護理評估工具的臨床應(yīng)用

關(guān)于護理評估工具的臨床應(yīng)用第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、護理風險與風險管理三、我院常用評估工具的應(yīng)用二、評估工具內(nèi)容第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日3rdOrder差錯、缺陷、隱患(Deficiencies)1stOrder嚴重事件2ndOrder未遂事件(NearMisses)129300ProblemsManageYou第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理風險是醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的不安全事件。有研究顯示，對護理風險意識不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素[1]35％～50％的不良事件是可以預(yù)防的[2-7]對護理風險進行有效管理，保障患者安全是護理管理的重要課題護理風險與風險管理風險管理是指在項目或者一個肯定有風險的環(huán)境里把風險減至最低的管理過程。包括風險的量度、評估和應(yīng)變策略第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日常用護理評估工具入院評估表ADL自理能力評估水腫、腫脹分度失禁性皮炎量表

格拉斯哥評分

吞咽評估

跌倒評估量表Braden量表常用護理評估工具疼痛評估量表

Ａｕｔａｒ量表第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

我院護理評估工具的應(yīng)用入院評估表24小時內(nèi)完成72小時護士長完成審核第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、自理能力評估表表1Barthel指數(shù)評定量表（BI）項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進食1050-2.洗澡50--3.修飾50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“√”。Barthel得分：第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日表2自理能力分級自理能力等級Barthel得分范圍需要照護程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護中度依賴41～60分部分不能自理，大部分需他人照護輕度依賴61～99分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日評定睜眼、語言及運動反應(yīng)睜眼反應(yīng)計分值+言語反應(yīng)計分+運動反應(yīng)計分值GCS的最高總分為15分，最低分為3分。

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4*定痛動作5痛時睜眼2吐詞不清3*肢體回縮4不能睜眼1有音無語2*異常屈曲3不能發(fā)音1*異常伸直2*無動作1二、格拉斯哥昏迷評分第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日格拉斯哥評分內(nèi)容作用分值運動反應(yīng)

反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺和運動功能狀況

最高分為6分，最低分為1分

言語反應(yīng)

確定昏迷程度、或意識恢復(fù)的最平常方法

最高分為5分，最低分為1分

睜眼反應(yīng)

提示病人希望以喚醒機制的活動狀況最高分為4分，最低分為1分

通常GCS分值在13~15分為輕度顱腦損傷、9~12分為中度顱腦損傷、等于和小于8分為重度顱腦損傷。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、吞咽評估臨床護理用吞咽功能評估工具CNSAT多倫多床旁吞咽篩查TOR—BSST包括Kidd飲水試驗、吞咽功能評估量表GUSS)。洼田氏飲水試驗I

可一口喝完，無噎嗆II

分兩次以上喝完，無噎嗆III

能一次喝完，但有噎嗆IV分兩次以上喝完，且有噎嗆V

常常嗆住，難以全部喝完結(jié)果I若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日飲水試驗注意事項專人負責，不要提前告訴患者做測試，以免緊張影響測試結(jié)果。入院后2小時內(nèi)（當班完成評估）。飲水試驗用痰培養(yǎng)的小杯子（正好30毫升）。判斷有無吞咽困難：（1）有無與吞咽有關(guān)的嗆咳（2）有無喘息和憋喘(3)有無聲音改變（4）有無濕性、嘶啞發(fā)音(5)有無吞咽啟動慢（6）有無吞咽不能啟動（7）有無血氧飽和度下降。其中一項或多項存在就判定患者有吞咽困難。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、AutarDVT風險評估量表評估項目0分1分2分3分4分年齡10-30歲31-40歲41-50歲51-60歲≧61歲體重指數(shù)過輕（16-19）正常（20-25）超重（26-40）機體活動能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度口服避孕藥20-35歲35歲妊娠/產(chǎn)褥期創(chuàng)傷高危因素頭或胸頭和胸；脊柱骨盆下肢手術(shù)因素手術(shù)（<30min）大手術(shù)急診大手術(shù)；骨盆、胸部、腹部手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）脊柱手術(shù)高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎溶血性貧血慢性心臟疾病心肌梗死5分6分7分惡性腫瘤靜脈曲張DVT或CVA病史第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT風險評分得分風險度干預(yù)措施<6最低危險下床活動、健康教育7-10低度危險（<10%）下床活動、健康教育和/或循序減壓彈力襪11-14中度危險（11%-40%）下床活動、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療≥15高度危險（>41%）下床活動、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日Autar評估的臨床應(yīng)用高危因素：骨科手術(shù)（手術(shù)方式和手術(shù)部位有關(guān)）護理措施：術(shù)后及時評估患者手術(shù)的種類、手術(shù)時間和活動能力，提高風險級別，加強對DVT中、高風險患者的管理，積極采取有效的干預(yù)措施，盡可能降低DVT的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、跌倒評估表項目危險因子分值得分年齡9歲以下，70歲以上2○既往史曾有跌倒或墜床現(xiàn)象2○感覺視力障礙聽力障礙1○機能障礙麻痹麻木感骨與關(guān)節(jié)異常（攣縮）3○活動范圍臥床步態(tài)不穩(wěn)下肢活動障礙全身乏力借助輪椅步行器3○認知意識障礙癡呆判斷力低下4○排泄大小便失禁尿頻協(xié)助如廁留置導(dǎo)尿管2○藥物鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥麻醉藥降壓利尿藥瀉藥化療藥2○

共分第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日跌倒評分危險度Ⅰ：1-5分有可能藍色標示病情變化時再次評分，記錄在護理單上危險度Ⅱ：6-15分容易發(fā)生黃色標示每周評分一次，記錄在護理單上危險度Ⅲ：16分以上經(jīng)常發(fā)生紅色標示每日評分一次，記錄在護理單上有跌倒危險者均需加強交接班及安全告知并定期做好護理記錄第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日六、疼痛評估工具基于個體需求在整個住院過程中使用同一種工具

具有交流能力的患者適用于原則VAS,NRS,Faces,DPIS第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日tool1:VisualAnalogueScale，VAS視覺模擬評分法要求病人在橫線上做記號或在標尺上定位記錄

第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日tool2:NumericalRatingScale，NRS數(shù)字評分法水平標尺和垂直標尺

第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日Tool3：FacesPainScale臉譜法

-Wong&Baker

-①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日Tool4：Descriptivepainintensityscale語言描述法沒有疼痛—微痛—中度疼痛—中重度疼痛—嚴重程度的痛—想象中最劇烈的疼痛

0246810

無痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最劇烈的疼痛重度疼痛第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日七、Braden壓瘡評估量表評估內(nèi)容1分2分3分4分得分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日Braden評分的臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)：圍術(shù)期4個時段重點人群：手術(shù)病人護理重點：及時評估壓瘡的風險、準確識別壓瘡危險因素具體內(nèi)容：術(shù)前Braden得分提示無壓瘡危險，但是術(shù)后3個時間段Braden得分均提示有高度或中度的壓瘡危險術(shù)后24h內(nèi)：壓瘡危險因素最高，潮濕、感覺知覺和移動是影響最大的因子。術(shù)后48h內(nèi)：重點評估病人移動度、摩擦力和剪切力，注意感覺知覺恢復(fù)情況。術(shù)后感覺知覺的變化可能與術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用以及氣管插管有關(guān)。加強病人活動的意識，至少2h協(xié)助病人翻身1次。術(shù)后3d：是壓瘡的高發(fā)時段，臨床護士應(yīng)立足于整體預(yù)防、重點關(guān)注高危因素。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷。主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊，女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。失禁性皮炎第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

八、失禁相關(guān)性皮炎評估量表評估項目1分2分3分刺激物類型成型大便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和或尿液刺激時間床單尿布至少或少于8小時更換床單尿布至少或少于4小時更換床單尿布至少或少于2小時更換會陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或不合并真菌感染皮膚剝脫、糜爛影響因素：低蛋白、感染、管飼營養(yǎng)0-1個影響因素2個影響因素3個或以上影響因素總分12分，7-12屬于高危，4-6屬于低危第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日中度

重度輕度紅斑不伴有炎性反應(yīng)紅斑伴炎性反應(yīng)紅斑伴有水皰、潰瘍IAD分度第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日應(yīng)用量表

第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)分壓瘡失禁性皮炎原因剪切力、壓力、摩擦力潮濕的環(huán)境部位骨突部位會陰部、肛周、皮膚皺褶處、病生組織和血管缺血缺氧性病變失禁物質(zhì)刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)發(fā)展趨勢自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進展自上而下的損傷，起源于表皮組織，并向內(nèi)進展形態(tài)單一、多呈圓形、邊界清楚多呈彌散性、鏡面性、邊界不清深度出現(xiàn)III、IV期較深傷口多為淺表性壞疽易發(fā)生壞疽不發(fā)生壞疽邊緣非蒼白色發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻分布，周邊皮膚粉白相間第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日

IAD評估的重點步驟確定評估的患者1.皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，曾患失禁性皮炎或壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通者。2.24h內(nèi)＞3次以上無法控制水樣便的排泄患者3.出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。選擇合適的失禁性皮炎風險評估工具推薦使用由美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評估時機和頻率高危患者在入院2h內(nèi)進行初次評估，之后每班進行評估通過視診、觸診確定評估部位及分級情況尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍

高危（high-Risk）第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日水腫分度（+）輕度水腫，凹陷≤2mm,并且迅速恢復(fù)（++）中度水腫，凹陷