目的：避免/減低VAP的發(fā)生！聲門下滯留物的清除-聲門下滯留物吸引

目的：避免/減低VAP52裝

置裝置53聲門下吸引的壓力調(diào)節(jié)壓力過小壓力適中壓力過大不能達(dá)到徹底吸引的目的保證吸出聲門下分泌物，不會造成氣道粘膜出血咳嗽反射心率、spo2變化氣道粘膜出血聲門下吸引的壓力調(diào)節(jié)壓力過小壓力適中壓力過大不能達(dá)到徹底吸引54

聲門下吸引的方式

持續(xù)聲門下吸引間歇聲門下吸引方法將痰池引流管連接于負(fù)壓吸引裝置,用恒定負(fù)壓持續(xù)吸引將痰池引流管連接于負(fù)壓吸引裝置,用恒定負(fù)壓間歇吸引優(yōu)點防止氣囊上方分泌物滯留使氣囊上方的黏膜得到充分休息，氣道溫、濕度變化小，緩解負(fù)壓對粘膜的損傷作用缺點黏膜干燥、易出血，影響局部血供不能保證吸引量，易堵管

聲門下吸引的方式

持續(xù)聲門下吸引間歇聲門下吸引方法將55聲門下吸引異常的處理引流不暢

調(diào)整氣管套管位置檢查管道有無受壓，反折調(diào)整體位聲門下吸引異常的處理引流不暢調(diào)整氣管套管位置檢查管道有無受壓56

聲門下吸引異常的處理

滯留粘稠難吸出

按醫(yī)囑定期在沖洗管用NS沖洗每次注入4-6mlNS，立即回抽，可反復(fù)幾次謹(jǐn)記：先打脹氣囊，抽吸后，再注NS,最后一次抽吸完后，將氣囊以最小漏氣技術(shù)充氣。

聲門下吸引異常的處理

滯留粘稠難吸出按醫(yī)囑定期在沖洗管用N5758業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)匯總58業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)匯總5859引流管和沖洗管中任一根都可以用作沖洗或引流。氣囊壓力每班監(jiān)測（氣囊壓力表使用也不多，主要根據(jù)手感和患者鼻尖相似），及時觀察壓力是否充足，防止誤吸。用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，通知醫(yī)師處理。鼻飼前要充分評估患者氣道情況，是否需要吸痰，評估氣囊壓力，在患者咳嗽時氣囊壓力明顯增高，避免在患者咳嗽時測量氣囊壓力。在體位變更、拍背、反復(fù)吸痰后氣囊壓力會有改變，至少4h監(jiān)測。吸痰后沖洗時注意觀察吸引器管壁上的痰液，根據(jù)痰液分度情況，考慮氣道濕化屬于不足、滿意或過度？選擇人工鼻被動濕化還是主動濕化。ICU的主動濕化主要依靠呼吸機等機器完成。我們科的氣切霧化型有時候會存在濕化過度，患者需要頻繁吸引。吸痰管插入過程中遇到阻力，不能盲目插入，要分析原因。59引流管和沖洗管中任一根都可以用作沖洗或引流。5960ICU的翻身操作由2名護(hù)工完成，翻身到位，體位墊使用時不易移位。叩背操作、機械排痰操作由護(hù)士完成，q2h一次，叩背排痰后主動吸痰。經(jīng)口氣管插管者氣道濕化由呼吸機輔助。口腔護(hù)理由2名護(hù)士完成，撤去所有固定膠布，完成口腔護(hù)理操作。固定氣道使用寬膠布和系帶雙固定?；颊呖谇划愇吨?、血液多時選用過氧化氫?？谇蛔o(hù)理時一定要評估患者是否有活動性牙齒，及時固定活動性牙齒，必要時拔出牙齒交給家屬。慎用人工鼻的情況：氣道分泌物多黏稠，脫水、低溫、肺部疾病引起的分泌物潴留應(yīng)慎用。不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。吸痰前后聽診雙肺呼吸音，吸痰負(fù)壓200-300mmhg，吸痰管插入至不能再插時向上提1-2cm，吸痰時在痰液較多處做適當(dāng)停留。體位引流：如聽診時發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)痰鳴音較多，呼吸音較重，可讓患者多左側(cè)臥位，促進(jìn)痰液引流。60ICU的翻身操作由2名護(hù)工完成，翻身到位，體位墊使用時不6061氣管切開新氣切前3－5天竇道未形成不更換系帶，污跡明顯由二人配合更換；聲門下持續(xù)吸引，尤其是新切開氣管導(dǎo)管，出血較多，每2小時沖洗，避免新鮮出血形成血痂，堵塞聲門下沖洗管，若沖洗不暢，可小范圍轉(zhuǎn)動氣切導(dǎo)管。交接班前吸痰，聽診無明顯痰鳴音，接班者以聽取痰鳴音為準(zhǔn)。院感：每日上班操作治療車及患者使用儀器酒精毛巾擦拭手衛(wèi)生到位，接觸病人或操作后自覺洗手。61氣管切開新氣切前3－5天竇道未形成不更換系帶，污跡明顯由6162吸痰病人做口護(hù)前需先吸痰，尤其口腔；經(jīng)口氣管插管的病人，使用碟形膠布固定導(dǎo)管和牙墊，如果牙咬得比較緊的要用2個牙墊，左右各一個，導(dǎo)管在中間，每次口護(hù)前要檢查氣囊壓力，先吸凈口腔內(nèi)的痰液后做口護(hù)，每次口護(hù)時都需更換固定的膠布，如果口腔內(nèi)分泌物特別多者，可用吸痰管從牙墊中間放入口腔，外固定于面部，持續(xù)低壓吸引，避免膠布被流出的口腔分泌物污染潮濕。聽診部位：大氣道兩側(cè)，鎖骨中線2.4.6肋間，背部為肩胛骨上下方吸痰時如果吸痰管插入不暢，可往里面多打濕化液，再吸。62吸痰病人做口護(hù)前需先吸痰，尤其口腔；經(jīng)口氣管插管的病人，6263

嗆咳有力時,使用淺層吸痰法,吸痰管頂端不能夠超過氣管插管末端;嗆咳消失或者減弱,則需要選擇深部吸痰法,吸痰管頂端插到支氣管分叉位置。

過頻吸痰可將患者氣道分泌液過度清除,致使肺泡容積及壓力發(fā)生改變,導(dǎo)致肺泡中氧濃度下降,引發(fā)低氧血癥,延長患者帶管時間及監(jiān)護(hù)時間。

63嗆咳有力時,使用淺層吸痰法,吸痰管頂端不能夠超過6364建議有以下指征之一時吸痰：床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音：體位變化前后；患者不能自主進(jìn)行有效的咳嗽：出現(xiàn)頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合癥：血氧飽和度下降：血氧分壓下降：清醒患者主訴憋氣，主動示意吸痰。研究表明，氣道內(nèi)的分泌物在8h內(nèi)緩慢形成，如患者8h內(nèi)無吸痰指征，應(yīng)進(jìn)行1次吸痰。64建議有以下指征之一時吸痰：床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道6465謝謝65謝謝65危重病人氣道管理危重病人氣道管理66氣道解剖氣道：由鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及終末細(xì)支氣管組成；喉以上部分稱上呼吸道；喉以下部分稱為下呼吸道。67氣道解剖氣道：由鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及終末細(xì)支氣管組成6768兩側(cè)聲帶位于喉部，聲帶間的區(qū)域為聲門。3兩側(cè)聲帶位于喉部，聲帶間的區(qū)域為聲門。6869氣道評估

大部分上氣道堵塞原因為舌根后墜肺部聽診4氣道評估大部分上氣道堵塞原因為舌根后墜肺部聽診697057071

干、濕啰音對比6

干、濕啰音對比7172濕啰音對比7濕啰音對比7273干啰音對比8干啰音對比73有效咳嗽有效咳嗽741、患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾；

2、緩慢深呼吸數(shù)次(吸氣時腹肌上抬)，屏氣3秒，然后張口連咳3聲，咳嗽時腹肌用力，腹壁內(nèi)縮，隨之胸壁肌驟然收縮，猛咳一聲將氣沖出；

3、停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出；

4、再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做2-3次后，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始。1、患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾；

2、緩慢深呼吸75注意體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進(jìn)行；痰液黏稠者先進(jìn)行霧化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有傷口者，護(hù)士雙手按壓在切口兩側(cè)，減輕咳嗽引起的傷口疼痛；頸椎損傷的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，護(hù)士要用雙手在其上腹部施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成有效咳嗽動作；操作中如出現(xiàn)痰液梗阻，立即給予吸痰。注意體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進(jìn)行；76體位引流體位引流771、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺葉或肺段，結(jié)合患者自身的體驗（何種姿勢利于咯痰），確定引流的體位；

2、選擇有效體位---病變部位處于高處，

引流支氣管開口向下。

坐位或半坐臥位---肺上葉引流

側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位---肺中葉引流

頭低足高位、俯臥位---肺下葉引流

有兩個以上炎性部位，以痰液多的部位開始1、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及X光胸片78

操作過程護(hù)士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指導(dǎo)患者間歇深呼吸并用力咳痰，發(fā)現(xiàn)呼吸困難、紫紺等異常情況，應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施。注意操作過程護(hù)士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指79

引流時間---餐前引流

每日1～3次，每次15分鐘

每種體位維持5～lO分鐘

身體傾斜度為10。一45。

體位選擇要充分考慮患者的病情和耐受力，操作中須有專人守護(hù)，配合叩擊或震顫效果更佳。

引流時間---餐前引流

80叩擊排痰叩擊排痰811、患者取側(cè)臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護(hù)物包蓋以保護(hù)皮膚；

2、有咯血、心血管狀況不穩(wěn)定（如低血壓、肺水腫）、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩擊和震顫。

1、患者取側(cè)臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護(hù)物包蓋以保護(hù)皮82叩擊方法：五指并攏成空杯狀，從下至上、從外至內(nèi)，用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部或胸部

背部從第十肋間隙

胸部從第六肋間隙開始從上叩擊至肩部

叩擊：每個部位1-3分鐘，促使貼附于氣管、支氣管壁的黏稠分泌物松動叩擊方法：五指并攏成空杯狀，從下至上、從外至內(nèi)，用腕力快速有83氣道管理手法氣道人工氣道84氣道管理手法氣道1984手法開放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動舌根抬高加大舌根與咽喉壁空間

保持呼吸道通暢手法開放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動舌根抬高加大舌85頭部之位置86保持口-咽-喉三點成一直線頭部之位置21保持口-咽-喉三點成一直線86人工氣道概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、保持通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。87人工氣道概念2287人工氣道的種類上呼吸道：口咽通氣管，鼻咽通氣管下呼吸道：經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開88人工氣道的種類上呼吸道：口咽通氣管，鼻咽通氣管2388口咽通氣管的適應(yīng)癥呼吸道梗阻的患者1氣道分泌物增多時便于吸引2癲癇發(fā)作或抽搐時保護(hù)舌齒免受損傷3同時有氣管插管時，取代牙墊作用4口咽通氣管的適應(yīng)癥呼吸道梗阻的患者1氣道分泌物增多時891、選擇合適的口咽通氣管2、向患者做好解釋工作3、放平床頭，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向4、清潔口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢5、置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉(zhuǎn)180°，借患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠?？谘释夤艿牟迦敕椒?、選擇合適的口咽通氣管口咽通氣管的插入方法906、對于意識不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與下唇齒分開，另一手將口咽通氣管從后臼齒處插入，操作時注意動作輕柔，準(zhǔn)確7、測試人工氣道是否通暢：以手掌放于通氣管外側(cè)，于呼氣期感覺是否有氣流呼出，或以少許棉絮放于通氣管外，觀察其在呼吸中的運動幅度，此外還應(yīng)觀察胸壁運動幅度和聽診雙肺呼吸音8、檢查口腔，以防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣管之間口咽通氣管的插入方法6、對于意識不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與91922792隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應(yīng)不同年齡和不同體型的患者使用：①口咽通氣管長度相當(dāng)于從門齒至耳垂或下頜角的距離，過大可能阻塞喉部組織造成損傷口咽管太短不能經(jīng)過舌根，可能將舌根后推阻塞氣道，口咽管太小容易誤入氣管。因此，較為安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小。②口咽通氣管應(yīng)有足夠?qū)挾?，以能接觸上頜和下頜的2~3顆牙齒為最佳93臨床型號的選擇隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應(yīng)不同年93942994口咽通氣管的并發(fā)癥并發(fā)癥精心護(hù)理懸雍垂損傷門齒折斷咽部出血應(yīng)激性反應(yīng)窒息煩躁不安口咽通氣管的并發(fā)癥并發(fā)癥精心護(hù)理懸雍垂損傷門齒折斷咽部出血應(yīng)95口咽通氣管的護(hù)理要點護(hù)理要點保持管道通暢加強呼吸道濕化監(jiān)測生命體征口腔護(hù)理

口咽通氣管的護(hù)理要點護(hù)理要點保持管道通暢加強呼吸道濕化監(jiān)測生96口咽通氣管的護(hù)理要點加強呼吸道濕化

監(jiān)測生命體征保持管道通暢

及時吸痰，清理呼吸道，防止誤吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高濃度氧，達(dá)到清理呼吸道的目的。口咽管外口蓋一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。

嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)?？谘释夤艿淖o(hù)理要點加強呼吸道濕化監(jiān)測生命體征保持管道通暢97昏迷者，口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔2～3h重新?lián)Q位置，并每隔4～6h清潔口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更換口咽管一次，換下的口咽管浸泡消毒后，晾干備用。預(yù)防局部受壓，定時取出口咽通氣管，避免局部持續(xù)受壓，30分鐘后重新置入。取出口咽通氣管時注意觀察患者心率、血氧的變化，有心率加快及血氧下降時立即開放氣道。注意事項：清醒咽反射正常的患者禁用口咽通氣管的護(hù)理要點昏迷者，口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔2～3h重新?lián)Q位98安置口咽通氣管時，由于刺激咽部，通過興奮迷走神經(jīng)可降低血管壓力和減慢心率，對于腦血管意外的患者降低血壓具有輔助治療作用。

口咽通氣管的臨床效應(yīng)安置口咽通氣管時，由于刺激咽部，通過興奮迷走神經(jīng)可降低血99口咽通氣管的護(hù)理保持口咽通氣管通暢，及時清除氣道及口咽腔分泌物，預(yù)防口咽通氣管堵塞。口腔護(hù)理2次/天、取出口咽通氣管清洗100口咽通氣管的護(hù)理保持口咽通氣管通暢，及時清除氣道及口咽腔分泌100氣管插管目的途徑護(hù)士配合要點適應(yīng)癥程序101氣管插管目的36101目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣

確保給予設(shè)定的潮氣量以維持有效通氣

防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰

提供緊急情況下的給藥途徑102目的保持呼吸道通暢37102適應(yīng)癥

由于昏迷\無反射\心跳停止導(dǎo)致的無法保護(hù)呼吸道患者無法有效呼吸

搶救者無法用常規(guī)途徑對無反應(yīng)患者進(jìn)行通氣

患者在呼吸心跳停止后發(fā)生的呼吸暫停103適應(yīng)癥由于昏迷\無反射\心跳停止導(dǎo)致的無法保護(hù)呼吸道38103氣管插管104氣管插管39104白扁帶固定器氣管導(dǎo)管氣管插管的固定白扁帶固定器氣管導(dǎo)管氣管插管的固定105氣道管理需要注意的問題吸痰返流誤吸體位濕化106氣道管理需要注意的問題吸痰41106痰液黏稠度的判斷與處理I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁。提示要減小濕化量；Ⅱ度(中度黏痰)：痰液外觀I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。Ⅲ度(重度黏痰)：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，不易被水沖凈。提示氣道濕化不足或伴機體脫水，需要增加氣道濕化量。

痰液黏稠度的判斷與處理I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無107

由于空氣有一定的濕度，因而每日濕化量以150-250ml為宜。另外室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小以及患者的出入液量等也產(chǎn)生影響。因此，確切的濕化量應(yīng)根據(jù)具體臨床情況決定，尤其是痰液性質(zhì)，痰液的粘稠度和吸引是否順暢是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。

應(yīng)注意避免濕化過度，濕化過度可增加氣道阻力，個別可導(dǎo)致支氣管痙攣，致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭，使肺順應(yīng)性下降、破壞肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺不張，且易并發(fā)肺部感染。由于空氣有一定的濕度，因而每日濕化量以150-250108困難吸痰的解決清醒患者指導(dǎo)、鼓勵咳嗽說服、解釋工作霧化吸入稀釋痰液半臥位/翻身拍背使用口咽通氣管/鼻咽通氣管吸痰109困難吸痰的解決清醒患者指導(dǎo)、鼓勵咳嗽44109危重病人誤吸的原因危重病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失，胃排空延遲及張力降低者胃排空不良者，鼻飼更容易引起反流誤吸，造成吸入性肺炎留置胃管鼻飼的患者其呼吸道纖毛活動減弱，吞咽、咳嗽運動減弱較容易引起誤吸110危重病人誤吸的原因危重病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失，胃排空延110護(hù)理措施采取30-45o半坐臥位，重力關(guān)系使膈肌下降，鼻飼時減少胃及食管反流誤吸鼻飼的速度：有條件者使用營養(yǎng)泵恒速泵入，60-120ml/h速度泵入。定時回抽胃液，了解胃殘液量。111護(hù)理措施采取30-45o半坐臥位，重力關(guān)系使膈肌下降，鼻飼時111112氣道濕化47氣道濕化112113濕化不足的后果

氣管粘膜干燥、分泌物粘稠形成痰栓粘膜纖毛運動受損粘液的移動受限氣管支氣管粘膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死粘稠分泌物潴留，形成痰痂細(xì)菌易浸潤氣管粘膜，導(dǎo)致肺部感染粘稠分泌物阻塞小氣道，發(fā)生肺不張48濕化不足的后果

113114Humidifymeans49Humidifymeans114115聲門下吸引50聲門下吸引115聲門下吸引的意義VAP致病因素：胃腸道滯留物反流口咽部定植菌誤吸人工氣道建立破壞人體正常生理黏液湖的形成聲門下吸引的意義VAP致病因素：人工氣道建立116聲門下滯留物的清除-聲門下滯留物吸引

目的：避免/減低VAP的發(fā)生！聲門下滯留物的清除-聲門下滯留物吸引

目的：避免/減低VAP117裝

置裝置118聲門下吸引的壓力調(diào)節(jié)壓力過小壓力適中壓力過大不能達(dá)到徹底吸引的目的保證吸出聲門下分泌物，不會造成氣道粘膜出血咳嗽反射心率、spo2變化氣道粘膜出血聲門下吸引的壓力調(diào)節(jié)壓力過小壓力適中壓力過大不能達(dá)到徹底吸引119

聲門下吸引的方式

持續(xù)聲門下吸引間歇聲門下吸引方法將痰池引流管連接于負(fù)壓吸引裝置,用恒定負(fù)壓持續(xù)吸引將痰池引流管連接于負(fù)壓吸引裝置,用恒定負(fù)壓間歇吸引優(yōu)點防止氣囊上方分泌物滯留使氣囊上方的黏膜得到充分休息，氣道溫、濕度變化小，緩解負(fù)壓對粘膜的損傷作用缺點黏膜干燥、易出血，影響局部血供不能保證吸引量，易堵管

聲門下吸引的方式

持續(xù)聲門下吸引間歇聲門下吸引方法將120聲門下吸引異常的處理引流不暢

調(diào)整氣管套管位置檢查管道有無受壓，反折調(diào)整體位聲門下吸引異常的處理引流不暢調(diào)整氣管套管位置檢查管道有無受壓121

聲門下吸引異常的處理

滯留粘稠難吸出

按醫(yī)囑定期在沖洗管用NS沖洗每次注入4-6mlNS，立即回抽，可反復(fù)幾次謹(jǐn)記：先打脹氣囊，抽吸后，再注NS,最后一次抽吸完后，將氣囊以最小漏氣技術(shù)充氣。

聲門下吸引異常的處理

滯留粘稠難吸出按醫(yī)囑定期在沖洗管用N122123業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)匯總58業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)匯總123124引流管和沖洗管中任一根都可以用作沖洗或引流。氣囊壓力每班監(jiān)測（氣囊壓力表使用也不多，主要根據(jù)手感和患者鼻尖相似），及時觀察壓力是否充足，防止誤吸。用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，通知醫(yī)師處理。鼻飼前要充分評估患者氣道情況，是否需要吸痰，評估氣囊壓力，在患者咳嗽時氣囊壓力明顯增高，避免在患者