賓館（酒店）基本情況調(diào)查表

賓館（酒店）基本情況調(diào)查表編號：□□□□□□□□□□□□□□□□1.基本情況（請在選項前劃√）1.1場所名稱：____________________1.2類別：□1）三星級以上賓館（含三星級）2）三星級以下賓館3）快捷酒店1.3場所地址：_______省/市/自治區(qū)_______市/縣_______街道_______號1.4有無衛(wèi)生許可證？□0）否1）是（請注明證件有效期限□□□□年□□月□□日）1.5經(jīng)營情況：1.5.1開業(yè)時間：□□□□年1.5.2經(jīng)營情況：建筑面積□□□□□m2其中辦公面積□□□□m2客房面積□□□□m2客房□□□間會議室□□□間餐廳□□□間平均客流量□□□人/天1.5.3從業(yè)人員總數(shù)：□□□人其中在本場所持續(xù)工作1年以上的□□□人1.6上一年度公共場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理登記評定情況？□0）未評定1）A2）B3）C1.7本場所最近兩年是否裝修過?□0）否1）是（請注明：裝修時間□□□□年□□月）1.8如本場所進(jìn)行裝修，請指出裝修程度？□0）整體裝修1）局部裝修2．衛(wèi)生管理狀況（請在選項前劃√）2.1是否建立衛(wèi)生管理檔案？□0）否1）是2.2衛(wèi)生管理檔案是否包括以下內(nèi)容？2.2.1空氣質(zhì)量的檢測情況：□0）否□1）是2.2.2微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）的檢測情況：□0）否□1）是2.2.3水質(zhì)的檢測情況：□0）否□1）是2.2.4照明的檢測情況：□0）否□1）是2.2.5噪聲的檢測情況：□0）否□1）是2.2.6顧客用品用具的清洗、消毒、更換情況：□0）否□1）是2.2.7顧客用品用具的檢測情況：□0）否□1）是2.2.8衛(wèi)生設(shè)施的使用、維護(hù)、檢查情況：□0）否□1）是2.2.9集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的清洗、消毒情況：□0）否□1）是2.2.10集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的檢測情況：□0）否□1）是2.2.11從業(yè)人員年度健康檢查情況：□0）否□1）是2.2.12從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況：□0）否□1）是2.3是否有專門的衛(wèi)生管理人員？□0）否1）是2.4衛(wèi)生管理人員是專職或兼職？□0）兼職（請注明：□□人）1）專職（請注明：□□人）2.5從業(yè)人員持健康證人數(shù)：□□□人2.6從業(yè)人員健康檢查頻次：□□次/年2.7場所內(nèi)是否設(shè)置醒目的禁止吸煙警語和標(biāo)識？□0）否1）是2.8場所內(nèi)是否發(fā)生過危害健康事件？□0）否1）是3．集中空調(diào)衛(wèi)生狀況（請在選項前劃√）3.1場所內(nèi)是否使用集中空調(diào)系統(tǒng)？0）否1）是（請注明安裝時間□□□□年□□月并回答3.2-3.16）3.2每年冷卻塔的運(yùn)行時間：□□月/年時間跨度：□□月至□□月3.3空調(diào)系統(tǒng)類別□0）直流式系統(tǒng)（全新風(fēng)式）1）封閉式系統(tǒng)（再循環(huán)空氣系統(tǒng)）2）混合式系統(tǒng)（一次回風(fēng)和一次、二次回風(fēng)式系統(tǒng)）3）其他3.4空調(diào)系統(tǒng)是否具有以下設(shè)施？3.4.1應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置：□0）否□1）是3.4.2控制空調(diào)系統(tǒng)分區(qū)域運(yùn)行的裝置：□0）否□1）是3.4.3專用可開閉窗口或便于拆卸的風(fēng)口：□0）否□1）是3.4.4空氣凈化消毒裝置：□0）否□1）是3.5新風(fēng)來自以下哪個位置？（多選）□0）機(jī)房□1）樓道□2）天棚吊頂□3）室外□4）其他3.6最近新風(fēng)口距開放式冷卻塔水平距離□□米，垂直距離□□米。3.7新風(fēng)口下緣距室外地坪□□米。3.8新風(fēng)口距綠地距離□□米。3.9新風(fēng)口距排風(fēng)口□□米。3.10空調(diào)機(jī)組是否設(shè)置初效過濾器？□0）否1）是3.11送風(fēng)口和回風(fēng)口是否設(shè)置防蟲媒裝置？□0）否1）是3.12空調(diào)系統(tǒng)采用以下哪種加濕方式？□0）否1）蒸汽加濕2）自來水噴霧3）冷水蒸發(fā)3.13空調(diào)加濕時是否有控制軍團(tuán)菌繁殖的措施？□0）否1）是3.14開放式冷卻塔周邊30米內(nèi)是否有下述場所？（可多選）0）否1）養(yǎng)老院2）醫(yī)院3）幼兒園4）其他3.15空調(diào)系統(tǒng)是否進(jìn)行清洗？□0）未清洗1）已清洗（請注明：清洗頻次□□年/次和最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）3.16是否制定集中空調(diào)系統(tǒng)預(yù)防空氣傳播性疾病的應(yīng)急預(yù)案？□0）否1）是4．顧客用品用具衛(wèi)生狀況（請在選項前劃√）4.1被套、枕套（巾）、床單等臥具更換頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.2毛巾、臉巾、浴巾更換頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.3拖鞋清洗消毒頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.4洗漱用品更換頻率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.5茶具清洗消毒頻次？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.6衛(wèi)生間的洗漱池、浴盆、廁所或抽水馬桶清洗消毒頻次？□0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他4.7衛(wèi)生間清洗消毒的消毒劑類型？（可多選）0）84消毒液1）過氧乙酸消毒液2）漂白粉3）來蘇爾4）雙氧水5）其他4.8是否有專門的消毒間？□0）否1）是4.9在消毒間內(nèi)進(jìn)行消毒的公共用品用具有哪些？（可多選）0）茶具1）漱口杯2）臥具（如床單、被罩、枕罩等）3）毛巾、臉巾、浴巾4）其他4.10在消毒間內(nèi)采用的消毒方法是？（可多選）0）加熱煮