新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)染管理規(guī)范要求。【C】新生兒重癥1監(jiān)護(hù)室病床產(chǎn)科床位數(shù)的30%。數(shù)量符合醫(yī)23院功能任務(wù)距不小于1和實(shí)際收治3.NICU每個(gè)床位配備多功能呼吸機(jī)、中蘇設(shè)備等基本配套設(shè)施。4.NICU床位數(shù)有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！綛】符合“10【A】符合“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19/年。NICU估，重新核定床位數(shù)?！綜】新生兒重癥1監(jiān)護(hù)室有感實(shí)行科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。染管理的相2關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明確。并加以落實(shí)。3科室院感管理人員定期總結(jié)科室院內(nèi)記錄。操作技術(shù)。各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。60%以上。體系?！綛】符合“度并遵照?qǐng)?zhí)行。2%?！続】符合“與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。事件發(fā)生?！綜】新生兒重癥1監(jiān)護(hù)室設(shè)置2符合衛(wèi)生部區(qū)應(yīng)符合院內(nèi)感染控制要求?！夺t(yī)院感染3規(guī)范》要求。毒液涂抹手消毒，每天進(jìn)行空氣消毒。感染區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。工作人員通道與探視人員通道分開(kāi)。有專門的污物通道。【B】符合“配備凈化工作臺(tái)和空氣凈化裝置?！続】符合“在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上。培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行?！綜】根據(jù)新生兒1.NICU醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿足需重癥監(jiān)護(hù)室求，護(hù)士與患兒之比不低于1.5~1.8:1配置規(guī)模與2.由具有3工作量規(guī)模并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職進(jìn)行醫(yī)護(hù)人資格的醫(yī)師擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人。員合理配備。3.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。NICU2NICU并具有專科培訓(xùn)的經(jīng)歷。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！綛】符合“查房要求?！続】符合“護(hù)理梯隊(duì)合理、技術(shù)職稱比例應(yīng)滿足NICU護(hù)理服務(wù)要求。求，科內(nèi)人員均經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)?！綜】有醫(yī)護(hù)人員1.NICU兒科及重癥癥醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核醫(yī)學(xué)相關(guān)專合格。業(yè)理論和技2術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃教材與師資。及考核記錄。3.有每位醫(yī)護(hù)人員有考核記錄。4.2008NICUICU科護(hù)士培訓(xùn)資格證≥70%?！綛】符合“1.2008NICUICU科護(hù)士培訓(xùn)資格證≥80%。2訓(xùn)的記錄。【A】符合“2008NICUICU100%。住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性?！綜】新生兒重癥1.有新生兒入住、出科指征。監(jiān)護(hù)室的患2350程度評(píng)估”。（（★） （草案70～90分為危重；＜70危重；或具備新生兒危重比例單項(xiàng)指標(biāo)“的病例比重）【B】符合“病情評(píng)估，符合危重的患兒＞60%。2%。10%。5%?！続】符合“科室至少每季評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒＞80。能狀態(tài)。【C】各類急救設(shè)1.NICU品齊全備用，2.急救設(shè)備、藥品及物品標(biāo)識(shí)清楚。位置明確。3.NICU病房應(yīng)當(dāng)配備喉鏡、復(fù)蘇裝置、空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備或鼻塞式CPAPX新生兒急救藥品和物品配置齊全。數(shù)?！綛】符合“轉(zhuǎn)運(yùn)能力?！続】符合“行檢查的記錄，并制定持續(xù)改進(jìn)措施?！綜】設(shè)專人檢查、1保功能狀態(tài)。2護(hù)室的急救設(shè)備并在維護(hù)保養(yǎng)登記本上簽名。3.急救設(shè)備功能良好率100%?！綛】符合“有各類儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)制度和執(zhí)行情況記錄?！続】符合“定期對(duì)儀器設(shè)備發(fā)生故障原因進(jìn)行分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施。有參加產(chǎn)科會(huì)診和外請(qǐng)會(huì)診的工作制度和流程?！綜】有參加產(chǎn)科1.對(duì)產(chǎn)科會(huì)診有明確規(guī)定：會(huì)診工作制（1）度與流程規(guī)（2）承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。定。 （3）有會(huì)診的時(shí)限，院內(nèi)急會(huì)診到位間≤10分鐘。會(huì)診記錄文件書(shū)寫(xiě)的要求。會(huì)診。程。培訓(xùn)和考核記錄?！綛】符合“高危新生兒分娩應(yīng)有產(chǎn)兒科合作事實(shí)。饋，并記錄?！続】符合“的事實(shí)。定期開(kāi)展產(chǎn)科質(zhì)量控制會(huì)。事實(shí)。【C】有參加外請(qǐng)1會(huì)診工作制（1）有院外會(huì)診管理制度與流程。度與流程規(guī)（2）承擔(dān)院外會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。定。 2.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案3.職能部門對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管求?！綛】符合“有記錄證實(shí)外請(qǐng)會(huì)診均有書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函?！続】符合“進(jìn)的事實(shí)。按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查?！綜】按照新生兒1南進(jìn)行各項(xiàng)2ABO診斷、治療。生兒呼吸窘迫綜合征和胎糞吸入綜合征況。疸、肺炎等疾病的單病種質(zhì)量管理。進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。5.科室定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員知曉并執(zhí)行上述規(guī)定，有培訓(xùn)和考核記錄?！続】符合“至少每年有對(duì)診療規(guī)范指南、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理討論并持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！綜】按照新生兒1南進(jìn)行新生新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范兒篩查。 （2）新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范。新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范。新生兒疾病篩查追訪與管理技術(shù)規(guī)范。低癥診治技術(shù)規(guī)范。篩查項(xiàng)目?！綛】符合“檢查，有改進(jìn)措施?！続】符合“有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明持續(xù)改進(jìn)有成效。為出院新生兒提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)?！綜】對(duì)患者的出1院指導(dǎo)與隨定。訪有明確的2服務(wù)。指導(dǎo)。能為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】符合“50醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%?！続】符合“隨訪。（問(wèn)題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【C】每位出院患1者都有出院2.主要內(nèi)容記錄完整。小結(jié)的副本，3主要內(nèi)容記內(nèi)容保持一致。4院病歷記錄副本。內(nèi)容保持一【B】符合“致。 出院小結(jié)需有主管醫(yī)師簽名?！続】符合“有定期對(duì)出院小結(jié)監(jiān)管檢查的結(jié)果，并有持續(xù)改進(jìn)。【C】由具備資質(zhì)1的質(zhì)量控制NICU人員組成的錄。團(tuán)隊(duì)或小組，2.確定NICU“危急值”項(xiàng)目，建立“危并有開(kāi)展工急值”評(píng)價(jià)制度。作的記錄?！綛】符合“ABOMAS、RDS人員職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“定期監(jiān)管醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)?！綜】NICU1.有保證NICU與安全管理件，應(yīng)有：（1）（2）會(huì)診制度。與質(zhì)量安全（3）醫(yī)師查房制度。指標(biāo)。 （4）疑難病例討論制度。交接班制度。查對(duì)制度。新技術(shù)準(zhǔn)入制度。危重患者搶救制度。患者知情同意制度。病歷書(shū)寫(xiě)制度。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度。危機(jī)值報(bào)告制度。不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。轉(zhuǎn)運(yùn)安全制度。NICU求?！綛】符合“NICU育記錄。期研討修訂記錄?！続】符合“用、再完善的程序?！綜】NICU診療質(zhì)1NICU量全程監(jiān)控指標(biāo)。2價(jià)診療質(zhì)量，果，有記錄。有落實(shí)持續(xù)（1）NICU改進(jìn)措施的（2）記錄。 （3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。（4）有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。3NICU標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。織實(shí)施。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；?/p>