主任嚴重并發(fā)癥防治-final

聶紹平闕斌旋磨嚴重并發(fā)癥的防治國家心血管病臨床研究中心心血管急診醫(yī)學(xué)研究中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心提綱旋磨并發(fā)癥概況

穿孔夾層急性閉塞慢血流、無復(fù)流磨頭、導(dǎo)絲嵌頓急診CABG嚴重旋磨并發(fā)癥防治歐洲各國旋磨使用率（旋磨例數(shù)/PCI例數(shù)）Europeanexpertconsensusonrotationalatherectomy，EuroIntervention2015;11:30-36旋磨并發(fā)癥研究現(xiàn)狀現(xiàn)狀RA在PCI中使用率0.8-5%（有些中心達30%）RA成功率93.4%to98.6%并發(fā)癥RA的臨床并發(fā)癥發(fā)生率與PTCA相近低的轉(zhuǎn)速選擇減少血管熱損傷及相應(yīng)并發(fā)癥指引導(dǎo)管選擇與旋磨引起的卒中相關(guān)研究前沿RA降低嚴重鈣化病變支架后反復(fù)再狹窄率消斑術(shù)與旋磨的聯(lián)合旋磨后藥物洗脫球囊代替支架5SeriesYearNComplications(%)DeathMICABGDissectionPerforationAcuteClosureSideBranchLossSlow/NoReflowROTAXUS201311.7——0.0Abdel-Wahabet

al.20132051.72.4—4.40.5——2.0Naitoet

al.20122330.01.3—1.70.4———Benezetet

al.20111021.01.0—2.90.0———Dardaset

al.20111840.0———————GarciadeLaraet

al.2010504.014.00.02.02.02.04.00.0Rathoreet

al.20103911.06.90.05.92.0Vaquerizoet

al.2010630.03.20.0——1.6——Furuichiet

al.2009950.03.2—2.11.1——1.1Clavijoet

al.2006810.019.8—1.9————Tomeyetal,JACCInterv.2014旋磨并發(fā)癥發(fā)生幾率Tomeyetal,JACCInterv.2014嚴重旋磨并發(fā)癥防治急性閉塞穿孔夾層磨頭嵌頓痙攣AVB慢血流無復(fù)流導(dǎo)絲嵌頓AMI

急診CABG卒中穿孔-case1穿孔-case1球囊擴張最終造影結(jié)果LAD旋磨，DES2.7*36mm16atm，3.0*24mm12atm后出現(xiàn)冠脈穿孔，立即心包穿刺引流造影時支架置入后穿孔-外院case13.0mm球囊低壓封堵破口效果不佳

置入DES2.75*18mm，造影劑外滲加重搭橋

+自體心包片修補保持球囊低壓力封堵下急診轉(zhuǎn)外科手術(shù)穿孔-外院case21.5mm磨頭以163000rpm旋磨多次，造影發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔球囊低壓封堵，外滲停止支架植入后血管又出現(xiàn)滲漏，再次球囊低壓封堵成功，心包穿刺引流260ml血性液體穿孔原理及預(yù)防預(yù)防措施導(dǎo)絲偏移磨頭定位偏倚導(dǎo)絲震動選擇柔軟導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端恰當塑性避免旋磨導(dǎo)絲頭端進入遠端小血管，術(shù)中監(jiān)測導(dǎo)絲位置，防止位移當磨頭接近病變區(qū)域近端時，解除前傾力嚴重成角鈣化病變，選擇較小的磨頭導(dǎo)絲偏移示意圖穿孔處理處理措施遠端小血管穿孔，可使用彈簧圈微導(dǎo)管注射蛋白酶、明膠、自體組織持續(xù)低壓力球囊擴張自制覆膜支架心包穿刺引流自體組織經(jīng)導(dǎo)絲送至破口處（羊肉串法）旋磨穿孔發(fā)生率0.5%-3.0％磨頭選擇偏大旋磨操作過于用力其他器械選擇不當血管選擇不當極度成角或小血管夾層-case1LAD口部CTOLAD預(yù)擴張后夾層-case11.25mm磨頭旋磨旋磨后夾層夾層-case1交換1.5mm磨頭旋磨旋磨后夾層夾層-case1支架置入后擴張后最終結(jié)果夾層-外院case11.25、1.5、1.75mm旋磨旋磨后，遠端血流TIMI0級夾層？無再流？夾層-外院case1球囊墊于冠脈內(nèi)，證實為夾層支架置入后的最后結(jié)果夾層-外院case1夾層-外院case11.25mm磨頭旋磨竇部夾層2.5mm球囊低壓擴張夾層-外院case1竇部損傷愈合后擇期PCI夾層-外院case1夾層原理及預(yù)防預(yù)防措施導(dǎo)絲偏移或磨頭偏倚定位非鈣化病變或磨頭過大指引導(dǎo)管深插指引導(dǎo)管同軸性不佳選擇同軸性好的導(dǎo)管避免導(dǎo)絲偏移左主干：EBU，JL回旋支：EBU，Amplatzleft右冠：JR,Amplatzleft/right避免病變近端不必要的斑塊消除當磨頭接近病變區(qū)域近端時，解除前傾力選擇合適大小的磨頭使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管急性閉塞給予硝酸甘油、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑后植入支架旋磨后急性閉塞急性閉塞急性閉塞處理措施硝酸甘油鈣拮抗劑冠脈痙攣復(fù)查ACT調(diào)整抗凝強度血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑支架或血栓抽吸裝置血栓球囊長時間擴張再通植入支架覆蓋撕裂片急診CABG夾層急性血管閉塞，首先應(yīng)穩(wěn)定患者的臨床情況，給予補液、應(yīng)用血管活性藥物以及臨時起搏等，如患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)考慮應(yīng)用IABP旋磨急性閉塞發(fā)生率1.8%-11.2％無復(fù)流、慢血流旋磨后血流減慢耐心等待無復(fù)流、慢血流原理

處理措施旋磨顆粒栓塞磨頭尺寸選擇消融轉(zhuǎn)速選擇

間歇、溫和推進磨頭進行消融血小板激活、聚集、溶解抗血小板凝集治療推薦冠脈內(nèi)微導(dǎo)管遠端給藥包括硝酸甘油、硝普鈉、維拉帕米、尼可地爾微血管痙攣血管擴張劑神經(jīng)反射性心動過緩阿托品臨時起搏器術(shù)中低血壓血管加壓劑(苯腎上腺素)

主動脈球囊反搏轉(zhuǎn)速選擇轉(zhuǎn)速：135,000rpm減少血管痙攣、血小板聚集紅細胞損傷Zotzetal,CCD1992;26:98-109原因及現(xiàn)場辨別旋磨消斑術(shù)要點選擇的導(dǎo)管配伍最終使用的磨頭尺寸導(dǎo)絲頭端恰當塑形不要反復(fù)踩腳踏啟動旋磨頭，容易引起穿孔逐漸、間歇性啄食樣消斑避免磨頭下降速度太快，降低慢血流、無復(fù)流抗血小板治療GPIIb/IIIa受體拮抗劑有效抑制旋磨術(shù)后血小板凝集及CK-MB升高有效預(yù)防、治療旋磨術(shù)后慢血流、無復(fù)流等癥狀variableGPIIb/IIIainhibitorPlaceboPValue手術(shù)成功率(%)50(100)49(98)0.62急性閉塞(%)01(2)0.24慢血流(%)4(8)8(16)0.16邊支閉塞(%)2(4)4(8)0.32痙攣(%)2(4)4(8)0.32穿孔(%)01(2)0.24出血并發(fā)癥(%)5(10)3(6)1.0Kinietal.AmHeartJ.2001Dec;142(6):965-9.

無復(fù)流/慢血流處理靜脈給予腺苷、硝普納在小血管內(nèi)，可嘗試用小直徑球囊擴張，判別血管阻塞風(fēng)險減少單次旋磨時間——特別是縮短第一次旋磨時間處理旋磨微粒阻塞遠端微血管激進的磨頭前進手法過高的轉(zhuǎn)速磨頭尺寸不配伍血管痙攣溫度過高器械刺激根據(jù)病變選用相應(yīng)的磨頭，如狹窄嚴重，先從小磨頭旋磨時持續(xù)灌洗旋磨速度以135000rpm為宜，不宜過高轉(zhuǎn)速預(yù)防每次旋磨時間≤20s，間隔1～5min，注意造影評估磨頭嵌頓-外院case1用1.25mm球囊無法通過LAD中遠端1.25mm旋磨頭旋磨,旋磨頭用力頂在病變處磨頭嵌頓磨頭嵌頓-外院case1低速旋轉(zhuǎn)退出磨頭嵌頓-外院case1磨頭嵌頓-外院case2反復(fù)旋磨未通過病變，向前推送過于用力，旋磨頭嵌頓于病變處磨頭嵌頓-外院case2穿刺對側(cè)股動脈，置入另一條導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)絲，1.25mm球囊擴張拉出磨頭，球囊擴張磨頭嵌頓-外院case21.5mm球囊仍膨脹不良，結(jié)束治療，強化藥物治療磨頭嵌頓-外院case2磨頭嵌頓預(yù)測因素磨頭尺寸選擇不當磨頭推送不當鈣化病變成角嚴重夾層片、金屬絲包裹旋磨頭磨頭嵌頓原因Dahdouhetal.J.Interv.Cardi.2013磨頭嵌頓解剖學(xué)因素冠脈痙攣消融手法消融時過于用力推進磨頭轉(zhuǎn)速下降時仍持續(xù)推進磨頭磨頭過大或過小迂曲、成角病變磨頭嵌頓處理Dahdouhetal.J.Interv.Cardi.2013磨頭嵌頓外科手術(shù)手動撤出6F指引導(dǎo)管添加第二通道將指引導(dǎo)管退出冠脈口，推進第二根導(dǎo)管，在嵌頓磨頭近端置入導(dǎo)絲和球囊，擴張球囊以打開通道7F指引導(dǎo)管換成8F指引導(dǎo)管嵌頓磨頭近端置入導(dǎo)絲和球囊，擴張球囊以打開通道球囊圈套器5Fr指引導(dǎo)管5進6子母導(dǎo)管Guidezilla靠近推進器剪斷旋磨導(dǎo)管及導(dǎo)絲撤出塑料管鞘置入圈套器同時撤出圈套器和旋磨連接管路推進器遠端剪斷旋磨導(dǎo)管及導(dǎo)絲撤出塑料管鞘置入另一根導(dǎo)絲與球囊至嵌頓磨頭近端擴張球囊以打開通道不建議導(dǎo)管深插以防止冠脈口部撕裂避免用力過大，防止導(dǎo)管、旋磨管鞘引起的冠脈損傷旋磨導(dǎo)絲嵌頓-外院case1旋磨導(dǎo)絲嘗試送入病變更遠端后，旋磨頭通過鈣化病變處旋磨導(dǎo)絲撤出時發(fā)生斷裂旋磨導(dǎo)絲嵌頓-外院case1導(dǎo)絲嵌頓原理及預(yù)防彌漫、迂曲病變導(dǎo)絲進入細小成角的分支導(dǎo)絲迂曲、打折原因置入微導(dǎo)管幫助導(dǎo)絲退出送入另一根導(dǎo)絲，小球囊推送，以助導(dǎo)絲退出

處理避免導(dǎo)絲迂曲，打折導(dǎo)絲盡量至冠脈主支遠端，避免進入小分支預(yù)防時刻注意導(dǎo)絲位置，隨時低速旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)絲位置旋磨急診CABG率2.5%急診CABG并發(fā)癥

急診冠脈搭橋未行急診冠脈搭橋P死亡%1中風(fēng)/TIA%1腎衰%