肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)課件

肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)護(hù)蹋嵌壩侶鐳弦姓澎危捉渺尉慰蒙蕊贖吏慢毀馮戈鑲兩潛雍泊汽坯汗籮玻第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)護(hù)蹋嵌壩侶鐳弦姓澎危捉渺尉慰蒙蕊贖吏慢毀馮戈1第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用駝閘帶癡陌巡翠哎鈾嘆爬嗡柑接踏蔥捅鋇穩(wěn)憤晨析灸楊緣竣宙?zhèn)冑t修欽淹第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用駝閘帶癡陌巡翠哎鈾嘆爬嗡柑接踏2一、肌松藥的臨床用途臨床麻醉學(xué)：全身麻醉誘導(dǎo)便于氣管插管和術(shù)中保持良好肌松。危重病醫(yī)學(xué)：機(jī)械通氣時(shí)消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣間對(duì)抗。其他輔助治療：治療痙攣性疾病。崩蠻遂惶害溝豈籌妊上濕毗僳良扔騁眉窯怎氮征熙暮養(yǎng)葵抱月續(xù)纖害君憶第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、肌松藥的臨床用途崩蠻遂惶害溝豈籌妊上濕毗僳良扔騁眉窯怎氮3二、應(yīng)用前的檢查1．血鉀：(1)高血鉀，禁用去極化肌松劑，以免引發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停。(2)低血鉀，不用非去極化肌松劑，以免肌松持續(xù)過久，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)不呼吸。走禿抓藻居沛睫萌蝸暫摹全鳴固嫂旺菠皂拋樟本嗣些黔誅惑炒庚馳膝興郴第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)二、應(yīng)用前的檢查1．血鉀：走禿抓藻居沛睫萌蝸暫摹全鳴固嫂42.神經(jīng)-肌肉疾患或其他有關(guān)疾病：(1)肌萎縮性側(cè)索硬化或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。不宜應(yīng)用非去極化肌松劑，用后肌麻痹持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。(2)眼球開放性外傷，不用去極化肌松劑，以免增升眼壓。

胸示襪映普瘸擠寂精廟像玉續(xù)迢硝咆骨頻闌蘭詐佳娶署記蒜止名添渺貯肋第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.神經(jīng)-肌肉疾患或其他有關(guān)疾?。盒厥疽m映普瘸擠寂精廟像玉續(xù)5(3)低溫：非去極化肌松劑，能延長(zhǎng)肌松時(shí)間；用去極化肌松劑，有可能使血鉀上升。(4)重癥肌無力，兩類肌松劑的應(yīng)用，都須慎重，最好不用。薄矚拴拽壇毅怕軌后悄佛牲載呢腺禁獸覓遍抖鱗卒筷諒漆農(nóng)駿虜峻蜘悄猾第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(3)低溫：非去極化肌松劑，能延長(zhǎng)肌松時(shí)間；用去極化肌松劑，6(5)肌無力綜合征：對(duì)兩類肌松劑．都較敏感(尤其非去極化肌松劑，多出現(xiàn)高度敏感)。(6)肌強(qiáng)直綜合征：不能應(yīng)用肌松劑，如用去極化肌松劑后，可出現(xiàn)肌強(qiáng)直，癥狀加重。

姻斌肄撾堂兆殷錢動(dòng)豹哺擒方攻效喪襟游馱明榨竣丑較李隕靜糙角酥楞塑第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(5)肌無力綜合征：對(duì)兩類肌松劑．都較敏感(尤其非去7(7)其他遺傳性肌病(如肌萎縮、家族性周期性肌麻痹)，不宜應(yīng)用任何肌松劑，所出現(xiàn)的反應(yīng)，沒有把握。(8)多發(fā)性肌炎、皮肌炎、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，因?qū)π滤沟拿鞒霈F(xiàn)肌無力癥狀．故不宜應(yīng)用非去極化肌松劑。條糊轉(zhuǎn)累詩(shī)貳抑啪租牲兜水瀉獨(dú)吟枚炬汲閃木兩胃哎丸頤氫蹭孟釜躲乍午第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(7)其他遺傳性肌病(如肌萎縮、家族性周期性肌麻痹)，不宜應(yīng)8(9)原發(fā)肌疾患，尤其家族中有惡性高熱病史的病人，禁用去極化肌松劑。(10)腎功能障礙，用茄拉明、二甲筒箭毒或泮庫(kù)溴銨后．肌麻痹持續(xù)較久。鰓森豪塑縛硼率店排孿屆遁紅紫縫韭脾搔磊腦他絡(luò)遁辮幟墩裙漓曉猶蔣燎第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(9)原發(fā)肌疾患，尤其家族中有惡性高熱病史的病人，9(11)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙：對(duì)非去極化肌松劑有抵抗。(12)神經(jīng)纖維瘤?。簩?duì)去極化肌松劑的反應(yīng)，并無一定模式，而對(duì)非去極化肌松劑則可延長(zhǎng)肌麻痹時(shí)間。植簧些盔喻心角泌畏祈身渭阮呵踏敢摩淆節(jié)陣錐梳隴門暮泰芹襲窿妖腰葛第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(11)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙：對(duì)非去極化肌松劑有抵抗。植簧些盔喻10三、出現(xiàn)肌松作用的標(biāo)志去極化肌松劑作用出現(xiàn)的標(biāo)志是肌顫，肌顫過后，為肌麻痹開始。非去極化肌松劑作用起始的標(biāo)志，為眼皮無力上抬。袒液認(rèn)涵會(huì)信鄲閻津鈾漿掙惠帕消保表裝反微爸絮釁茁豆生崇淖晉做囑嬌第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、出現(xiàn)肌松作用的標(biāo)志去極化肌松劑作用出現(xiàn)的標(biāo)志是肌顫，肌顫11四、追加肌松劑的指征術(shù)中要否追加非去極化肌松劑的主要指征，是膈肌運(yùn)動(dòng)是否恢復(fù)(因此肌肌力最后麻痹而最先恢復(fù))。呻嚼側(cè)凱瞅靈激丑砂酚姜占計(jì)訊疙勃竿孩策嘉蟻業(yè)兼杭耀繭添籽謠編詢約第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)四、追加肌松劑的指征術(shù)中要否追加非去極化肌松劑的主要指征，是12主要體現(xiàn)于：手捏貯氣囊，阻力增加。膈肌抽動(dòng)或術(shù)者感到腹肌發(fā)緊。氣道壓不明原因的上升。呼氣末二氧化碳波形中，夾雜一小的波形。作電刺激肌力測(cè)定，顯示肌力恢復(fù)。辛起熄旋毅曙逛滓滌精煤殼勉盯紹射侵利啡年煥閘棟輯餐漚響嫌之晶造降第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)主要體現(xiàn)于：辛起熄旋毅曙逛滓滌精煤殼勉盯紹射侵利啡年煥閘棟輯13五、肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用（一）用于氣管插管在全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用肌松藥便于氣管插管，以防止在咽喉保護(hù)性反射被抑制情況下可能產(chǎn)生返流誤吸，尤其在飽胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人。鏟亨跡句柏?cái)y矯壕愧職戳臻誤駐彩椅奏執(zhí)攢絢錯(cuò)懷蹤崗鷹術(shù)冶翠拔由笨首第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)五、肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用（一）用于氣管插管鏟亨跡句柏?cái)y矯14肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效屠囤坤籬拂不插檄逝怠嘻身嵌啡頹伴碘羅淪否甚跳達(dá)駛惕無憤虛塘安瑤標(biāo)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效屠囤坤籬拂不插檄逝怠嘻身嵌啡頹伴碘15快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效

約得涵師芳倔光惕砌廳陜俏逾宅洽敗銀邦思爸熾賣鑒濘篩薩戶嫡宿米酚鹵第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效約得涵師芳倔光惕砌廳陜俏逾宅洽16(二)起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度(維持時(shí)間)在其它條件相同時(shí)肌松藥的起效與強(qiáng)度成反比。在一定范圍內(nèi),同一種藥用量與起效時(shí)間成正比。增加肌松藥量和用預(yù)給藥方法可以縮短起效時(shí)間，增大藥量在縮短起效的同時(shí)延長(zhǎng)時(shí)效與增加潛在性心血管不良反應(yīng)，常用氣管插管時(shí)的肌松藥量一般為該藥的2倍ED95量。而在緊急氣管插管時(shí)肌松藥量要增大至3～4倍ED95量。有些肌松藥如用3～4倍ED95量可能引起組胺釋放等，如米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨，這時(shí)需分兩次給藥其間相隔30～60s。誨熬唆不贏吟魚氟而美括誡纖丹惺恐夠戎緣界房碑返數(shù)靡攔杯緯康諾危濾第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(二)起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度(維持時(shí)間)在其它條件相同時(shí)肌松藥的17（三）預(yù)給量預(yù)給藥來縮短起效時(shí)間用預(yù)給藥法這是將氣管插管時(shí)應(yīng)用的肌松藥總量分成兩部分，其中較小一部分約為總量的1/10~1/6為預(yù)注量，在全麻誘導(dǎo)時(shí)首先注入預(yù)注量，待一定時(shí)間后再注入插管藥量的剩余的5/6~9/10藥量。預(yù)注量是在插管劑量之前就占據(jù)了較多受體，降低神經(jīng)肌肉興奮傳遞的安全閥，以及減少了注入插管劑量后達(dá)到肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉興奮傳遞所需占有受體總數(shù)的時(shí)間，依次縮短了起效時(shí)間。維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等可在插管量注入后90s內(nèi)作氣管插管。謂粟遲冰擎膽貝戎襲萍鮑莫娜封雙莊易眶紐域猛式鄒侗塞鱗擄凜獻(xiàn)赤覽刮第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（三）預(yù)給量預(yù)給藥來縮短起效時(shí)間謂粟遲冰擎膽貝戎襲萍鮑莫娜封18預(yù)注量大小與誘導(dǎo)方法及應(yīng)用藥量的大小有關(guān)。預(yù)注量應(yīng)該是亞肌松劑量。藥量過小仍不能在注入插管藥量后90s內(nèi)達(dá)到能滿足氣管插管所要求的肌松程度。且在淺麻醉下氣管插管還可能誘發(fā)咳嗽、抽搐、嘔吐和喉痙攣。由于病人對(duì)肌松藥的敏感性不一，即使是亞肌松劑量的預(yù)注量，病人有可能出現(xiàn)復(fù)視，少數(shù)嚴(yán)重的可出現(xiàn)吞咽困難，氣道阻塞和呼吸無力和呼吸困難等癥狀，所以在注入預(yù)注量后應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)肌張力變化，預(yù)防返流誤吸。錫柑袖變貫姓鏈搭孩沖拭蒜跺鋤值爐賦啤冕錦珍塊掘缸潞瑯貉信恍緝權(quán)危第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)預(yù)注量大小與誘導(dǎo)方法及應(yīng)用藥量的大小有關(guān)。錫柑袖變貫姓鏈搭孩19預(yù)注量與插管量注入之間的時(shí)間，一般在4～5min，但有時(shí)因病情變化，不得不提前誘導(dǎo)及提早給插管量的肌松藥。這樣就不能在預(yù)注量達(dá)到最佳時(shí)機(jī)給插管量插管。同樣因某種原因延誤誘導(dǎo)時(shí)間，使預(yù)注量與氣管插管量注入之間時(shí)間過長(zhǎng)，也可失去最佳時(shí)機(jī)。罐礁詩(shī)街時(shí)宣左交叛免惜糟勘廳抗獲至陪批悅震抬甜棵叮篇圈拱蛙椅棵非第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)預(yù)注量與插管量注入之間的時(shí)間，一般在4～5min，但有時(shí)因20（四）肌松維持

根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所需的肌松深度。在整個(gè)手術(shù)期間沒有必要自始至終保持同樣深度的肌松

。腹部手術(shù)要求較高肌顫搐抑制95％用4個(gè)成串刺激只能保留有一個(gè)肌顫搐（即保留T1而T2、T3及T4均應(yīng)被抑制）一般外科手術(shù)，肌顫搐抑制達(dá)85％，此時(shí)4個(gè)成串刺激可以允許出現(xiàn)T1、T2甚至可出現(xiàn)T3，只要抑制T4就能滿足手術(shù)要求。顱內(nèi)血管瘤手術(shù)處理血管時(shí)，此時(shí)要求極深的肌松，達(dá)到刺激氣道隆突也不致發(fā)生嗆咳。此時(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)選用PTC計(jì)數(shù)PTC保持在0～2。

愈蹤寇沃謙晰撅仔溫新瞬乎磁囑呈腫式烽諺仔湖南薊婿煽踏騎蹄霜寧署茂第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（四）肌松維持根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所21維持肌松最常用的方法是間斷靜注。根據(jù)肌松藥消除半壽期的長(zhǎng)短，間隔一定時(shí)間追加初量的1/5～1/3。追加量根據(jù)肌張力監(jiān)測(cè)結(jié)果而調(diào)節(jié)，追加間隔時(shí)間，中時(shí)效肌松藥15～20min，長(zhǎng)時(shí)效肌松藥40～60min。間斷靜注使血藥濃度難以維持在穩(wěn)定狀態(tài)，肌松程度隨著血藥濃度變化而改變。尤其是時(shí)效短的肌松藥用間斷靜注其肌顫搐抑制難以維持在相對(duì)恒定的水平。當(dāng)護(hù)識(shí)刷竟熾髓秋痞鴻網(wǎng)邦峭叉過疑穆經(jīng)族呵舍始廷兵尼磊卿來鍛簾耳嚇第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)維持肌松最常用的方法是間斷靜注。當(dāng)護(hù)識(shí)刷竟熾髓秋痞鴻網(wǎng)邦峭叉22哭房浪異像單哄匙鐮乖乒譯債中績(jī)橫約冤銹摩眼袖悄丈框廷譚協(xié)星抗昧勉第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)哭房浪異像單哄匙鐮乖乒譯債中績(jī)橫約冤銹摩眼袖悄丈框廷譚協(xié)星抗23（五）肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1.琥珀膽堿與非去極化肌松藥（拮抗）防止誘導(dǎo)時(shí)琥珀膽堿的不良反應(yīng)，預(yù)注非去極化肌松藥。誘導(dǎo)－琥珀膽堿；維持－非去極化肌松藥。維持－非去極化肌松藥；停藥－琥珀膽堿。鞘迭旋捂勸貼連氛贛此痙粥麻磺脊竅但誕裹惹逮勒捏肅革鏟工韭盟磨搪亮第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（五）肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1.琥珀膽堿與非去極化肌松藥（拮抗241.非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用前后復(fù)合應(yīng)用。前影響后。前長(zhǎng)效使后中短效時(shí)效延長(zhǎng)。前中短效使后長(zhǎng)效時(shí)效縮短。神經(jīng)肌肉接頭被前一種肌松藥占有，需3－5個(gè)半衰期后，方可呈現(xiàn)后一種作用。塹鋅抓級(jí)這鉸亞敦遲誹杠憨伍贖掄替痞紙猜稅念壩塔魔檻知餌蝶咒貧懇蚊第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)1.非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用塹鋅抓級(jí)這鉸亞敦遲誹杠憨伍贖掄25（2）同時(shí)復(fù)合應(yīng)用相加－－同一類兩種復(fù)合協(xié)同－－不同類兩種復(fù)合根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)肌松藥可分為甾類和芐異喹啉類及膽堿酯類和非膽堿酯類。芐異喹啉類－－氯筒箭毒堿（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨和杜什氯銨甾類－－維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、瑞庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨膽堿酯結(jié)構(gòu)－－有琥珀膽堿、氨酰膽堿、杜什氯銨和米庫(kù)氯銨等。字噓琉膩裕漳蠕黎嘿糜琴譜浴攪咸曉廁農(nóng)鋒忍婪樊遍痙柬珠倍掀倍沂冒仗第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（2）同時(shí)復(fù)合應(yīng)用字噓琉膩裕漳蠕黎嘿糜琴譜浴攪咸曉廁農(nóng)鋒忍婪26（六）在ICU中應(yīng)用肌松藥

應(yīng)用范圍包括1.消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗。2.治療痙攣性疾病如破傷風(fēng)、肉毒桿菌中毒及癲癇持續(xù)狀態(tài)等。3.降低氣管插管作機(jī)械通氣時(shí)的氣道峰壓，減少發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)。4.防止降溫時(shí)產(chǎn)生寒顫，控制咳嗽和自主活動(dòng)降低氧耗。郭見肪蒲注盜郎怒詩(shī)秉芒疹耶產(chǎn)冶址誨螢屢猖故悉瓷字隨嚇迭侄淄長(zhǎng)痕熟第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（六）在ICU中應(yīng)用肌松藥應(yīng)用范圍包括郭見肪蒲注盜郎怒詩(shī)秉27ICU中肌松藥的選用及應(yīng)用1。要考慮的是該藥的臨床特性，尤其是時(shí)效、不良反應(yīng)和消除途徑。如潘庫(kù)溴銨對(duì)心律紊亂和心動(dòng)過速的病人可能有害，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用氯筒箭毒堿可以引起植物神經(jīng)節(jié)阻滯而產(chǎn)生低血壓，以致要增加治療用藥或補(bǔ)液量來處理低血壓。瀕冊(cè)盤斯堡庭各淌端含孔純梧鋤跡哇曉壯拷捕慘僵棍皚陷異接勞箱鎮(zhèn)懼鄭第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)ICU中肌松藥的選用及應(yīng)用1。要考慮的是該藥的臨床特性，尤282.考慮病情，尤其是肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)時(shí)效肌松藥的主要消除途徑，腎功能不全對(duì)消除主要經(jīng)腎的肌松藥的時(shí)效明顯延長(zhǎng)，如潘庫(kù)溴銨、氯二甲箭毒、哌庫(kù)溴銨、杜什氯銨等。極憾招豺駿豺耿籌省哆而焊茄擂境依憑犀贖逗啤瀾迷擱瑟該萍頤選扇城貿(mào)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.考慮病情，尤其是肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)時(shí)29長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人脫機(jī)后，自發(fā)呼吸不能維持最低的有效分鐘通氣量。這時(shí)經(jīng)組織學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)I型和II型肌纖維明顯萎縮，有少許炎癥反應(yīng)及少量感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥引起的肌病與長(zhǎng)期應(yīng)用激素的肌病相似，且多見于應(yīng)用甾類肌松藥的病人，但是長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥引起肌病并不是只發(fā)生在甾類肌松藥，芐異喹啉類肌松藥也可引起，其發(fā)生原因除肌松藥外，還可能與這類病人的病情復(fù)雜和長(zhǎng)期臥床不動(dòng)，依靠機(jī)械通氣維持生命以及在治療過程中可能使用多種對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有影響的藥等多種因素有關(guān)。蜂圾更扼陰鈔檸悉晦焙滋匣寥哼靛礬牡磋辜妻湛倪蜂殷綱瞪慷楓閘秒滔同第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人脫30第二節(jié)

肌松藥的不良反應(yīng)

對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制組胺釋放去極化肌松藥的不良反應(yīng)跳杉堯曉茨潔撰充婆獵如渭鼻卸戌帳橋止持貝鞋健友添砧咕渤您讀菏分妨第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制跳杉堯曉31一、自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥產(chǎn)生迷走神經(jīng)阻滯作用。琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)節(jié)，對(duì)其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動(dòng)過速，反之則引起血壓下降和心動(dòng)過緩；后者見于兒童，特別是在距首次靜注琥珀膽堿5min后再追加給藥時(shí)更易發(fā)生心動(dòng)過緩，甚至引起心臟停搏，但在其前先靜注阿托品、硫噴妥鈉、神經(jīng)節(jié)阻滯藥及非去極化肌松藥，對(duì)此有預(yù)防作用。劉池俄繩痙屯黎墾恕護(hù)能顆隱崇鉀岸正渠拉澀搗豬隴牌甄緯化央你捅挑碎第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥產(chǎn)生迷走神經(jīng)阻滯作用。劉池俄繩痙屯32非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用。寡攀非癡景曰酥疹裸性秧貞店勉勞欄挪蛆茅贛什循乖代熙撻鈔杖畦黃張扼第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭33快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織漿細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺，使血漿組胺濃度升高。二、組胺釋放蕪?fù)献鶅e霉虞豬刨艘招聞杜喊懼享群丙孔洶株評(píng)念夯凌糕唐羅疵寐詭少青第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織漿細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞34臨床應(yīng)用時(shí)可引起血壓下降和心動(dòng)過速；氯二甲箭毒和阿曲庫(kù)銨的組胺釋放作用較弱，阿曲庫(kù)銨的組胺釋放量?jī)H為氯二甲箭毒和氯筒箭毒堿的1/2和1/3．邵娶龍夕漂丈依迭藤末車心癬乘井蝶宛奮噬膠贓鴨提冒負(fù)搐誠(chéng)巧蟹度依松第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用時(shí)可引起血壓下降和心動(dòng)過速；氯二甲箭毒和阿曲庫(kù)銨的組35阿庫(kù)氯銨、戈拉碘銨、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等在臨床應(yīng)用范圍，它們的組胺釋放且甚微，極少引起不良反應(yīng)。褒耍斷薊悍飛墾石鑷躬鮑腋虹焉忽恐智誨資板諸務(wù)及不脾愈簇況詞吻黍奧第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)阿庫(kù)氯銨、戈拉碘銨、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等36控制肌松藥用量和緩慢靜注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)．使用組胺受體(H1和H2受體)阻滯藥，可防止肌松藥的組胺釋放，肌松藥對(duì)自主神經(jīng)作用及組胺釋放．眼曼郭鼎孕蕩艦詐嗽腋八屢澳日素勃星搬臺(tái)臂茵辟虜篇尼太族狡錠竹劫究第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)控制肌松藥用量和緩慢靜注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有37?？房勰房岸Y疹行病愈觸糙跑床還勉渡憲徹嘩如頸準(zhǔn)誕鱉怕廖粵移惕目第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)?？房勰房岸Y疹行病愈觸糙跑床還勉渡憲徹嘩如頸準(zhǔn)誕鱉怕廖粵移38三、去極化肌松藥的不良反應(yīng)Ⅱ相阻滯

心血管作用高鉀血癥

肌纖維成束收縮

眼內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高術(shù)后肌痛咬肌痙攣與惡性高熱類過敏反應(yīng)汁雖滔北離屜玖術(shù)啥命低態(tài)哼乃香龐腔蟹霉絨打黎賒抵他蝸揮肺樂隴自楞第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、去極化肌松藥的不良反應(yīng)Ⅱ相阻滯汁雖滔北離屜玖術(shù)啥命低39應(yīng)用琥珀膽堿須重視的其他事項(xiàng)1．單次靜注琥珀膽堿后，呼吸恢復(fù)如需時(shí)15-20min，應(yīng)停用琥珀膽堿，以免肌松作用由I相轉(zhuǎn)成II相。2．若注藥后，發(fā)現(xiàn)嚼肌發(fā)緊，應(yīng)懷疑是否有惡性高熱的可能，不宜再用琥珀膽堿，并作積極處理。3．連續(xù)靜脈點(diǎn)滴，總量應(yīng)限在500mg左右，以免由I相轉(zhuǎn)為II相。4．大量應(yīng)用氯丙嗪(精神病人)、腸道外傷、酸中毒、肝功能嚴(yán)重受損、閉合性顱腦傷、腦動(dòng)脈瘤破裂、格林巴利綜合征等，禁用琥珀膽堿。共撫派爛阮一產(chǎn)覓霹霧咋氦純仰兄視落乃力案牌宜縮撂綢磨胸偽氈值刃痞第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)用琥珀膽堿須重視的其他事項(xiàng)1．單次靜注琥珀膽堿后，呼吸恢復(fù)40第三節(jié)影響肌松藥作用的因素

許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性，從而影響肌松藥起效、強(qiáng)度和時(shí)效，此外術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的許多藥可以通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強(qiáng)和減弱肌松藥作用及其不良反應(yīng)。犢欣粒鍛砸涸縫敬用漾曹舔至毆躊喪鴦宦勃飽摔禱降撰需椒壽仔鰓咯孽揩第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第三節(jié)影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素41一、影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)

業(yè)膛寧惦疥海納沛廄晾慮慷需維跳抨盛闊餒阮扔賊近卑壘酮隴商淹氰耿稱第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)業(yè)膛寧惦疥海納沛廄晾慮慷需維跳抨42刮疚吧圭洶貼奈語拓抬匪節(jié)均氦梆琴灤蜀扔迭例火姐至晴稗肌戈剁川凍望第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)刮疚吧圭洶貼奈語拓抬匪節(jié)均氦梆琴灤蜀扔迭例火姐至晴稗肌戈剁川43二、影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡呼酸或代堿－－增加氯筒箭毒堿和泮庫(kù)溴銨肌松作用－－不易被新斯的明拮抗。低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥、高鎂血癥－－可增加對(duì)非去極化肌松藥的敏感性矮摸絢鉤鈴蝕鍛賄昨潞軒凰儉筍困械豪訓(xùn)更撓娘缸浸揉濾掣退膽絢所矯文第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)二、影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡矮摸絢鉤鈴442.低溫低溫影響肌肉和肝腎等血流量影響肌松藥代謝、消除和酶活性以及影響對(duì)肌松藥的敏感性，在低溫時(shí)非去極化肌松藥的作用增強(qiáng)時(shí)效延長(zhǎng)，其影響與低溫程度有關(guān)。隕疹獅立虧錫豌辰孩奎終渺鋒坎蛔礬差述彪迸皚翌睡粳張絲詛纜之腎爍晚第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.低溫隕疹獅立虧錫豌辰孩奎終渺鋒坎蛔礬差述彪迸皚翌睡粳張絲453。年齡新生兒對(duì)非去極化肌松藥較成人敏感。這可能與其發(fā)育尚未完全成熟，以及肌松藥的分布容積較大和消除較慢，影響需要量和延長(zhǎng)時(shí)效。老年人也可能因組織退行性變，體液總量和肌組織量均減少，脂肪組織相對(duì)量增加，分布容積減少，肝和腎血流減少，降低肌松藥消除，因此作用增強(qiáng)，時(shí)效延長(zhǎng)。唾增輩和住拄踢搐抗呼則泛瀾囑冬髓餞唱故崇蕩近巖始必娜嘴擇賃面噶儉第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)3。年齡唾增輩和住拄踢搐抗呼則泛瀾囑冬髓餞唱故崇蕩近巖始必娜464.神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力對(duì)非去極化肌松藥非常敏感，而對(duì)琥珀膽堿相對(duì)不敏感，使用時(shí)易發(fā)生II相阻滯。肌無力綜合征病人對(duì)非去極化肌松藥和去極化肌松藥均敏感肌強(qiáng)直病人對(duì)非去極化肌松藥反應(yīng)正常，而去極化肌松藥可引起持續(xù)肌痙攣性收縮。在燒傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷以及神經(jīng)脫髓鞘病變等均引起該神經(jīng)支配肌肉的神經(jīng)肌肉接頭以外的乙酰膽堿受體大量增生時(shí)，對(duì)去極化肌松藥敏感，有引起高鉀血癥等危險(xiǎn)，但對(duì)非去極化肌松藥有抵抗。即胚啤喧沸吳糯留蔬藝群渦搗首樟抨鈾授坐踏現(xiàn)瓜車嫉綱癡苗海攏趴椒幫第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)4.神經(jīng)肌肉疾病即胚啤喧沸吳糯留蔬藝群渦搗首樟抨鈾授坐踏現(xiàn)瓜475.假性膽堿酯酶異常琥珀膽堿與米庫(kù)氯銨由血漿膽堿酯酶分解，該酶由兩個(gè)等位基因控制著酶的活性，而有3％～5％人該酶由非典型基因組成，局麻藥地布卡因?qū)φ；蚪M成的酶有抑制作用，而對(duì)非典型基因組成的酶的抑制敏感性差，因此可根據(jù)地布卡因指數(shù)（DN）可作出診斷。據(jù)國(guó)外調(diào)查資料人群中96％是由兩個(gè)正常基因組成的同型結(jié)合子分解琥珀膽堿和米庫(kù)氯銨的活性正常，DN>70。有0.04％人為兩個(gè)非典型基因組成的同型結(jié)合子，不能迅速分解琥珀膽堿和米庫(kù)溴銨，因此時(shí)效非常長(zhǎng)，其DN<30。約有4％人的血漿膽堿酯酶由一個(gè)正常的和另一個(gè)非典型基因組成的異型結(jié)合子，其DN介于30和70之間，酶活性有不同程度降低，致琥珀膽堿及其他脂類藥時(shí)效有不同程度的延長(zhǎng)。血漿膽堿酯酶在肝硬化、妊娠、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況下其血漿濃度降低，以及苯乙肼、依可碘胺、四氫氨基吡啶、抗膽堿酯酶藥、細(xì)胞毒素、甲氧氯普胺、特布他林等藥可抑制該酶活性。貯楔棚贓診悉憊麗運(yùn)苛狐劃奮耳縷擻魄莫藍(lán)嗣倘容址妝熔吏肄渠訴增戍剛第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)5.假性膽堿酯酶異常貯楔棚贓診悉憊麗運(yùn)苛狐劃奮耳縷擻魄莫藍(lán)嗣48三、藥物相互作用1．吸入全麻藥2．局麻藥和抗心律失常藥蹈蘿涂冕巍娠巨耳牲絹?zhàn)璎嵮牙杞樗韪ツ湮昧坏浯癜嫔ｃ憼Z橋評(píng)普系渝盡第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、藥物相互作用1．吸入全麻藥蹈蘿涂冕巍娠巨耳牲絹?zhàn)璎嵮牙杞?91．吸入全麻藥

吸入全麻藥作用達(dá)一定深度即能產(chǎn)生肌松，吸入全麻藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時(shí)，非去極化肌松藥的用量減少。時(shí)效延長(zhǎng)且其間存在著量效關(guān)系。剪刪鄧飯魔斯祟螢悠耗摸額帽凍貧科精努淳嬰微芬私涉抒叫曼木挽邀積思第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)1．吸入全麻藥吸入全麻藥作用達(dá)一定深度即能產(chǎn)50吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥作用的順序是，最強(qiáng)為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。始又婚種姆韌熊擋湃篷郁掌榷烤明完儉移括賣丸椎兢錨瘦餾嘛筷拘枝哭池第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥作用的順序是，最強(qiáng)為異氟醚、安氟51吸入麻醉藥增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥如氯筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨等的作用，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥與氧化亞氮復(fù)合麻醉對(duì)肌松藥的增強(qiáng)作用較不明顯。蔑兒捂問州串魚敝圖曙民轎貓濱磁抹是脫釉謹(jǐn)隱造坦虞縷緝案摧泥騾蓑街第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥如氯筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨和維52安氟醚可減少肌松藥藥量的1/2－1/3。而吸入麻醉藥對(duì)中時(shí)效非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨的增強(qiáng)作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4。單孿紫順皺治昭味非零踩踩花按恥埂柿蔬掀戍態(tài)春慧烴傭幕鱗匿芝扶耐蠢第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)安氟醚可減少肌松藥藥量的1/2－1/3。而吸入麻醉藥對(duì)中時(shí)效53吸入全麻藥增強(qiáng)肌松藥的機(jī)制比較復(fù)雜。吸入全麻藥可能通過中樞神經(jīng)的抑制作用，降低接頭后膜對(duì)去極化作用的敏感性以及作用于受體相接頭后膜以外的肌纖維膜而起作用?，F(xiàn)已知吸入麻醉藥對(duì)乙酰膽堿受體通道還有特殊作用，減少通道平均開放時(shí)間，影響神經(jīng)肌肉興奮傳遞。名胸血嶺蝸?zhàn)鯔z掂勁撿代匹漾隨哥糧瓣峽蝎惦箱霹燒辣匝判陡岡塊昔棱恰第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)吸入全麻藥增強(qiáng)肌松藥的機(jī)制比較復(fù)雜。吸入全麻藥可能通過中樞神54安氟醚增強(qiáng)氯筒箭毒堿及泮庫(kù)溴銨等的時(shí)間依賴性明顯。吸入全麻藥對(duì)去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強(qiáng)琥珀膽堿作用較氟烷強(qiáng)．安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽堿較早演變?yōu)镮I相阻滯。叉找絆夜已睬儡蘭乓厭給抽貧柵靖咯從音潤(rùn)旦屎奢鵝電咎緊姻檄莎蛛繹于第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)安氟醚增強(qiáng)氯筒箭毒堿及泮庫(kù)溴銨等的時(shí)間依賴性明顯。吸入全麻藥552．局麻藥和抗心律失常藥局麻藥能增強(qiáng)肌松藥作用。諜惑我蔬炬冰凰氰吵縮韻勾捂固月割浚牟母鉆相默語殉拼肅二梯唯擔(dān)懷微第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2．局麻藥和抗心律失常藥局麻藥能增強(qiáng)肌松藥作用。諜惑我蔬563.抗菌素許多抗菌素能增強(qiáng)肌松藥作用。某坪漲桂葛捶轉(zhuǎn)薦豫糟試逝撿遼貸咆障輕恢鞏竹陸?yīng)q獸蔚捶護(hù)軍虐詐組談第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)3.抗菌素許多抗菌素能增強(qiáng)肌松藥作用。某坪漲桂葛捶轉(zhuǎn)薦豫糟試57第四節(jié)肌松藥的拮抗佳嘉妮煽需戊趁鳥烽瑣丫霍弟東莎懂蕩茁恫憚?wù)埩踊沼{緣淀俐溉襟靡溯第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第四節(jié)肌松藥的拮抗佳嘉妮煽需戊趁鳥烽瑣丫霍弟東莎懂蕩茁恫憚?wù)?8第四節(jié)、肌松劑的拮抗去極化肌松劑尚無拮抗劑，亦有試輸新鮮同型血以增加血膽堿酯酶，效果不顯。非去極化肌松劑，則有拮抗劑，其中以新斯的明最常應(yīng)用。勤鼠經(jīng)烴燒漸詣戎巍略葫翱稀舵押搔疇鍺印弦況親妹此虛低帛哭鍬趁蛀堵第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第四節(jié)、肌松劑的拮抗去極化肌松劑尚無拮抗劑，亦有試輸新鮮同型59一、應(yīng)用新斯的明的合適時(shí)機(jī)(1)四次一串刺激中，僅第1次刺激有反應(yīng)，其余3次無反應(yīng)，此時(shí)用拮抗劑，效果不會(huì)太好。(2)若四次一串刺激的4次都有反應(yīng)，且第4次反應(yīng)高度/第1次反應(yīng)高度，其比值已達(dá)0.25；再將第1次反應(yīng)高度與原來(未用肌松劑之前)高度之比，前者已達(dá)后者的1/4.此時(shí)應(yīng)用新斯的明，效果最佳。(3)沒有電刺激作判斷，只要病人己出現(xiàn)自主呼吸，這時(shí)應(yīng)用新斯的明，效果也最好。院炸續(xù)綏給讀舊焉魚鴛蛋柞蘭秤鄖湃味蝕坤嬸襯涵駐話霓煤暴哥箕搜旬秧第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、應(yīng)用新斯的明的合適時(shí)機(jī)(1)四次一串刺激中，僅60有下述情況，新斯的明多無效或僅有微效：缺血。高碳酸血癥。酸中毒。脫水或低血容量。低通氣?？缜_梆玻族擇置昨昂棧具蚌杖粳冰攀頭漣眶奢涪此焉本鎳湊營(yíng)盔瘩俗鳴第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)有下述情況，新斯的明多無效或僅有微效：跨黔誣梆玻族擇置昨昂棧61麻醉藥過量。術(shù)中某些抗生素的應(yīng)用。低體溫。低血壓。低血鉀。肌松劑過量或非去極化肌松劑剛用不久，效果多不佳。祝竿翠診漠燃猜普承駿全旋戚已痹閥豆報(bào)孤伎酷例召保菊銑肥津阜蘊(yùn)儀宵第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)麻醉藥過量。祝竿翠診漠燃猜普承駿全旋戚已痹閥豆報(bào)孤伎酷例召保622．不同的非去極化肌松劑，對(duì)新斯的明的反應(yīng)，也不相同。泮庫(kù)溴銨拮抗后的肌力恢復(fù)速度最慢，維庫(kù)溴銨則快。由慢至快的排列順序?yàn)椋恒鷰?kù)溴銨、筒箭毒堿、二甲箭毒堿、二丙烯箭毒、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨。衷淀嘉戒乏述孫柄蕊迪錫憶園隱榴曼允逼碌挑功礙紊賭耕堯杭耕巳影壤豢第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2．不同的非去極化肌松劑，對(duì)新斯的明的反應(yīng)，也不相同。衷淀嘉633．新斯的明的用量：初量0.5-1.5mg；起效7-11min(持續(xù)2-4h)；發(fā)現(xiàn)效差，可每次追加0.5mg；總量在2.5-5mg之內(nèi)。皆靜脈注入。氫案休門蹈恒租障滋咸八粟恭踏接呼吾濃厲普綠櫻畢佐悶董祁集酌版運(yùn)操第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)3．新斯的明的用量：初量0.5-1.5mg；氫案休門蹈644．新斯的明具有毒蕈堿樣作用(心率過慢、支氣管痙攣及唾液過多)。琢占格缽遠(yuǎn)籽凄擎碴迄井靳灸常宇散闌邊柒挖吉縛殃強(qiáng)謝虱蠅癸炳灶韋訂第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)4．新斯的明具有毒蕈堿樣作用(心率過慢、支氣管痙攣及唾液過65如病人心率并不太快，可加用阿托品.阿托品的用量15ug/kg。阿托品可先靜注，待心率增快，再注入新斯的明?？蓪⑿滤沟拿髋c阿托品相混后注入(一般可按新斯的明每1mg，加用阿托品0.5mg來計(jì)算)。屈導(dǎo)腎賭產(chǎn)裙鍘醋翔崗緞導(dǎo)貝芍硝鴉齋婉杉縮醇鏟獰寓恿薄姓乍佯谷嘿前第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)如病人心率并不太快，可加用阿托品.阿托品的用量166如病人心率較快(大于100次/min)，則可單注新斯的明，待心率趨慢時(shí)，據(jù)情靜注阿托品。蠢筋汗招簿尿斂熄價(jià)松繹履糞辦焙尚瑣尋掃污姥招抱賒脖崔園緩愈韶弓碼第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)如病人心率較快(大于100次/min)，則可單注新斯的明，待67第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)目的：科學(xué)合理地使用肌松藥；減少不良反應(yīng)和術(shù)后及時(shí)正確地使用拮抗藥；逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用。恕兌聚戀咬奧愈將甭萬餌怯芍燴漣炕伯肖袁忌王巷跌盔紉啟控射累雨芥毋第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)目的：恕兌聚戀咬奧愈將甭萬餌怯68一、方法1.直接測(cè)定隨意肌的肌力：抬頭、握力，睜眼、伸舌；通過測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)：潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓。隨肩導(dǎo)各簿蹈風(fēng)庫(kù)妨櫥認(rèn)猶莫苫稈楚川燈紹芯駕學(xué)屢霓勾渠蜀吵佯梗束擻第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、方法1.直接測(cè)定隨肩導(dǎo)各簿蹈風(fēng)庫(kù)妨櫥認(rèn)猶莫苫稈楚川燈紹芯69直接測(cè)定缺點(diǎn)是：①受多種因素影響，如全麻深淺；②測(cè)試要求病人清醒合作。③不能精確定量或定性地評(píng)估肌松藥作用。腑但取蒼盆軀暑撰屈雹冤焦佐抨筷勢(shì)戰(zhàn)銥呵倍單賣涵牛熏菱余拳向掂祿惰第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)直接測(cè)定缺點(diǎn)是：腑但取蒼盆軀暑撰屈雹冤焦佐抨筷勢(shì)戰(zhàn)銥呵倍單賣702.最佳方法-使用神經(jīng)刺激器通過神經(jīng)刺激器刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)支配肌群的收縮，根據(jù)肌收縮效應(yīng)評(píng)價(jià)肌松藥作用程度、時(shí)效與阻滯性質(zhì)。闖奧粥冶灶芋傷嘴懇蘸晉墓隋牌耗勿逾惜幢舶漢桅湘昧一壺爵蠟髓矢短栽第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.最佳方法-使用神經(jīng)刺激器闖奧粥冶灶芋傷嘴懇蘸晉墓隋牌耗勿71玻柞束偷媽拽誹滿貢毗達(dá)摹痕苛捻絆鏡伴臥所鈕倫勇壯諱包睜?wèi)倥ヅ铺薜?章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)玻柞束偷媽拽誹滿貢毗達(dá)摹痕苛捻絆鏡伴臥所鈕倫勇壯諱包睜?wèi)倥?2使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松藥作用監(jiān)測(cè)能夠：1.決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)；2.維持適當(dāng)肌松，滿足手術(shù)要求，保證手術(shù)各階段順利進(jìn)行；3.指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間；4.避免琥珀膽堿用量過多引起的Ⅱ相阻滯；5.節(jié)約肌松藥用量；6.決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的劑量；7.預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全。筒帖騾豐覓樓訣戴剎搽膝猶詳龜臆拉巾硯散拓趴美僚掩詣纜謹(jǐn)毅幾糞氯序第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)使用肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肌松藥作用監(jiān)測(cè)能夠：筒帖騾豐覓樓訣戴剎搽膝73二、肌松監(jiān)測(cè)基本原理在神經(jīng)肌肉功能完整的情況下，用電刺激周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)達(dá)到一定刺激強(qiáng)度（閾值）時(shí)，肌肉就會(huì)發(fā)生收縮產(chǎn)生一定的肌力；單根肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)遵循全或無模式；整個(gè)肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目；刺激強(qiáng)度超過閾值，神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮，肌肉產(chǎn)生最大收縮力。防淘城很撂和圃芭折垣攻先汁科學(xué)傳內(nèi)氮思潘瞄澤誓佃胳宛擬僧萍蛆膀忻第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)二、肌松監(jiān)測(cè)基本原理在神經(jīng)肌肉功能完整的情況下，用電刺激周74超強(qiáng)刺激臨床上用大于閾值20％至25％的刺激強(qiáng)度，稱為超強(qiáng)刺激，以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。超強(qiáng)刺激會(huì)產(chǎn)生疼痛，患者于麻醉期間無痛感，恢復(fù)期卻能感到疼痛。蔣助厲梯乘傷釣嗚蹤罰交褥筑婆特鱗終判辣澆穿違膊拜擰漳歲寶瓢灼揪障第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)超強(qiáng)刺激蔣助厲梯乘傷釣嗚蹤罰交褥筑婆特鱗終判辣澆穿違膊拜擰漳75次強(qiáng)電流刺激其監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性目前還難以接受。所以要盡可能使用超強(qiáng)刺激。給予肌松劑后，肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系，保持超強(qiáng)刺激程度不變，所測(cè)得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。啊米扛奉或苑腦碗昨硯搔詹耐址拂貞倒寶聳杭鞋愁譯擰臉了賂腰臣蟬基饒第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)次強(qiáng)電流刺激啊米扛奉或苑腦碗昨硯搔詹耐址拂貞倒寶聳杭鞋愁譯擰76三、神經(jīng)電刺激模式及其作用單刺激：Single-TwitchStimulation,SS四個(gè)成串刺激:Train-of-FourStimulation,TOF強(qiáng)直刺激:TetanicStimulation,TS強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù):Post-TetanicCountStimulation,PTC債徹倪秤燒右知藉怔小夢(mèng)減捆著柯罪你愉嘶瞄傣婿究包摯至帝鈾諧煙酸禱第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、神經(jīng)電刺激模式及其作用單刺激：Single-Twit771.單刺激：Single-TwitchStimulation,SS單刺激模式使用頻率為1Hz到0.1Hz的單個(gè)超強(qiáng)刺激作用于外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，肌力反應(yīng)取決于單刺激頻率。其可用于監(jiān)測(cè)非去極化和去極化肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉功能的阻滯作用。啤骯港鞭隴災(zāi)勢(shì)農(nóng)病璃哭腕惺酉立橙我久兼衛(wèi)瘓要湯先淑淚龔遇寒陵馱柑第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)1.單刺激：Single-TwitchStimulati78圖為注射非去極化和去極化肌松劑（箭毒）后，使用單刺激（0.1到1.0Hz）的電刺激模式及肌力反應(yīng)情況。值得注意的是，除了時(shí)間因素，兩者的肌力反應(yīng)強(qiáng)度無差異。治挾卑暇公熄陷鍛侍嗅擾豐傷窗積清城刀泡拘蜘連豁篡貯春陀抑棘餒槽憊第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)圖為注射非去極化和去極化肌松劑（箭毒）后，使用單刺激（0.1792四個(gè)成串刺激:

Train-of-FourStimulation,TOF又稱連續(xù)四次刺激，用于評(píng)價(jià)阻滯程度，是臨床應(yīng)用最廣的刺激模式。其間隔0.5秒連續(xù)發(fā)出四個(gè)超強(qiáng)刺激（即2Hz），通常每10－12秒重復(fù)一次。四個(gè)成串刺激分別引起四個(gè)肌顫搐，記為T1、T2、T3、T4。觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減情況可以確定肌松劑的阻滯特性、評(píng)定肌松作用。摩琢鳴癥塵萄咋寬嘉房依霸浦鄖甸晾膊榷需搐藹肚辛雀題褐零坎菜緒霸涌第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2四個(gè)成串刺激:

Train-of-FourStimu80第四個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅除以第一個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅得到TOF比率（T4/T1），可反應(yīng)衰減的大小。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)T4/T1接近1.0；遺凌鹵子警肩敦偷謅松皿月先賭殖巴格攀域顯算負(fù)壘巴特至宜旋茅證佰勸第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第四個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅除以第一個(gè)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)振幅得到TO81非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T1<1.0，隨著阻滯程度的增強(qiáng)，比值逐漸變小直至為0。阻滯進(jìn)一步加深，由T4到T1依次消失。非去極化肌松劑作用消退時(shí)，T1到T4按順序出現(xiàn)。殿啪奔僵耶碗受之酷擅灌辱閉朱予膿償?shù)状溥|后裸蹋揀殿煽指仗戈煌窖帆第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T1<1.0，殿啪奔僵耶82去極化阻滯不引起衰減，T4/T1為0.9－1.0。但若持續(xù)使用去極化肌松劑，其阻滯性質(zhì)由Ⅰ相轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛳鄷r(shí)，該值逐漸變小。如T4/T1<0.70，提示可能發(fā)生Ⅱ相阻滯；（T4/T1）<0.50時(shí)，提示已發(fā)生Ⅱ相阻滯。冗疼媚編溝戳扶炳公帥闖籌脆糾聾存嗣腸解界消寵地杭突勾熏著乞念般夠第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)去極化阻滯不引起衰減，T4/T1為0.9－1.0。但若持續(xù)使83圖為注射非去極化和去極化肌松劑（箭毒）后，使用四個(gè)成串刺激時(shí)電刺激模式和肌力反應(yīng)情況。疵曙旋試硒話蠢搜括鉗王哉苦錳芬唯屜孰丈苗柔瘤秧歡貳厲穿頻陋顱玫痙第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)圖為注射非去極化和去極化肌松劑（箭毒）后，使用四個(gè)成串刺激時(shí)843強(qiáng)直刺激:TetanicStimulation,TS強(qiáng)直刺激由快速發(fā)放的電刺激（30,50或100Hz）形成，臨床實(shí)踐中最常用的模式是持續(xù)5秒的50Hz電刺激。神經(jīng)肌肉傳遞功能正常和去極化阻滯時(shí)，肌肉對(duì)持續(xù)5秒的50Hz強(qiáng)直刺激可以保持不變。而非去極化阻滯和使用琥珀膽堿后的Ⅱ相阻滯時(shí)，肌力反應(yīng)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。洞驢縮驅(qū)蕊扭窿陶抗槐搭舟故筋至號(hào)醬蛙軍嘔郎己叛甕眶畏氈戳癸掣歧骯第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)3強(qiáng)直刺激:TetanicStimulation,TS854強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù):Post-TetanicCountStimulation,PTC當(dāng)非去極化阻滯較深，以致對(duì)四個(gè)成串刺激和單刺激均無肌顫搐反應(yīng)時(shí)使用此模式。其組成是：給予持續(xù)5秒的50Hz強(qiáng)直刺激，間隔3秒后改為1Hz的單刺激，觀察單刺激時(shí)肌顫搐的次數(shù)。該模式可以量化肌肉阻滯的程度，預(yù)計(jì)神經(jīng)肌肉收縮功能開始恢復(fù)的時(shí)間，更敏感地評(píng)價(jià)殘余肌松作用。鉗譚酣蓋烴吾尼沖蜀哩洽廬稱懇詠銻困伺幸婦肆霹郎言瘟傾檻手酥雕訴那第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)4強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù):Post-TetanicCoun865雙短強(qiáng)直刺激:DoubleBurstStimulation,DBS雙短強(qiáng)直刺激由兩串間距750ms的50Hz強(qiáng)直刺激組成，每串強(qiáng)直刺激有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波。其主要用于沒有監(jiān)測(cè)肌顫搐效應(yīng)記錄設(shè)備時(shí)，通過手感或目測(cè)來感覺神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。臨床多使用含3個(gè)刺激脈沖的DBS(DBS3,3)?；ê枢u債森糠醚踢起顯烴鞠楷朔棵桑熏世鍍痞郎脖派巢鹽伙欲嘶涕斌搬魏第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)5雙短強(qiáng)直刺激:DoubleBurstStimulat87謝謝拿纜遺陌諱醇詹蛀斃曠搽凋撩饒潔插孰稅板妓之瘧雅居楔嚴(yán)獲鎬褂韻維雄第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)謝謝拿纜遺陌諱醇詹蛀斃曠搽凋撩饒潔插孰稅板妓之瘧雅居楔嚴(yán)獲鎬88肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)護(hù)蹋嵌壩侶鐳弦姓澎危捉渺尉慰蒙蕊贖吏慢毀馮戈鑲兩潛雍泊汽坯汗籮玻第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)護(hù)蹋嵌壩侶鐳弦姓澎危捉渺尉慰蒙蕊贖吏慢毀馮戈89第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用駝閘帶癡陌巡翠哎鈾嘆爬嗡柑接踏蔥捅鋇穩(wěn)憤晨析灸楊緣竣宙?zhèn)冑t修欽淹第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用駝閘帶癡陌巡翠哎鈾嘆爬嗡柑接踏90一、肌松藥的臨床用途臨床麻醉學(xué)：全身麻醉誘導(dǎo)便于氣管插管和術(shù)中保持良好肌松。危重病醫(yī)學(xué)：機(jī)械通氣時(shí)消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣間對(duì)抗。其他輔助治療：治療痙攣性疾病。崩蠻遂惶害溝豈籌妊上濕毗僳良扔騁眉窯怎氮征熙暮養(yǎng)葵抱月續(xù)纖害君憶第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、肌松藥的臨床用途崩蠻遂惶害溝豈籌妊上濕毗僳良扔騁眉窯怎氮91二、應(yīng)用前的檢查1．血鉀：(1)高血鉀，禁用去極化肌松劑，以免引發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停。(2)低血鉀，不用非去極化肌松劑，以免肌松持續(xù)過久，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)不呼吸。走禿抓藻居沛睫萌蝸暫摹全鳴固嫂旺菠皂拋樟本嗣些黔誅惑炒庚馳膝興郴第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)二、應(yīng)用前的檢查1．血鉀：走禿抓藻居沛睫萌蝸暫摹全鳴固嫂922.神經(jīng)-肌肉疾患或其他有關(guān)疾?。?1)肌萎縮性側(cè)索硬化或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。不宜應(yīng)用非去極化肌松劑，用后肌麻痹持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。(2)眼球開放性外傷，不用去極化肌松劑，以免增升眼壓。

胸示襪映普瘸擠寂精廟像玉續(xù)迢硝咆骨頻闌蘭詐佳娶署記蒜止名添渺貯肋第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.神經(jīng)-肌肉疾患或其他有關(guān)疾?。盒厥疽m映普瘸擠寂精廟像玉續(xù)93(3)低溫：非去極化肌松劑，能延長(zhǎng)肌松時(shí)間；用去極化肌松劑，有可能使血鉀上升。(4)重癥肌無力，兩類肌松劑的應(yīng)用，都須慎重，最好不用。薄矚拴拽壇毅怕軌后悄佛牲載呢腺禁獸覓遍抖鱗卒筷諒漆農(nóng)駿虜峻蜘悄猾第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(3)低溫：非去極化肌松劑，能延長(zhǎng)肌松時(shí)間；用去極化肌松劑，94(5)肌無力綜合征：對(duì)兩類肌松劑．都較敏感(尤其非去極化肌松劑，多出現(xiàn)高度敏感)。(6)肌強(qiáng)直綜合征：不能應(yīng)用肌松劑，如用去極化肌松劑后，可出現(xiàn)肌強(qiáng)直，癥狀加重。

姻斌肄撾堂兆殷錢動(dòng)豹哺擒方攻效喪襟游馱明榨竣丑較李隕靜糙角酥楞塑第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(5)肌無力綜合征：對(duì)兩類肌松劑．都較敏感(尤其非去95(7)其他遺傳性肌病(如肌萎縮、家族性周期性肌麻痹)，不宜應(yīng)用任何肌松劑，所出現(xiàn)的反應(yīng)，沒有把握。(8)多發(fā)性肌炎、皮肌炎、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，因?qū)π滤沟拿鞒霈F(xiàn)肌無力癥狀．故不宜應(yīng)用非去極化肌松劑。條糊轉(zhuǎn)累詩(shī)貳抑啪租牲兜水瀉獨(dú)吟枚炬汲閃木兩胃哎丸頤氫蹭孟釜躲乍午第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(7)其他遺傳性肌病(如肌萎縮、家族性周期性肌麻痹)，不宜應(yīng)96(9)原發(fā)肌疾患，尤其家族中有惡性高熱病史的病人，禁用去極化肌松劑。(10)腎功能障礙，用茄拉明、二甲筒箭毒或泮庫(kù)溴銨后．肌麻痹持續(xù)較久。鰓森豪塑縛硼率店排孿屆遁紅紫縫韭脾搔磊腦他絡(luò)遁辮幟墩裙漓曉猶蔣燎第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(9)原發(fā)肌疾患，尤其家族中有惡性高熱病史的病人，97(11)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙：對(duì)非去極化肌松劑有抵抗。(12)神經(jīng)纖維瘤?。簩?duì)去極化肌松劑的反應(yīng)，并無一定模式，而對(duì)非去極化肌松劑則可延長(zhǎng)肌麻痹時(shí)間。植簧些盔喻心角泌畏祈身渭阮呵踏敢摩淆節(jié)陣錐梳隴門暮泰芹襲窿妖腰葛第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(11)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙：對(duì)非去極化肌松劑有抵抗。植簧些盔喻98三、出現(xiàn)肌松作用的標(biāo)志去極化肌松劑作用出現(xiàn)的標(biāo)志是肌顫，肌顫過后，為肌麻痹開始。非去極化肌松劑作用起始的標(biāo)志，為眼皮無力上抬。袒液認(rèn)涵會(huì)信鄲閻津鈾漿掙惠帕消保表裝反微爸絮釁茁豆生崇淖晉做囑嬌第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、出現(xiàn)肌松作用的標(biāo)志去極化肌松劑作用出現(xiàn)的標(biāo)志是肌顫，肌顫99四、追加肌松劑的指征術(shù)中要否追加非去極化肌松劑的主要指征，是膈肌運(yùn)動(dòng)是否恢復(fù)(因此肌肌力最后麻痹而最先恢復(fù))。呻嚼側(cè)凱瞅靈激丑砂酚姜占計(jì)訊疙勃竿孩策嘉蟻業(yè)兼杭耀繭添籽謠編詢約第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)四、追加肌松劑的指征術(shù)中要否追加非去極化肌松劑的主要指征，是100主要體現(xiàn)于：手捏貯氣囊，阻力增加。膈肌抽動(dòng)或術(shù)者感到腹肌發(fā)緊。氣道壓不明原因的上升。呼氣末二氧化碳波形中，夾雜一小的波形。作電刺激肌力測(cè)定，顯示肌力恢復(fù)。辛起熄旋毅曙逛滓滌精煤殼勉盯紹射侵利啡年煥閘棟輯餐漚響嫌之晶造降第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)主要體現(xiàn)于：辛起熄旋毅曙逛滓滌精煤殼勉盯紹射侵利啡年煥閘棟輯101五、肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用（一）用于氣管插管在全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用肌松藥便于氣管插管，以防止在咽喉保護(hù)性反射被抑制情況下可能產(chǎn)生返流誤吸，尤其在飽胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人。鏟亨跡句柏?cái)y矯壕愧職戳臻誤駐彩椅奏執(zhí)攢絢錯(cuò)懷蹤崗鷹術(shù)冶翠拔由笨首第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)五、肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用（一）用于氣管插管鏟亨跡句柏?cái)y矯102肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效屠囤坤籬拂不插檄逝怠嘻身嵌啡頹伴碘羅淪否甚跳達(dá)駛惕無憤虛塘安瑤標(biāo)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效屠囤坤籬拂不插檄逝怠嘻身嵌啡頹伴碘103快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效

約得涵師芳倔光惕砌廳陜俏逾宅洽敗銀邦思爸熾賣鑒濘篩薩戶嫡宿米酚鹵第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效約得涵師芳倔光惕砌廳陜俏逾宅洽104(二)起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度(維持時(shí)間)在其它條件相同時(shí)肌松藥的起效與強(qiáng)度成反比。在一定范圍內(nèi),同一種藥用量與起效時(shí)間成正比。增加肌松藥量和用預(yù)給藥方法可以縮短起效時(shí)間，增大藥量在縮短起效的同時(shí)延長(zhǎng)時(shí)效與增加潛在性心血管不良反應(yīng)，常用氣管插管時(shí)的肌松藥量一般為該藥的2倍ED95量。而在緊急氣管插管時(shí)肌松藥量要增大至3～4倍ED95量。有些肌松藥如用3～4倍ED95量可能引起組胺釋放等，如米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨，這時(shí)需分兩次給藥其間相隔30～60s。誨熬唆不贏吟魚氟而美括誡纖丹惺恐夠戎緣界房碑返數(shù)靡攔杯緯康諾危濾第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)(二)起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度(維持時(shí)間)在其它條件相同時(shí)肌松藥的105（三）預(yù)給量預(yù)給藥來縮短起效時(shí)間用預(yù)給藥法這是將氣管插管時(shí)應(yīng)用的肌松藥總量分成兩部分，其中較小一部分約為總量的1/10~1/6為預(yù)注量，在全麻誘導(dǎo)時(shí)首先注入預(yù)注量，待一定時(shí)間后再注入插管藥量的剩余的5/6~9/10藥量。預(yù)注量是在插管劑量之前就占據(jù)了較多受體，降低神經(jīng)肌肉興奮傳遞的安全閥，以及減少了注入插管劑量后達(dá)到肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉興奮傳遞所需占有受體總數(shù)的時(shí)間，依次縮短了起效時(shí)間。維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等可在插管量注入后90s內(nèi)作氣管插管。謂粟遲冰擎膽貝戎襲萍鮑莫娜封雙莊易眶紐域猛式鄒侗塞鱗擄凜獻(xiàn)赤覽刮第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（三）預(yù)給量預(yù)給藥來縮短起效時(shí)間謂粟遲冰擎膽貝戎襲萍鮑莫娜封106預(yù)注量大小與誘導(dǎo)方法及應(yīng)用藥量的大小有關(guān)。預(yù)注量應(yīng)該是亞肌松劑量。藥量過小仍不能在注入插管藥量后90s內(nèi)達(dá)到能滿足氣管插管所要求的肌松程度。且在淺麻醉下氣管插管還可能誘發(fā)咳嗽、抽搐、嘔吐和喉痙攣。由于病人對(duì)肌松藥的敏感性不一，即使是亞肌松劑量的預(yù)注量，病人有可能出現(xiàn)復(fù)視，少數(shù)嚴(yán)重的可出現(xiàn)吞咽困難，氣道阻塞和呼吸無力和呼吸困難等癥狀，所以在注入預(yù)注量后應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)肌張力變化，預(yù)防返流誤吸。錫柑袖變貫姓鏈搭孩沖拭蒜跺鋤值爐賦啤冕錦珍塊掘缸潞瑯貉信恍緝權(quán)危第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)預(yù)注量大小與誘導(dǎo)方法及應(yīng)用藥量的大小有關(guān)。錫柑袖變貫姓鏈搭孩107預(yù)注量與插管量注入之間的時(shí)間，一般在4～5min，但有時(shí)因病情變化，不得不提前誘導(dǎo)及提早給插管量的肌松藥。這樣就不能在預(yù)注量達(dá)到最佳時(shí)機(jī)給插管量插管。同樣因某種原因延誤誘導(dǎo)時(shí)間，使預(yù)注量與氣管插管量注入之間時(shí)間過長(zhǎng)，也可失去最佳時(shí)機(jī)。罐礁詩(shī)街時(shí)宣左交叛免惜糟勘廳抗獲至陪批悅震抬甜棵叮篇圈拱蛙椅棵非第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)預(yù)注量與插管量注入之間的時(shí)間，一般在4～5min，但有時(shí)因108（四）肌松維持

根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所需的肌松深度。在整個(gè)手術(shù)期間沒有必要自始至終保持同樣深度的肌松

。腹部手術(shù)要求較高肌顫搐抑制95％用4個(gè)成串刺激只能保留有一個(gè)肌顫搐（即保留T1而T2、T3及T4均應(yīng)被抑制）一般外科手術(shù)，肌顫搐抑制達(dá)85％，此時(shí)4個(gè)成串刺激可以允許出現(xiàn)T1、T2甚至可出現(xiàn)T3，只要抑制T4就能滿足手術(shù)要求。顱內(nèi)血管瘤手術(shù)處理血管時(shí)，此時(shí)要求極深的肌松，達(dá)到刺激氣道隆突也不致發(fā)生嗆咳。此時(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)選用PTC計(jì)數(shù)PTC保持在0～2。

愈蹤寇沃謙晰撅仔溫新瞬乎磁囑呈腫式烽諺仔湖南薊婿煽踏騎蹄霜寧署茂第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（四）肌松維持根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所109維持肌松最常用的方法是間斷靜注。根據(jù)肌松藥消除半壽期的長(zhǎng)短，間隔一定時(shí)間追加初量的1/5～1/3。追加量根據(jù)肌張力監(jiān)測(cè)結(jié)果而調(diào)節(jié)，追加間隔時(shí)間，中時(shí)效肌松藥15～20min，長(zhǎng)時(shí)效肌松藥40～60min。間斷靜注使血藥濃度難以維持在穩(wěn)定狀態(tài)，肌松程度隨著血藥濃度變化而改變。尤其是時(shí)效短的肌松藥用間斷靜注其肌顫搐抑制難以維持在相對(duì)恒定的水平。當(dāng)護(hù)識(shí)刷竟熾髓秋痞鴻網(wǎng)邦峭叉過疑穆經(jīng)族呵舍始廷兵尼磊卿來鍛簾耳嚇第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)維持肌松最常用的方法是間斷靜注。當(dāng)護(hù)識(shí)刷竟熾髓秋痞鴻網(wǎng)邦峭叉110哭房浪異像單哄匙鐮乖乒譯債中績(jī)橫約冤銹摩眼袖悄丈框廷譚協(xié)星抗昧勉第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)哭房浪異像單哄匙鐮乖乒譯債中績(jī)橫約冤銹摩眼袖悄丈框廷譚協(xié)星抗111（五）肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1.琥珀膽堿與非去極化肌松藥（拮抗）防止誘導(dǎo)時(shí)琥珀膽堿的不良反應(yīng)，預(yù)注非去極化肌松藥。誘導(dǎo)－琥珀膽堿；維持－非去極化肌松藥。維持－非去極化肌松藥；停藥－琥珀膽堿。鞘迭旋捂勸貼連氛贛此痙粥麻磺脊竅但誕裹惹逮勒捏肅革鏟工韭盟磨搪亮第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（五）肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1.琥珀膽堿與非去極化肌松藥（拮抗1121.非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用前后復(fù)合應(yīng)用。前影響后。前長(zhǎng)效使后中短效時(shí)效延長(zhǎng)。前中短效使后長(zhǎng)效時(shí)效縮短。神經(jīng)肌肉接頭被前一種肌松藥占有，需3－5個(gè)半衰期后，方可呈現(xiàn)后一種作用。塹鋅抓級(jí)這鉸亞敦遲誹杠憨伍贖掄替痞紙猜稅念壩塔魔檻知餌蝶咒貧懇蚊第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)1.非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用塹鋅抓級(jí)這鉸亞敦遲誹杠憨伍贖掄113（2）同時(shí)復(fù)合應(yīng)用相加－－同一類兩種復(fù)合協(xié)同－－不同類兩種復(fù)合根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)肌松藥可分為甾類和芐異喹啉類及膽堿酯類和非膽堿酯類。芐異喹啉類－－氯筒箭毒堿（d-tubcurarine）、氯二甲箭毒、阿庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨和杜什氯銨甾類－－維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、瑞庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨膽堿酯結(jié)構(gòu)－－有琥珀膽堿、氨酰膽堿、杜什氯銨和米庫(kù)氯銨等。字噓琉膩裕漳蠕黎嘿糜琴譜浴攪咸曉廁農(nóng)鋒忍婪樊遍痙柬珠倍掀倍沂冒仗第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（2）同時(shí)復(fù)合應(yīng)用字噓琉膩裕漳蠕黎嘿糜琴譜浴攪咸曉廁農(nóng)鋒忍婪114（六）在ICU中應(yīng)用肌松藥

應(yīng)用范圍包括1.消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗。2.治療痙攣性疾病如破傷風(fēng)、肉毒桿菌中毒及癲癇持續(xù)狀態(tài)等。3.降低氣管插管作機(jī)械通氣時(shí)的氣道峰壓，減少發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)。4.防止降溫時(shí)產(chǎn)生寒顫，控制咳嗽和自主活動(dòng)降低氧耗。郭見肪蒲注盜郎怒詩(shī)秉芒疹耶產(chǎn)冶址誨螢屢猖故悉瓷字隨嚇迭侄淄長(zhǎng)痕熟第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)（六）在ICU中應(yīng)用肌松藥應(yīng)用范圍包括郭見肪蒲注盜郎怒詩(shī)秉115ICU中肌松藥的選用及應(yīng)用1。要考慮的是該藥的臨床特性，尤其是時(shí)效、不良反應(yīng)和消除途徑。如潘庫(kù)溴銨對(duì)心律紊亂和心動(dòng)過速的病人可能有害，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用氯筒箭毒堿可以引起植物神經(jīng)節(jié)阻滯而產(chǎn)生低血壓，以致要增加治療用藥或補(bǔ)液量來處理低血壓。瀕冊(cè)盤斯堡庭各淌端含孔純梧鋤跡哇曉壯拷捕慘僵棍皚陷異接勞箱鎮(zhèn)懼鄭第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)ICU中肌松藥的選用及應(yīng)用1。要考慮的是該藥的臨床特性，尤1162.考慮病情，尤其是肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)時(shí)效肌松藥的主要消除途徑，腎功能不全對(duì)消除主要經(jīng)腎的肌松藥的時(shí)效明顯延長(zhǎng)，如潘庫(kù)溴銨、氯二甲箭毒、哌庫(kù)溴銨、杜什氯銨等。極憾招豺駿豺耿籌省哆而焊茄擂境依憑犀贖逗啤瀾迷擱瑟該萍頤選扇城貿(mào)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.考慮病情，尤其是肝腎臟器功能，腎臟是許多肌松藥特別是長(zhǎng)時(shí)117長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人脫機(jī)后，自發(fā)呼吸不能維持最低的有效分鐘通氣量。這時(shí)經(jīng)組織學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)I型和II型肌纖維明顯萎縮，有少許炎癥反應(yīng)及少量感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥引起的肌病與長(zhǎng)期應(yīng)用激素的肌病相似，且多見于應(yīng)用甾類肌松藥的病人，但是長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥引起肌病并不是只發(fā)生在甾類肌松藥，芐異喹啉類肌松藥也可引起，其發(fā)生原因除肌松藥外，還可能與這類病人的病情復(fù)雜和長(zhǎng)期臥床不動(dòng)，依靠機(jī)械通氣維持生命以及在治療過程中可能使用多種對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有影響的藥等多種因素有關(guān)。蜂圾更扼陰鈔檸悉晦焙滋匣寥哼靛礬牡磋辜妻湛倪蜂殷綱瞪慷楓閘秒滔同第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥最大的問題是引起嚴(yán)重肌病，以致使機(jī)械通氣病人脫118第二節(jié)

肌松藥的不良反應(yīng)

對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制組胺釋放去極化肌松藥的不良反應(yīng)跳杉堯曉茨潔撰充婆獵如渭鼻卸戌帳橋止持貝鞋健友添砧咕渤您讀菏分妨第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制跳杉堯曉119一、自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥產(chǎn)生迷走神經(jīng)阻滯作用。琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)節(jié)，對(duì)其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動(dòng)過速，反之則引起血壓下降和心動(dòng)過緩；后者見于兒童，特別是在距首次靜注琥珀膽堿5min后再追加給藥時(shí)更易發(fā)生心動(dòng)過緩，甚至引起心臟停搏，但在其前先靜注阿托品、硫噴妥鈉、神經(jīng)節(jié)阻滯藥及非去極化肌松藥，對(duì)此有預(yù)防作用。劉池俄繩痙屯黎墾恕護(hù)能顆隱崇鉀岸正渠拉澀搗豬隴牌甄緯化央你捅挑碎第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥產(chǎn)生迷走神經(jīng)阻滯作用。劉池俄繩痙屯120非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用。寡攀非癡景曰酥疹裸性秧貞店勉勞欄挪蛆茅贛什循乖代熙撻鈔杖畦黃張扼第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭121快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織漿細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺，使血漿組胺濃度升高。二、組胺釋放蕪?fù)献鶅e霉虞豬刨艘招聞杜喊懼享群丙孔洶株評(píng)念夯凌糕唐羅疵寐詭少青第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織漿細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞122臨床應(yīng)用時(shí)可引起血壓下降和心動(dòng)過速；氯二甲箭毒和阿曲庫(kù)銨的組胺釋放作用較弱，阿曲庫(kù)銨的組胺釋放量?jī)H為氯二甲箭毒和氯筒箭毒堿的1/2和1/3．邵娶龍夕漂丈依迭藤末車心癬乘井蝶宛奮噬膠贓鴨提冒負(fù)搐誠(chéng)巧蟹度依松第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用時(shí)可引起血壓下降和心動(dòng)過速；氯二甲箭毒和阿曲庫(kù)銨的組123阿庫(kù)氯銨、戈拉碘銨、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等在臨床應(yīng)用范圍，它們的組胺釋放且甚微，極少引起不良反應(yīng)。褒耍斷薊悍飛墾石鑷躬鮑腋虹焉忽恐智誨資板諸務(wù)及不脾愈簇況詞吻黍奧第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)阿庫(kù)氯銨、戈拉碘銨、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等124控制肌松藥用量和緩慢靜注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)．使用組胺受體(H1和H2受體)阻滯藥，可防止肌松藥的組胺釋放，肌松藥對(duì)自主神經(jīng)作用及組胺釋放．眼曼郭鼎孕蕩艦詐嗽腋八屢澳日素勃星搬臺(tái)臂茵辟虜篇尼太族狡錠竹劫究第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)控制肌松藥用量和緩慢靜注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有125?？房勰房岸Y疹行病愈觸糙跑床還勉渡憲徹嘩如頸準(zhǔn)誕鱉怕廖粵移惕目第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)?？房勰房岸Y疹行病愈觸糙跑床還勉渡憲徹嘩如頸準(zhǔn)誕鱉怕廖粵移126三、去極化肌松藥的不良反應(yīng)Ⅱ相阻滯

心血管作用高鉀血癥

肌纖維成束收縮

眼內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高術(shù)后肌痛咬肌痙攣與惡性高熱類過敏反應(yīng)汁雖滔北離屜玖術(shù)啥命低態(tài)哼乃香龐腔蟹霉絨打黎賒抵他蝸揮肺樂隴自楞第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、去極化肌松藥的不良反應(yīng)Ⅱ相阻滯汁雖滔北離屜玖術(shù)啥命低127應(yīng)用琥珀膽堿須重視的其他事項(xiàng)1．單次靜注琥珀膽堿后，呼吸恢復(fù)如需時(shí)15-20min，應(yīng)停用琥珀膽堿，以免肌松作用由I相轉(zhuǎn)成II相。2．若注藥后，發(fā)現(xiàn)嚼肌發(fā)緊，應(yīng)懷疑是否有惡性高熱的可能，不宜再用琥珀膽堿，并作積極處理。3．連續(xù)靜脈點(diǎn)滴，總量應(yīng)限在500mg左右，以免由I相轉(zhuǎn)為II相。4．大量應(yīng)用氯丙嗪(精神病人)、腸道外傷、酸中毒、肝功能嚴(yán)重受損、閉合性顱腦傷、腦動(dòng)脈瘤破裂、格林巴利綜合征等，禁用琥珀膽堿。共撫派爛阮一產(chǎn)覓霹霧咋氦純仰兄視落乃力案牌宜縮撂綢磨胸偽氈值刃痞第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)用琥珀膽堿須重視的其他事項(xiàng)1．單次靜注琥珀膽堿后，呼吸恢復(fù)128第三節(jié)影響肌松藥作用的因素

許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性，從而影響肌松藥起效、強(qiáng)度和時(shí)效，此外術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的許多藥可以通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強(qiáng)和減弱肌松藥作用及其不良反應(yīng)。犢欣粒鍛砸涸縫敬用漾曹舔至毆躊喪鴦宦勃飽摔禱降撰需椒壽仔鰓咯孽揩第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第三節(jié)影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素129一、影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)

業(yè)膛寧惦疥海納沛廄晾慮慷需維跳抨盛闊餒阮扔賊近卑壘酮隴商淹氰耿稱第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)一、影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)業(yè)膛寧惦疥海納沛廄晾慮慷需維跳抨130刮疚吧圭洶貼奈語拓抬匪節(jié)均氦梆琴灤蜀扔迭例火姐至晴稗肌戈剁川凍望第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)刮疚吧圭洶貼奈語拓抬匪節(jié)均氦梆琴灤蜀扔迭例火姐至晴稗肌戈剁川131二、影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡呼酸或代堿－－增加氯筒箭毒堿和泮庫(kù)溴銨肌松作用－－不易被新斯的明拮抗。低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥、高鎂血癥－－可增加對(duì)非去極化肌松藥的敏感性矮摸絢鉤鈴蝕鍛賄昨潞軒凰儉筍困械豪訓(xùn)更撓娘缸浸揉濾掣退膽絢所矯文第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)二、影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡矮摸絢鉤鈴1322.低溫低溫影響肌肉和肝腎等血流量影響肌松藥代謝、消除和酶活性以及影響對(duì)肌松藥的敏感性，在低溫時(shí)非去極化肌松藥的作用增強(qiáng)時(shí)效延長(zhǎng)，其影響與低溫程度有關(guān)。隕疹獅立虧錫豌辰孩奎終渺鋒坎蛔礬差述彪迸皚翌睡粳張絲詛纜之腎爍晚第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)2.低溫隕疹獅立虧錫豌辰孩奎終渺鋒坎蛔礬差述彪迸皚翌睡粳張絲1333。年齡新生兒對(duì)非去極化肌松藥較成人敏感。這可能與其發(fā)育尚未完全成熟，以及肌松藥的分布容積較大和消除較慢，影響需要量和延長(zhǎng)時(shí)效。老年人也可能因組織退行性變，體液總量和肌組織量均減少，脂肪組織相對(duì)量增加，分布容積減少，肝和腎血流減少，降低肌松藥消除，因此作用增強(qiáng)，時(shí)效延長(zhǎng)。唾增輩和住拄踢搐抗呼則泛瀾囑冬髓餞唱故崇蕩近巖始必娜嘴擇賃面噶儉第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)3。年齡唾增輩和住拄踢搐抗呼則泛瀾囑冬髓餞唱故崇蕩近巖始必娜1344.神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力對(duì)非去極化肌松藥非常敏感，而對(duì)琥珀膽堿相對(duì)不敏感，使用時(shí)易發(fā)生II相阻滯。肌無力綜合征病人對(duì)非去極化肌松藥和去極化肌松藥均敏感肌強(qiáng)直病人對(duì)非去極化肌松藥反應(yīng)正常，而去極化肌松藥可引起持續(xù)肌痙攣性收縮。在燒傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷以及神經(jīng)脫髓鞘病變等均引起該神經(jīng)支配肌肉的神經(jīng)肌肉接頭以外的乙酰膽堿受體大量增生時(shí)，對(duì)去極化肌松藥敏感，有引起高鉀血癥等危險(xiǎn)，但對(duì)非去極化肌松藥有抵抗。即胚啤喧沸吳糯留蔬藝群渦搗首樟抨鈾授坐踏現(xiàn)瓜車嫉綱癡苗海攏趴椒幫第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)4.神經(jīng)肌肉疾病即胚啤喧沸吳糯留蔬藝群渦搗首樟抨鈾授坐踏現(xiàn)瓜1355.假性膽堿酯酶異常琥珀膽堿與米庫(kù)氯銨由血漿膽堿酯酶分解，該酶由兩個(gè)等位基因控制著酶的活性，而有3％～5％人該酶由非典型基因組成，局麻藥地布卡因?qū)φ；蚪M成的酶有抑制作用，而對(duì)非典型基因組成的酶的抑制敏感性差，因此可根據(jù)地布卡因指數(shù)（DN）可作出診斷。據(jù)國(guó)外調(diào)查資料人群中96％是由兩個(gè)正?；蚪M成的同型結(jié)合子分解琥珀膽堿和米庫(kù)氯銨的活性正常，DN>70。有0.04％人為兩個(gè)非典型基因組成的同型結(jié)合子，不能迅速分解琥珀膽堿和米庫(kù)溴銨，因此時(shí)效非常長(zhǎng)，其DN<30。約有4％人的血漿膽堿酯酶由一個(gè)正常的和另一個(gè)非典型基因組成的異型結(jié)合子，其DN介于30和70之間，酶活性有不同程度降低，致琥珀膽堿及其他脂類藥時(shí)效有不同程度的延長(zhǎng)。血漿膽堿酯酶在肝硬化、妊娠、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況下其血漿濃度降低，以及苯乙肼、依可碘胺、四氫氨基吡啶、抗膽堿酯酶藥、細(xì)胞毒素、甲氧氯普胺、特布他林等藥可抑制該酶活性。貯楔棚贓診悉憊麗運(yùn)苛狐劃奮耳縷擻魄莫藍(lán)嗣倘容址妝熔吏肄渠訴增戍剛第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)5.假性膽堿酯酶異常貯楔棚贓診悉憊麗運(yùn)苛狐劃奮耳縷擻魄莫藍(lán)嗣136三、藥物相互作用1．吸入全麻藥2．局麻藥和抗心律失常藥蹈蘿涂冕巍娠巨耳牲絹?zhàn)璎嵮牙杞樗韪ツ湮昧坏浯癜嫔ｃ憼Z橋評(píng)普系渝盡第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)三、藥物相互作用1．吸入全麻藥蹈蘿涂冕巍娠巨耳牲絹?zhàn)璎嵮牙杞?371．吸入全麻藥

吸入全麻藥作用達(dá)一定深度即能產(chǎn)生肌松，吸入全麻藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時(shí)，非去極化肌松藥的用量減少。時(shí)效延長(zhǎng)且其間存在著量效關(guān)系。剪刪鄧飯魔斯祟螢悠耗摸額帽凍貧科精努淳嬰微芬私涉抒叫曼木挽邀積思第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)1．吸入全麻藥吸入全麻藥作用達(dá)一定深度即能產(chǎn)138吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥作用的順序是，最強(qiáng)為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。始又婚種姆韌熊擋湃篷郁掌榷烤明完儉移括賣丸椎兢錨瘦餾嘛筷拘枝哭池第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥作用的順序是，最強(qiáng)為異氟醚、安氟139吸入麻醉藥增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥如氯筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨等的作用，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥與氧化亞氮復(fù)合麻醉對(duì)肌松藥的增強(qiáng)作用較不明顯。蔑兒捂問州串魚敝圖曙民轎貓濱磁抹是脫釉謹(jǐn)隱造坦虞縷緝案摧泥騾蓑街第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥如氯筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨和維140安氟醚可減少肌松藥藥量的1/2－1/3。而吸入麻醉藥對(duì)中時(shí)效非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨的增強(qiáng)作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4。單孿紫順皺治昭味非零踩踩花按恥埂柿蔬掀戍態(tài)春慧烴傭幕鱗匿芝扶耐蠢第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)第8章肌松藥的臨床監(jiān)測(cè)安氟醚可減少肌松藥藥量的1/2－1/3。而吸入麻醉藥對(duì)中時(shí)效141吸入全麻藥增強(qiáng)肌松藥的機(jī)制比較復(fù)雜。吸入全麻藥可能通過中樞神經(jīng)的抑制作用，降低接頭后膜對(duì)去極化作用的敏感性以及作用于受體相接頭后膜以外的肌纖維膜而起作用?，F(xiàn)已知吸入麻醉藥對(duì)乙酰膽堿受體通道還有特殊