血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)浙江醫(yī)院嚴(yán)靜血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)浙江醫(yī)院嚴(yán)靜要點(diǎn)理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的掌握常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法與應(yīng)用了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理與技術(shù)局限功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2要點(diǎn)理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來(lái)重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效性從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得的有效信息是不能從創(chuàng)傷更小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測(cè)中獲得的它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療的準(zhǔn)確性診斷和/或者治療的改變使得病情的結(jié)局得到改善（發(fā)病率和死亡率）診斷和/或者治療的改變使得醫(yī)療資源得到更有效的利用4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效性從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得的有效信息是不能從Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論

ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV5Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論ABD是將心功心率前負(fù)荷收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷影響心室功能的因素心率前負(fù)荷收縮力心搏血量心排血量左心室收縮協(xié)調(diào)性后負(fù)荷影響SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的和意義目的：了解左右心室的前負(fù)荷了解左右心后負(fù)荷了解心肌收縮能力肺毛細(xì)血管充盈情況意義：確定診斷指導(dǎo)治療評(píng)價(jià)治療反應(yīng)了解氧供需平衡至今仍是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)不足:不能測(cè)量容量7SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的和意義目的：意義：至今仍是血常用的SWAN-GANZ導(dǎo)管有以下用途監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力：右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）；通過(guò)熱稀釋法測(cè)定心排出量（CO）；結(jié)合血?dú)夥治觯€可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)；測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。。常用的SWAN-GANZ導(dǎo)管有以下用途監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力：右房壓73歲，男性因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，診為肺炎入院2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情穩(wěn)定X線胸片：Case1心力衰竭or感染性休克？973歲，男性Case1心力衰竭or感染性休克？9

ECG：V1-V4缺血性改變BNP870pg/ml面罩吸氧FiO253%

SPO290%2小時(shí)后SPO270%，進(jìn)行性低氧，氣管插管，機(jī)械通氣

CVP6mmHgBP86/52mmHg轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在……10ECG：V1-V4缺血性改變轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在……10最可能的診斷是什么?肺水腫：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗11最可能的診斷是什么?肺水腫：ARDS？心衰？11接下來(lái)的治療您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO?

因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，CVP低考慮感染性休克接受液體復(fù)蘇及NE、dopamine，抗感染治療初始治療后BP108/60mmHg，但依賴液體，而氣促加重，氣道見(jiàn)有少量暗紅色血性痰液

12接下來(lái)的治療您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO?機(jī)械通氣如何設(shè)置？液體復(fù)蘇如何進(jìn)行？血管活性藥？我們同時(shí)也將面臨：您準(zhǔn)備如何明確診斷?調(diào)整他的前負(fù)荷?

13機(jī)械通氣如何設(shè)置？我們同時(shí)也將面臨：您準(zhǔn)備如何明確診斷?鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了Swan-Ganz導(dǎo)管，結(jié)果：Swan-GanzCCO：低排低阻（CO3.1，SVR670，EF0.27，PAWP26，SvO259%）

床邊UCG：EF0.30，心臟擴(kuò)大PEEP5CCO3.1SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15

14鑒于診斷與治療上的困難，Swan-GanzCCO：PEEP感染性休克合并心衰Swan-GanzCCO指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功連續(xù)心排、SvO2測(cè)定心力衰竭or感染性休克？15感染性休克合并心衰連續(xù)心排、SvO2測(cè)定心力衰竭or感來(lái)自Case1的經(jīng)驗(yàn)借助Swan-Ganz導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。16來(lái)自Case1的經(jīng)驗(yàn)借助Swan-Ganz導(dǎo)管可以幫中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量17中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高數(shù)值降低17容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。18容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入容量負(fù)荷試驗(yàn)改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：測(cè)定并記錄CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水50～200ml觀察患者癥狀、體征的改變觀察CVP改變的幅度19容量負(fù)荷試驗(yàn)19CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液＞5cmH2O不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測(cè)定CVP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度＜2cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度20CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)2～5cmH2O原則CVP改變幅混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是65-75%。SvO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過(guò)測(cè)量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)21混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來(lái)自全身血管床的混合氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量22氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)局限中心靜脈壓動(dòng)脈血壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心輸出量混合靜脈血氧飽和度23血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)局限中心靜脈壓23CVP的局限性壓力不能完全反映容量心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài)24CVP的局限性壓力不能完全反映容量24肺動(dòng)脈楔壓的局限性不是肺毛細(xì)血管楔壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積它是肺血流的反壓力受到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制胸內(nèi)壓心率瓣膜病25肺動(dòng)脈楔壓的局限性不是受到下列因素的影響25心輸出量：生理學(xué)上的真理事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對(duì)于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時(shí)有絕對(duì)的價(jià)值26心輸出量：生理學(xué)上的真理事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法SvO2監(jiān)測(cè)的局限性

SvO2不能反映某一器官的氧合情況。SvO2發(fā)生變化時(shí)須逐一分析各影響因素并結(jié)合CO測(cè)定及血?dú)夥治龅染C合判斷。病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動(dòng)脈導(dǎo)管嵌入時(shí)，SvO2正?；蚋哂谡＃M織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。27SvO2監(jiān)測(cè)的局限性SvO2不能反映某一器官的氧合情況。2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)局限精確度

28血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)局限精確度

28頻率響應(yīng)系統(tǒng)的固有諧頻率信號(hào)衰減快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差調(diào)零/水平面調(diào)整壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限29頻率響應(yīng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限29

以下哪個(gè)說(shuō)法是正確的？一個(gè)衰減不足的系統(tǒng)會(huì)低估收縮壓一個(gè)衰減過(guò)度的系統(tǒng)會(huì)高估收縮壓壓力傳感器位置過(guò)低會(huì)高估血壓有氣泡的系統(tǒng)對(duì)測(cè)壓無(wú)影響30以下哪個(gè)說(shuō)法是正確的？30調(diào)零/水平面調(diào)整靜脈靜力點(diǎn)測(cè)量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標(biāo)該位置患者仰臥至45°測(cè)量壓力31調(diào)零/水平面調(diào)整靜脈靜力點(diǎn)測(cè)量胸廓中部水平31影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏平衡及校正評(píng)估動(dòng)態(tài)反應(yīng)調(diào)零和調(diào)水平面識(shí)別呼氣末測(cè)Ppao時(shí)確認(rèn)3區(qū)32影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏平衡及校正32假設(shè)導(dǎo)管位置正常ⅠPA>Pa>PvⅡPa>PA>PvⅢPa>Pv>PA33假設(shè)導(dǎo)管位置正常33何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū)？低血容量血癥+高PEEP衰減波波形小肺動(dòng)脈楔壓>=肺動(dòng)脈舒張壓a、c、v波形不清楚嚴(yán)重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動(dòng)脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變>1/234何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū)？低血容量血癥+高PEEP34PEEP的增加肺原性心臟病患者仰臥位相對(duì)于俯臥位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下300/60Cross-TabLabel以下哪種情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入1區(qū)？35PEEP的增加300/60Cross-TabLabel血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到周圍胸腔(外部)壓力改變的影響?？缧厍粔毫κ请S呼吸活動(dòng)的變化而變化，因此呼吸活動(dòng)始終影響血流變化。當(dāng)跨胸腔壓力接近“零”時(shí)呼吸對(duì)血流動(dòng)力學(xué)壓力變化影響最小。無(wú)論自主呼吸或正壓通氣,呼氣末胸腔壓力最接近“零”，因此總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力。呼吸對(duì)壓力監(jiān)測(cè)的影響36血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到如何在呼氣末測(cè)定波形壓力確定呼氣末自主呼吸時(shí),確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí),確定吸氣相壓力上升前的波形37如何在呼氣末測(cè)定波形壓力確定呼氣末37PpaPpao015mmHg51012自主呼吸38PpaPpao015mmHg51012自主呼吸38015PpaPpao510mmHg3正壓通氣39015PpaPpao510mmHg3正壓通氣39許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無(wú)論病人是自主呼吸或是任何形式的機(jī)械通氣40許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前負(fù)荷導(dǎo)管位置二尖瓣疾病心室順應(yīng)性心室無(wú)幾何變形評(píng)價(jià)前負(fù)荷的“金”標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè)假設(shè)的前提基于充盈和LVEDV相關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來(lái)評(píng)估前負(fù)荷狀態(tài)假設(shè)……41PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前壓力容量容量壓力假設(shè)：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變壓力和容量之間的關(guān)系被認(rèn)為是順應(yīng)性，非直線，而是曲線42壓力容量容量壓力假設(shè)：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力順應(yīng)性下降原因心臟本身

缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病其他原因

PEEP心包壓力腹腔壓力43順應(yīng)性下降原因心臟本身其他原因43

80歲，男性行冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療出現(xiàn)少尿Case2：容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的應(yīng)用4480歲，男性Case2：容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的應(yīng)用44單位L/minL/min/m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc/hr%ml/beatml/beatml/beat參數(shù)7pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49輸入250ml的萬(wàn)汶來(lái)提高尿量8pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次給予250ml萬(wàn)汶9pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050開(kāi)始以6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺10pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指標(biāo)45單位L/minL/min/m2mmHgmmH此患者的Frank-Starling曲線圖解

80130160198

210EF30%EDV198SV5946此患者的Frank-Starling曲線圖解8PiCCO主要測(cè)量參數(shù)連續(xù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動(dòng)脈壓最大斜率（dPmax）主動(dòng)脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）單次測(cè)量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）47PiCCO主要測(cè)量參數(shù)連續(xù)測(cè)量參數(shù)單次測(cè)量參數(shù)47PACPiCCO價(jià)格+++操作者依從性++持續(xù)性管理可可使用難度+++時(shí)間+++++裝載前信息++++侵入性+++++變量CVP;PAP；間歇或持續(xù)CO；PAWP;SvO2

持續(xù)CO；EVLW；PPV；SVV

PAC與PiCCO48PACPiCCO價(jià)格+++操作者依從性++持續(xù)性管理可可使用并發(fā)癥感染并發(fā)癥

機(jī)械并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥送導(dǎo)管時(shí)并發(fā)癥保留導(dǎo)管時(shí)并發(fā)癥49并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥送導(dǎo)管時(shí)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥

A．感染B．空氣栓塞C．動(dòng)脈損傷D．局部血腫、出血E．神經(jīng)損傷F．氣胸G．心律失常H．導(dǎo)管打結(jié)I．?dāng)U張?zhí)坠苊摴?jié)

J．肺動(dòng)脈痙攣K．心臟瓣膜損傷L．導(dǎo)管折斷M．深靜脈血栓形成N．心內(nèi)膜炎O．肺動(dòng)脈穿孔P．肺栓塞Q．動(dòng)靜脈瘺形成

50常見(jiàn)并發(fā)癥

A．感染J．肺動(dòng)脈痙攣50心臟超聲監(jiān)測(cè)左室收縮、舒張功能右室收縮、舒張功能心臟前負(fù)荷射血分?jǐn)?shù)結(jié)構(gòu)改變不能連續(xù)監(jiān)測(cè)操作者依賴51心臟超聲監(jiān)測(cè)左室收縮、舒張功能51臨床應(yīng)用的正確評(píng)價(jià)

發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；明確進(jìn)行PAC監(jiān)測(cè)的時(shí)間因素；尋找理想的具有可操作性的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)；針對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)PAC的操作和數(shù)據(jù)解讀能力進(jìn)行評(píng)估PAC能夠提供非常有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)和氧合信息應(yīng)用有效的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療52臨床應(yīng)用的正確評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；52血流動(dòng)力學(xué)支持的目的提高氧輸送，維持組織有效灌注早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療支持的鏈條前負(fù)荷——心功能——后負(fù)荷——氧代謝——反饋指導(dǎo)再調(diào)整53血流動(dòng)力學(xué)支持的目的提高氧輸送，維持組織有效灌注53血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---結(jié)論提供一種非常有效的床旁監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的方法在評(píng)估其有益性時(shí)常與不準(zhǔn)確、誤解、有益較少相聯(lián)需要更好的理解病理生理學(xué)基礎(chǔ)以便更有效地應(yīng)用于病人需要應(yīng)用功能性血流動(dòng)力學(xué)的概念理解與解讀54血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---結(jié)論提供一種非常有效的床旁監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的對(duì)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理解生理與病理狀態(tài)疾病診斷與嚴(yán)重程度不同疾病狀態(tài)的影響各種干預(yù)措施的影響：機(jī)械通氣、血管活性藥等對(duì)各項(xiàng)參數(shù)的解讀與分析的復(fù)雜性55對(duì)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理解生理與病理狀態(tài)55THEENDThankYou！THEENDThankYou！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)浙江醫(yī)院嚴(yán)靜血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)浙江醫(yī)院嚴(yán)靜要點(diǎn)理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的掌握常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法與應(yīng)用了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理與技術(shù)局限功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)59要點(diǎn)理解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果不適合將．．．確定血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)哪個(gè)部分需要調(diào)整來(lái)重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲(chǔ)備60血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效性從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得的有效信息是不能從創(chuàng)傷更小和風(fēng)險(xiǎn)更低的監(jiān)測(cè)中獲得的它增加了建立在已知生理學(xué)原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療的準(zhǔn)確性診斷和/或者治療的改變使得病情的結(jié)局得到改善（發(fā)病率和死亡率）診斷和/或者治療的改變使得醫(yī)療資源得到更有效的利用61血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效性從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)獲得的有效信息是不能從Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論

ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV62Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論ABD是將心功心率前負(fù)荷收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷影響心室功能的因素心率前負(fù)荷收縮力心搏血量心排血量左心室收縮協(xié)調(diào)性后負(fù)荷影響SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的和意義目的：了解左右心室的前負(fù)荷了解左右心后負(fù)荷了解心肌收縮能力肺毛細(xì)血管充盈情況意義：確定診斷指導(dǎo)治療評(píng)價(jià)治療反應(yīng)了解氧供需平衡至今仍是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)不足:不能測(cè)量容量64SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的和意義目的：意義：至今仍是血常用的SWAN-GANZ導(dǎo)管有以下用途監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力：右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）；通過(guò)熱稀釋法測(cè)定心排出量（CO）；結(jié)合血?dú)夥治觯€可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)；測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。。常用的SWAN-GANZ導(dǎo)管有以下用途監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力：右房壓73歲，男性因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，診為肺炎入院2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情穩(wěn)定X線胸片：Case1心力衰竭or感染性休克？6673歲，男性Case1心力衰竭or感染性休克？9

ECG：V1-V4缺血性改變BNP870pg/ml面罩吸氧FiO253%

SPO290%2小時(shí)后SPO270%，進(jìn)行性低氧，氣管插管，機(jī)械通氣

CVP6mmHgBP86/52mmHg轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在……67ECG：V1-V4缺血性改變轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在……10最可能的診斷是什么?肺水腫：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗68最可能的診斷是什么?肺水腫：ARDS？心衰？11接下來(lái)的治療您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO?

因低血壓、發(fā)熱、血白細(xì)胞高，CVP低考慮感染性休克接受液體復(fù)蘇及NE、dopamine，抗感染治療初始治療后BP108/60mmHg，但依賴液體，而氣促加重，氣道見(jiàn)有少量暗紅色血性痰液

69接下來(lái)的治療您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO?機(jī)械通氣如何設(shè)置？液體復(fù)蘇如何進(jìn)行？血管活性藥？我們同時(shí)也將面臨：您準(zhǔn)備如何明確診斷?調(diào)整他的前負(fù)荷?

70機(jī)械通氣如何設(shè)置？我們同時(shí)也將面臨：您準(zhǔn)備如何明確診斷?鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了Swan-Ganz導(dǎo)管，結(jié)果：Swan-GanzCCO：低排低阻（CO3.1，SVR670，EF0.27，PAWP26，SvO259%）

床邊UCG：EF0.30，心臟擴(kuò)大PEEP5CCO3.1SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15

71鑒于診斷與治療上的困難，Swan-GanzCCO：PEEP感染性休克合并心衰Swan-GanzCCO指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功連續(xù)心排、SvO2測(cè)定心力衰竭or感染性休克？72感染性休克合并心衰連續(xù)心排、SvO2測(cè)定心力衰竭or感來(lái)自Case1的經(jīng)驗(yàn)借助Swan-Ganz導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，確定最適前負(fù)荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。73來(lái)自Case1的經(jīng)驗(yàn)借助Swan-Ganz導(dǎo)管可以幫中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量74中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高數(shù)值降低17容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。75容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入容量負(fù)荷試驗(yàn)改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：測(cè)定并記錄CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水50～200ml觀察患者癥狀、體征的改變觀察CVP改變的幅度76容量負(fù)荷試驗(yàn)19CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液＞5cmH2O不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測(cè)定CVP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度＜2cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度77CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)2～5cmH2O原則CVP改變幅混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是65-75%。SvO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過(guò)測(cè)量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)78混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來(lái)自全身血管床的混合氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量79氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)局限中心靜脈壓動(dòng)脈血壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心輸出量混合靜脈血氧飽和度80血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)局限中心靜脈壓23CVP的局限性壓力不能完全反映容量心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài)81CVP的局限性壓力不能完全反映容量24肺動(dòng)脈楔壓的局限性不是肺毛細(xì)血管楔壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積它是肺血流的反壓力受到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制胸內(nèi)壓心率瓣膜病82肺動(dòng)脈楔壓的局限性不是受到下列因素的影響25心輸出量：生理學(xué)上的真理事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對(duì)于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時(shí)有絕對(duì)的價(jià)值83心輸出量：生理學(xué)上的真理事實(shí)上不存在“正常心輸出量”這個(gè)說(shuō)法SvO2監(jiān)測(cè)的局限性

SvO2不能反映某一器官的氧合情況。SvO2發(fā)生變化時(shí)須逐一分析各影響因素并結(jié)合CO測(cè)定及血?dú)夥治龅染C合判斷。病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動(dòng)脈導(dǎo)管嵌入時(shí)，SvO2正?；蚋哂谡?，但組織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。84SvO2監(jiān)測(cè)的局限性SvO2不能反映某一器官的氧合情況。2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)局限精確度

85血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)局限精確度

28頻率響應(yīng)系統(tǒng)的固有諧頻率信號(hào)衰減快速進(jìn)退導(dǎo)管所致偽差調(diào)零/水平面調(diào)整壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限86頻率響應(yīng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限29

以下哪個(gè)說(shuō)法是正確的？一個(gè)衰減不足的系統(tǒng)會(huì)低估收縮壓一個(gè)衰減過(guò)度的系統(tǒng)會(huì)高估收縮壓壓力傳感器位置過(guò)低會(huì)高估血壓有氣泡的系統(tǒng)對(duì)測(cè)壓無(wú)影響87以下哪個(gè)說(shuō)法是正確的？30調(diào)零/水平面調(diào)整靜脈靜力點(diǎn)測(cè)量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標(biāo)該位置患者仰臥至45°測(cè)量壓力88調(diào)零/水平面調(diào)整靜脈靜力點(diǎn)測(cè)量胸廓中部水平31影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏平衡及校正評(píng)估動(dòng)態(tài)反應(yīng)調(diào)零和調(diào)水平面識(shí)別呼氣末測(cè)Ppao時(shí)確認(rèn)3區(qū)89影響右房壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)量準(zhǔn)度及精度的技術(shù)紕漏平衡及校正32假設(shè)導(dǎo)管位置正常ⅠPA>Pa>PvⅡPa>PA>PvⅢPa>Pv>PA90假設(shè)導(dǎo)管位置正常33何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū)？低血容量血癥+高PEEP衰減波波形小肺動(dòng)脈楔壓>=肺動(dòng)脈舒張壓a、c、v波形不清楚嚴(yán)重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動(dòng)脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變>1/291何時(shí)疑為1區(qū)或2區(qū)？低血容量血癥+高PEEP34PEEP的增加肺原性心臟病患者仰臥位相對(duì)于俯臥位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下300/60Cross-TabLabel以下哪種情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管最容易進(jìn)入1區(qū)？92PEEP的增加300/60Cross-TabLabel血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到周圍胸腔(外部)壓力改變的影響。跨胸腔壓力是隨呼吸活動(dòng)的變化而變化，因此呼吸活動(dòng)始終影響血流變化。當(dāng)跨胸腔壓力接近“零”時(shí)呼吸對(duì)血流動(dòng)力學(xué)壓力變化影響最小。無(wú)論自主呼吸或正壓通氣,呼氣末胸腔壓力最接近“零”，因此總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力。呼吸對(duì)壓力監(jiān)測(cè)的影響93血流動(dòng)力學(xué)壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到如何在呼氣末測(cè)定波形壓力確定呼氣末自主呼吸時(shí),確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí),確定吸氣相壓力上升前的波形94如何在呼氣末測(cè)定波形壓力確定呼氣末37PpaPpao015mmHg51012自主呼吸95PpaPpao015mmHg51012自主呼吸38015PpaPpao510mmHg3正壓通氣96015PpaPpao510mmHg3正壓通氣39許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無(wú)論病人是自主呼吸或是任何形式的機(jī)械通氣97許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動(dòng)力學(xué)的壓力比PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前負(fù)荷導(dǎo)管位置二尖瓣疾病心室順應(yīng)性心室無(wú)幾何變形評(píng)價(jià)前負(fù)荷的“金”標(biāo)準(zhǔn)一直基于下列假設(shè)假設(shè)的前提基于充盈和LVEDV相關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來(lái)評(píng)估前負(fù)荷狀態(tài)假設(shè)……98PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前壓力容量容量壓力假設(shè)：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變壓力和容量之間的關(guān)系被認(rèn)為是順應(yīng)性，非直線，而是曲線99壓力容量容量壓力假設(shè)：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力順應(yīng)性下降原因心臟本身

缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病其他原因

PEEP心包壓力腹腔壓力100順應(yīng)性下降原因心臟本身其他原因43

80歲，男性行冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療出現(xiàn)少尿Case2：容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的應(yīng)用10180歲，男性Case2：容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的應(yīng)用44單位L/minL/min/m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc/hr%ml/beatml/beatml/beat參數(shù)7pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49輸入250ml的萬(wàn)汶來(lái)提高尿量8pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次給予250ml萬(wàn)汶9pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050開(kāi)始以6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺10pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指標(biāo)102單位L/