頸部疾病(武正炎)課件

第31章

頸部疾病

NeckDiseases第31章1第1節(jié)

甲狀腺疾病

Thyroiddiseases武正炎南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院第1節(jié)

甲狀腺疾病

Thyroiddiseases武2解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺解剖概要

3第31章頸部疾病(武正炎)課件4第31章頸部疾病(武正炎)課件5第31章頸部疾病(武正炎)課件6第31章頸部疾病(武正炎)課件7一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因：碘缺乏生理需要增加青春期、妊辰期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)：通常無全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位，氣管軟化Muller-Valvas試驗陽性食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢一、單純性甲狀腺腫(goiter)8預防：碘化食鹽碘油治療原則：非手術(shù)治療適應證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者預防：9治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日手術(shù)治療：手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除治療措施：10二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療

分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復發(fā)者二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治11手術(shù)禁忌青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者術(shù)前準備充分的術(shù)前準備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關鍵之一一般準備：氣管M-V試驗喉鏡檢查EKGBMR測定第31章頸部疾病(武正炎)課件12藥物準備碘劑復方碘化鉀復方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。第31章頸部疾病(武正炎)課件13主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或器官切開床邊備切開包和手套主要并發(fā)癥14喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內(nèi)恢復永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調(diào)降低喉返神經(jīng)損傷15第31章頸部疾病(武正炎)課件16第31章頸部疾病(武正炎)課件17第31章頸部疾病(武正炎)課件18第31章頸部疾病(武正炎)課件19第31章頸部疾病(武正炎)課件20第31章頸部疾病(武正炎)課件21第31章頸部疾病(武正炎)課件22第31章頸部疾病(武正炎)課件23第31章頸部疾病(武正炎)課件24手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經(jīng)肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐25手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植

手足抽搐治療26甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說腎上腺皮質(zhì)激素說臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。

甲亢危象27治療10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌內(nèi)注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。治療28術(shù)后復發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。術(shù)后復發(fā)29四、甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。四、甲狀腺腺瘤30五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述位于惡性腫瘤第14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4:1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關。五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述31病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。病理類型32診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。第31章頸部疾病(武正炎)課件33第31章頸部疾病(武正炎)課件34第31章頸部疾病(武正炎)課件35第31章頸部疾病(武正炎)課件36第31章頸部疾病(武正炎)課件37分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭議同側(cè)腺體切除+峽部切除+對側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）

分化型甲狀腺癌治療38分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次全切除術(shù)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次39分化型甲狀腺癌治療

甲狀腺全切除術(shù)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切除40分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結(jié)清41分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I

包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。分化型甲狀腺癌治療42髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術(shù)切除或同時進行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療一般不用手術(shù)治療外照射治療化療可選用阿霉素髓樣癌治療43第31章頸部疾病(武正炎)課件44預后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌所有致死性預后因素：年齡是重要因素，女40歲、男60歲以上預后差預后評分系統(tǒng)AGES（age,grade，extent,size）AMES(age,metastasis,extent,size)TNM(tumor,node,metastasis)預后45END

結(jié)束END

結(jié)束46第31章

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NeckDiseases第31章47第1節(jié)

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Thyroiddiseases武正炎南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院第1節(jié)

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Thyroiddiseases武48解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺解剖概要

49第31章頸部疾病(武正炎)課件50第31章頸部疾病(武正炎)課件51第31章頸部疾病(武正炎)課件52第31章頸部疾病(武正炎)課件53一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因：碘缺乏生理需要增加青春期、妊辰期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)：通常無全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位，氣管軟化Muller-Valvas試驗陽性食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢一、單純性甲狀腺腫(goiter)54預防：碘化食鹽碘油治療原則：非手術(shù)治療適應證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者預防：55治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日手術(shù)治療：手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除治療措施：56二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療

分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復發(fā)者二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治57手術(shù)禁忌青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者術(shù)前準備充分的術(shù)前準備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關鍵之一一般準備：氣管M-V試驗喉鏡檢查EKGBMR測定第31章頸部疾病(武正炎)課件58藥物準備碘劑復方碘化鉀復方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。第31章頸部疾病(武正炎)課件59主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或器官切開床邊備切開包和手套主要并發(fā)癥60喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內(nèi)恢復永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調(diào)降低喉返神經(jīng)損傷61第31章頸部疾病(武正炎)課件62第31章頸部疾病(武正炎)課件63第31章頸部疾病(武正炎)課件64第31章頸部疾病(武正炎)課件65第31章頸部疾病(武正炎)課件66第31章頸部疾病(武正炎)課件67第31章頸部疾病(武正炎)課件68第31章頸部疾病(武正炎)課件69第31章頸部疾病(武正炎)課件70手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經(jīng)肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐71手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植

手足抽搐治療72甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說腎上腺皮質(zhì)激素說臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。

甲亢危象73治療10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌內(nèi)注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。治療74術(shù)后復發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。術(shù)后復發(fā)75四、甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。四、甲狀腺腺瘤76五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述位于惡性腫瘤第14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4:1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關。五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述77病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。病理類型78診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。第31章頸部疾病(武正炎)課件79第31章頸部疾病(武正炎)