顱內(nèi)壓增高和腦疝課件

第19章顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述第19章顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述1一.定義顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表。正常為80～180mmH2O（相當(dāng)于6～13.5mmHg，或0.8～1.8kPa），兒童較低，為50～100mmH2O（3.7～7.4mmHg，0.5～1.0kPa）。顱內(nèi)壓也可經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)直接測(cè)得。在病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)測(cè)得的壓力或腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓超過200mmH2O（15mmHg，2kPa）時(shí)，即顱內(nèi)壓增高。一.定義顱內(nèi)壓（intracranialpressur2二.病因（一）腦體積增加:最常見的原因是腦水腫（cerebraledema）。腦水腫是由各種因素（物理性、化學(xué)性、生物性等）所致的腦組織內(nèi)水分異常增多造成的腦體積增大和重量增加。水分既可聚積于細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)水腫），也可聚積于細(xì)胞外間隙（細(xì)胞外水腫），二者常同時(shí)存在并以其中一種為主。臨床上常將腦水腫分為血管源性腦水腫和細(xì)胞（毒）性腦水腫。二.病因（一）腦體積增加:最常見的原因是腦水腫（cer3（二）顱內(nèi)血容量增加:呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，或丘腦下部、腦干部位植物神經(jīng)中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞遭受刺激，均可引起腦血管擴(kuò)張，使腦血容量急劇增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。（二）顱內(nèi)血容量增加:呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化4（三）顱內(nèi)腦脊液量增加:常見的原因有：（1）腦脊液分泌過多，見于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或顱內(nèi)某些炎癥。(2)腦脊液吸收障礙，如蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒；腦脊液蛋白含量增高；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。（3）腦脊液循環(huán)障礙，如先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖；腫瘤阻塞室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室；小腦扁桃體下疝阻塞第四腦室中孔和枕骨大孔區(qū)；炎癥引起的腦底池粘連等。（三）顱內(nèi)腦脊液量增加:常見的原因有：（1）腦脊液分泌過多，5（四）顱內(nèi)占位病變:為顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。除病變本身占據(jù)一定體積外，病變周圍的腦水腫，或因阻塞腦脊液循環(huán)通路所致的腦積水，均為引起顱內(nèi)壓增高的重要因素。(五)顱腔變小:狹顱癥、較大的凹陷性骨折（四）顱內(nèi)占位病變:為顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血6三.病理生理（一）腦脊液的調(diào)節(jié)(二）腦血流量的調(diào)節(jié)

三.病理生理（一）腦脊液的調(diào)節(jié)7顱內(nèi)壓增高的后果（一）當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌注壓在40mmHg以下，腦血流量減少到正常的1/2，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài).（二）腦疝形成.（三）腦死亡（四）(Cushing)反應(yīng)即血壓升高、心律減慢、呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng).（五）神經(jīng)源性肺水腫.顱內(nèi)壓增高的后果（一）當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌8（六）胃腸功能紊亂及消化道出血.（七）其他如急性身腎功能衰竭等.（六）胃腸功能紊亂及消化道出血.9第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一.類型（一）按病因分:彌漫性顱內(nèi)壓增高和局灶性顱內(nèi)壓增高.（二）按病變發(fā)展快慢分:急性、亞急性、慢性.第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一.類型10臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫.（二）意識(shí)障礙與生命體征變化.（三）其他.臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭11診斷頭痛的原因很多，大多并非顱內(nèi)壓增高所致。但它畢竟又是顱內(nèi)壓增高病人的主要癥狀，因此，對(duì)有頭痛主訴者，應(yīng)想到顱內(nèi)壓增高的可能。頭痛伴有嘔吐者，則應(yīng)高度警惕顱內(nèi)壓增高的存在。頭痛，嘔吐，且發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷當(dāng)可成立。如果需要，且病情允許，可作下列輔助檢查：診斷頭痛的原因很多，大多并非顱內(nèi)壓增高所致。但它畢竟又是顱12（一）頭顱X線攝片:顱內(nèi)壓增高的常見征象為：（1）顱縫分離，頭顱增大，見于兒童；（2）腦回壓跡增多；（3）蝶鞍骨質(zhì)吸收；（4）顱骨板障靜脈溝紋和蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增多加深。以上征象多需持續(xù)3個(gè)月以上的顱內(nèi)壓增高方可出現(xiàn)。因此，顱骨X片無異常，不能否定顱內(nèi)壓增高的存在。（一）頭顱X線攝片:顱內(nèi)壓增高的常見征象為：（1）顱縫分離13（二）腰椎穿刺:可以直接測(cè)量壓力，同時(shí)獲取腦脊液作化驗(yàn)。但對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高的病人作腰椎穿刺有促成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（四）影像學(xué)檢查:如計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（computedtomography,CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）和數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等。（二）腰椎穿刺:可以直接測(cè)量壓力，同時(shí)獲取腦脊液作化驗(yàn)。但14治療（一）病因治療:病因治療是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。病因一旦解除，顱內(nèi)壓即可望恢復(fù)正常。（二）對(duì)癥治療—降低顱內(nèi)壓:1.脫水(1)限制液體入量：顱內(nèi)壓增高較明顯者，攝入量應(yīng)限制在每日1500～2000ml左右，輸液速度不可過快。(2)滲透性脫水：

①20%甘露醇溶液;②甘油果糖

治療（一）病因治療:病因治療是最根本和最有效的治療方法，15（3）利尿性脫水：①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）;②呋喃苯胺酸（速尿）;③利尿酸鈉.（3）利尿性脫水：①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）;②呋喃苯胺162.激素:腎上腺皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少腦脊液生成，因此長(zhǎng)期以來用以重型顱腦損傷等顱壓增高病人的治療。但近年來的研究對(duì)皮質(zhì)激素的療效提出質(zhì)疑。皮質(zhì)激素的使用方法分常規(guī)劑量和短期大劑量沖擊療法兩種。在治療中應(yīng)注意防止并發(fā)高血糖、應(yīng)急性潰瘍和感染。2.激素:腎上腺皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕氧自由173.冬眠低溫:冬眠低溫是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理降溫使機(jī)體處以低溫狀態(tài)以作為治療的方法。冬眠低溫能保護(hù)血腦屏障，防治腦水腫；降低腦代謝率和耗氧量；保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)；減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害。按低溫程度可分為輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深度低溫（17～27℃）和超深低溫（<16℃）。臨床上一般采用輕度或中度低溫，統(tǒng)稱為亞低溫。3.冬眠低溫:冬眠低溫是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物18第三節(jié)腦疝一.概念:顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝（brainherniation）。二.病因及分類:病因有顱內(nèi)占位性病變及其他如各類腦水腫和急性腦腫脹;分類根據(jù)發(fā)生部位和所疝出的組織的不同，腦疝可分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝）和小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）等。第三節(jié)腦疝一.概念:顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度19三．小腦幕切跡疝（一）病理生理當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部由于有大腦鐮限制，移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝入腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorialherniation），使患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈受到擠壓和牽拉。三．小腦幕切跡疝（一）病理生理20（二）臨床表現(xiàn)1．顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，提示病情加重。2．意識(shí)障礙:病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失，系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累的結(jié)果。（二）臨床表現(xiàn)213.瞳孔變化:最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，但多不易被發(fā)現(xiàn)。以后該側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光發(fā)射遲鈍、消失，說明動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不同。

3.瞳孔變化:最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，但多不易被224.錐體束征:由于患側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓，肌張力增高，腱發(fā)射亢進(jìn)，病理反射陽性。有時(shí)由于腦干被推向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)大腦腳與小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的錐體束征，需注意分析，以免導(dǎo)致病變定側(cè)的錯(cuò)誤。

4.錐體束征:由于患側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓235.生命體征改變:表現(xiàn)為血壓升高，脈緩有力，呼吸深慢，體溫上升。但到晚期，生命中樞逐漸衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈頻弱，血壓和體溫下降。最后呼吸停止，繼而心跳亦停止。5.生命體征改變:表現(xiàn)為血壓升高，脈緩有力，呼吸深慢，體24(三)治療（1）維持呼吸道通。（2）立即經(jīng)靜脈推注20%甘露醇溶液250～500ml。（3）病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切除病變；尚不明確，盡速檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）。（4）對(duì)有腦積水的病人，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，待病情緩解后再開顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。(三)治療（1）維持呼吸道通。（2）立即經(jīng)靜脈推注20%甘25四．枕骨大孔疝（一）病理生理顱內(nèi)壓增高時(shí)，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝出到頸椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝（transforamenmagnaherniation）或小腦扁桃體疝。多發(fā)生于顱后窩占位病變，也見于小腦幕切跡疝晚期。枕骨大孔疝分慢性疝出和急性疝出兩種。前者見于長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位病變病人，癥狀較輕；后者多突然發(fā)生，或在慢性疝出的基礎(chǔ)上因某些誘因，如腰椎穿刺或排便用力，使疝出程度加重，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。四．枕骨大孔疝（一）病理生理26（二）臨床表現(xiàn)1．枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位:疝出組織壓迫頸上部神經(jīng)根，或因枕骨大孔區(qū)腦膜或血管壁的敏感神經(jīng)末梢受牽拉，可引起枕下疼痛。為避免延髓受壓加重，機(jī)體發(fā)生保護(hù)性或反射性頸肌痙攣，病人頭部維持在適當(dāng)位置。2.顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛劇烈，嘔吐頻繁，慢性腦疝病人多有視神經(jīng)乳頭水腫。（二）臨床表現(xiàn)273.后組顱神經(jīng)受累:由于腦干下移，后組顱神經(jīng)受牽拉，或因腦干受壓，出現(xiàn)眩暈、聽力減退等癥狀。4.生命體征改變:慢性疝出者生命體征變化不明顯；急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細(xì)速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。

3.后組顱神經(jīng)受累:由于腦干下移，后組顱神經(jīng)受牽拉，或因285.與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。

5.與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)29（三）治療:治療原則與小腦幕切跡疝基本相同。凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時(shí)作腦室穿刺并給予脫水劑，然后手術(shù)處理病變；對(duì)呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時(shí)行腦室穿刺引流，靜脈內(nèi)推注脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴(kuò)大修補(bǔ)，解除小腦扁桃體疝的壓迫。如扁桃體與周圍結(jié)構(gòu)粘連，可試行粘連松解。必要時(shí)可在軟膜下切除水腫、出血的小腦扁桃體，以減輕對(duì)延髓和頸髓上段的壓迫及疏通腦脊液循環(huán)通路。（三）治療:治療原則與小腦幕切跡疝基本相同。凡有枕骨大孔疝30第二十章顱腦損傷一、概念

顱部包括頭皮和顱骨;腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液.第二十章顱腦損傷一、概念31

頭皮損傷頭皮分五層：1、皮膚2、皮下組織3、帽狀腱膜4、帽狀腱膜下層5、骨膜。頭皮血管豐富，傷后出血多，各層有各自的特點(diǎn)，因血管相連，頭皮感染而致骨髓炎。分類:1、頭皮擦傷：皮膚表淺損傷，保持局部清潔。2、頭皮挫傷：全層受損，但組織連續(xù)，可自愈。頭皮損傷頭皮分五層：1、皮膚2、皮下組織3、帽狀腱膜323、頭皮血腫：

（1）皮下血腫：局限，張力高，熱敷，早期冷敷壓迫。（2）帽狀腱膜下血腫：范圍廣，易感染，抽出治療。（3）骨膜下血腫：骨縫為界，治療：抽出。3、頭皮血腫：334、頭皮裂傷：頭皮組織斷裂，出血多，可休克，易感染。治療：現(xiàn)場(chǎng)加壓包扎，早期清創(chuàng)縫合。

5、頭皮撕脫：自帽狀腱膜下撕脫，失血多，易感染，急救時(shí)無菌包扎，抗休克，頭皮清潔包好，低溫保存送醫(yī)院，爭(zhēng)取再植。4、頭皮裂傷：頭皮組織斷裂，出血多，可休克，易感染。治療：現(xiàn)34第二節(jié)顱骨骨折

在閉合傷中占30%~40%，中青年多發(fā)，因年齡小，顱骨有機(jī)成分多，彈性好，不易骨，年齡大無機(jī)成分少，顱骨硬，也不易骨折。顱骨存在骨折時(shí)，常常提示“傷情較重”可能同時(shí)并發(fā)腦膜、腦、血管及顱神經(jīng)等的損傷。第二節(jié)顱骨骨折在閉合傷中占30%~40%，中青年多發(fā)，35一、顱蓋骨折

1、線形骨折：警惕硬膜外血腫，處理無特殊。2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，顱壓高、有血腫，功能區(qū)、有癥狀，開放性，則手術(shù)。手術(shù)目的：解除腦受壓，修補(bǔ)破損的硬腦膜。一、顱蓋骨折1、線形骨折：警惕硬膜外血腫，處理無特殊。36第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件37二、顱底骨折

1、前顱窩骨折：一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷；2、中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽神經(jīng)損傷，氣顱等；3、后顱窩骨折:乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。治療原則：針對(duì)并發(fā)癥，預(yù)防感染為主。二、顱底骨折1、前顱窩骨折：一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊38第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件39治療方法：（1）抬高床頭15--20度；（2）保持漏口外清潔，定時(shí)擦洗消毒，漏口處放干棉球，枕下墊無菌中單，濕后即換；（3）禁止填塞，沖洗，滴藥，挖耳，摳鼻，捍鼻涕，避免打噴嚏或咳嗽，保持大便通暢。慎行腰穿。（4）腦脊液漏1月不愈，則手術(shù)。治療方法：40第三節(jié)腦損傷

概述

損傷機(jī)制：(一)直接損傷：

加速性損傷：相對(duì)靜止的頭顱受外力打擊，損傷主要發(fā)生在著力部位；減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體，損傷除位于著力部位外，還常常發(fā)生于著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)（對(duì)沖傷；擠壓傷：頭顱受到擠壓產(chǎn)生的損傷（例如車輪軋傷及新生兒產(chǎn)傷）。第三節(jié)腦損傷概述41(二)間接損傷：

傳遞性損傷：墜落時(shí)足或臀部著地，外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至腦（墜落傷）；揮鞭樣損傷：軀干與顱頸間相對(duì)運(yùn)動(dòng)（揮鞭傷）；胸廓擠壓傷：上腔靜脈壓力逆行傳遞，導(dǎo)致頸、胸、頭面部及腦組織彌散性出血。(二)間接損傷：42腦損傷的分類

按受傷時(shí)癥狀是否存在分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷;按腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷和閉合性腦損傷;按傷情輕重分：輕型腦損傷、中型腦損傷、重型腦損傷、特重型腦損傷。腦損傷的分類按受傷時(shí)癥狀是否存在分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性43顱腦損傷的傷情分級(jí):目前國(guó)際上普遍使用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）。輕型：13~15分；中型：9~12分；重型：3~8分；特重型：3~5分。

顱腦損傷的傷情分級(jí):目前國(guó)際上普遍使用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（G44一.原發(fā)性腦損傷1.腦震蕩:傷后意識(shí)障礙不超過半個(gè)小時(shí)，醒后神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腰穿正常；可有頭痛、頭暈，往事遺忘和情緒變化等，電鏡可發(fā)現(xiàn)受損神經(jīng)元線粒體、軸突腫脹。治療以休息、心理護(hù)理為主。2.彌漫性軸索損傷：近10年來提出的概念，臨床上遇到一些患者，傷后伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但CT掃描并無嚴(yán)重的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫等表現(xiàn)，CSF壓力外觀也常常無異常，病人意識(shí)障礙恢復(fù)困難或呈植物樣生存，而且部分患者發(fā)生彌漫性腦萎縮。在DAI概念提出之前，對(duì)該類病人的臨床表現(xiàn)十分困惑，基礎(chǔ)研究方面的進(jìn)展顯示該類病人是在胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等部位存在軸索的腫脹斷裂，并對(duì)該病的病理學(xué)特征等進(jìn)行了描述，目前仍無有效的治療手段。一.原發(fā)性腦損傷1.腦震蕩:傷后意識(shí)障礙不超過半個(gè)小時(shí)，45彌漫性軸索損傷特點(diǎn)：傷情重，傷后立即出現(xiàn)的昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>6小時(shí)）；病理特點(diǎn)為軸索聚集區(qū)神經(jīng)軸索的腫脹、斷裂，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)“軸縮球”（axonalretractionball）；顱內(nèi)壓及CT表現(xiàn)與臨床狀況不符。死亡率、病殘率高。表現(xiàn)：“即刻發(fā)生的嚴(yán)重意識(shí)障礙”;部分病人可有瞳孔或眼球運(yùn)動(dòng)功能改變。彌漫性軸索損傷特點(diǎn)：傷情重，傷后立即出現(xiàn)的昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（46彌漫性軸索損傷治療：無特異的治療方法，傳統(tǒng)脫水、激素、低溫等治療，主要進(jìn)行對(duì)癥治療及并發(fā)癥的防治

彌漫性軸索損傷治療：無特異的治療方法，傳統(tǒng)脫水、激素、低溫等473.腦挫裂傷:挫折：腦組織充血、瘀血，軟腦膜完整;裂傷：腦組織和軟腦膜破裂、出血等。臨床上將上述統(tǒng)稱為挫裂傷，因此難分開。有生命體征異常和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，意識(shí)障礙深度和持續(xù)時(shí)間不一，可頭痛、惡心、嘔吐、血壓低、脈搏快、面色蒼白及瞳孔變化等；治療：給予脫水、激素、冬眠和全身支持治療等，顱內(nèi)高壓可顳肌下減壓。3.腦挫裂傷:484.腦干損傷:意識(shí)障礙重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常、交叉性麻痹、去腦強(qiáng)直、呼吸功能紊亂、心血管功能紊亂、高熱等。在治療上以藥物治療為主，預(yù)后較差。舉例：舉臨床病例。4.腦干損傷:495.下丘腦損傷

自主神經(jīng)系統(tǒng)的皮層下中樞，管理肌體的內(nèi)臟活動(dòng)、代謝、內(nèi)分泌、體溫調(diào)節(jié)等活動(dòng)，并與覺醒狀態(tài)的維持、睡眠等活動(dòng)關(guān)系密切。受損后可有一系列的臨床表現(xiàn)，包括體溫調(diào)節(jié)障礙、胃腸道癥狀、呼吸循環(huán)紊亂、糖代謝異常等表現(xiàn)，一般與腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫伴發(fā)。5.下丘腦損傷50下丘腦損傷

特點(diǎn)：早期意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷），高熱或體溫不升，尿崩癥，水電解質(zhì)紊亂，消化道出血，急性肺水腫。可繼發(fā)，可原發(fā)。診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人可在三腦室前部發(fā)現(xiàn)異常的CT、MRI征象。治療：同“腦挫裂傷”，特殊改變可對(duì)癥處理。外傷性尿崩可使用不同劑型的垂體加壓素治療；消化道出血可使用制酸劑預(yù)防，發(fā)生時(shí)在制酸劑基礎(chǔ)上使用冰鹽水（加去甲腎上腺素）洗胃、胃黏膜保護(hù)劑、止血藥物使用等方法。下丘腦損傷特點(diǎn)：早期意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷），高熱或體51三.顱內(nèi)血腫

按血腫發(fā)展速度分：急性血腫：3天內(nèi);亞急性血腫：3天—3周;慢性血腫：3周后.按血腫發(fā)生部位分：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫三.顱內(nèi)血腫按血腫發(fā)展速度分：521.硬膜外血腫:多見骨折處，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，手術(shù)將血腫清除，效果良好。臨床表現(xiàn)、診斷：意識(shí)障礙,瞳孔改變,去腦強(qiáng)直、錐體束征,生命體征,X線見骨折線，CT見血腫。治療：手術(shù)治療為主；血腫量<20ml，高顱壓表現(xiàn)不明顯、占位效應(yīng)不著時(shí)可保守治療。1.硬膜外血腫:多見骨折處，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，53舉例：（1）傳說中有武功者點(diǎn)太陽穴即為顳部腦膜中動(dòng)脈破裂致硬膜外血腫，受傷當(dāng)時(shí)無昏迷，而回家后昏迷死亡，古時(shí)對(duì)此無認(rèn)識(shí)。（2）某市一派出所所長(zhǎng)因硬膜外血腫，清醒時(shí)到醫(yī)院就診，而后昏迷，處理不當(dāng)致死亡。舉例：（1）傳說中有武功者點(diǎn)太陽穴即為顳部腦膜中動(dòng)脈破裂致硬54第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件55第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件562.硬膜下血腫:特點(diǎn):多見于對(duì)沖傷，額顳部多發(fā)，傷情多較重，一般無中間清醒期；分急性硬膜下血腫和慢性硬膜下血腫；出血來源多為腦皮質(zhì)血管或橋靜脈的撕裂。臨床表現(xiàn)

:意識(shí)障礙、高顱壓表現(xiàn)、瞳孔表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征。

診斷:病史與體征、CT、MRI。2.硬膜下血腫:57第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件58第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件59硬膜下血腫治療:手術(shù)清除血腫，內(nèi)外減壓術(shù)；血腫量<30ml、占位效應(yīng)不明顯、無腦疝表現(xiàn)時(shí)可保守治療。硬膜下血腫治療:手術(shù)清除血腫，內(nèi)外減壓術(shù)；血腫量<30ml603.腦內(nèi)血腫：多與硬膜下血腫同時(shí)存在，傷情重；臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主；診斷與治療：見“硬膜下血腫”;上述血腫大時(shí)（一般超過30ml）以手術(shù)治療為主。3.腦內(nèi)血腫：多與硬膜下血腫同時(shí)存在，傷情重；臨床表現(xiàn)以進(jìn)615.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫:注意病情觀察，復(fù)查CT5.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫:注意病情觀察，復(fù)查CT62四.開放性顱腦損傷特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可休克，易感染，須清創(chuàng)臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、局灶癥狀、生命體征改變、休克。診斷：傷口檢查、X-ray、CT（了解骨折類型、顱內(nèi)異物存留情況、伴發(fā)的血腫、挫裂傷等）。處理：防治休克；妥善處理插入顱內(nèi)的致傷物；妥善保護(hù)膨出的腦組織；早期清創(chuàng)（由淺入深、逐層進(jìn)行、清除異物及挫傷壞死腦組織、清除血腫、仔細(xì)止血、修補(bǔ)硬膜、加強(qiáng)抗感染治療）；其他處理同“閉和性顱腦損傷”。四.開放性顱腦損傷特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可休克，易感染，須清創(chuàng)63五.腦損傷的處理1.原則：掌握診治原則的前提下，針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化處理。處理繼發(fā)性腦損傷，防治腦疝及各種并發(fā)癥為重點(diǎn)。2.腦損傷的臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、局灶癥狀及體征、高顱壓及腦疝表現(xiàn)、生命體征改變、特殊表現(xiàn)（下丘腦功能紊亂、全身性改變）。3.腦損傷的診斷:1)判斷傷情（意識(shí)、GCS評(píng)分、瞳孔、生命體征、頭痛嘔吐等高顱壓癥狀、肢體活動(dòng)、大小便失禁等）;2)特殊檢測(cè)：CT，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦干誘發(fā)電位等。五.腦損傷的處理1.原則：掌握診治原則的前提下，針對(duì)不同患644.腦損傷的處理:1)昏迷病人的處理:a.病情觀察：腦科觀察;b.保持呼吸道通暢：吸氧，吸痰，氣管插管或氣管切開;c.體位：床頭抬高15--30度；d.營(yíng)養(yǎng)支持：尿潴留、便秘的處理。e.促蘇醒：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，高壓氧。2)腦水腫的處理：見“顱內(nèi)壓增高”3)對(duì)癥治療：高熱、躁動(dòng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性癲癇、上消化道出血、尿崩、急性神經(jīng)源性肺水腫4.腦損傷的處理:654)手術(shù):手術(shù)指征：a.開放性腦損傷;b.進(jìn)行性意識(shí)障礙;c.顱內(nèi)壓超過２.７Ｋpa;d.血腫大于４０ml或中線移位超１cm;e.腦疝表現(xiàn).5)常用手術(shù)方法:a.清創(chuàng)縫合;b.開顱血腫清除術(shù);c.去骨瓣減壓術(shù);d.鉆孔探查術(shù);e.腦室引流術(shù);f.鉆孔引流術(shù)4)手術(shù):手術(shù)指征：a.開放性腦損傷;b.進(jìn)行性意66第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件67第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件68第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件69第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件70第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件71第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件72第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件73第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件74顱腦和脊髓先天畸形顱腦和脊髓先天畸形75第一節(jié)先天性腦積水

又叫嬰兒腦積水，是指嬰幼兒時(shí)期由于腦脊液循環(huán)受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，形成的頭顱擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙。分類：交通性腦積水和梗阻性腦積水

病因：產(chǎn)傷所致顱內(nèi)出血，炎癥粘連，先天畸形，少部分為腫瘤所致，1/4病因不清。

第一節(jié)先天性腦積水又叫嬰兒腦積水，是指嬰幼兒時(shí)期由于腦76先天性腦積水臨床表現(xiàn)：出生6月內(nèi)患兒主要表現(xiàn)為頭圍增大，額頂突出，囟門擴(kuò)大隆起，顱縫增寬，頭皮靜脈怒張。雙眼呈落日征，叩診呈破壺音。智力低下，可伴有抽搐。

治療：解除梗阻、旁路引流、分流。

先天性腦積水臨床表現(xiàn)：出生6月內(nèi)患兒主要表現(xiàn)為頭圍增大，額頂77第二節(jié)顱裂和脊柱裂

都是由胚胎發(fā)育障礙引起，好發(fā)于顱骨中線部及脊柱腰骶段。分為顯性和隱性。一.顱裂:顯性顱裂又稱囊性顱裂或囊性腦膨出。根據(jù)膨出內(nèi)容可分為：1.腦膜膨出2.腦膨出3.腦膜腦囊狀膨出4.腦囊狀膨出第二節(jié)顱裂和脊柱裂都是由胚胎發(fā)育障礙引起，好發(fā)于顱骨中78輔助檢查:X線攝片示局部顱骨缺損,CT、MRI能明確膨出類型.治療:手術(shù)治療切除膨出組織，關(guān)閉缺損。時(shí)機(jī)出生后半年到一年手術(shù)較為安全，但有呼吸阻塞，或表面易破者應(yīng)提早手術(shù)。輔助檢查:79二.脊柱裂脊柱棘突和椎板缺如，椎管向背側(cè)開放，好發(fā)于腰骶部?？煞譃榧鼓づ虺?、脊髓脊膜膨出和脊髓膨出。臨床表現(xiàn)

1.局部表現(xiàn)：出生后背部中線腫物，隨年齡增長(zhǎng)而增大。基底寬窄不一，部分人表面有毛發(fā)和色素沉著。有的合并毛細(xì)血管瘤。前囟未閉著，哭時(shí)按壓前囟，囊腫張力可增高。部分透光實(shí)驗(yàn)可為陽性。如表面沒有皮膚，椎管脊膜敞開，為脊髓外露.2.脊髓、神經(jīng)受損的表現(xiàn)：下肢不同程度癱瘓，膀胱、肛門擴(kuò)約肌障礙。陰性骶椎裂的病人可有尿失禁。二.脊柱裂脊柱棘突和椎板缺如，椎管向背側(cè)開放，好發(fā)于腰骶部80診斷：臨床表現(xiàn)+X片+穿刺抽出腦脊液可確診。MRI可以明確病變程度。治療：顯性脊柱裂均需手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)在1~3個(gè)月。手術(shù)切除囊壁，嚴(yán)密加固縫合，修補(bǔ)。有栓系綜合征的患者，分離松解。診斷：81三.狹顱癥狹顱癥又稱顱縫早閉或顱縫骨化，導(dǎo)致顱腔狹小，影響腦的正常發(fā)育。病因不清。臨床表現(xiàn):1.頭顱畸形;2.腦功能障礙和顱內(nèi)壓增高：智力低下，可有癲癇，肌力差，晚期可有視神經(jīng)萎縮，失明。3.眼部癥狀和其它部位畸形。鑒別診斷：需與小頭畸形鑒別，后者發(fā)育停止，無高顱壓。三.狹顱癥狹顱癥又稱顱縫早閉或顱縫骨化，導(dǎo)致顱腔狹小，影響82治療：1.再造顱縫;2.切除大塊顱骨減壓;3.手術(shù)最好在生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，出現(xiàn)功能障礙后效果不好。治療：1.再造顱縫;2.切除大塊顱骨減壓;3.手術(shù)最83四.顱底陷入癥枕大孔周圍的顱底結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)陷入，樞椎齒狀突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔使延髓受壓和局部神經(jīng)受牽拉。常合并扁平顱底和環(huán)樞椎畸形、小腦扁桃體下疝畸形。病因?yàn)橄忍彀l(fā)育畸形多在成年以后發(fā)病，頸神經(jīng)根、后組顱神經(jīng)、延髓以及小腦癥狀。嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高，并可因小腦扁桃疝而致死。四.顱底陷入癥枕大孔周圍的顱底結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)陷入，樞椎齒狀突高84外觀：頸項(xiàng)粗短、枕后發(fā)際低、特殊外觀。診斷：X線側(cè)位片：硬腭-枕大孔后上緣連線，齒狀突超出此線3mm可確診。Booggard線：顱前窩底和斜坡夾角>145o可診斷扁平顱骨。MRI可顯示延髓和頸髓的受壓情況和小腦扁桃體的位置。外觀：頸項(xiàng)粗短、枕后發(fā)際低、特殊外觀。85治療:無明顯癥狀，觀察，但需注意避免外傷。有癥狀需及時(shí)手術(shù)減壓。治療:無明顯癥狀，觀察，但需注意避免外傷。有癥狀需及時(shí)手術(shù)86顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤一.顱內(nèi)腫瘤(一)概述

顱內(nèi)腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的2％，在各系統(tǒng)中腫瘤中居11位。兒童占比重大，僅次于白血病。(二)臨床表現(xiàn)

1.高顱壓的癥狀2.局灶性癥狀顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤一.顱內(nèi)腫瘤87(三)診斷：應(yīng)包括定位診斷和定性診斷兩部分：

病史與體征，

X光檢查骨質(zhì)的破壞情況鞍區(qū)骨質(zhì)的變化，病理性鈣化，

CT或MRI可做出初步診斷

DSA、PET輔助診斷。

最終診斷應(yīng)依據(jù)病理檢查結(jié)果。(三)診斷：88(四)治療

1.

降低顱內(nèi)壓：脫水及藥物治療，腦脊液外引流。2.

手術(shù)治療：腫瘤切除手術(shù)：全切，部分切除，內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù),腦脊液分流手術(shù)緩解高顱壓。3.放射治療:內(nèi)照射法：間質(zhì)內(nèi)放療外照射法：Co60，深部X線，直線加速器普通放療X刀，γ刀立體定向放射治療：無創(chuàng).(四)治療

1.

降低顱內(nèi)壓：脫水及藥物治療，腦脊液外引流。894.化療治療：選擇易于透過血腦屏障的藥物全身化療，介入化療，局部化療，間質(zhì)內(nèi)緩釋化療。5.基因治療4.化療治療：選擇易于透過血腦屏障的藥物全身化療，介入化療90神經(jīng)膠質(zhì)瘤

來源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占全部腫瘤的40％~45%，根據(jù)瘤細(xì)胞的分化情況又可分為：髓母細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。神經(jīng)膠質(zhì)瘤來源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，91第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件92第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件93第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件94第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件95腦膜瘤

僅次于膠質(zhì)瘤的第二種常見顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20％。為良性腫瘤，病程長(zhǎng)。

年齡：30~50歲好發(fā)，占全部腦膜瘤

的60％。

性別：女性多于男性。腦膜瘤僅次于膠質(zhì)瘤的第二種常見顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2096第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件97第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件98第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件99垂體腺瘤

從垂體前葉生長(zhǎng)出來的腫瘤，良性，約占顱內(nèi)腫瘤的10％~12%。

一般均具有內(nèi)分泌功能。常按細(xì)胞的分泌功能分類。

腫瘤直徑不到1cm，生長(zhǎng)限于鞍內(nèi)者稱為微腺瘤，臨床只有內(nèi)分泌癥狀，除CT、MRI外尚需做血清內(nèi)分泌激素檢測(cè)才能確診。

腫瘤增大已超過鞍隔者為大腺瘤垂體腺瘤從垂體前葉生長(zhǎng)出來的腫瘤，良性，約占顱內(nèi)腫瘤的10100第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件101垂體腺瘤癥狀:

局部壓迫癥狀+內(nèi)分泌癥狀

1.

壓迫視交叉：視力障礙，視野缺損。典型為雙顳側(cè)偏盲

2.

壓迫下丘腦：水鹽代謝紊亂，多飲，多尿等。3

內(nèi)分泌癥狀垂體腺瘤癥狀:

102垂體腺瘤治療:

手術(shù):微腺瘤可行鼻蝶入路經(jīng)蝶竇

手術(shù)。大的腫瘤經(jīng)額手術(shù)切除。

X刀，伽瑪?shù)吨委?不需開顱。垂體腺瘤治療:

手術(shù):微腺瘤可行鼻蝶入路經(jīng)蝶竇

103第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件104顱咽管瘤

先天性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤5％，多見于兒童及少年，男性多于女性，位置：鞍區(qū)多為囊性，有鈣化病理：鱗狀或柱狀上皮細(xì)胞臨床表現(xiàn)：全系激素水平下降治療：手術(shù)切除為主，爭(zhēng)取全切除囊液引流或分流內(nèi)放療顱咽管瘤先天性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤5％，105第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件106聽神經(jīng)瘤

系前庭神經(jīng)上所生的腦瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，良性，有完整包膜，位于橋小腦角內(nèi)。

臨床表現(xiàn)

1.

聽神經(jīng)受損癥狀

2.

同側(cè)面神經(jīng)受損

3.

同側(cè)三叉神經(jīng)受累

4.

同側(cè)小腦受累

5.

腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)可影響后組顱神經(jīng)

6.

顱內(nèi)壓增高的癥狀

診斷

X光可示內(nèi)聽道擴(kuò)大，CT掃描可明確診斷。治療

手術(shù)治療為主，但不易全切，易復(fù)發(fā)，顯微外科手術(shù)可平加全切率。死亡率高。

X刀治療，小于3cm可行X刀，無創(chuàng)，效果好。聽神經(jīng)瘤系前庭神經(jīng)上所生的腦瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，良性107第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件108第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件109血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤

又名血管母細(xì)胞瘤,好發(fā)小腦半球,20-40歲成人，有家族遺傳傾向,多數(shù)呈囊性，內(nèi)一血供豐富的壁結(jié)節(jié),手術(shù)切除壁結(jié)節(jié)，預(yù)后好.血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤又名血管母細(xì)胞瘤,好發(fā)小腦半球,20-40歲110第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件111二.椎管內(nèi)腫瘤發(fā)生率只為顱內(nèi)腫瘤的1/10，但腫瘤以髓外良性居多。部位：胸段最多，頸段其次，其余為腰骶尾段馬尾

年齡：20~50歲為發(fā)病高峰

性別：脊膜瘤女性為多，其它都為男性多

根據(jù)瘤與脊膜脊髓的關(guān)系可分為：

硬膜外腫瘤、硬脊膜下腫瘤、髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)根刺激癥狀

2.脊髓受壓期

Brown-Sequrd’ssydrom

3.脊髓癱瘓期二.椎管內(nèi)腫瘤發(fā)生率只為顱內(nèi)腫瘤的1/10，但腫瘤以髓外良112診斷節(jié)段性定位髓內(nèi)髓外的鑒別輔助診斷

1.

腰椎穿刺：取腦脊液標(biāo)本并做壓力動(dòng)力學(xué)測(cè)試?？砂l(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，腦脊液蛋白高可確診。

2.

脊椎X光片，對(duì)腫瘤有定位意義，如椎管擴(kuò)大，椎弓根變形等

3.

CT、MRI可確診和定位。

治療

盡早手術(shù)，預(yù)后多良好。高頸段脊髓手術(shù)危險(xiǎn)。診斷113三.顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

(一)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和動(dòng)脈瘤

臨床表現(xiàn)

主要危害破裂出血，可以沒有任何誘因，但也可以在勞累，情緒激動(dòng)，酒后發(fā)病

表現(xiàn)為劇列頭痛，嘔吐，意識(shí)不清。

腦膜刺激征陽性

腰穿壓力增高，呈血性

未破裂的動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近血管神經(jīng)而產(chǎn)生癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)

診斷：主要靠腦血管造影DSA

治療：手術(shù);栓塞

三.顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病(一)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和動(dòng)脈114(二)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性的血管異常主要的缺陷是腦的局部缺乏毛細(xì)胞血管，使動(dòng)脈與腦靜脈之間形成短路，引起一系列腦血循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變臨床表現(xiàn)

1．

出血

2．

抽搐

3．

頭痛

4．

神經(jīng)功能障礙

輔助檢查

CT，MRI可定位，腦血管造影是診斷的最有用方法可以確定大小部位，顯示供血?jiǎng)用}及回流靜脈，確定AVM的級(jí)別，對(duì)治療方式的選擇有重大意義。治療

手術(shù)：最根本的治療方法，位于手術(shù)可切除的部位，均應(yīng)切除。

X刀，無創(chuàng)，可對(duì)重要功能區(qū)進(jìn)行治療，時(shí)間長(zhǎng)

介入栓塞治療。(二)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性的血管異常主要的缺陷是腦的局部115(三)頸動(dòng)脈海綿竇瘺頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支的破裂形成的動(dòng)靜脈竇。80％以上是外傷引起，癥狀多數(shù)是傷后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，亦可有遲達(dá)半年的。

癥狀

1.

顱內(nèi)雜音

2.

搏動(dòng)性突眼

3.

眼結(jié)膜充血水腫

4.

眼球運(yùn)動(dòng)障礙

5.

三叉神經(jīng)

6.

眼底征象治療：介入治療可取得良好的效果。(三)頸動(dòng)脈海綿竇瘺頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支的破裂形成的動(dòng)116(四)脊髓血管畸形

少見AVM，海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)：脊髓受壓、出血、水腫MRI流空影，牛眼征脊髓血管造影手術(shù)切除；栓塞(四)脊髓血管畸形少見117(五)顱底異常血管網(wǎng)癥原因不明顱底動(dòng)脈環(huán)狹窄或閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成臨床表現(xiàn)

兒童——腦缺血

成人——腦出血治療：缺血——搭橋、顳肌貼敷

出血——清血腫、腦室外引流(五)顱底異常血管網(wǎng)癥原因不明118第19章顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述第19章顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述119一.定義顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表。正常為80～180mmH2O（相當(dāng)于6～13.5mmHg，或0.8～1.8kPa），兒童較低，為50～100mmH2O（3.7～7.4mmHg，0.5～1.0kPa）。顱內(nèi)壓也可經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)直接測(cè)得。在病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)測(cè)得的壓力或腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓超過200mmH2O（15mmHg，2kPa）時(shí)，即顱內(nèi)壓增高。一.定義顱內(nèi)壓（intracranialpressur120二.病因（一）腦體積增加:最常見的原因是腦水腫（cerebraledema）。腦水腫是由各種因素（物理性、化學(xué)性、生物性等）所致的腦組織內(nèi)水分異常增多造成的腦體積增大和重量增加。水分既可聚積于細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)水腫），也可聚積于細(xì)胞外間隙（細(xì)胞外水腫），二者常同時(shí)存在并以其中一種為主。臨床上常將腦水腫分為血管源性腦水腫和細(xì)胞（毒）性腦水腫。二.病因（一）腦體積增加:最常見的原因是腦水腫（cer121（二）顱內(nèi)血容量增加:呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，或丘腦下部、腦干部位植物神經(jīng)中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞遭受刺激，均可引起腦血管擴(kuò)張，使腦血容量急劇增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。（二）顱內(nèi)血容量增加:呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化122（三）顱內(nèi)腦脊液量增加:常見的原因有：（1）腦脊液分泌過多，見于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或顱內(nèi)某些炎癥。(2)腦脊液吸收障礙，如蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒；腦脊液蛋白含量增高；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。（3）腦脊液循環(huán)障礙，如先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖；腫瘤阻塞室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室；小腦扁桃體下疝阻塞第四腦室中孔和枕骨大孔區(qū)；炎癥引起的腦底池粘連等。（三）顱內(nèi)腦脊液量增加:常見的原因有：（1）腦脊液分泌過多，123（四）顱內(nèi)占位病變:為顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。除病變本身占據(jù)一定體積外，病變周圍的腦水腫，或因阻塞腦脊液循環(huán)通路所致的腦積水，均為引起顱內(nèi)壓增高的重要因素。(五)顱腔變小:狹顱癥、較大的凹陷性骨折（四）顱內(nèi)占位病變:為顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血124三.病理生理（一）腦脊液的調(diào)節(jié)(二）腦血流量的調(diào)節(jié)

三.病理生理（一）腦脊液的調(diào)節(jié)125顱內(nèi)壓增高的后果（一）當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌注壓在40mmHg以下，腦血流量減少到正常的1/2，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài).（二）腦疝形成.（三）腦死亡（四）(Cushing)反應(yīng)即血壓升高、心律減慢、呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng).（五）神經(jīng)源性肺水腫.顱內(nèi)壓增高的后果（一）當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌126（六）胃腸功能紊亂及消化道出血.（七）其他如急性身腎功能衰竭等.（六）胃腸功能紊亂及消化道出血.127第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一.類型（一）按病因分:彌漫性顱內(nèi)壓增高和局灶性顱內(nèi)壓增高.（二）按病變發(fā)展快慢分:急性、亞急性、慢性.第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一.類型128臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫.（二）意識(shí)障礙與生命體征變化.（三）其他.臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”—頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭129診斷頭痛的原因很多，大多并非顱內(nèi)壓增高所致。但它畢竟又是顱內(nèi)壓增高病人的主要癥狀，因此，對(duì)有頭痛主訴者，應(yīng)想到顱內(nèi)壓增高的可能。頭痛伴有嘔吐者，則應(yīng)高度警惕顱內(nèi)壓增高的存在。頭痛，嘔吐，且發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷當(dāng)可成立。如果需要，且病情允許，可作下列輔助檢查：診斷頭痛的原因很多，大多并非顱內(nèi)壓增高所致。但它畢竟又是顱130（一）頭顱X線攝片:顱內(nèi)壓增高的常見征象為：（1）顱縫分離，頭顱增大，見于兒童；（2）腦回壓跡增多；（3）蝶鞍骨質(zhì)吸收；（4）顱骨板障靜脈溝紋和蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增多加深。以上征象多需持續(xù)3個(gè)月以上的顱內(nèi)壓增高方可出現(xiàn)。因此，顱骨X片無異常，不能否定顱內(nèi)壓增高的存在。（一）頭顱X線攝片:顱內(nèi)壓增高的常見征象為：（1）顱縫分離131（二）腰椎穿刺:可以直接測(cè)量壓力，同時(shí)獲取腦脊液作化驗(yàn)。但對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高的病人作腰椎穿刺有促成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（四）影像學(xué)檢查:如計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（computedtomography,CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）和數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等。（二）腰椎穿刺:可以直接測(cè)量壓力，同時(shí)獲取腦脊液作化驗(yàn)。但132治療（一）病因治療:病因治療是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。病因一旦解除，顱內(nèi)壓即可望恢復(fù)正常。（二）對(duì)癥治療—降低顱內(nèi)壓:1.脫水(1)限制液體入量：顱內(nèi)壓增高較明顯者，攝入量應(yīng)限制在每日1500～2000ml左右，輸液速度不可過快。(2)滲透性脫水：

①20%甘露醇溶液;②甘油果糖

治療（一）病因治療:病因治療是最根本和最有效的治療方法，133（3）利尿性脫水：①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）;②呋喃苯胺酸（速尿）;③利尿酸鈉.（3）利尿性脫水：①氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）;②呋喃苯胺1342.激素:腎上腺皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少腦脊液生成，因此長(zhǎng)期以來用以重型顱腦損傷等顱壓增高病人的治療。但近年來的研究對(duì)皮質(zhì)激素的療效提出質(zhì)疑。皮質(zhì)激素的使用方法分常規(guī)劑量和短期大劑量沖擊療法兩種。在治療中應(yīng)注意防止并發(fā)高血糖、應(yīng)急性潰瘍和感染。2.激素:腎上腺皮質(zhì)激素能改善血腦屏障通透性，減輕氧自由1353.冬眠低溫:冬眠低溫是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理降溫使機(jī)體處以低溫狀態(tài)以作為治療的方法。冬眠低溫能保護(hù)血腦屏障，防治腦水腫；降低腦代謝率和耗氧量；保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)；減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害。按低溫程度可分為輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深度低溫（17～27℃）和超深低溫（<16℃）。臨床上一般采用輕度或中度低溫，統(tǒng)稱為亞低溫。3.冬眠低溫:冬眠低溫是在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物136第三節(jié)腦疝一.概念:顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝（brainherniation）。二.病因及分類:病因有顱內(nèi)占位性病變及其他如各類腦水腫和急性腦腫脹;分類根據(jù)發(fā)生部位和所疝出的組織的不同，腦疝可分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝（扣帶回疝）和小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）等。第三節(jié)腦疝一.概念:顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度137三．小腦幕切跡疝（一）病理生理當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部由于有大腦鐮限制，移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝入腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorialherniation），使患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈受到擠壓和牽拉。三．小腦幕切跡疝（一）病理生理138（二）臨床表現(xiàn)1．顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，提示病情加重。2．意識(shí)障礙:病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失，系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累的結(jié)果。（二）臨床表現(xiàn)1393.瞳孔變化:最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，但多不易被發(fā)現(xiàn)。以后該側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光發(fā)射遲鈍、消失，說明動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不同。

3.瞳孔變化:最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，但多不易被1404.錐體束征:由于患側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓，肌張力增高，腱發(fā)射亢進(jìn)，病理反射陽性。有時(shí)由于腦干被推向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)大腦腳與小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的錐體束征，需注意分析，以免導(dǎo)致病變定側(cè)的錯(cuò)誤。

4.錐體束征:由于患側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓1415.生命體征改變:表現(xiàn)為血壓升高，脈緩有力，呼吸深慢，體溫上升。但到晚期，生命中樞逐漸衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈頻弱，血壓和體溫下降。最后呼吸停止，繼而心跳亦停止。5.生命體征改變:表現(xiàn)為血壓升高，脈緩有力，呼吸深慢，體142(三)治療（1）維持呼吸道通。（2）立即經(jīng)靜脈推注20%甘露醇溶液250～500ml。（3）病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切除病變；尚不明確，盡速檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）。（4）對(duì)有腦積水的病人，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，待病情緩解后再開顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。(三)治療（1）維持呼吸道通。（2）立即經(jīng)靜脈推注20%甘143四．枕骨大孔疝（一）病理生理顱內(nèi)壓增高時(shí)，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝出到頸椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝（transforamenmagnaherniation）或小腦扁桃體疝。多發(fā)生于顱后窩占位病變，也見于小腦幕切跡疝晚期。枕骨大孔疝分慢性疝出和急性疝出兩種。前者見于長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位病變病人，癥狀較輕；后者多突然發(fā)生，或在慢性疝出的基礎(chǔ)上因某些誘因，如腰椎穿刺或排便用力，使疝出程度加重，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。四．枕骨大孔疝（一）病理生理144（二）臨床表現(xiàn)1．枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位:疝出組織壓迫頸上部神經(jīng)根，或因枕骨大孔區(qū)腦膜或血管壁的敏感神經(jīng)末梢受牽拉，可引起枕下疼痛。為避免延髓受壓加重，機(jī)體發(fā)生保護(hù)性或反射性頸肌痙攣，病人頭部維持在適當(dāng)位置。2.顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛劇烈，嘔吐頻繁，慢性腦疝病人多有視神經(jīng)乳頭水腫。（二）臨床表現(xiàn)1453.后組顱神經(jīng)受累:由于腦干下移，后組顱神經(jīng)受牽拉，或因腦干受壓，出現(xiàn)眩暈、聽力減退等癥狀。4.生命體征改變:慢性疝出者生命體征變化不明顯；急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細(xì)速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。

3.后組顱神經(jīng)受累:由于腦干下移，后組顱神經(jīng)受牽拉，或因1465.與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。

5.與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)147（三）治療:治療原則與小腦幕切跡疝基本相同。凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變；癥狀明顯且有腦積水者，應(yīng)及時(shí)作腦室穿刺并給予脫水劑，然后手術(shù)處理病變；對(duì)呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時(shí)行腦室穿刺引流，靜脈內(nèi)推注脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴(kuò)大修補(bǔ)，解除小腦扁桃體疝的壓迫。如扁桃體與周圍結(jié)構(gòu)粘連，可試行粘連松解。必要時(shí)可在軟膜下切除水腫、出血的小腦扁桃體，以減輕對(duì)延髓和頸髓上段的壓迫及疏通腦脊液循環(huán)通路。（三）治療:治療原則與小腦幕切跡疝基本相同。凡有枕骨大孔疝148第二十章顱腦損傷一、概念

顱部包括頭皮和顱骨;腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液.第二十章顱腦損傷一、概念149

頭皮損傷頭皮分五層：1、皮膚2、皮下組織3、帽狀腱膜4、帽狀腱膜下層5、骨膜。頭皮血管豐富，傷后出血多，各層有各自的特點(diǎn)，因血管相連，頭皮感染而致骨髓炎。分類:1、頭皮擦傷：皮膚表淺損傷，保持局部清潔。2、頭皮挫傷：全層受損，但組織連續(xù)，可自愈。頭皮損傷頭皮分五層：1、皮膚2、皮下組織3、帽狀腱膜1503、頭皮血腫：

（1）皮下血腫：局限，張力高，熱敷，早期冷敷壓迫。（2）帽狀腱膜下血腫：范圍廣，易感染，抽出治療。（3）骨膜下血腫：骨縫為界，治療：抽出。3、頭皮血腫：1514、頭皮裂傷：頭皮組織斷裂，出血多，可休克，易感染。治療：現(xiàn)場(chǎng)加壓包扎，早期清創(chuàng)縫合。

5、頭皮撕脫：自帽狀腱膜下撕脫，失血多，易感染，急救時(shí)無菌包扎，抗休克，頭皮清潔包好，低溫保存送醫(yī)院，爭(zhēng)取再植。4、頭皮裂傷：頭皮組織斷裂，出血多，可休克，易感染。治療：現(xiàn)152第二節(jié)顱骨骨折

在閉合傷中占30%~40%，中青年多發(fā)，因年齡小，顱骨有機(jī)成分多，彈性好，不易骨，年齡大無機(jī)成分少，顱骨硬，也不易骨折。顱骨存在骨折時(shí)，常常提示“傷情較重”可能同時(shí)并發(fā)腦膜、腦、血管及顱神經(jīng)等的損傷。第二節(jié)顱骨骨折在閉合傷中占30%~40%，中青年多發(fā)，153一、顱蓋骨折

1、線形骨折：警惕硬膜外血腫，處理無特殊。2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，顱壓高、有血腫，功能區(qū)、有癥狀，開放性，則手術(shù)。手術(shù)目的：解除腦受壓，修補(bǔ)破損的硬腦膜。一、顱蓋骨折1、線形骨折：警惕硬膜外血腫，處理無特殊。154第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件155二、顱底骨折

1、前顱窩骨折：一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷；2、中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽神經(jīng)損傷，氣顱等；3、后顱窩骨折:乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。治療原則：針對(duì)并發(fā)癥，預(yù)防感染為主。二、顱底骨折1、前顱窩骨折：一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊156第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件157治療方法：（1）抬高床頭15--20度；（2）保持漏口外清潔，定時(shí)擦洗消毒，漏口處放干棉球，枕下墊無菌中單，濕后即換；（3）禁止填塞，沖洗，滴藥，挖耳，摳鼻，捍鼻涕，避免打噴嚏或咳嗽，保持大便通暢。慎行腰穿。（4）腦脊液漏1月不愈，則手術(shù)。治療方法：158第三節(jié)腦損傷

概述

損傷機(jī)制：(一)直接損傷：

加速性損傷：相對(duì)靜止的頭顱受外力打擊，損傷主要發(fā)生在著力部位；減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體，損傷除位于著力部位外，還常常發(fā)生于著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)（對(duì)沖傷；擠壓傷：頭顱受到擠壓產(chǎn)生的損傷（例如車輪軋傷及新生兒產(chǎn)傷）。第三節(jié)腦損傷概述159(二)間接損傷：

傳遞性損傷：墜落時(shí)足或臀部著地，外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至腦（墜落傷）；揮鞭樣損傷：軀干與顱頸間相對(duì)運(yùn)動(dòng)（揮鞭傷）；胸廓擠壓傷：上腔靜脈壓力逆行傳遞，導(dǎo)致頸、胸、頭面部及腦組織彌散性出血。(二)間接損傷：160腦損傷的分類

按受傷時(shí)癥狀是否存在分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷;按腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷和閉合性腦損傷;按傷情輕重分：輕型腦損傷、中型腦損傷、重型腦損傷、特重型腦損傷。腦損傷的分類按受傷時(shí)癥狀是否存在分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性161顱腦損傷的傷情分級(jí):目前國(guó)際上普遍使用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）。輕型：13~15分；中型：9~12分；重型：3~8分；特重型：3~5分。

顱腦損傷的傷情分級(jí):目前國(guó)際上普遍使用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（G162一.原發(fā)性腦損傷1.腦震蕩:傷后意識(shí)障礙不超過半個(gè)小時(shí)，醒后神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腰穿正常；可有頭痛、頭暈，往事遺忘和情緒變化等，電鏡可發(fā)現(xiàn)受損神經(jīng)元線粒體、軸突腫脹。治療以休息、心理護(hù)理為主。2.彌漫性軸索損傷：近10年來提出的概念，臨床上遇到一些患者，傷后伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但CT掃描并無嚴(yán)重的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫等表現(xiàn)，CSF壓力外觀也常常無異常，病人意識(shí)障礙恢復(fù)困難或呈植物樣生存，而且部分患者發(fā)生彌漫性腦萎縮。在DAI概念提出之前，對(duì)該類病人的臨床表現(xiàn)十分困惑，基礎(chǔ)研究方面的進(jìn)展顯示該類病人是在胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等部位存在軸索的腫脹斷裂，并對(duì)該病的病理學(xué)特征等進(jìn)行了描述，目前仍無有效的治療手段。一.原發(fā)性腦損傷1.腦震蕩:傷后意識(shí)障礙不超過半個(gè)小時(shí)，163彌漫性軸索損傷特點(diǎn)：傷情重，傷后立即出現(xiàn)的昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>6小時(shí)）；病理特點(diǎn)為軸索聚集區(qū)神經(jīng)軸索的腫脹、斷裂，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)“軸縮球”（axonalretractionball）；顱內(nèi)壓及CT表現(xiàn)與臨床狀況不符。死亡率、病殘率高。表現(xiàn)：“即刻發(fā)生的嚴(yán)重意識(shí)障礙”;部分病人可有瞳孔或眼球運(yùn)動(dòng)功能改變。彌漫性軸索損傷特點(diǎn)：傷情重，傷后立即出現(xiàn)的昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（164彌漫性軸索損傷治療：無特異的治療方法，傳統(tǒng)脫水、激素、低溫等治療，主要進(jìn)行對(duì)癥治療及并發(fā)癥的防治

彌漫性軸索損傷治療：無特異的治療方法，傳統(tǒng)脫水、激素、低溫等1653.腦挫裂傷:挫折：腦組織充血、瘀血，軟腦膜完整;裂傷：腦組織和軟腦膜破裂、出血等。臨床上將上述統(tǒng)稱為挫裂傷，因此難分開。有生命體征異常和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，意識(shí)障礙深度和持續(xù)時(shí)間不一，可頭痛、惡心、嘔吐、血壓低、脈搏快、面色蒼白及瞳孔變化等；治療：給予脫水、激素、冬眠和全身支持治療等，顱內(nèi)高壓可顳肌下減壓。3.腦挫裂傷:1664.腦干損傷:意識(shí)障礙重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常、交叉性麻痹、去腦強(qiáng)直、呼吸功能紊亂、心血管功能紊亂、高熱等。在治療上以藥物治療為主，預(yù)后較差。舉例：舉臨床病例。4.腦干損傷:1675.下丘腦損傷

自主神經(jīng)系統(tǒng)的皮層下中樞，管理肌體的內(nèi)臟活動(dòng)、代謝、內(nèi)分泌、體溫調(diào)節(jié)等活動(dòng)，并與覺醒狀態(tài)的維持、睡眠等活動(dòng)關(guān)系密切。受損后可有一系列的臨床表現(xiàn)，包括體溫調(diào)節(jié)障礙、胃腸道癥狀、呼吸循環(huán)紊亂、糖代謝異常等表現(xiàn)，一般與腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫伴發(fā)。5.下丘腦損傷168下丘腦損傷

特點(diǎn)：早期意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷），高熱或體溫不升，尿崩癥，水電解質(zhì)紊亂，消化道出血，急性肺水腫?？衫^發(fā)，可原發(fā)。診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人可在三腦室前部發(fā)現(xiàn)異常的CT、MRI征象。治療：同“腦挫裂傷”，特殊改變可對(duì)癥處理。外傷性尿崩可使用不同劑型的垂體加壓素治療；消化道出血可使用制酸劑預(yù)防，發(fā)生時(shí)在制酸劑基礎(chǔ)上使用冰鹽水（加去甲腎上腺素）洗胃、胃黏膜保護(hù)劑、止血藥物使用等方法。下丘腦損傷特點(diǎn)：早期意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷），高熱或體169三.顱內(nèi)血腫

按血腫發(fā)展速度分：急性血腫：3天內(nèi);亞急性血腫：3天—3周;慢性血腫：3周后.按血腫發(fā)生部位分：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫三.顱內(nèi)血腫按血腫發(fā)展速度分：1701.硬膜外血腫:多見骨折處，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，手術(shù)將血腫清除，效果良好。臨床表現(xiàn)、診斷：意識(shí)障礙,瞳孔改變,去腦強(qiáng)直、錐體束征,生命體征,X線見骨折線，CT見血腫。治療：手術(shù)治療為主；血腫量<20ml，高顱壓表現(xiàn)不明顯、占位效應(yīng)不著時(shí)可保守治療。1.硬膜外血腫:多見骨折處，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，171舉例：（1）傳說中有武功者點(diǎn)太陽穴即為顳部腦膜中動(dòng)脈破裂致硬膜外血腫，受傷當(dāng)時(shí)無昏迷，而回家后昏迷死亡，古時(shí)對(duì)此無認(rèn)識(shí)。（2）某市一派出所所長(zhǎng)因硬膜外血腫，清醒時(shí)到醫(yī)院就診，而后昏迷，處理不當(dāng)致死亡。舉例：（1）傳說中有武功者點(diǎn)太陽穴即為顳部腦膜中動(dòng)脈破裂致硬172第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件173第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件1742.硬膜下血腫:特點(diǎn):多見于對(duì)沖傷，額顳部多發(fā)，傷情多較重，一般無中間清醒期；分急性硬膜下血腫和慢性硬膜下血腫；出血來源多為腦皮質(zhì)血管或橋靜脈的撕裂。臨床表現(xiàn)

:意識(shí)障礙、高顱壓表現(xiàn)、瞳孔表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征。

診斷:病史與體征、CT、MRI。2.硬膜下血腫:175第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件176第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件177硬膜下血腫治療:手術(shù)清除血腫，內(nèi)外減壓術(shù)；血腫量<30ml、占位效應(yīng)不明顯、無腦疝表現(xiàn)時(shí)可保守治療。硬膜下血腫治療:手術(shù)清除血腫，內(nèi)外減壓術(shù)；血腫量<30ml1783.腦內(nèi)血腫：多與硬膜下血腫同時(shí)存在，傷情重；臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主；診斷與治療：見“硬膜下血腫”;上述血腫大時(shí)（一般超過30ml）以手術(shù)治療為主。3.腦內(nèi)血腫：多與硬膜下血腫同時(shí)存在，傷情重；臨床表現(xiàn)以進(jìn)1795.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫:注意病情觀察，復(fù)查CT5.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫:注意病情觀察，復(fù)查CT180四.開放性顱腦損傷特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可休克，易感染，須清創(chuàng)臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、局灶癥狀、生命體征改變、休克。診斷：傷口檢查、X-ray、CT（了解骨折類型、顱內(nèi)異物存留情況、伴發(fā)的血腫、挫裂傷等）。處理：防治休克；妥善處理插入顱內(nèi)的致傷物；妥善保護(hù)膨出的腦組織；早期清創(chuàng)（由淺入深、逐層進(jìn)行、清除異物及挫傷壞死腦組織、清除血腫、仔細(xì)止血、修補(bǔ)硬膜、加強(qiáng)抗感染治療）；其他處理同“閉和性顱腦損傷”。四.開放性顱腦損傷特點(diǎn)：有創(chuàng)口，可休克，易感染，須清創(chuàng)181五.腦損傷的處理1.原則：掌握診治原則的前提下，針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化處理。處理繼發(fā)性腦損傷，防治腦疝及各種并發(fā)癥為重點(diǎn)。2.腦損傷的臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、局灶癥狀及體征、高顱壓及腦疝表現(xiàn)、生命體征改變、特殊表現(xiàn)（下丘腦功能紊亂、全身性改變）。3.腦損傷的診斷:1)判斷傷情（意識(shí)、GCS評(píng)分、瞳孔、生命體征、頭痛嘔吐等高顱壓癥狀、肢體活動(dòng)、大小便失禁等）;2)特殊檢測(cè)：CT，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦干誘發(fā)電位等。五.腦損傷的處理1.原則：掌握診治原則的前提下，針對(duì)不同患1824.腦損傷的處理:1)昏迷病人的處理:a.病情觀察：腦科觀察;b.保持呼吸道通暢：吸氧，吸痰，氣管插管或氣管切開;c.體位：床頭抬高15--30度；d.營(yíng)養(yǎng)支持：尿潴留、便秘的處理。e.促蘇醒：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，高壓氧。2)腦水腫的處理：見“顱內(nèi)壓增高”3)對(duì)癥治療：高熱、躁動(dòng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性癲癇、上消化道出血、尿崩、急性神經(jīng)源性肺水腫4.腦損傷的處理:1834)手術(shù):手術(shù)指征：a.開放性腦損傷;b.進(jìn)行性意識(shí)障礙;c.顱內(nèi)壓超過２.７Ｋpa;d.血腫大于４０ml或中線移位超１cm;e.腦疝表現(xiàn).5)常用手術(shù)方法:a.清創(chuàng)縫合;b.開顱血腫清除術(shù);c.去骨瓣減壓術(shù);d.鉆孔探查術(shù);e.腦室引流術(shù);f.鉆孔引流術(shù)4)手術(shù):手術(shù)指征：a.開放性腦損傷;b.進(jìn)行性意184第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件185第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件186第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件187第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件188第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件189第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件190第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件191第21章顱內(nèi)壓增高和腦疝課件192顱腦和脊髓先天畸形顱腦和脊髓先天畸形193第一節(jié)先天性腦積水

又叫嬰兒腦積水，是指嬰幼兒時(shí)期由于腦脊液循環(huán)受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，形成的頭顱擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙。分類：交通性腦積水和梗阻性腦積水

病因：產(chǎn)傷所致顱內(nèi)出血，炎癥粘連，先天畸形，少部分為腫瘤所致，1/4病因不清。

第一節(jié)先天性腦積水又叫嬰兒腦積水，是指嬰幼兒時(shí)期由于腦194先天性腦積水臨床表現(xiàn)：出生6月內(nèi)患兒主要表現(xiàn)為頭圍增大，額頂突出，囟門擴(kuò)大隆起，顱縫增寬，頭皮靜脈怒張。雙眼呈落日征，叩診呈破壺音。智力低下，可伴有抽搐。

治療：解除梗阻、旁路引流、分流。

先天性腦積水臨床表現(xiàn)：出生6月內(nèi)患兒主要表現(xiàn)為頭圍增大，額頂195第二節(jié)顱裂和脊柱裂

都是由胚胎發(fā)育障礙引起，好發(fā)于顱骨中線部及脊柱腰骶段。分為顯性和隱性。一.顱裂:顯性顱裂又稱囊性顱裂或囊性腦膨出。根據(jù)膨出內(nèi)容可分為：1.腦膜膨出2.腦膨出3.腦膜腦囊狀膨出4.腦囊狀膨出第二節(jié)顱裂和脊柱裂都是由胚胎發(fā)育障礙引起，好發(fā)于顱骨中196輔助檢查:X線攝片示局部顱骨缺損,CT、MRI能明確膨出類型.治療:手術(shù)治療切除膨出組織，關(guān)閉缺損。時(shí)機(jī)出生后半年到一年手術(shù)較為安全，但有呼吸阻塞，或表面易破者應(yīng)提早手術(shù)。輔助檢查:197二.脊柱裂脊柱棘突和椎板缺如，椎管向背側(cè)開放，好發(fā)于腰骶部?？煞譃榧鼓づ虺?、脊髓脊膜膨出和脊髓膨出。臨床表現(xiàn)

1.局部表現(xiàn)：出生后背部中線腫物，隨年齡增長(zhǎng)而增大?；讓捳灰?，部分人表面有毛發(fā)和色素沉著。有的合并毛細(xì)血管瘤。前囟未閉著，哭時(shí)按壓前囟，囊腫張力可增高。部分透光實(shí)驗(yàn)可為陽性。如表面沒有皮膚，椎管脊膜敞開，為脊髓外露.2.脊髓、神經(jīng)受損的表現(xiàn)：下肢不同程度癱瘓，膀胱、肛門擴(kuò)約肌障礙。陰性骶椎裂的病人可有尿失禁。二.脊柱裂脊柱棘突和椎板缺如，椎管向背側(cè)開放，好發(fā)于腰骶部198診斷：臨床表現(xiàn)+X片+穿刺抽出腦脊液可確診。MRI可以明確病變程度。治療：顯性脊柱裂均需手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)在1~3個(gè)月。手術(shù)切除囊壁，嚴(yán)密加固縫合，修補(bǔ)。有栓系綜合征的患者，分離松解。診斷：199三.狹顱癥狹顱癥又稱顱縫早閉或顱縫骨化，導(dǎo)致顱腔狹小，影響腦的正常發(fā)育。病因不清。臨床表現(xiàn):1.頭顱畸形;2.腦功能障礙和顱內(nèi)壓增高：智力低下，可有癲癇，肌力差，晚期可有視神經(jīng)萎縮，失明。3.眼部癥狀和其它部位畸形。鑒別診斷：需與小頭畸形鑒別，后者發(fā)育停止，無高顱壓。三.狹顱癥狹顱癥又稱顱縫早閉或顱縫骨化，導(dǎo)致顱腔狹小，影響200治療：1.再造顱縫;2.切除大塊顱骨減壓;3.手術(shù)最好在生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，出現(xiàn)功能障礙后效果不好。治療：1.再造顱縫;2.切除大塊顱骨減壓;3.手術(shù)最201四.顱底陷入癥枕大孔周圍的顱底結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)陷入，樞椎齒狀突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔使延髓受壓和局部神經(jīng)受牽拉。常合并扁平顱底和環(huán)樞椎畸形、小腦扁桃體下疝畸形。病因?yàn)橄忍彀l(fā)育畸形多在成年以后發(fā)病，頸神經(jīng)根、后組顱神經(jīng)、延髓以及小腦癥狀。嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高，并可因小腦扁桃疝而致死。四.顱底陷入癥枕大孔周圍的顱底結(jié)構(gòu)向顱內(nèi)陷入，樞椎齒狀突高202外觀：頸項(xiàng)粗短、枕后發(fā)際低、特殊外觀。診斷：X線側(cè)位片：硬腭-枕大孔后上緣連線，齒狀突超出此線3mm可確診。Booggard線：顱前窩底和斜坡夾角>145o可診斷扁平顱骨。MRI可顯示延髓和頸髓的受壓情況和小腦扁桃體的位置。外觀：頸項(xiàng)粗短、枕后發(fā)際低、特殊外觀。203治療:無明顯癥狀，觀察，但需注意避免外傷。有癥狀需及時(shí)手術(shù)減壓。治療:無明顯癥狀，觀察，但需注意避免外傷。有癥狀需及時(shí)手術(shù)204顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤一.顱內(nèi)腫瘤(一)概述

顱內(nèi)腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的2％，在各系統(tǒng)中腫瘤中居11位。兒童占比重大，僅次于白血病。(二)臨床表現(xiàn)

1.高顱壓的癥狀2.局灶性癥狀顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤一.顱內(nèi)腫瘤205(三)診斷：應(yīng)包括定位診斷和定性診斷兩部分：

病史與體征，

X光檢查骨質(zhì)的破壞情況鞍區(qū)骨質(zhì)的變化，病理性鈣化，

CT或MRI可做出初步診斷

DSA、PET輔助診斷。

最終診斷應(yīng)依據(jù)病理檢查結(jié)果。(三)診斷：206(四)治療

1.

降低顱內(nèi)壓：脫水及藥物治療，腦脊液外引