護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用

關(guān)于護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、概述護(hù)理程序

是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日1955年美國的莉迪亞·海爾，最早提出護(hù)理程序?qū)W說時，認(rèn)為護(hù)理程序應(yīng)由照顧、治療和促進(jìn)自我護(hù)理三個方面組成。1967年，尤拉及渥斯在《護(hù)理程序》一書中，正式提出較完整的估計、計劃、實施與評價等四階段理論。

1973年美國護(hù)理學(xué)會正式明確了護(hù)理程序的五個步驟:評估、診斷、計劃、實施、評價。

二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史

第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)基本需要層次論一般系統(tǒng)論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日五、護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評價目標(biāo)實現(xiàn)與否重審護(hù)理計劃

實施實施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、對護(hù)理實踐的指導(dǎo)意義1、對護(hù)理專業(yè)的意義

促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展,提高護(hù)理管理水平2、對護(hù)理對象的意義使護(hù)理對象享受到高水平的服務(wù)使護(hù)理對象獲得科學(xué)化的護(hù)理照顧3、對護(hù)理人員的意義明確了護(hù)士的角色、提高了護(hù)理人員獨立工作的能力第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）評估護(hù)理評估

是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。定義：

系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程。目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日步驟：1、收集資料2、組織、整理資料3、復(fù)查核實4、篩選5、分析6、記錄第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日1、收集資料1）資料的內(nèi)容一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等既往健康狀況：既往的住院史、手術(shù)史、過敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經(jīng)史、生育史、家族史等身體狀況（體格檢查）新近進(jìn)行的實驗室及其他檢查結(jié)果目前的治療及用藥情況心理、社會狀況目前身體狀況：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日2）資料的分類主觀資料：是人的主觀感受，是病人對其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說。

例：我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后疼痛好多了第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日客觀資料：通過觀察者觀察或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。例：病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音、面色蒼白神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！谑豁?，共五十九頁，2022年，8月28日3）資料的來源第一來源：病人第二來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日4）收集資料的方法觀察法交談法：正式交談非正式交談身體評估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日2、組織、整理資料按馬斯洛的需要層次論分類按戈登的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日呼吸困難;便秘;對環(huán)境陌生;住院期間喜歡家人探望，思念家人。化療引起脫發(fā)害怕見人;擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí)。按馬斯洛的需要層次論分類第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日按戈登的11個功能性健康型態(tài)分類交換：包括物質(zhì)的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結(jié)構(gòu)功能的維持如：營養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、體溫過高、氣體交換受損、組織完整性受損等溝通：包括思想、情感或信息的傳遞如：語言溝通障礙等關(guān)系：即建立聯(lián)系，常指人際間關(guān)系、家庭關(guān)系如：社交障礙、父母不稱職等賦予價值：與人的價值觀有關(guān)如：精神困擾第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日選擇：面對應(yīng)激原或多個方案做出決定方面的問題如：個人應(yīng)對無效、執(zhí)行治療方案無效、尋求健康行為等移動：包括軀體移動、自理情況等如：軀體移動障礙、活動無耐力、進(jìn)食自理缺陷等感知：包括個體的感覺、對自我的看法如：單側(cè)感覺喪失、自尊紊亂等

認(rèn)識：對信息的理解如：知識缺乏、慢性意識障礙等第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日感覺/情感：包括意識、知覺、理解力、感覺等，可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響如：疼痛、預(yù)感性悲哀、焦慮、恐懼等健康感知—健康管理型態(tài)如：成長發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險等營養(yǎng)—代謝型態(tài)如：有體溫改變的危險、體溫過低、體溫過高、體溫調(diào)節(jié)無效、體液不足、體液過多、營養(yǎng)失調(diào)等第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日按人類反應(yīng)型態(tài)分類排泄型態(tài)如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等活動—運動型態(tài)如：活動無耐力、有活動無耐力的危險、疲乏、心輸出量減少、娛樂活動缺乏等睡眠—休息型態(tài)如：睡眠型態(tài)紊亂第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日認(rèn)識—感知型態(tài)如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等自我認(rèn)識—自我概念型態(tài)如：焦慮、恐懼、絕望、無能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等角色—關(guān)系型態(tài)

如：語言溝通障礙、家庭作用改變、預(yù)感性悲哀、有孤獨的危險等第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日性—生殖型態(tài)

如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)

如：照顧者角色困難、個人應(yīng)對無效、調(diào)節(jié)障礙、無效性否認(rèn)、家庭應(yīng)對無效等價值—信念型態(tài)

如：精神困擾、潛在的精神健康增強第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日3、復(fù)查核實

是對一些不清楚或有疑點的資料的核實,如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料和缺乏客觀資料支持的可疑資料。第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價值，因此應(yīng)對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。4、篩選第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日5、分析找出異常(與正常值作比較)找出相關(guān)因素和危險因素(與患者健康時狀態(tài)作比較)正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg

第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日6、記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論

例：病人疼痛嚴(yán)重

病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語

例：大便正常

大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑例：食量中等

每日主食6兩，早、中、晚各2兩資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯別字

第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）診斷1、護(hù)理診斷的定義2、護(hù)理診斷的組成部分3、護(hù)理診斷的陳述方式4、醫(yī)護(hù)合作性問題5、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別6、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日1、護(hù)理診斷的定義

護(hù)理診斷是對關(guān)于護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日（1）名稱名稱是對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。

分三類:現(xiàn)存的/有……危險的/健康的第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日

現(xiàn)存的：是對護(hù)理對象現(xiàn)存的健康狀況、生命過程的反應(yīng)的描述。（如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼)有……危險的：是對一些易感的護(hù)理對象的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。（如：有受傷的危險、有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險）

健康的：是對護(hù)理對象具有加強更高健康水平潛能的描述。

（如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強）第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日（1）名稱（2）定義（3）診斷依據(jù)（4）相關(guān)因素2、護(hù)理診斷組成部分第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日（2）定義

定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別。

便秘定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日（3）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征，對做出一個護(hù)理診斷有支持作用。例：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日（4）相關(guān)因素相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。便秘相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日3、護(hù)理診斷的陳述方式三要素：P(Problem)問題即護(hù)理診斷的名稱

E(Etiology)病因即相關(guān)因素

S(Signorsymptom)癥狀和體征包括實驗室檢查結(jié)果。三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日三部分陳述：用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)二部分陳述：用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)一部分陳述：多用于健康的護(hù)理診斷(P)

例：母乳喂養(yǎng)有效第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題一個診斷針對一個具體問題應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的要有充分的資料作為診斷依據(jù)，明確找出每一個護(hù)理診斷的相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素

活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)

睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)當(dāng)相關(guān)因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷（NANDA認(rèn)可護(hù)理診斷名稱）護(hù)理診斷名稱應(yīng)使用統(tǒng)一使用“與……有關(guān)”的格式來書寫貫徹整體護(hù)理的觀念避免使用可能引起法律糾紛的語句，避免價值判斷第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國常用的護(hù)理診斷知識缺乏

焦慮活動無耐力

有感染的危險恐懼

生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

體溫過高清理呼吸道無效

睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損

皮膚完整性受損有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多有皮膚完整性受損的危險

疼痛

便秘

軀體移動障礙

第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日4、醫(yī)護(hù)合作性問題

合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題，有的可以通過護(hù)理措施得以預(yù)防和處理，屬于護(hù)理診斷。

第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日5、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日6、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日例：張先生，65歲。因突發(fā)性胸骨后壓榨性劇痛1小時，伴惡心、嘔吐、恐懼和頻死感入院。經(jīng)休息和舌下含服硝酸甘油后不緩解，急來我院就診。既往有心絞痛反復(fù)發(fā)作病史。護(hù)理查體:T37℃,P100次\分，R24次\分，BP90\60mmHg。意識不清，表情痛苦，面色蒼白，冷汗，口唇輕度紫紺，煩躁不安。雙肺呼吸音正常，無干濕啰音。心界叩診不大，心率100次\分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血白細(xì)胞10×109\L，中性粒細(xì)胞67%，淋巴細(xì)胞23%。心電圖檢查：V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，并有深而寬的Q波。臨床初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗死。第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日主要的護(hù)理診斷急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧壞死有關(guān)。有窒息的危險與惡心、嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)。心輸出量減少心肌梗死有關(guān)?；顒訜o耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。自理缺陷與疼痛不適、活動無耐力有關(guān)?？謶峙c劇烈疼痛伴頻死感有關(guān)。有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。知識缺乏與缺乏心肌梗死方面健康教育知識有關(guān)。焦慮與身體和心理上的異常、環(huán)境和日常生活發(fā)生改變有關(guān)醫(yī)護(hù)合作性問題潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停和猝死。第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理計劃1、排列護(hù)理診斷順序2、確定護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）3、制定和選擇護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計劃(三)計劃第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日1、排列護(hù)理診斷順序按優(yōu)先順序?qū)⒆o(hù)理診斷分為：1.首優(yōu)問題：指會威脅生命，需立即行動解決的問題。2.中優(yōu)問題：指雖不直接威脅生命，但對病人身體或心理上的健康構(gòu)成威脅的問題。3.次優(yōu)問題：指人們在應(yīng)對生活中變化時所產(chǎn)生的問題。第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日例：1、清理呼吸道無效2、體溫過高3、自理缺陷4、有皮膚完整性受損的危險5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量例：1、疼痛2、有受傷的危險3、焦慮4、知識缺乏5、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日

目前未出現(xiàn)問題并不是不重要！如：潛在并發(fā)癥：出血

潛在并發(fā)癥：猝死

潛在并發(fā)癥：窒息

有感染的危險：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)

第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日2、確定護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理活動后到達(dá)的健康狀態(tài)和行為的改變。(1)目標(biāo)分類：長期目標(biāo)、短期目標(biāo)長期目標(biāo)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門短期目標(biāo)：

1天后病人能夠說出學(xué)會自己護(hù)理假肛的重要性 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人不回避注視傷口。 3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人能給予配合協(xié)助 5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日（2）目標(biāo)陳述方式：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+時間+條件狀語主語：指護(hù)理對象或他的一部分謂語：護(hù)理對象將要完成的行為行為標(biāo)準(zhǔn)：行為將要達(dá)到程度時間狀語：行為動作的時間限定條件狀語：行為動作完成所具備的條件例1：術(shù)后三天，病人能下床行走50米例2：四日后，病人借助雙拐能行走100米例3：出院前，產(chǎn)婦學(xué)會給嬰兒洗澡例4：住院期間，病人的皮膚保持完整、無壓瘡第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日（3）目標(biāo)書寫注意事項目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對性目標(biāo)要切實可行，屬護(hù)理工作范疇目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)目標(biāo)應(yīng)具體、可評價、可測量，要在病人能力可及的范圍內(nèi)。應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定，這樣可以使病人認(rèn)識到對自己的健康負(fù)責(zé)不僅是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，也是病人的責(zé)任，護(hù)患雙方應(yīng)共同努力以保證目標(biāo)的實現(xiàn)。第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo):便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人能夠----說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素----學(xué)會減輕排便時疼痛的方法----保證每1—2天排便一次“潛在并發(fā)癥”目標(biāo)的書寫：潛在并發(fā)癥：猝死目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生猝死

護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)猝死的發(fā)生并積極配合搶救

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第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.制定和選擇護(hù)理措施（1）護(hù)理措施的類型：

依賴性、協(xié)作性、獨立性獨立性的護(hù)理措施包括：幫助病人完成日常生活活動危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃第五十二頁，共五十九頁，202