藥物性肝損+激素

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一(na)in表1AIH與DILI伴發(fā)的臨床特點AIH合并DILI既拄制瞧有AIII編史，候散合另1川..紐統(tǒng)學(xué)通常表現(xiàn)為校嚴重的鮮堆化，曲物誘務(wù)的AIH?患者既筏無一U1I病史，AIII由DILI誘發(fā)；-逸常時麟虎辰置-素帶疔反應(yīng)行，但免走柯剎治療停止后球易復(fù)發(fā)，對而需要特場性始免疫抑制治療；,服的后看A田表現(xiàn)的和診DILI君能除外本偏；免疫介導(dǎo)的DILI,餌底表現(xiàn)、生化懣查疲如如肩理學(xué)檢在衰現(xiàn)芻.AllI相似，可件有嗜瞼性耘如虎增多成皮疥；?通常無嚴童的纖捷化，蟾皮質(zhì)澈*治疔反應(yīng)好，激去擻茹后病,崗■不藥覽復(fù)#AIH伴DILI與DIAIH在發(fā)病年齡、性別、是否伴有黃疸、肝功能異常（肝臟酶學(xué)、凝血功能等）及免疫相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)（自身抗體類型及滴度、血清免疫球蛋白水平等）等方面均無顯著差異，甚至部分患者的肝臟穿刺活檢病理表現(xiàn)也很難鑒別AIH和DIAIH。目前認為，糖皮質(zhì)激素對AIH伴DILI、DIAIH和免疫介導(dǎo)的DILI均有治療效果。最重要的是，對于生化指標(biāo)已完全緩解的患者，在激素撤藥過程中病情是否發(fā)生反復(fù)已經(jīng)成為鑒別AIH和其他情況的“唯一手段”。中度DILI時糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/堿性磷酸酶（ALT/ALP）升高達到DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且膽紅素濃度Z2x正常值上限（ULN）或出現(xiàn)有癥狀的肝炎時即可診斷為中度DILI（表2）。

分級嚴重度標(biāo)準(zhǔn)]升奇的ALI7ALP血度.詆劑DILI樣準(zhǔn)，但膽紅素取度〈分級嚴重度標(biāo)準(zhǔn)]升奇的ALI7ALP血度.詆劑DILI樣準(zhǔn)，但膽紅素取度〈NKLILXn2中夜升扁的ALT/RLP覽度.遠削D（L］標(biāo)準(zhǔn).膽紅素浪度m2xLLN^出現(xiàn)有嫡汶的肝配=3重度升圣的ALT/ALP曜度這到DILI#準(zhǔn)，膽統(tǒng)*波度N卷匚LN芬且出現(xiàn)下列情堯*一：?國際標(biāo)準(zhǔn)化比座MLS；?雙水和（或）肝桂魅病、病程＜6，周，弄只歧少葉盤化稔等指；?由于DIL］手致的其他囂官疑躅‘4每亡或肝瑋埴.表2DILID度分類認為，單就肝酶指標(biāo)下降方面，糖皮質(zhì)激素有較好的療效，但可能因加重感染■影響穩(wěn)態(tài)或物質(zhì)代謝等使中度DILI患者的長期預(yù)后受到影響III目前的觀點認為，DILI患者一旦出現(xiàn)黃疸和凝血功能異常，停止肝損藥物接觸和積III予基礎(chǔ)治療后3~4天肝功能不能快速恢復(fù)，且臨床上有皮疹.嗜酸粒細胞增多等超的證據(jù)時，足療程的糖皮質(zhì)激素治療（潑^40~60mg,qd,用藥1周后■撤藥）對緩解病情有益物導(dǎo)致的肝功能衰竭中激素的應(yīng)用若患者ALT/ALP升高達到DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)，膽紅素濃度＞2xULN，且同時出現(xiàn)以下情況之一：①國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5；②存在腹水和（或）肝性腦病，病程＜26周，且缺少月硬化的證據(jù)；③由于DILI導(dǎo)致的其他器官衰竭，可診斷為重度DILI?！龀匪帲徑獠∏橛幸嫖飳?dǎo)致的肝功能衰竭中激素的應(yīng)用于糖皮質(zhì)激素在藥物導(dǎo)致的肝功能衰竭中的應(yīng)用目前存在較大爭議

支持方認為，RCT研究證實，DILI所致重癥肝炎在應(yīng)用激素后治愈率、好轉(zhuǎn)率及肝功能恢復(fù)的時間均優(yōu)于不應(yīng)用激素組，而在感染、消化道出血及腎功能衰竭治療等方面均低于對照組。不贊成方則認為，針對中老年肝衰竭患者的研究表明，糖皮質(zhì)激素并未提高生存率，且消化道出血發(fā)生率高。同時，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用增加了乙肝病毒復(fù)制?？v觀在肝衰竭治療中臨床醫(yī)生對于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的態(tài)度已從過去的盲目推崇或一概排斥客觀地轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳袄硇远袟l件的接受。2006年及2012年的肝衰竭指南（中國）指出，非病毒性肝衰竭（如AIH、酒精中毒等）是激素應(yīng)用的適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭，如無消化道出血及感染等并發(fā)癥，可酌情使用激素。對于乙型肝炎患者，在聯(lián)合抗病毒治療的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用激素可抑制免疫反應(yīng)、減少肝細胞壞死。但就激素應(yīng)用的劑量和療程，目前仍未能達成一致。目前臨床上激素用藥通常選擇早期應(yīng)用靜脈潑尼松40~60mg或氫化可的松200~300mg，qd，當(dāng)膽紅素下降至原來水平的一半后激素用量可減半。在密切觀察病情變化的前提下，可逐漸過渡至小劑量口服用藥并維持3個月或更長時間。治療過程中，應(yīng)注意予患者生命支持、機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持等基