甘露醇規(guī)范應用及腦出血的診療流程

甘露醇規(guī)范應用及腦出血的診療流程周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程乾甘露醇的藥理機制和特點20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。

甘露醇的藥理機制和特點甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高，其主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。甘露醇的藥理機制和特點甘露醇對機體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇的藥理機制和特點甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。

甘露醇的藥理機制和特點甘露醇的降顱壓作用，不是單純的利尿，而是主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。甘露醇的藥理機制和特點

一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇的副作用臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀等電解質(zhì)紊亂，也可誘發(fā)或加重心衰、血尿、腎功不全、腎功衰竭等。甘露醇可使正常血腦屏障開放。腦出血時甘露醇作用機制及時機選擇

⑴隨著CT和MRI的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)血腫進行性擴大者比例較高。血腫的擴大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關。腦出血時甘露醇作用機制及時機選擇

⑵從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時。在這段時間內(nèi)應用甘露醇是危險的。腦出出血血時時甘甘露露醇醇作作用用機機制制及及時時機機選選擇擇⑶高高滲滲的的甘甘露露醇醇會會逸逸漏漏至至血血腫腫內(nèi)內(nèi)，，血血腫腫內(nèi)內(nèi)滲滲透透壓壓隨隨之之增增高高，，加加劇劇血血腫腫擴擴大大，，并并可可能能釀釀成成惡惡果果。。但但不不能能一一概概而而論論，，要要密密切切觀觀察察顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓的的動動態(tài)態(tài)變變化化，，根根據(jù)據(jù)具具體體情情況況使使用用腦出出血血時時甘甘露露醇醇作作用用機機制制及及時時機機選選擇擇⑷一一旦旦懷懷疑疑有有活活動動性性出出血血，，甘甘露露醇醇的的使使用用應應十十分分謹謹慎慎，，只只要要有有活活動動性性顱顱內(nèi)內(nèi)出出血血，，甘甘露露醇醇應應用用就就是是禁禁忌忌。。所所以以，，我我國國藥藥典典和和甘甘露露醇醇藥藥物物說說明明均均注注明明““活活動動性性腦腦出出血血禁禁用用””不規(guī)規(guī)范范應應用用甘甘露露醇醇的的后后果果⒈病病灶灶區(qū)區(qū)腦腦水水腫腫加加重重⒉顱顱內(nèi)內(nèi)出出血血加加重重病灶灶區(qū)區(qū)腦腦水水腫腫加加重重甘露露醇醇脫脫水水降降顱顱壓壓有有賴賴于于BBB的的完完整整性性，，甘甘露露醇醇只只能能移移除除正正常常腦腦組組織織內(nèi)內(nèi)的的水水分分，，而而對對病病損損的的腦腦組組織織不不僅僅沒沒有有脫脫水水作作用用，，而而且且由由于于血血腦腦屏屏障障破破壞壞，，甘甘露露醇醇可可通通過過破破裂裂的的血血管管進進入入病病灶灶區(qū)區(qū)腦腦組組織織內(nèi)內(nèi)，，造造成成病病灶灶內(nèi)內(nèi)腦腦水水腫腫形形成成速速度度加加快快，，程程度度加加重重腦出出血血病灶灶區(qū)區(qū)腦腦水水腫腫加加重重對于于腦腦缺缺血血患患者者，，由由于于缺缺血血區(qū)區(qū)血血管管的的通通透透性性增增強強，，甘甘露露醇醇分分子子易易由由血血管管內(nèi)內(nèi)進進入入缺缺血血區(qū)區(qū)細細胞胞間間隙隙，，同同時時由由于于甘甘露露醇醇不不能能夠夠被被代代謝謝，，過過多多的的積積聚聚導導致致逆逆向向滲滲透透，，從從而而使使缺缺血血區(qū)區(qū)水水腫腫加加重重腦梗梗塞塞左小小腦腦半半球球梗梗塞塞病灶灶區(qū)區(qū)腦腦水水腫腫加加重重臨床床動動物物試試驗驗也也證證實實5次次以以前前有有降降低低腦腦壓壓，，減減輕輕腦腦水水腫腫作作用用。。5-7次次后后水水腫腫反反而而加加重重。。顱內(nèi)內(nèi)出出血血加加重重以往往的的觀觀點點認認為為腦腦內(nèi)內(nèi)出出血血是是一一個個短短暫暫的的過過程程大大約約為為30-40分分鐘鐘，，隨隨著著血血凝凝塊塊的的出出現(xiàn)現(xiàn)而而停停止止顱內(nèi)內(nèi)出出血血加加重重隨著著影影象象學學的的不不斷斷發(fā)發(fā)展展和和CT、、MRI應應用用于于臨臨床床后后發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，大大約約有有38%的的腦腦出出血血患患者者的的血血腫腫在在發(fā)發(fā)病病后后24小小時時內(nèi)內(nèi)，，尤尤其其是是在在6小小時時內(nèi)內(nèi)繼繼續(xù)續(xù)擴擴大大，，其其擴擴大大范范圍圍約約為為33%。。除除了了機機體體本本身身的的因因素素外外，，主主要要與與不不恰恰當當?shù)牡氖故褂糜酶矢事堵洞即加杏嘘P關甘露露醇醇造造成成出出血血加加重重的的主主要要原原因因甘露露醇醇造造成成腦腦出出血血加加重重的的主主要要原原因因是是什什么么？腦出出血血甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因①甘甘露露醇醇使使血血腫腫外外的的腦腦組組織織脫脫水水后后，，可可使使血血腫腫-腦腦組組織織間間的的壓壓力力梯梯度度迅迅速速加加大大，，腦腦組組織織支支撐撐力力下下降降，，壓壓迫迫止止血血作作用用減減弱弱，，從從而而使使早早期期血血腫腫擴擴大大甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因②另另一一方方面面由由于于甘甘露露醇醇將將腦腦組組織織液液迅迅速速吸吸收收入入血血液液內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生短短時時的的高高血血容容量量，，使使血血壓壓進進一一步步升升高高，，加加重重活活動動性性腦腦出出血血甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因③甘甘露露醇醇可可通通過過破破裂裂的的血血管管進進入入病病灶灶區(qū)區(qū)腦腦組組織織內(nèi)內(nèi)形形成成““甘甘露露醇醇腦腦””，，造造成成病病灶灶內(nèi)內(nèi)腦腦水水腫腫形形成成速速度度加加快快，，程程度度加加重重不推推薦薦甘甘露露醇醇用用作作預預防防腦腦水水腫腫有腦腦水水腫腫不不一一定定有有顱顱高高壓壓；；用甘甘露露醇醇的的目目的的是是降降低低顱顱高高壓壓、、防防止止腦腦疝疝、、減減輕輕腦腦損損傷傷；；2007歐歐洲洲指指南南建建議議:腦腦出出血血導導致致的的嚴嚴重重顱顱高高壓壓應應以以開開顱顱減減壓壓為為主主，，甘甘露露醇醇只只作作為為輔輔助助治治療療，，為為手手術術減減壓壓爭爭取取時時間間。。面對對腦腦出出血血患患者者怎么么辦辦？？建議議①腦出出血血患患者者入入院院后后若若無無嚴嚴重重顱顱高高壓壓表表現(xiàn)現(xiàn)且且生生命命體體征征穩(wěn)穩(wěn)定定，，應應于于首首次次CT檢檢查查后后應應采采取取鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜、、利利尿尿、、穩(wěn)穩(wěn)定定血血壓壓（（近近期期多多項項國國際際研研究究證證實實：：將將收收縮縮壓壓維維持持在在140-180mmhg是是安安全全的的；；此此范范圍圍內(nèi)內(nèi)血血壓壓越越低低，，越越有有利利于于止止血血））等等的的措措施施，，以以降降低低再再出出血血風風險險；；同同時時維維持持患患者者的的生生命命體體征征穩(wěn)穩(wěn)定定，，嚴嚴密密監(jiān)監(jiān)測測顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓的的變變化化。。24小小時時后后復復查查CT，，若若病病情情及及血血腫腫大大小小均均穩(wěn)穩(wěn)定定，，且且仍仍無無顱顱高高壓壓表表現(xiàn)現(xiàn)、、生生命命體體征征穩(wěn)穩(wěn)定定，，應應繼繼續(xù)續(xù)觀觀察察并并繼繼續(xù)續(xù)監(jiān)監(jiān)測測顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓變變化化；；如如果果出出現(xiàn)現(xiàn)顱顱高高壓壓表表現(xiàn)現(xiàn)如如頭頭痛痛等等則則可可使使用用甘甘露露醇醇等等滲滲透透性性藥藥物物，，以以幫幫助助減減輕輕腦腦組組織織水水腫腫，，減減輕輕癥癥狀狀。。建議議②在在發(fā)病6h內(nèi)觀觀察期間間若出現(xiàn)現(xiàn)意識障障礙加深深等腦疝疝前期表表現(xiàn)，應應及時復復查CT并請腦腦外科會會診，如如有手術術指征，，在準備備手術的的同時及及時使用用甘露醇醇等滲透透性藥物物，為手手術爭取取時間（（歐美指指南均強強調(diào)如此此）建議議③若若入入院后即即出現(xiàn)嚴嚴重顱高高壓表現(xiàn)現(xiàn)需手術術者，無無論發(fā)病病時間長長短，應應立即應應用大劑劑量甘露露醇等滲滲透性藥藥物降低低顱內(nèi)壓壓，為手手術爭取取時間要求求⑴腦腦出血發(fā)發(fā)病6小小時以內(nèi)內(nèi)者，無無論血腫腫大小，，需立即即請腦外外科會診診；要求求⑵如如入院時時出血量量符合手手術指征征（如殼殼核≥30ml、小腦腦10ml、丘丘腦10ml、、腦室出出血并發(fā)發(fā)急性梗梗阻性腦腦積水、、腦室鑄鑄型），，無論發(fā)發(fā)病時間間長短，，需立即即腦外科科會診要求求⑶在觀察察期間，，應密切切觀察病病情及顱顱內(nèi)壓變變化，監(jiān)監(jiān)測內(nèi)容容包括：：神志、、瞳孔、、肌力、、血壓、、呼吸；；發(fā)病2小小時以內(nèi)內(nèi)者，每每15分分鐘監(jiān)測測一次；；發(fā)病2——6小時時者，每每30分分鐘一次次；發(fā)病6－－24小小時者，，每1小小時一次次。如發(fā)現(xiàn)上上述體征征較上次次有變化化者，應應立即復復查CT，如血血腫擴大大，應及及時請腦腦外科會會診。要求求(4)要要求120接診診的腦出出血合并并意識障障礙者，，為避免免延誤手手術時機機，可直直接送入入腦外科科；脫水劑的的應用原原則1)根根據(jù)病人人的臨床床癥狀和和實際需需要，決決定脫水水劑的用用量和用用法。并并密切觀觀察顱內(nèi)內(nèi)壓的動動態(tài)變化化，及時時調(diào)整治治療方案案。脫水劑的的應用原原則2)有有意識障障礙者，，提示病病灶范圍圍較大，，中線結結構已受受影響，，可給予予20%甘露醇醇125毫升，，靜脈滴滴注，q4-6h，并并觀察病病情和意意識障礙礙的動態(tài)態(tài)改變，，注意用用藥后癥癥狀是否否緩解，，以便調(diào)調(diào)整用量量和用藥藥間隔時時間脫水劑的的應用原原則3)若病病人昏迷迷程度加加深，腱腱反射和和肌張力力逐漸降降低，出出現(xiàn)對側側錐體束束征或去去大腦強強直樣反反應時，，為病灶灶擴大或或中線結結構移位位加重的的征象。。除應給給予20%甘露露醇250毫升升靜脈滴滴注，進進行積極極的脫水水治療外外，并應應加用速速尿40mg，，每日1～2次次，以上上兩藥可可同時或或交替應應用。脫水劑的的應用原原則4)嚴重重的腦梗梗死如累累及大腦腦半球或或小腦的的腦梗死死并發(fā)腦腦水腫導導致嚴重重顱內(nèi)壓壓增高者者，如出出現(xiàn)下列列情況時時：意識識障礙逐逐漸加深深、影像像提示中中線移位位、腦溝溝飽滿、、腦室受受壓，建建議在卒卒中后第第1天采采取降顱顱壓措施施并嚴密密監(jiān)護；；存在惡惡性腦水水腫危險險者及時時請神經(jīng)經(jīng)外科會會診。脫水劑的的應用原原則5)單單純丘腦腦出血導導致意識識障礙者者除外，，此意識識障礙為為丘腦病病變破壞壞所致，，非顱高高壓引起起。脫水劑的的應用原原則6)臨床床癥狀較較輕，病病人神志志清楚，，無劇烈烈頭痛、、嘔吐，，眼底檢檢查未見見視乳頭頭水腫者者，尤其其是腔隙隙性腦梗梗死或小小灶腦梗梗死不用用脫水劑劑。脫水劑的的應用原原則7)脫水水劑一般般應用5～7天天。但若若合并肺肺部感染染或頻繁繁癲癇發(fā)發(fā)作，常常因感染染、中毒毒、缺氧氧等因素素，而使使腦水腫腫加重，，脫水劑劑的應用用時間可可適當延延長脫水劑的的應用原原則8)避避免應用用低滲液液體加重重腦水腫腫，如5%或10%糖糖水；必必要時可可應用高高滲鹽水水。脫水劑的的應用原原則9)應應用脫水水劑的過過程中，，既要注注意是否否已達到到了脫水水的目的的，又要要預防過過度脫水水所造成成的不良良反應，，如血容容量不足足，低血血壓，電電解質(zhì)紊紊亂及腎腎功能損損害等腦出血時時治療方方案的選選擇根據(jù)出血血部位及及出血量量決定治療方方案根據(jù)出血血部位及及出血量量決定治治療方案案①基底底節(jié)區(qū)出出血：小小量出血血可內(nèi)科科保守治治療；中中等量出出血（殼殼核出血血≥30ml，，丘腦出出血≥15ml）可根根據(jù)病情情、出血血部位和和醫(yī)療條條件，在在合適時時機選擇擇微創(chuàng)穿穿刺血腫腫清除術術或小骨骨窗開顱顱血腫清清除術，，及時清清除血腫腫；大量量出血或或腦疝形形成者，，多需外外科行去去骨片減減壓血腫腫清除術術，以挽挽救生命命。根據(jù)出血血部位及及出血量量決定治治療方案案②小腦腦出血：：易形成成腦疝，，出血量量≥10ml，，或直徑徑≥3cm，或或合并明明顯腦積積水，在在有條件件的醫(yī)院院應盡快快手術治治療。根據(jù)出血血部位及及出血量量決定治治療方案案③腦葉葉出血：：高齡患患者常為為淀粉樣樣血管病病出血，，除血腫腫較大危危及生命命或由血血管畸形形引起需需外科治治療外，，宜行內(nèi)內(nèi)科保守守治療。。根據(jù)出血血部位及及出血量量決定治治療方案案④腦室室出血：：輕型的的部分腦腦室出血血可行內(nèi)內(nèi)科保守守治療；；重癥全全腦室出出血（腦腦室鑄形形），需需腦室穿穿刺引流流加腰穿穿放液治治療。滴速問題題滴速越快快，血漿漿滲透壓壓就越高高，脫水水作用就就越強，，療效會會越好。。然而要要注意患患者的基基礎疾病病。有心心功能不不全、冠冠心病、、腎功能能不全的的患者，，滴速過過快可能能導致致致命疾病病的發(fā)生生。短暫暫的血容容量升高高可能引引起急性性心功能能不全,過多多的利尿尿可導致致有效血血容量不不足，可可引起血血粘稠度度增高，，會引起起急性心心肌梗死死、腦梗梗塞。過過快的滴滴速可能能對腎功功能有損損傷作用用。一般般要求在在20min內(nèi)內(nèi)滴完。。要根據(jù)據(jù)每個患患者的不不同情況況而定用量問題題甘露醇作作為降顱顱壓藥應應用于臨臨床由來來已久，，但對其其用藥劑劑量尚有有爭論，，目前有有以下幾幾種觀點點:⑴臨床觀察察均發(fā)現(xiàn)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑劑量甘露露醇治療療急性腦腦血管病病，療效效與大劑劑量相仿仿，且無無毒副作作用發(fā)生生。⑵采用首劑劑甘露醇醇0.75g/kg，，以后每每2小時時給0.25g/kg或直到到血漿滲滲透壓超超過310mOsm/L，這這種有規(guī)規(guī)律和頻頻繁使用用甘露醇醇，顱內(nèi)內(nèi)壓變化化較平穩(wěn)穩(wěn)用量問題題⑶目前多多數(shù)學者者認為，，急性腦腦血管疾疾病患者者往往合合并心腎腎功能的的損害，，大劑量量甘露醇醇使腎血血管收縮縮增加心心腎負擔擔。小劑劑量甘露露醇擴容容，利尿尿，擴張張腎血管管，對腎腎臟有保保護作用用，且小小劑量甘甘露醇降降顱壓作作用與大大劑量相相似，因因此小劑劑量甘露露醇治療療急性腦腦血管疾疾病是安安全有效效的用量問問題⑷一定定劑量量范圍圍內(nèi)，，用量量小脫脫水降降顱壓壓作用用就小小，用用量大大、滴滴速快快其副副作用用就相相應增增高。。應根根據(jù)患患者的的具體體情況況認真真對待待。小小灶出出血，，無顱顱高壓壓表現(xiàn)現(xiàn)可不不用甘甘露醇醇。比比較大大的出出血灶灶或嚴嚴重的的缺血血性腦腦水腫腫可用用到125-250mlq4-8h。并并要考考慮其其基礎礎疾病病。用量問問題⑸有心心功能能不全全、冠冠心病病、腎腎功能能不全全傾向向的要要慎用用，應應聯(lián)合合使用用速尿尿。并并根據(jù)據(jù)不同同情況況適當當加用用速尿尿或/和白白蛋白白。如如果患患者有有明顯顯的心心，腎腎疾病病應優(yōu)優(yōu)選速速尿。。一部部分動動物試試驗證證明125ml與250ml其脫脫水作作用無無