北京大學人民醫(yī)院趙越-醫(yī)院評審1

醫(yī)院評審

北京大學人民醫(yī)院趙越1評審的定義指由醫(yī)療機構之外的一個組織，通常是非政府組織，對這個機構進行評估，以判斷它是否滿足改進醫(yī)療質量的一套標準的程序2醫(yī)療質量的內涵診療技術效果醫(yī)療效勞過程生活效勞質量即到達滿足病人康復的預定標準的程度3全面醫(yī)療質量管理根底質量管理：人員、技術、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個根本要素管理環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療效勞、診斷、治療、護理等過程管理終末質量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質量問題4加強醫(yī)療質量控制分層質量控制：個體、科室、院級逐級控制重點質量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象信息質量控制：全面、準確、及時、可靠實時質量控制：選擇關鍵要素、分析醫(yī)療過程5內容等級醫(yī)院評審優(yōu)質醫(yī)院建設評審思路的變遷6為什么要進行醫(yī)院評審提高醫(yī)院質量的抓手綜合評價醫(yī)院目前狀況找出缺乏以評促建，以評促改7PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特〔WalterA.Shewhart〕于1930年設想，后來被美國質量管理學家戴明〔EdwardsDeming〕博士在1950年再度挖掘出來，運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序8PDCA循環(huán)全面質量管理活動的全部過程，就是方案的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：方案〔Plan〕、實施〔Do〕、檢查〔Check〕和處理〔Action〕9評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的工程，或同意不設置的工程10判定原那么要到達“Ｂ-良好〞檔者，必須先符合“Ｃ-合格〞檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀〞，必須先符合“Ｂ-良好〞檔的要求11標準條款的性質結果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無12綜合評價周期性評價不定期重點檢查13周期性評價醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價14應對醫(yī)院評審的步驟熟讀?醫(yī)院評審暫行方法?和?三級醫(yī)院評審標準實施細那么?〔2021年版〕成立領導小組、工作小組、辦公室、負責人按評審細那么逐條整理評審材料，文件夾按細那么順序編號不斷召開協(xié)調會，從系統(tǒng)角度逐一解決問題按程序申報15一、堅持推進預約診療效勞161、三級醫(yī)院實行預約診療。向二級醫(yī)院擴展。門診和出院病人復診中長期預約。24小時掛號和預約效勞2、制定預約診療工作制度和標準。預約診療與病案管理、醫(yī)療保障制度銜接。提高預約就診比例。建立城市或區(qū)域預約平臺，做到信息互通。保證信息平安3、制定改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。開展晚間門診和節(jié)假日門診4、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構和基層醫(yī)院建立分工協(xié)作關系。做好醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生效勞機構、醫(yī)院間的預約轉診效勞。17二、優(yōu)化門診流程增加便民措施181、修訂完善門診管理制度。保障按照既定安排出診。加強信息公開和咨詢效勞，幫助患者預約診療和準確掛號，提高有效就診率2、醫(yī)務調度管理制度改革。根據(jù)病人數(shù)量和峰谷調配醫(yī)療資源。做好門診和輔助科室之間流程控制和銜接，加強各科室之間協(xié)調配合

3、優(yōu)化門診布局結構。合理安排就診過程，增加效勞設施，減少就醫(yī)等待，改善就醫(yī)體驗19三、加強急診綠色通道管理及時救治急危重癥患者201、安排急診力量。配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，標化配置急救設備和藥品

2、首診負責制。與120建立聯(lián)動協(xié)調制度。與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉介效勞制度3、急診分區(qū)救治、綠色通道入院救治。建立創(chuàng)傷、心梗、腦卒中等病種急診效勞流程與標準，科室間協(xié)作，確?；颊攉@得連續(xù)醫(yī)療效勞4、急診檢診、分診。完善急診標準，救治急危重癥患者。分流非急癥5、對全體人員急救技術操作規(guī)程培訓。定期培訓、合格上崗21四、改善住院、轉診、轉科效勞流程，提高效勞水平221、改善入院、出院效勞流程，方便患者。修訂入院、出院、轉院、轉科制度和效勞標準2、入院、出院個性化效勞。做好入院、出院指引，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。急診入院病人由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步3、轉診、轉科精細化效勞管理。標準患者交接，及時傳遞病歷信息，保障連續(xù)醫(yī)療效勞4、轉院、住院診療提供預約。實現(xiàn)轉院診療效勞從床邊到床邊，從社區(qū)到床邊的標準化連續(xù)效勞。辦理入出院及結算效勞實行預約安排，防止病人等候5、加強出院健康教育和隨訪預約管理。提高患者對出院后醫(yī)療、護理及康復措施知曉度23五、改革醫(yī)療收費效勞管理與醫(yī)保結算效勞管理241、改革收費效勞管理。減少患者醫(yī)藥費用預付，方便參保參合患者就醫(yī)2、與醫(yī)療保障管理機構協(xié)作。實施總額預付、單病種付費〔收費〕，預約診療，識別患者醫(yī)保身份，逐步實現(xiàn)患者先診療后結算3、推行持卡就診實時結算。患者在定點醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用，除個人應繳局部外，其余均由醫(yī)療機構和根本醫(yī)療保險、商業(yè)保險和各種結算制度、經(jīng)辦機構直接結算25六、標準臨床護理效勞實施整體護理模式261、健全護理管理制度。落實人員配置標準，嚴格執(zhí)行技術操作標準2、落實根底護理與分級護理措施。提供與患者病情和生活自理能力相適應的護理效勞3、注重人文關心。實施整體護理模式，提供生理、心理、社會、文化、精神等方面人性化護理效勞，減少家屬陪護4、開展健康教育。聽取患者及家屬意見，不斷改進護理工作27七、加強精細化管理提高效勞績效281、優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程。縮短平均住院日2、解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等候時間3、重點學科建設。流程管理和科室合作，有效提高醫(yī)療效勞效率，提供便捷、滿意的醫(yī)療效勞4、臨床路徑管理。單病種質控和單病種付費改革,推動提高績效29八、落實患者平安目標推動醫(yī)療質量持續(xù)改進301、醫(yī)療質量平安管理。醫(yī)療質量持續(xù)改進。支持開展年度患者平安目標活動，落實患者平安目標，保護患者、醫(yī)務人員及其他人員平安2、嚴格執(zhí)行查對制度。提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，防止手術患者、手術部位和術式錯誤3、落實臨床藥師制和處方點評制度。提高藥物治療水平，確?；颊哂盟幤桨?、改善醫(yī)務人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑。落實醫(yī)院感染控制和臨床實驗室“危急值〞報告制度，防范醫(yī)療平安事件的發(fā)生31九、開展重大疾病標準化診療，有效減輕患者負擔321、開展重大疾病標準化診療。常見惡性腫瘤、腎功能衰竭、小兒白血病、先心病等發(fā)病率高、疾病負擔重、社會影響大重大疾病，借鑒興旺國家診治經(jīng)驗，立足國情，制定符合根本醫(yī)療效勞、根本醫(yī)療保障和根本藥物供給原那么的標準化診療指南2、減輕重大疾病醫(yī)藥費用負擔。標準診療、單病種支付、控制費用3、建立病理遠程診斷和會診系統(tǒng)。利用信息技術，支持縣醫(yī)院病理診斷，保障重大疾病標準化診療的根底質量33十、加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調解，構建和諧醫(yī)患關系341、醫(yī)患溝通，防范糾紛。實行“首訴負責制〞，設立部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理答復投訴人2、根據(jù)投訴，開展效勞持續(xù)改進3、推進醫(yī)療糾紛人民調解和醫(yī)療責任保險工作。完善“大調解〞，與司法、醫(yī)療責任保險部門配合，設立醫(yī)療糾紛人民調解委員會，培訓專職人民調解員4、化解醫(yī)療糾紛，構建和諧醫(yī)患關系。組織醫(yī)院統(tǒng)一參加醫(yī)療責任保險，保障醫(yī)患雙方的合法權益35一、文明效勞缺陷管理系統(tǒng)36“您的滿意，我們的追求〞為主題2007年7月2日,“北京大學人民醫(yī)院文明效勞缺陷管理體系〞的建設和實踐正式啟動構建和諧醫(yī)院的有力抓手37文明效勞缺陷管理體系文明服務缺陷管理以病人為中心，以職工為根本實時處理反饋全體員工參與制定服務標準持續(xù)服務改進廣泛收集缺陷整合投訴渠道38以效勞缺陷為切入點，構建和諧醫(yī)患關系打造實時廣泛的醫(yī)患溝通平臺四網(wǎng)融通廣開言路手機短信網(wǎng)絡語音電話電子觸摸屏39受理查證整改反饋評價缺陷處理閉環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)、高效客觀、全方位重在針對缺陷進行管理的處理機制40職工素質不斷提高，和諧醫(yī)院文化逐漸形成職工參與感增強，意見和建議逐漸增多愛院如家，建言獻策PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL2007年7-12月2008年2009年2010年2011年總計服務質量112434244服務態(tài)度014308服務價格000000其他234926870266表揚032420754總計1362123957937241流程再造速度

流程再造數(shù)量流程再造數(shù)量/月2007年7-12月406.672008年12710.582009年132112010年13811.52011年1099.08合計54610.142流程再造參與部門情況

參與部門數(shù)流程再造數(shù)量單位流程再造參與部門數(shù)2007年7-12月76401.902008年3741272.942009年3631322.752010年3901382.832011年3211092.94合計15245462.7943流程再造主要參與部門

信息中心醫(yī)務處財務處護理部總務處其他部門合計2007年7-12月814186723762008年62452636211843742009年71462928171723632010年79513516101993902011年6748382114133321合計28720414610769711152444文明效勞缺陷管理系統(tǒng)的實施以工程促管理提高醫(yī)院管理水平的有力抓手不斷填平洼地，使整體水平不斷提高廣泛接收意見和建議，從系統(tǒng)角度解決問題，降低醫(yī)院風險不滿意度調查，直接，本錢低45文明效勞缺陷管理收集意見和建議匯總已解決問題1958條，正在解決183條，解決率到達91.5%2007年7-12月2008年2009年2010年2011年總計服務質量269341454919723服務態(tài)度7865796415301服務價格5387326其他511852802663091091總計403594412386346214146效果評價：實施223周共改進和完善546項效勞PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL47效果評價：彰顯和諧醫(yī)患關系

文明效勞缺陷管理系統(tǒng)收集表揚信息匯總醫(yī)患關系和諧是主流PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL2007年7-12月2008年2009年2010年2011年總計表揚99782867100310213772總計50213761279138913675913百分比19.72%56.83%67.79%72.21%74.7%63.8%48效益評價：預約相關流程調整現(xiàn)在每月預約7000人左右，比去年同期增加2000人左右，平均每年增加收入2000x3x12=72000元每年停止印刷預約專家手冊100000本，節(jié)省費用100000x1.5=150000元預約由過去3人減少到1人，每年減少費用160000元每年節(jié)省紙張、電腦設備及附屬消耗約2000元節(jié)省空間2平方米，為先交預交金一次結賬提供空間,每年節(jié)省2x100x12=2400元共節(jié)省386400元49效益評價：窗口掛號流程調整窗口預約每月10000人左右工作日11:30開始掛第二天號，分流上午掛號人數(shù)掛號不用早起，分時段來診,提高接診能力過去：工作日16人早7:05開始掛號，共耗時880分目前：工作日4人早6:00開始掛號，4人早7:15開始掛號，其余8人八點上班，共耗時660分，比過去每天節(jié)省220分鐘十一月份以來，周三、五3人早7:15開始掛號，平均每天節(jié)省18分鐘，比過去每天節(jié)省238分鐘有效緩解早晨門診大廳掛號人員滯留50效益評價：血氣機和血氣試劑方面調整原九臺血氣機，老院手術室1臺、老院50病房1臺、呼吸科3臺、新院手術室1臺、外科監(jiān)護1臺、肝移植監(jiān)護1臺、心外監(jiān)護1臺目前7臺血氣機，老院檢驗科一臺、呼吸門診1臺、6B監(jiān)護一臺、6C監(jiān)護一臺、4B監(jiān)護一臺、新院手術室1臺、急診搶救室1臺布局合理報廢兩臺，少買一臺血氣機減少本錢25萬元老院血氣20天做10個，收費1200元，試劑8000元，浪費6800元，每年浪費12.24萬元，目前不浪費每年減少支出12.24元51門急診藥房合并過程急診裝修，急診藥房搬到大廳門診西藥房南側急診收費處可以收門診處方簡易門診設在急診急診醫(yī)生可通過簡易門診界面開門診處方急診藥房與門診西藥房間墻壁打通52取得效果總收費次數(shù)下降急診病人及時取走門診藥房藥品，減少來院次數(shù)急診病人及時吃上適宜藥物增加窗口數(shù)量，減少排隊時間53二、廣泛應用基于醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑542021年臨床路徑方面主要指標完成情況出院病人總數(shù)：52190人次進入臨床路徑人數(shù)：36078人次路徑覆蓋病種：1820個55臨床路徑定義臨床路徑〔clinicalpathway，CP〕是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的工程、順序和時限進行規(guī)定，建立一套標準化治療模式，到達有效利用醫(yī)療資源，標準醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療本錢、優(yōu)化醫(yī)療效勞流程的目的。56臨床路徑工作離不開循證醫(yī)學循證醫(yī)學是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結合起來，將最正確的診斷、最平安有效的治療和最精確的預后估計效勞于每位具體患者。57循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或成效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的58循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結論；回歸性研究59為什么要實行臨床路徑？提高醫(yī)療質量保證病人平安為病種付費做準備醫(yī)療質量控制的抓手60保證病人平安人總是會犯錯誤的出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者鼓勵負性事件的主動上報患者平安最為突出問題：平安用藥管理正確劑量、時間、病人、途徑、用藥61臨床路徑有可能預防那些不良事件某種藥物連用7天的故事復雜先心術前未查血氣外科病人術后用止吐藥62付費制度改變按工程付費DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付費制度單病種付費制度三者區(qū)別63怎樣實施臨床路徑？確定實施臨床路徑總方針明確誰是路徑制作、使用的主體根據(jù)DRG思路確定臨床路徑方向路徑制作三階段信息支持，滿足客戶需求64擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)65－可全員追蹤－可全程追溯－可科學統(tǒng)計－可全面分析－可切實操作－可個體糾正基于醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑66誰是路徑制作、使用的主體？路徑字典制作——臨床醫(yī)生路徑實施——臨床醫(yī)生病種選擇——臨床醫(yī)生67根據(jù)DRG思路確定臨床路徑方向完備的信息系統(tǒng)——盡量依賴信息系統(tǒng)全部病種——加大路徑使用覆蓋面主要診斷——以主要診斷做路徑，診斷字典并發(fā)癥和合并癥——盡量少出路徑手術——手術和操作字典DRG付費時的本錢核算方式——不吃虧68路徑制作－按診斷名稱命名－按治療方法命名－按順序先完善路徑工程－參加限定時間－確定必選項－確定可選項整合醫(yī)囑的應用模塊69現(xiàn)狀出發(fā)－流程－路徑-路徑應用－總結－修正〔基于現(xiàn)狀、邊應用邊總結、持續(xù)改進〕70路徑制作三階段第一階段：完成規(guī)定動作第二階段：催促通過路徑開醫(yī)囑和完成路徑比例第三階段：自然產(chǎn)生階段71完成規(guī)定動作全員入組72737475入徑率低的原因分析疾病復雜，病情變化程度大，路徑制作和使用困難較大覆蓋常見病種的路徑數(shù)量少路徑制作質量差，使用不方便，醫(yī)生不愿意使用路徑醫(yī)生對系統(tǒng)不太了解，很多功能沒用上一線醫(yī)生流動性大，對?？浦朴喌穆窂讲涣私猓褂脤？坡窂酱嬖诶щy極少數(shù)醫(yī)生不重視臨床路徑工作76對科主任的希望提高認識：DRG付費制度的進程誰也阻擋不了，哪個科室不懂DRG，哪個科室不重視臨床路徑工作，哪個科室有可能吃虧臨床路徑是提高醫(yī)療質量、保證病人平安的工具之一不斷提高路徑覆蓋病種數(shù)量，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和變異原因分析，持續(xù)改進，提高路徑制作和使用質量7778798081828384顯示病人列表及根本信息醫(yī)生選擇病人85醫(yī)生進入臨床路徑開醫(yī)囑錄入初步診斷的拼音碼系統(tǒng)自動提示路徑名稱86系統(tǒng)自動調用路徑字典點擊啟用87包：黃色圓點表示必選包例如：護理、飲食、術式等特點：性質相同，互相排斥；多項選擇一組：多條功能相近的醫(yī)囑的組合特點：用途相似，不會排斥；可選多引入兩個概念：包、組88可選項做了要填變異89必選項不做要填變異90共有5項必選項未選擇，需依次說明原因目前是第1項遺漏可補選因故調整執(zhí)行時間發(fā)送時：系統(tǒng)強制檢查必選項是否都選了91對于路徑里沒有的醫(yī)囑，可以選擇“新增按鈕〞，新增醫(yī)囑。92增加：頭頸部CT血管造影9394變異軌跡的管理模塊95時間上的變異推后：整天、包、組、單條提前：包、組、單條96隨時可以查詢變異情況97第3天手術醫(yī)囑推后到第5天98輸入初步診斷拼音碼自動匹配已有路徑名稱直接鍵入路徑名稱創(chuàng)立新路徑

智能化輔助生成模塊99待建路徑：臨床路徑中還沒有的、準備以醫(yī)囑為根底新建的路徑；醫(yī)生可以為這個病種起一個統(tǒng)一的路徑名稱，為制作新的路徑積累數(shù)據(jù)；輔助生成模塊：當待建路徑中病例數(shù)滿足統(tǒng)計需要時，系統(tǒng)“臨床路徑模板生成功能〞可以協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)立一個新的路徑。100在一定時間段內，選擇“發(fā)熱待查-待建路徑〞臨床路徑模板生成101查找病人并挑選10個適宜病人查找病人發(fā)熱待查—待建路徑1063102基準病人的醫(yī)囑選擇基準醫(yī)囑1063系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生自定義設置的參數(shù)，提供基準路徑建議103精減建議1063對使用頻率低的提出刪除建議104醫(yī)生最終確定是否精簡醫(yī)囑基準路徑有，但使用頻率低的醫(yī)囑，建議醫(yī)生精簡發(fā)熱待查-待建路徑1063105醫(yī)生最終確定是否增加醫(yī)囑發(fā)熱待查-待建路徑1063基準路徑中沒有，但是使用的較多，建議增加的醫(yī)囑106系統(tǒng)自動將護理級別、飲食等組成必選包系統(tǒng)自動組包10710個人有6次以上屬于“必選項〞，3次以上屬于“可選項〞。由醫(yī)生最終決定。確定必選項發(fā)熱待查-待建路徑1063保存整理順序108路徑通過審核后不得隨意修改臨床路徑模板維護復制路徑、調整順序快速制定路徑109系統(tǒng)自動生成20張報表

表達監(jiān)督執(zhí)行評價改進模塊監(jiān)督評價改進模塊110標準診斷建立人民醫(yī)院診斷字典降低“院自備〞填寫數(shù)量降低“院自備〞中正確診斷數(shù)量〔個體糾錯〕增加正確診斷進入診斷字典建立錯誤診斷庫〔個體糾錯〕111建立人民醫(yī)院診斷字典整理診斷字典的意義臨床專家意見放在首位病案專家標出相應ICD-10編碼經(jīng)過接近一年診斷字典整理，診斷數(shù)為：5248條112鼓勵醫(yī)生字典中選診斷113鼓勵醫(yī)生字典中選診斷114鼓勵醫(yī)生字典中選診斷115鼓勵醫(yī)生字典中選診斷116醫(yī)生輸入診斷時，可以在ICD診斷根底上輸入診斷描述，完善了ICD診斷，使診斷更加貼近實際要求診斷可以按中文名檢索標準診斷醫(yī)、教、科、管理統(tǒng)計的質量根底117試點DRGs標準病案首頁病案首頁113項中82項不允許醫(yī)生填寫，由系統(tǒng)自動生成。118119增加正確診斷進入診斷字典整理醫(yī)院自備中與ICD10庫不同診斷50天，去重，1811個第一診斷培訓不要用錯誤診斷正確診斷312條整理后進入ICD10診斷庫中120增加正確診斷進入診斷字典

天數(shù)第一診斷總數(shù)不規(guī)范診斷正確診斷第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.331.87121建立人民醫(yī)院手術和治療字典整理手術和治療字典的意義臨床專家意見放在首位病案專家標出相應ICD-9CM3編碼提出界面需求現(xiàn)已試運行122123124125126怎樣進行質量控制？堅持個體糾錯的思路遴選質量控制指標路徑的質量控制診斷的質量控制手術和操作的質量控制病種質量控制127每天新增醫(yī)囑對照表通過選擇完病人后，在報表中可以看到醫(yī)生新增的醫(yī)囑是否是路徑中的醫(yī)囑。如果新增醫(yī)囑中有路徑醫(yī)囑，那么做對應并將對應的醫(yī)囑設置為紅色。128129通過路徑開醫(yī)囑個體糾錯短信11月28-12月3日〔上周〕綜合外科臨床路徑中新增醫(yī)囑與當日路徑模版醫(yī)囑相同的條目數(shù)如下：羅衛(wèi)民4151901/11條/劉巖李廣學。請催促醫(yī)生盡量從路徑模板中選擇醫(yī)囑，如有疑問請聯(lián)系。130131臨床路徑完成情況個體糾錯短信模板11月28-12月3日〔上周〕綜合外科出院3人，其中進入正式路徑2人，完成路徑1人。進入正式路徑但沒有完成路徑的有1人：羅衛(wèi)民4151901劉巖/李廣學。應該進正式路徑，但是走待建路徑的0人。請催促醫(yī)生改進，如有疑問請聯(lián)系132短信3月初罰后十名4月初罰后十名取消處分個體糾錯133提前完成路徑個體糾錯模板各位科主任：您們好！2021年7月25日，以下出院病例為完成路徑病歷，但路徑只運行一天，嚴重影響人民醫(yī)院臨床路徑質量，對以下醫(yī)生提出嚴厲批評，列入醫(yī)師檔案。其中：風濕免疫內科/4143590/劉雅芬/住院天數(shù)10天/路徑天數(shù)1天；耳鼻喉科/5017054/米彥芳/住院天數(shù)10天/路徑天數(shù)1天;134提前完成路徑個體糾錯模板耳鼻喉科/5017013/孫偉/住院天數(shù)6天/路徑天數(shù)1天;婦科/4143881/劉燕/住院天數(shù)5天/路徑天數(shù)1天;血液科/4132787/溫磊/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;兒科/4144006/王靜/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;風濕免疫內科/4142361/平春玲/住院天數(shù)27天/路徑天數(shù)1天135變異原因糾錯短信模板主任您好！上周呼吸科用數(shù)字和符號代替變異原因的有：馬艷良/4138177/.2；136降低醫(yī)院自備中正確診斷數(shù)量醫(yī)院自備中診斷與庫中診斷相同者基線：占總診斷數(shù)的46.9%一月后上述指標降至10%左右兩個半月后上述指標至4%左右，共27條三個月后上述指標至2%左右，共11條五個月后上述指標降到1%137ICD診斷執(zhí)行情況報表138診斷字典使用個體糾錯短信模版各位主任：您們好！7月25日〔周一〕ICD10診斷庫中有相應診斷，但仍通過醫(yī)院自備錄入診斷的有：心血管內科/5A/陳緒勇/4141375、心血管內科/5B/李婷/4143712、血管外科/7C/賈浩/4143893、骨關節(jié)科/12A/孫研/4143924、腔鏡外科/41病房/盧軍/258981。希望各科主任催促醫(yī)生從ICD10庫中挑選診斷。139140第一診斷個體糾錯模板主任您好！12月19-25日〔上周〕婦科通過院自備填寫的第一診斷有2個與醫(yī)院ICD診斷字典中診斷不同:王錦平/4153671/月經(jīng)過少/湯泓；張玲麗/4153423/腹壁切口下血腫/湯泓。如果該診斷是正確的，需要加到診斷字典中，請短信回復趙紅梅〔〕，如確定是錯誤診斷，請催促臨床醫(yī)師從診斷字典中挑選標準診斷，謝謝。141142三、負性事件處理理念143保證病人平安人總是會犯錯誤的出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者鼓勵負性事件的主動上報患者平安最為突出問題：平安用藥管理正確劑量、時間、病人、途徑、用藥144負性事件的概念醫(yī)務人員導致病人的損害可以導致死亡可以導致終生殘疾損害可以恢復損害可以是一過性住院時間延長費用增加145

美國的資料

住院中有3.70%發(fā)生不良事件住院中有1.85%發(fā)生可以防止的不良事件住院中有0.50%發(fā)生了導致死亡的不良事件也就是說，美國每年發(fā)生了120,000本可以防止的死亡2021年全國入院13250萬人(66.25萬人)HarvardMedicalPracticeStudy,1991146美國的資料1984年紐約州：2.9%的住院病人發(fā)生不良事件，其中58%是可以防止的1992年科羅拉多和猶他州：3.7%的住院病人發(fā)生不良事件，其中53%是可以防止的美國每年有超過3360萬人住院，其中發(fā)生44000至98000可以防止的死亡。美國每年由于衛(wèi)生效勞錯誤造成的可以防止死亡的本錢為170-290億美元147澳大利亞的資料不良事件發(fā)生率14-16%；其中50%是可以防止的。QualityinAustralianHealthcareStudy,1995148澳大利亞資料1125名病人中發(fā)生414起嚴重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室間在嚴重不良事件方面沒有差異

AustinHospitalstudy1998-99149英國的資料英國每年因醫(yī)學過失造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病的第三種死亡原因UniversityCollegeLondon,1999150英國的資料在倫敦兩家大醫(yī)院住院的病人的不良事件發(fā)生率為10.8%(分別為500和514)其中50%是可以防止的26%一般內科

19%外科

28%整形外科

18%產(chǎn)科

2000年的數(shù)據(jù)

151舉例澳大利亞新生兒負性事件的故事澳大利亞身殘志不殘的故事紗布落在體內的故事甲氨蝶呤的2個故事〔藥廠、核對、連用4天〕152臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個案數(shù)百分比累計百分比111給藥錯誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內跌倒導致嚴重傷害145110.3%43.7%436手術中或手術后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關意外導致病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常導致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術病人或手術部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥物導致病人傷害4503.2%100%153四、患者十大平安目標154

2021年住院患者十大平安目標

嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性-耳鼻喉與心臟手術對調故事嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑-氯化鉀的故事嚴格執(zhí)行手術平安核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤-切錯腎事件1552021年住院患者十大平安目標嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求-瑪麗醫(yī)院新生兒病房規(guī)定提高用藥平安-氨茶堿過量的故事建立臨床實驗室“危急值〞報告制度-白血病人腎切除故事防范與減少患者跌倒事件發(fā)生-術前準備后患者跌倒故事

1562021年住院患者十大平安目標防范與減少患者壓瘡發(fā)生-壓瘡糾紛的故事主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件-分析原因解決問題鼓勵患者參與醫(yī)療平安-防止拔錯牙的故事

157五、精細化管理助力醫(yī)療質量持續(xù)改進158醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進控感、根底護理、單病種質量、手術核查、PHRCP、ICD診斷、電子病歷、BioBank、隨訪體系EBM(Evidence-BasedManagement)/VBM(Value-BasedManagement)、管理投入產(chǎn)出比醫(yī)療效勞不斷改善IDS(IntegratedDeliverySystem)、文明效勞缺陷管理〔院務公開〕、預約、志愿者科學化、專業(yè)化、精細化現(xiàn)代醫(yī)院運營管理－DRGs、量化、監(jiān)控、評估、精細化、需要HRP(HospitalResourcePlanning)、先診療后付費159庫存管理系統(tǒng)采購管理系統(tǒng)應付管理系統(tǒng)應收管理系統(tǒng)固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)外圍業(yè)務運營系統(tǒng)〔HIS/CIS/LIS/EMR/PACS/RIS/AMIS/PIS….)總帳系統(tǒng)〔實收/實支〕集成集成人力資本管理系統(tǒng)商業(yè)智能與決策分析業(yè)務運營系統(tǒng)后臺管理系統(tǒng)決策分析系統(tǒng)HospitalResourcesPlanning1)統(tǒng)一的彈性會計科目結構

2)統(tǒng)一的供給商客戶管理

3)統(tǒng)一的資金管理

4)統(tǒng)一的預算管理

5)統(tǒng)一的資產(chǎn)管理

6)統(tǒng)一的業(yè)務流程配置 160|02-Jan-23

161數(shù)據(jù)資源整合

統(tǒng)一分析平臺醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫方案

提供全院使用的數(shù)據(jù)倉庫彈性的使用者數(shù)據(jù)分析功能可提供歷史信息作為趨勢分析之需求可以支持各種類型的來源系統(tǒng)與分析應用可支持對疾病的統(tǒng)計分析

門診衛(wèi)材藥庫住院財務檢驗檢查病案來源系統(tǒng)藥品收益分析贏利分析疾病管理醫(yī)保返還分析利用率分析數(shù)據(jù)支持決策BI系統(tǒng)161醫(yī)院運營管理指標〔KPI〕業(yè)務指標門診業(yè)務：日均門診人次〔周一-周五〕日均急診人次〔周一-周日〕門診分類構成〔周一-周日；普通、專家、特需〕住院業(yè)務：日均住院人次〔周一-周日〕日均出院人次〔周一-周日〕財務指標每日收入〔周一-周日〕每日支出〔周一-周日〕總資產(chǎn)、總負債、凈資產(chǎn)〔每月一報〕效率指標

業(yè)務效率 財務效率收入分析1、醫(yī)療收入門診掛號收入診察收入檢查收入治療收入手術收入化驗收入其他收入住院床位收入診察收入檢查收入治療收入手術收入化驗收入護理收入其他收入2、藥品西藥中成藥3、補助收入經(jīng)常性補助財政專項補助4、其他收入支出分析1、主營業(yè)務本錢衛(wèi)生材料其他材料低值易耗品藥品費2、人員支出根本工資及其他獎金3、管理費用日常公用支出其他設備支出對個人和家庭的支出人員支出〔職能〕4、折舊設備折舊房屋折舊5、財務專項支出6、其他支出各科室門診人次各科室每醫(yī)生日均門診人次各科病房手術例數(shù)各科醫(yī)生每日手術例數(shù)各科室每醫(yī)生日均門診人次〔周一-周五〕醫(yī)療質量指標〔每月一報；治愈率、好轉率、病死率、搶救存活率〕病床利用率〔每月一報；床位周轉率、床位使用率〕平均住院日〔每月一報〕各科室每日桌門診收入各科室每日床病房收入利潤率周轉率收益率杠桿率回報率接入BIC文檔162學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)建立臨床診療標準、知情同意書疾病診斷、病案首頁標準及智能化輔助系統(tǒng)建立醫(yī)療質量評價、監(jiān)測保障系統(tǒng)建立規(guī)?；藴驶臉吮編炫c隨訪體系轉化醫(yī)學效勞平臺護理全方位、全流程平安核對與質量監(jiān)控合理用藥監(jiān)測與醫(yī)院感染控制預警系統(tǒng)………立院之本－質量163初步完成臨床信息化的建設門診醫(yī)生站住院醫(yī)生站電子病歷信息系統(tǒng)的局限性終止于醫(yī)生辦公室、護士站床旁、病人旁仍手工〔紙筆〕不可追溯、不可跟蹤、不可統(tǒng)計臨床信息化的最后20米164醫(yī)生過失35%可以被藥劑師糾正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist藥劑師的錯誤12%可以被護士糾正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse護士是醫(yī)囑執(zhí)行的最后執(zhí)行者，護士的過失如何糾正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?醫(yī)生/Doctor藥房/Pharmacy護理/Nursing護理質量護理工作中的過失165保證病人平安、大幅降低護理過失不良事件全程跟蹤、溯源護理行為與質量“五個正確，5R〞正確的病人Rightpatient正確的用法Rightroute正確的劑量Rightdoes正確的藥品Rightmedication正確的時間Righttime166護理模塊P&P分為七個子模塊1Structure–OrgChart組織結構22JobDescription工作職責描述23Standards–departmentservice,performance,qualitystandards標準：部門效勞、表現(xiàn)、質量標準24Admin–OrganisationAdministrativePoliciesadoptedbyNursing管理：組織行政政策185ProcA–AdministrativeProceduresrelatingtoservicedelivery效勞管理流程246ProcO–OperationalProcedures操作流程507ProcCD–CaredDeliveryProcedures,usuallyinvolvinghandsonpatient/customercontactbystaff患者關心類流程：護士、員工與患者直接接觸166共264條167P&P標準化文件目錄修訂：□大局部內容更改□少局部內容更改□句/段更改□新文件1、目的與適用范圍6、文件保存2、規(guī)章7、附件3、名詞釋義8、特別說明4、流程9、文件交付5、參考文件名稱部門生效日期文件編號修訂次數(shù)修訂日期批準人適用對象北京大學人民醫(yī)院規(guī)章與流程/工作指導手冊168移動醫(yī)護管理信息系統(tǒng)移動藥物條碼管理系統(tǒng)智能識別〔條碼、RFID〕移動計算〔MC55、MCA類移動終端〕移動臨床護理信息系統(tǒng)移動門診輸液、急診留觀管理信息系統(tǒng)

中心供給室質量追溯系統(tǒng)

移動庫房管理系統(tǒng)標準化醫(yī)療流程管理平臺〔提高醫(yī)療平安和質量〕醫(yī)療信息集成平臺〔HL7、IHE〕中心手術室核對與交接管理信息系統(tǒng)

物〔對象〕網(wǎng)〔流程〕聯(lián)〔互聯(lián)〕169清洗掃描清洗機狀態(tài)監(jiān)控無菌包包裝、掃描登記使用登記發(fā)放回收多條件、多角度追溯管理170積累了近千份各個不同病種的結構化病歷模板，涵蓋各常見病種及病癥。結構化病歷標準提示171“結構化〞以前

產(chǎn)科34張原始表單172“結構化〞以前

產(chǎn)科34張原始表單一覽表173例如：青光眼單病種管理，通過結構化病歷模板做到對單病種的質量控制、數(shù)據(jù)的結構化、科研數(shù)據(jù)的抽取、數(shù)據(jù)上報等工作。

單病種管理－青光眼174“事前提醒〞保證給醫(yī)護人員及時的動態(tài)提醒，讓醫(yī)護人員及時的掌握在日常工作中存在的質量問題，防止過去的人為疏漏而導致的質量問題。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理系統(tǒng)主動提醒醫(yī)護人員病歷問題175事前提醒醫(yī)生176病歷內容質控點“事中監(jiān)測〞保證醫(yī)生在日常診療過程中，系統(tǒng)時刻對醫(yī)療質量進行自動監(jiān)控，特別是對質控關鍵點的嚴格的必要性質控管理，讓醫(yī)護人員從繁重的醫(yī)療工作中脫離出來，而無需時刻想到病歷質量的問題。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理177事中自動質控關鍵指標取值范圍體溫不能低于35℃，不能高于45℃；呼吸次數(shù)不能為空178開關自動控制病歷不能空項179事中提醒醫(yī)生180自動判斷醫(yī)生診斷是否符合邏輯181事中提醒醫(yī)生填寫必填項182自動統(tǒng)計評分“事后檢查〞使質量管理部門借助于系統(tǒng)，對在院病人的病歷進行監(jiān)測評分，實現(xiàn)“環(huán)節(jié)質控〞，對出院病人病歷進行“終末質控〞。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理183臨床醫(yī)療質量管理依托信息化工具化、自維護質控點184185召回病歷與修改審核嚴格控制召回、修改病歷：申請、審批、修改三個環(huán)節(jié)；對醫(yī)生〔who〕、何時改(when)、改的什么內容(what)等信息進行了記錄。186“實時性〞質控點〔例如：入院記錄未在24小時內完成、患者入院48小時內有無主治醫(yī)師查房記錄，72小時內有無副主任查房記錄等〕病歷資料質量質控點〔例如：有無主訴、術后3天有無連續(xù)病程等〕。轉變“終末病歷檢查〞為“人工在線檢查〞，使得質控體系更加完善，杜絕了任何的可能疏漏之處，保證醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)的全面質量管理。臨床醫(yī)療質量管理全過程、實時質量管理1871234總質控點數(shù)所有自動控制點啟用狀態(tài)的質控點數(shù)啟用功能中多少個為自動質控點時間類44441515質控評分表142859155開關控制類54543232邏輯類4403權限類7733匯總：251194141108質控點匯總188三大技術保證平安平安電子簽章系統(tǒng)方正CEB版式文件“數(shù)字指紋〞防偽鑒別技術電子簽章系統(tǒng)身份識別技術提供機構〔如CA)WHOWHATWHEN電子病歷、醫(yī)療信息數(shù)據(jù)〔數(shù)據(jù)電文〕醫(yī)院電子HIS等各類信息系統(tǒng)189BI－合理平安用藥監(jiān)測住院藥品費用占比排名門診藥品費用占比排名門診醫(yī)生用中成藥費用排名醫(yī)生處方金額排名…

190從藥品品規(guī)看：銷售數(shù)量、金額和業(yè)務量從醫(yī)生角度看：同科不同治療組醫(yī)生用藥模式、相同病譜內外科用藥模式從病譜角度看：同一診斷不同醫(yī)生用藥品規(guī)、數(shù)量金額與業(yè)務量從用藥習慣看：同類藥品不同品規(guī)之間周期性的轉換〔如來立信、利復星〕合理平安用藥監(jiān)測191藥品使用指標DRUG_US01用藥人次DRUG_US02用藥金額DRUG_US03用藥數(shù)量DRUG_US04用藥品種數(shù)DRUG_US05用藥品規(guī)數(shù)DRUG_US06用藥時長DRUG_US07用藥間隔DRUG_US08抗菌藥用藥比例DRUG_US09次均金額DRUG_US10次均數(shù)量DRUG_US11平均用藥日劑量DRUG_US12平均用藥強度DRUG_US13普通抗菌藥用藥人次DRUG_US14限制級抗菌藥用藥人次DRUG_US15特殊限制級抗菌藥用藥人次DRUG_US16藥品處方張數(shù)DRUG_US17針劑用藥人次DRUG_US18住院患者人均使用抗菌藥品種數(shù)DRUG_US19住院患者人均使用抗菌藥費用DRUG_US20住院患者使用抗菌藥百分率DRUG_US21抗菌藥物的費用占藥物總額的百分率DRUG_US22每次就診人均用藥品種數(shù)DRUG_US23每次就診人均藥費DRUG_US24就診時用抗菌藥的百分比DRUG_US25就診使用注射藥物的百分率DRUG_US26基本藥物占處方用藥的百分率192193結合門診接診業(yè)務量分析，2021年12月份，鋒銳分散片在感染科門診使用量最多，但是接診人次不成正比。藥品銷售數(shù)量與門診接診人次關系193194單月鋒銳分散片銷售數(shù)量在科室里按醫(yī)生排名可以看出穆醫(yī)生和陳醫(yī)生排名靠前。結合接診人次來看，使用的比例也高于其它醫(yī)生。單品規(guī)抗生素銷售數(shù)量呼吸內科觀察1942021年某月門急診中成藥藥品常用名醫(yī)生所在科室醫(yī)生姓名藥品規(guī)格實際售出藥品數(shù)量實收金額祖師麻片門診部王昌海0.3克x54片/盒4582172,695.58骨康膠囊門診部王昌海0.4克x24膠囊/盒3488116,115.52婦科千金膠囊婦科李書嫻0.4克x24膠囊/盒4354111,897.80關節(jié)止痛膏門診部王昌海4片/袋502296,422.40強骨膠囊創(chuàng)傷骨科熊建0.25克x30膠囊/盒99688,743.60骨康膠囊創(chuàng)傷骨科熊建0.4克x24膠囊/盒251883,824.22心腦舒通膠囊心臟中心心外科金新新40膠囊/盒292683,449.52珍寶丸神經(jīng)內科李永杰0.2克x60丸/盒159078,800.40舒康凝膠劑婦科李書嫻5克x7瓶/盒126676,896.84消痛貼膏創(chuàng)傷骨科熊建5貼/盒91664,440.60右歸膠囊計劃生育與生殖醫(yī)學科趙永平0.45克x36膠囊/盒112862,479.92舒康凝膠劑婦科梁旭東5克x7瓶/盒101061,347.40頸舒顆粒門診部王昌海6克x9袋/盒113058,737.40前列安通片泌尿外科赫崇軍0.38克x36片/盒245056,668.50七厘膠囊創(chuàng)傷骨科黨育12膠囊/盒231456,415.32金水寶膠囊腎內科張大偉0.33克x63膠囊/盒125455,301.40消痛貼膏門診部王昌海5貼/盒77254,310.20強骨膠囊骨關節(jié)科姜軍0.25克x30膠囊/盒60453,816.40生血丸北京大學血液病研究所閆晨華6瓶/盒88250,062.32195醫(yī)院感染控制預警流程196醫(yī)院感染監(jiān)測的工作模式102345678檢查結果回報各種檢查出現(xiàn)病癥體征醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染上報實施控制措施天9病癥監(jiān)測檢驗結果監(jiān)測工程自動監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測模式自動監(jiān)測模式實施控制措施實施控制措施實施控制措施197自動與傳統(tǒng)監(jiān)測模式的比較自動監(jiān)測模式傳統(tǒng)監(jiān)測模式監(jiān)測時機癥狀出現(xiàn)時、檢測結果報告時醫(yī)院感染病例上報后監(jiān)測方法主動前瞻性監(jiān)測被動回顧性監(jiān)測監(jiān)測效率利用信息系統(tǒng)自動監(jiān)測人工上報，人工錄入監(jiān)測范圍全院住院病例部分科室、部分病例198醫(yī)院獲得性感染預警：臨床診斷〔體溫等〕、微生物院內感染流行爆發(fā)預警：同一病區(qū)出現(xiàn)2株以上同一細菌感染特殊細菌/病毒感染預警：AIDS/肝炎病毒病原體耐藥性預警：多重耐藥菌〔一種微生物對三類〔比方氨基糖苷類、紅霉素、B－內酰胺類〕或三類以上抗生素同時耐藥〕199數(shù)據(jù)采集—監(jiān)測指標設置200數(shù)據(jù)分析—監(jiān)測工程設置201數(shù)據(jù)分析—監(jiān)測病例瀏覽202信息預警—預警條件設置203信息預警—預警案例瀏覽204干預評價—干預措施205干預評價—干預效果評價206各科室病原體耐藥性監(jiān)測2072021年將RFID追蹤識別技術引入手術室管理208手術室、麻醉科利用PDA對設備進行巡檢209WHOsurgicalsafetychecklist2021:Safesurgerysaveslives210役齡監(jiān)測使用時間區(qū)間設備臺件數(shù)數(shù)量占比設備金額金額占比1年以內284110.41%96,306,67611.06%1-2年26039.53%92,825,88910.66%2-3年22998.42%53,952,4146.20%3-4年22988.42%88,406,45610.15%4-5年15695.75%4