兒科疾病的診斷和治療

第二節(jié)兒科疾病的診斷與治療目錄兒童病史采集和體格檢查兒科的治療原則及特點小兒體液平衡特點及液體療法123學習目標熟悉

兒科治療的基本原則，小兒體格檢查的內(nèi)容和注意事項，液體療法中常用溶液的組成及應用。掌握小兒用藥的特點，小兒液體療法的治療原則及方法，小兒體液平衡及其紊亂的臨床表現(xiàn)核心名詞DehydrationisotonicdehydrationhypertonicdehydrationhypotonicdehydrationmetabolicacidosisHypokalemia脫水等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水代謝性酸中毒低鉀血癥病史的采集P98一般項目現(xiàn)病史、出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史、家族史二、兒童病史采集和體格檢查二、兒童病史采集和體格檢查測量體溫應根據(jù)患兒的年齡和病情選擇測溫方法測量呼吸和脈搏測量血壓：應選擇不同寬度的袖帶，寬度為上臂長度的1/2～2/3。不同年齡的血壓正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg）=80+(年齡*2)，舒張壓為收縮壓的2/3體格檢查各個系統(tǒng)的檢查

兒童用藥特點P116肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對藥物的代謝及解毒功能較差兒童血腦屏障不完善，藥物容易通過血腦屏障到達神經(jīng)中樞兒童年齡不同，對藥物反應不一，藥物的毒副作用也有所差異胎兒、乳兒可因母親用藥而受到影響兒童易發(fā)生電解質(zhì)紊亂三、兒童用藥特點

兒童藥物選用（看看）抗生素的應用鎮(zhèn)靜藥的應用鎮(zhèn)咳祛痰藥的應用止瀉藥和瀉藥的應用退熱藥的應用腎上腺皮質(zhì)激素的應用三、兒童用藥特點

兒童藥物劑量計算（看看）按體重計算

此法是最常用、最基本的計算方法。三、兒童用藥特點每日（次）劑量=患兒體重(kg)×每日（次）每千克體重所需藥量

兒童體表面積可按下列公式計算，也可按“兒童體表面積圖或表”求得。 如體重≤30kg，兒童體表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1

如體重＞30kg，兒童體表面積（m2）=[體重（kg）-30]×0.02+1.05按體表面積計算

每日（次）劑量=患兒體表面積(m2)×每日（次）每平方米體表面積所需藥量。三、兒童用藥特點

兒童藥物劑量計算按年齡計算

此法簡單易行，用于劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營養(yǎng)類藥物。從成人劑量折算

兒童劑量=成人劑量×兒童體重（kg）／50三、兒童用藥特點

兒童藥物劑量計算體液的總量和分布

四、兒童體液平衡特點及液體療法（P120）

兒童體液平衡特點年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液。體液細胞內(nèi)液細胞外液血漿間質(zhì)液四、兒童體液平衡特點及液體療法

兒童體液平衡特點各年齡期的體液分布（占體重％）四、兒童體液平衡特點及液體療法

兒童體液平衡特點年齡細胞內(nèi)液細胞外液體液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒35637781歲40525702～14歲4052065成人40～45510～1555～60體液的電解質(zhì)組成早期新生兒的血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低。細胞外液的電解質(zhì)成分和細胞內(nèi)液的電解質(zhì)成分相差較大。細胞外液以鈉、氯、碳酸氫鹽為主；細胞內(nèi)液以鉀、鎂、磷酸鹽和蛋白質(zhì)為主。四、兒童體液平衡特點及液體療法

兒童體液平衡特點體液的電解質(zhì)組成血漿中陰陽離子幾乎相等：約150mmol/LNa︰Cl=3︰2，在液體療法中頗為重要，很多臨床常用液體配制常按此比例。血漿滲透壓：由于鈉在血漿滲透壓中起重要作用，因此臨床上常以血鈉濃度來判斷血漿滲透壓。血漿滲透壓=（血鈉+10）×2

血漿滲透壓正常300mmol/L（280～320mmol/L）四、兒童體液平衡特點及液體療法

兒童體液平衡特點陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142Cl

-103K+5HCO3-27Ca2+2.5HPO42-1Mg2+1.5其他20

總量151151四、兒童體液平衡特點及液體療法血漿電解質(zhì)組成

兒童體液平衡特點

水代謝的特點水需要量大交換率高不顯性失水多腎臟調(diào)節(jié)功能差易脫水四、兒童體液平衡特點及液體療法

兒童體液平衡特點失水途徑失水量不顯性失水42（肺）（14）（皮膚）（28）皮膚顯性出汗20大便8小便50～80合計120～150四、兒童體液平衡特點及液體療法正常小兒每天失水量（ml/100Kcal）

兒童體液平衡特點脫水（dehydration）

：

是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，除失水外，尚有鈉、鉀等電解質(zhì)的丟失。程度：指患病后累積的體液損失量。一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合估計，將脫水分為輕、中、重三度。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水程度四、兒童體液平衡特點及液體療法輕度中度重度失水占體重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神狀態(tài)稍差或略煩躁萎靡或煩躁不安淡漠或昏迷皮膚稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴尿量稍少明顯減少極少或無尿四肢溫稍涼厥冷周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯四、兒童體液平衡特點及液體療法脫水程度

指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。

等滲性脫水（isotonicdehydration）

：

水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130～150mmol/L

主要是細胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

低滲性脫水（hypotonicdehydration）

：

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L細胞外細胞內(nèi)滲透壓低腦細胞水腫

易休克，腦細胞水腫出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

高滲性脫水（hypertonicdehydration）

：

失水＞失鈉血清鈉＞150mmol/L細胞外細胞內(nèi)

水

滲透壓高口渴、煩躁、高熱、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細胞脫水四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

不同性質(zhì)脫水鑒別要點

等滲性低滲性高滲性主要原因嘔吐、腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉腹瀉時補含鈉液過多水、電丟失比例成比例丟失電解質(zhì)＞水水＞電解質(zhì)血鈉（mmol/L）130～150＜130＞150滲透壓(mmol/L）

280～320＜280＞320主要喪失液區(qū)細胞外液細胞外液細胞內(nèi)脫水臨床表現(xiàn)一般脫水征脫水征+循環(huán)衰竭口渴煩躁高熱驚厥四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

臨床最為常見。原因：嘔吐、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；攝入不足引起脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，排酸減少，引起酸性代謝產(chǎn)物堆積體內(nèi)。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒分度：

根據(jù)血HCO3-或二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）的測定結(jié)果，分為三型：輕度：18～13mmol/L（40～30Vol%）中度：13～9mmol/L（30～20Vol%）重度：＜9mmol/L（＜20Vol%）

表現(xiàn)：萎靡，嗜睡，呼吸深快，惡心嘔吐。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒治療：去除病因；補充堿性液體，首選5%碳酸氫鈉。臨床應用時一般應加5%或10%GS稀釋3.5倍成等張液體（1.4%碳酸氫鈉）。

5%碳酸氫鈉每次5ml/Kg，可提高CO2CP(HCO3-)4.5mmol/L（10VOL）四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

低鉀血癥（hypokalemia）

血鉀＜3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）原因：進食少，鉀攝入量不足嘔吐、腹瀉丟失大量鉀血鉀被稀釋鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移利尿后排鉀糖原合成消耗鉀四、兒童體液平衡特點及液體療法脫水酸中毒糾正

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

低鉀血癥臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)肌肉興奮性降低：如精神萎靡，全身乏力，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心臟損害：如心肌收縮無力、心音低鈍、血壓降低、心臟擴大、心律失常等，心電圖顯示ST段下降，T波低平、雙向或倒置，出現(xiàn)U波等；腎臟損害四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

低鉀血癥治療：主要治療原發(fā)病和補充鉀鹽。氯化鉀一般每日3～4mmol/kg（220～300mg/Kg），重者每日4～6mmol/kg（300～450mg/Kg）。補鉀常以靜脈輸入，但如患兒情況許可，口服緩慢補鉀更安全；靜脈點滴時液體中鉀的濃度不能超過0.3%，靜滴時間不應短于8小時，切忌靜脈推注，以免發(fā)生心肌抑制而導致死亡。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1．有尿補鉀2．靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3．每日滴注時間不應小于8h4．一般補4～6天5．劑量：每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）（V+PO）補鉀注意事項四、兒童體液平衡特點及液體療法低鉀血癥

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

低鈣、低鎂血癥多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。治療：靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內(nèi)注射25%硫酸鎂。四、兒童體液平衡特點及液體療法

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

常用溶液

非電解質(zhì)溶液：5%和10%葡萄糖液

電解質(zhì)溶液生理鹽水（0.9%氯化鈉）：等滲堿性溶液：1.4%NaHCO3等滲；5%NaHCO3高滲10%KCl溶液：靜滴時稀釋成0.2%～0.3%

混合溶液

四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法

幾種常用混合液的配制

溶液種類5%或10%GS（ml）10%氯化鈉（ml）5%碳酸氫鈉（ml）滲透壓或張力2:1液5003047等張1:1液50020——1/2張1:2液50015——1/3張1:4液50010——1/5張2:3:1液50015241/2張4:3:2液50020332/3張四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法(5%NaHCO347ml+5%GS120ml)

1.4%×167＝5%×？？＝471.87%×167＝11.2%×??≈30生理鹽水1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml

2

1

333

1672:1液0.9%×333＝10%×??≈30(10%NaCl30ml+5%GS303ml)四、兒童體液平衡特點及液體療法液體的配制：生理鹽水G.S1.4%NaHCO3或

1.87%NaL2:3:1166.725083.32:3

:1溶液四、兒童體液平衡特點及液體療法液體的配制：

口服補液鹽(ORS)

成份：

NaCl2.6gNaHCO32.9g加水KCl1.5g1000mlGS13.5g滲透壓：

245mmol/L四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法一、適應證：1.腹瀉時脫水預防2.用于輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒

ORS

注意事項：

二、有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其他并發(fā)癥者不用，或應用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應改為靜脈補液三、新生兒不宜用四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法液體療法的實施補液原則：

先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀、抽搐補鈣補液總量：

累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量

補液“三定”：

定量、定性、定時四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法液體療法的定量、定性與定時四、兒童體液平衡特點及液體療法

液體療法累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量定量輕度脫水中度脫水*重度脫水30～50ml/kg50～100ml/kg100～150ml/kg10～40ml/kg（30ml/kg）60～80ml/kg定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3張1/2張1/3～1/5張1/3～1/2張1/4～1/5張定時*8～12小時內(nèi)輸入（每小時8～10ml/kg）在補完累積損失量后的12～16小時內(nèi)輸入（每小時5ml/kg）重度脫水應擴容，擴容階段以20ml/Kg計算，最多不超過300ml，用2:1等滲含鈉液，在半小時或1小時內(nèi)輸入。綜合以上三部分，