SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路的各段結(jié)構(gòu)的解剖分析,人體解剖學(xué)論文

SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路的各段結(jié)構(gòu)的解剖分析,人體解剖學(xué)論文摘要：目的通過對枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)巖裂-橋腦裂入路的各段構(gòu)造進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究,為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)資料。方式方法對15具30側(cè)正常成人濕頭顱標(biāo)本進(jìn)行解剖。模擬手術(shù)狀態(tài)下該入路操作,將尸頭側(cè)臥位固定在頭架上,乳突后橫(縱)切口,開2.53.0cm骨窗,切開硬腦膜,測量分開巖裂-橋腦裂前后時手術(shù)野顯露范圍變化,以及三叉、面聽、舌咽神經(jīng)入腦干處暴露情況;光學(xué)顯微鏡下解剖巖裂和小腦橋腦裂上、下支;對巖裂、橋腦裂上、下支、巖靜脈、小腦動脈、三叉、面聽、舌咽神經(jīng)入腦干處等相關(guān)研究對象進(jìn)行測量、攝片。結(jié)果該入路可顯露的解剖構(gòu)造上至天幕前側(cè)緣,下到枕骨大孔頸靜脈結(jié)節(jié),內(nèi)側(cè)到橋腦和中腦的側(cè)方?？娠@露橋小腦角區(qū)包括巖靜脈、小腦上中下3個神經(jīng)血管復(fù)合體。巖裂-橋腦裂分離前后距離差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論該入路是對經(jīng)典乙狀竇后入路的補(bǔ)充和擴(kuò)大,具有切口小,腦損傷小,充分利用小腦的自然間隙,不牽拉或少牽拉小腦的情況下增加了操作空間的特點,其在微血管減壓治療顱神經(jīng)疾病及橋小腦角區(qū)占位性病變的切除方面有重要臨床意義。本文關(guān)鍵詞語：枕下乙狀竇后鎖孔入路;巖裂;橋腦裂;橋小腦角區(qū)腫瘤;微血管減壓;人;Abstract：ObjectiveToinvestigatemicroscopicanatomyofsuboccipitalretrosigmoidkeyholeapproachviathepetrosalfissureandcerebello-pontinefissure.MethodsThesimulateoperationwasperformedon30wetcerebralhemispheresof15cadaverheads.Afteratransverse(longitudinal)incisionanda2.5-3.0cmbonewindow,themeasurementsweremadeforthechangesofsurgicalfieldsandexposureoftrigeminal,glossopharyngealandfacial-acousticnervesbeforeandafterthedissociationofthepetrosalfissureandcerebello-pontinefissure.Thepetrosalfissure,upperandlowerbranchesofcerebello-pontinefissure,petrosalvein,cerebellararteries,andtrigeminal,glossopharyngealandfacialacousticnerveswerealsomeasuredandphotographedafterthedissociationofcerebello-pontinefissure.ResultsAnareafromthetentorialedgetothejugulartuberculumofforamenmagnum,andmedialtolateralsidesofponsandmidbrainwasfullyexposedbydissociationofcerebello-pontinefissurewithastatisticalsignificancecomparingwiththeclassicalretrosigmoidapproach.ConclusionThenewapproachestablishedinthisstudyextendstheapplicationoftheclassicalretrosigmoidapproachwithadvantagesofsmallincision,lessbraindamageandslightpullofepencephalon,andprovidesamoreefficientoperationforlesionsofthecerebellopontineangle.Keyword：Suboccipitalretrosigmoidkeyholeapproach;Petrosalfissure;Cerebello-pontinefissure;Tumorofcerebello-pontineanglearea;Microvasculardecompression;Human;后顱窩顱骨特殊幾何形狀,形態(tài)不規(guī)則,局部神經(jīng)血管豐富,因而幾乎所有后顱窩的顯微外科手術(shù)都屬于鎖孔手術(shù)[1]。乙狀竇后入路處理橋小腦角區(qū)病變具有獨(dú)特優(yōu)勢[2]。經(jīng)巖裂-橋腦裂入路可進(jìn)一步擴(kuò)大了枕下乙狀竇后鎖孔入路(suboccipitalretrosigmoidkeyholeapproach,SRKA)的視野及操作空間,使其在處理復(fù)雜后顱窩病變成為可能。本實驗利用成人尸頭標(biāo)本模擬SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路手術(shù)操作,通過對SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路的各段構(gòu)造進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究,通過顱骨鉆孔或小骨瓣開顱,利用鎖孔效應(yīng),觀察其所牽涉的解剖構(gòu)造,測量其顯微解剖數(shù)值,探尋求索其解剖學(xué)特征,明確其互相毗鄰關(guān)系,定量研究SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路分開前、后對周邊相關(guān)組織構(gòu)造的顯露范圍和顯微手術(shù)可利用的空間,為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)資料;為經(jīng)該入路手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia,TN)、面肌痙攣(hemifacialspasm,HFS)、舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngealneuralgai,GPN)及經(jīng)該入路治療橋小腦角區(qū)腫瘤提供解剖學(xué)資料,同時討論該入路治療相關(guān)疾病的安全性和有效性,以及打開巖裂-橋腦裂的意義。一、材料和方式方法1.材料應(yīng)用4%甲醛溶液固定頭顱濕標(biāo)本15例(男性11例,女性4例),共計30側(cè),應(yīng)用紅色及藍(lán)色乳膠灌注濕標(biāo)本動、靜脈系統(tǒng),固定1周。2.方式方法模擬SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路切口設(shè)計:根據(jù)顱內(nèi)疾病的不同,切口長度和方向均不同。2.1橫切口(圖1):TN的微血管減壓切口為耳孔上緣同枕外粗隆連線,取乳突根部后約0.5cm處起始,向后延長3.5~4.0cm切開始皮;HFS的微血管減壓切口為耳孔中間同枕外粗隆連線,取乳突根部后約0.5cm處起始,向后延長3.5~4.0cm切開始皮;GPN的微血管減壓切口為耳孔下緣同枕外粗隆連線,取乳突根部后約0.5cm處起始,向后延長3.5~4.0cm切開始皮。2.2縱形切口(圖2):TN的微血管減壓切口為乳突根部旁開約1.5cm縱形切口,上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取2cm,向下長約2.5cm;HFS的微血管減壓切口為乳突根部旁開約1.5cm縱形切口,上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5cm,向下長約3cm;GPN的微血管減壓切口為乳突根部旁開約1.5cm縱形切口,上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1cm,向下長約3.5cm,橋小腦角區(qū)腫瘤的切口為縱切口,視病變的不同,長度和方向稍有不同。骨窗常規(guī)約2.5~3.5cm,骨窗大小視不同病變,骨窗大小及乙狀竇和橫竇顯露范圍有所不同。顯微下進(jìn)行解剖全經(jīng)過[3],在光學(xué)顯微鏡下觀察經(jīng)典乙狀竇后入路顯露范圍及測量相關(guān)數(shù)據(jù)。分開上、下支后,以軟軸自動牽開器連接的腦壓板,將小腦向內(nèi)側(cè)牽開,測量分開巖裂-橋腦裂上支、下支后所能牽開小腦組織時的相關(guān)數(shù)據(jù),分別從幕面、巖面和枕面分別牽開經(jīng)小腦組織,解剖并暴露相關(guān)構(gòu)造,測量手術(shù)操作時理論可操作空間距離,以及不同手術(shù)時的手術(shù)目的最大顯露情況,以及不同手術(shù)切口入路下觀察的上神經(jīng)血管復(fù)合體,中神經(jīng)血管復(fù)合體,下神經(jīng)血管復(fù)合體的神經(jīng)血管構(gòu)成及空間毗鄰關(guān)系,對這些研究對象進(jìn)行測量、攝片(圖3,4)。3.統(tǒng)計學(xué)分析收集顯微解剖測量數(shù)據(jù)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,單側(cè)以均值標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,測量結(jié)果以雙側(cè)均值表示;分開巖裂-橋腦裂前后手術(shù)暴露視野數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差(x珋s)表示,兩者數(shù)據(jù)之間運(yùn)用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05,以P0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。二、結(jié)果1.乙狀竇后鎖孔經(jīng)巖裂-橋腦裂入路的解剖顯露圖1橫切口圖2縱切口圖3經(jīng)典乙狀竇后入路時的視野圖4分開后視野TN.三叉神經(jīng)痛;HFS.面肌痙攣;GPN.舌咽神經(jīng)痛Fig.1TransverseincisionFig.2VerticalincisionFig.3BeforepartingvisionFig.4AfterseparatingfieldofvisionTN,Trigeminalneuralgia;HFS,Hemifacialspasm;GPN,Glossopharyngealneuralgai經(jīng)典乙狀竇后入路對于三叉、面神經(jīng)出入腦干處暴露困難,SRKA經(jīng)巖裂-橋腦裂入路三叉、面神經(jīng)出入腦干處暴露良好,分開巖裂-橋腦裂后顯露范圍較未分開前范圍擴(kuò)大。經(jīng)典乙狀竇后入路在巖裂-橋腦裂分離前時,手術(shù)暴露野最遠(yuǎn)點到橫-乙狀竇交匯處硬膜距離:右側(cè)(3.271.03)mm,左側(cè)(2.870.92)mm,雙側(cè)(3.070.98)mm。巖裂-橋腦裂分離后距離:右側(cè)(19.203.63)mm,左側(cè)(18.532.85)mm,雙側(cè)(18.873.22)mm,與分離前距離的差異具有顯著性(P0.01)。分開巖裂-橋腦裂可暴露巖尖至頸靜脈結(jié)節(jié)和同側(cè)斜坡上和下之間的區(qū)域,以及橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管復(fù)合體(表1)。2.小腦巖裂、小腦橋腦裂顯微解剖構(gòu)造和毗鄰血管、神經(jīng)關(guān)系以及周圍構(gòu)造的解剖量化數(shù)據(jù)小腦巖裂、小腦橋腦裂顯微解剖構(gòu)造和毗鄰血管、神經(jīng)關(guān)系以及周圍構(gòu)造的解剖量化數(shù)據(jù)見表2。三、討論1.微創(chuàng)神經(jīng)外科與鎖孔手術(shù)當(dāng)前神經(jīng)外科手術(shù)已向微創(chuàng)、微侵襲、精準(zhǔn)方向發(fā)展,以期減少手術(shù)副損傷。神經(jīng)外科已從重疾病祛除,輕功能保存的觀點中解脫,發(fā)展到兩者兼顧的新境界[4]。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展,出現(xiàn)了鎖孔手術(shù)[5]。鎖孔入路確實切含義在于,根據(jù)病變不同部位、形態(tài)大小進(jìn)行準(zhǔn)確的個體化設(shè)計,明確到達(dá)病灶的可操作手術(shù)通道,選擇這個病變的最佳手術(shù)入路,要考慮減少組織的暴露或毀壞,利用腦組織的固有解剖間隙,應(yīng)用當(dāng)代的顯微外科設(shè)備和技術(shù),到達(dá)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,治療效果更好的目的。鎖孔手術(shù)要以鎖孔理念進(jìn)行顯微技術(shù)操作,一切為了術(shù)中減少對所遇組織的可能損傷,不是以開顱窗和硬膜切開大小來衡量,而是精到準(zhǔn)確地設(shè)計開顱的部位,使其具有鎖孔功能。后顱窩顱骨特殊幾何形狀,形態(tài)不規(guī)則,局部神經(jīng)血管豐富,因而,幾乎所有后顱窩的顯微外科手術(shù)都屬于鎖孔手術(shù)[1,6,7,8]。表1巖裂-橋腦裂分離前后手術(shù)野暴露最寬徑數(shù)據(jù)測量比擬(mm,s)Table1Comparisionofthedistancesoftheoperatingfieldbefore/afterthePetrosalfissure-cerebellopontinefissurebeenseparated(mm,s)與分開前視野組比擬(Comparedwiththebeforepartingvisiongroup),*P0.01表2巖裂、橋腦裂本身數(shù)據(jù)及與相鄰關(guān)系顯微解剖學(xué)數(shù)據(jù)(mm,s)Table2Petrosalfissure-cerebellopontinefissureanditsadjacentstructures(mm,s)2.經(jīng)典乙狀竇后與枕下乙狀竇后鎖孔入路經(jīng)典乙狀竇后手術(shù)入路在顱神經(jīng)疾病方面,主要是顱神經(jīng)出入腦干處顯露不佳,手術(shù)操作時容易遺漏責(zé)任血管,而致減壓不徹底。枕下乙狀竇后鎖孔入路根據(jù)不同病變,切口長度及方向不同。橫切口取(耳孔上緣、耳孔中間、耳孔下緣)同枕外粗隆連線,取乳突根部后約0.5cm處起始,向后延長3.5~4.0cm切開始皮,根據(jù)不同病變,切口長度及方向不同。縱形切口,乳突根部旁開約1.0~1.5cm縱形切口,上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取2cm、1.5cm、1cm,向下長約2.5cm、3cm、3.5cm。不管采用何種切口,均能到達(dá)手術(shù)顯露的目的,可根據(jù)病變位置,依暴露側(cè)重點和術(shù)者習(xí)慣不同而選擇,顱神經(jīng)疾病采用的鎖孔入路皮膚切口長約3~5cm,不會損傷枕動脈,對枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)損傷也較小。橋小腦角區(qū)腫瘤區(qū)腫瘤開顱采用的鎖孔入路皮膚切口長約5~7cm,因切口延長,在切開下端肌肉時應(yīng)注意避免損傷擴(kuò)張的椎動脈。3.小腦巖裂及橋腦裂解剖學(xué)特點巖裂是小腦半球最大的裂隙,也稱水平裂(horizontalfissure),由巖面一直延伸至枕下面,分隔外側(cè)的上半月小葉和下半月小葉、內(nèi)側(cè)的蚓葉和蚓結(jié)節(jié),是從后到前將小腦半球分為幾乎均等的上下兩部分,前外側(cè)和小腦橋腦裂相接。小腦橋腦裂是1個V字型的裂隙,由小腦半球環(huán)繞橋腦和小腦中腳構(gòu)成的外側(cè)面返折而成。其上支位于小腦中腳頭側(cè)半和小腦巖面上部之間,下支位于小腦中腳尾側(cè)半和小腦巖面下部之間,小腦中腳填充于上下支之間,裂隙的尖部位于外側(cè),上、下支匯合處,為小腦巖裂的前端[9]。實際操作中,骨窗要完全暴露橫竇與乙狀竇交界處,打開硬膜后暴露小腦枕下面,在解剖和顯露經(jīng)過中,最先觀察到巖靜脈,進(jìn)一步分離蛛網(wǎng)膜后,稍抬小腦幕即可顯露滑車神經(jīng),因牽拉小腦組織使巖靜脈牽拉張力過大[10],為保衛(wèi)巖靜脈不受損傷,故對三叉神經(jīng)入腦干處顯露欠佳,局部神經(jīng)血管關(guān)系不易觀察[11]。本組30側(cè)在未分開巖裂-橋腦裂時,觀測三叉神經(jīng)入腦干處及面神經(jīng)入腦干處較困難,在分開巖裂-橋腦裂后較容易觀測到三叉神經(jīng)入腦干處及面神經(jīng)入腦干處,可完成相應(yīng)操作。測量數(shù)據(jù)表示清楚,分開前后手術(shù)野增加(19.203.63)mm,30側(cè)手術(shù)野平均顯露最大寬徑(18.873.22)mm。4.枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)巖裂-橋腦裂方式方法沿巖裂從枕下面向巖面走行分離可到達(dá)小腦橋腦裂尖部,輕輕牽拉小腦即可于絨球側(cè)后方暴露小腦橋腦裂尖部,接著打開絨球嘴側(cè)的小腦橋腦裂上肢的蛛網(wǎng)膜,分開橋腦裂上支,打開絨球上池并釋放腦脊液,可使小腦塌陷,在不牽拉小腦組織的情況下,即可觀察小腦橋腦裂靜脈,通常是匯入巖上竇的最大靜脈、三叉神經(jīng)入腦干處和小腦中腳,可避免使巖靜脈承受過大張力[2、12],將上半月葉向嘴側(cè)牽拉可更充分暴露三叉神經(jīng)區(qū)。將絨球向下牽拉可俯瞰腦橋延髓溝側(cè)方。在分離暴露經(jīng)過中應(yīng)注意保衛(wèi)小腦上動脈,在這里區(qū)域小腦上動脈起自中腦前面,于動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)下方、三叉神經(jīng)上方行到小腦中腦裂,經(jīng)過小腦上腳有外表,發(fā)出分支供給小腦幕面。同時也應(yīng)注意識別沿腦橋側(cè)方、絨球前方上行的小腦中腳靜脈和在小腦橋腦裂上端走行的腦橋三叉靜脈。經(jīng)巖裂-橋腦裂入路:在打開小腦橋腦裂上、下肢后抬起絨球,可完全暴露面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干交界區(qū),對小腦前下動脈的走行及橋腦、小腦橋腦裂的局部解剖關(guān)系顯露更清楚明晰。在分離暴露經(jīng)過中應(yīng)注意保衛(wèi)小腦前下動脈分支,包括迷路、弓狀、回返穿和小腦弓狀動脈。小腦前下動脈因有較短的穿支動脈進(jìn)入腦干,活動度小,一旦損傷,后果嚴(yán)重[11]。在分離暴露經(jīng)過也應(yīng)注意保衛(wèi)小腦后下動脈分支,延髓支為很多細(xì)小分支,從延髓側(cè)面入腦,供給延髓背外側(cè)區(qū)。此動脈如有栓塞或血栓構(gòu)成,可出現(xiàn)小腦和延髓背外側(cè)綜合征,因而,在神經(jīng)血管分離中應(yīng)小心慎重[11~13]。5.枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)巖裂-橋腦裂入路手術(shù)中注意事項根據(jù)巖裂-橋腦裂解剖特點,下述在手術(shù)中需注意[9]:打開硬腦膜后,即可見到巖裂,由后下向內(nèi)側(cè)牽開小腦半球,朝著面神經(jīng)入腦干處方向解剖蛛網(wǎng)膜,直至看到面神經(jīng)和前庭神經(jīng),再向上即可見到巖靜脈,繼續(xù)剪開面神經(jīng)和前庭神經(jīng)和巖靜脈之間的蛛網(wǎng)膜,并繼續(xù)釋放出腦脊液,解剖分離位于橋腦裂上支的蛛網(wǎng)膜,再打開巖裂前外側(cè)部的蛛網(wǎng)膜,分開此間隙1~2cm,即可到達(dá)小腦半球,不需牽位或僅用吸引器頭稍牽拉就能顯露出三叉神經(jīng)和面神經(jīng)入腦干處?？梢宰詭r裂的外側(cè)部開場,逐步分解游離巖裂、橋腦裂之上的蛛網(wǎng)膜,分開此間隙到達(dá)顯露出三叉神經(jīng)和面神經(jīng)入腦干處,根據(jù)需要,有時可顯露出小腦中腳。巖裂和橋腦裂內(nèi)常可見到小腦前下動脈的分支和小腦橋腦裂靜脈[14,15]。有時可能阻礙三叉神經(jīng)入腦干處顯露的會是巖靜脈屬支,分開橋腦裂后,用吸引器頭稍牽引,就可暴露三叉神經(jīng)入腦干處,必要時可切斷小分支。假如小腦動脈分支阻礙顯露,可用吸引器頭稍拉,然后查探,明確責(zé)任血管后減壓,分開巖裂-橋腦裂上支后,三叉神經(jīng)入腦干處顯露充分,為妥善處理巖靜脈和面聽神經(jīng),為徹底減壓創(chuàng)造了條件,因牽拉減少,對小腦組織及腦干起到保衛(wèi)作用。如碰到一些特殊情況,也方便處理。對于面神經(jīng)入腦干處的顯露,分開巖裂-橋腦裂上、下支后,小腦絨球基本不在阻擋視線,方便減壓。如遇特殊情況三叉神經(jīng)入腦干處顯露仍不能知足操作需要,可試從小腦上入路或多角度多方位探查,切忌向分開的巖裂兩側(cè)牽拉過度,致使小腦深部組織損傷[3、12]。手術(shù)操作時,建議逐步顯露三叉神經(jīng)入腦干處或面聽神經(jīng)入腦干處,通過釋放腦脊液,先打開巖裂外側(cè)部及橋腦裂上支,基本上在零牽拉情況下就可顯露三叉神經(jīng)入腦干處或面聽神經(jīng)入腦干處。再打開巖裂外側(cè)部和橋腦裂上、下肢后可使得手術(shù)通道擴(kuò)大,對于橋小腦角區(qū)腫瘤切除提供幫助,十分是較大型的腫瘤,在不應(yīng)用此入路時,為了有操作空間,有時不得不切除部分小腦組織減壓。而經(jīng)巖裂-橋腦裂入路切除橋小腦角區(qū)腫瘤,會獲得良好效果。但須注意,對向小腦幕或幕上發(fā)展的腫瘤,需聯(lián)合應(yīng)用小腦上入路。綜上所述,該入路是對經(jīng)典乙狀竇后入路的補(bǔ)充和擴(kuò)大,具有切口小、腦損傷小,充分利用小腦的自然間隙,不牽拉或少牽拉小腦的情況下增加了操作空間等優(yōu)點,在微血管減壓治療顱神經(jīng)疾病及橋小腦角區(qū)占位性病變的切除方面有重要臨床意義。以下為參考文獻(xiàn)：[1]LiuZH.PracticalStereotacticandPunctionalNeurosurgery[M].Beijing:PeoplesMilitaryMedicalPress,2006:220-231.(inChinese)劉宗惠.實用立體定向及功能性神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:220-231.[2]ZhengL,ChuYF,YaoZhQ,etal.Cerebellarhorizontalfissurecerebellopontinefissureapproachforthetreaapyoftrigeminalneuralgia[J].ChineseJournalofNeurosurgery,2018,26(7):640-642.(inChinese)鄭魯,楚燕飛,姚智強(qiáng),等.水平裂-橋腦裂上支入路治療三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)外科雜志,2018,26(7):640-642.[3]ChangShF,SunJJ,ZhengL,etal.Anatomicalresearchofthetranshorizontal-cerebellopontinefissureapproachforthetreaapyoftrigeminalneuralgia[J].JournalofHenanUniversityofScienceandTechnology(Medical),2020,3(30):4-7.(inChinese)常書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