凝血講課課件

凝血系統(tǒng)的檢測(cè)及臨床應(yīng)用凝血系統(tǒng)的檢測(cè)及臨床應(yīng)用1一、凝血的基本原理四、質(zhì)量控制二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)容一、凝血的基本原理四、質(zhì)量控制二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)2正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡3正常止血過(guò)程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血途徑繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白正常止血過(guò)程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露P4正常抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝PF3體液抗凝抗凝血酶蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物抑制FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa肝素滅活5.8因子、限制活性10因子與血小板結(jié)合、增強(qiáng)纖維蛋白溶解凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白抑制FXaca2+抑制TF-Ⅶa復(fù)合物ca2+、磷脂調(diào)節(jié)FXa、FXIa阻止血栓形成正常抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝PF3體液抗凝抗凝血酶蛋白C5纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活途徑外源性激活途徑內(nèi)激活途徑纖溶酶原PLGFⅫa、Ku-PA、t-PASK、UK纖溶酶PLG纖維蛋白原可溶性纖維蛋白纖維蛋白X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H

X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H

X.Y.D.E.DD

纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活途徑外源性激活途徑內(nèi)激活途徑纖溶酶原P6凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過(guò)程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等。什么是凝血因子？凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，7凝血講課課件8新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子因子X(jué)III以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過(guò)多年驗(yàn)證，認(rèn)為對(duì)于凝血功能，無(wú)決定性的影響，不再列入凝血因子的編號(hào)。因子VI事實(shí)上是活化的第五因子，已經(jīng)取消因子VI的命名。因子IV為Ca2+。新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子因子X(jué)III以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過(guò)9凝血講課課件10維生素K依賴性凝血因子：包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，其共同特點(diǎn)為各分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可與鈣離子結(jié)合,其合成在肝臟并依賴于維生素K。

因子Ⅱ(凝血酶原):當(dāng)激活時(shí)被水解掉兩個(gè)碎片(F1+2)而形成凝血酶(thrombin)。因子Ⅶ(穩(wěn)定因子):主要參與外源性凝血途徑的激活,半壽期短(6～8小時(shí))，口服香豆素類藥物時(shí)其濃度最先下降。因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分,PTC)：參與內(nèi)源性凝血途徑的激活，缺乏時(shí)患血友病。因子Ⅹ(stuart因子)：在凝血過(guò)程中處于內(nèi)外源性凝血途徑和共同凝血途徑之間，有重要的生理和病理意義。凝血因子的分類聯(lián)想記憶：2+7=9哪里都有10聯(lián)想記憶：7.10.2.9=氣死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=10維生素K依賴性凝血因子：凝血因子的分類聯(lián)想記憶：2+7=911接觸凝血因子：指內(nèi)源性凝血途徑中與接觸活化有關(guān)的因子，包括因子Ⅻ、Ⅺ、高分子量激肽原和激肽釋放酶原。

因子Ⅻ(接觸因子)它可被固相(膠原或帶負(fù)電荷物質(zhì))及液相(酶類等)激活，是內(nèi)源性凝血途徑的始動(dòng)因子。因子Ⅺ：(血漿凝血活酶前質(zhì)PTA)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，缺乏時(shí)患血友病丙。激肽釋放酶原(PK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，PK激活后轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(KK)。高分子量激肽原(HMWK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，促進(jìn)Ⅻ-a對(duì)Ⅺ的激活。凝血因子的分類接觸凝血因子：凝血因子的分類12對(duì)凝血酶敏感的因子：

包括因子Ⅰ、Ⅻ、Ⅷ、ⅩⅢ，它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感。

因子Ⅰ(纖維蛋白原fib)當(dāng)纖維蛋白原被凝血酶水解掉兩個(gè)肽段后形成纖維蛋白單體，通過(guò)因子ⅩⅢa的轉(zhuǎn)酰胺作用，最終形成交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。因子Ⅴ：(易變因子)：輔助因子Ⅹa參與共同凝血途徑的激活。因子Ⅴ在體外最不穩(wěn)定。因子Ⅷ(抗血友病球蛋白AHG)是因子Ⅸa的輔因子，參與內(nèi)源牲凝血途徑的激活。FⅧ先天缺乏時(shí)患血友病甲。因子ⅩⅢ(纖維蛋白穩(wěn)定因子):因子ⅩⅢ被激活后起轉(zhuǎn)酰胺酶作用，使可溶性纖維蛋白交聯(lián)后轉(zhuǎn)化為不溶纖維蛋白。凝血因子的分類對(duì)凝血酶敏感的因子：凝血因子的分類13其它因子：因子Ⅲ(組織凝血活酶)：是存在于內(nèi)皮細(xì)胞或單核細(xì)胞等多種組織細(xì)胞中的糖蛋白，蛋白部分為因子Ⅶ的輔因子，磷脂部分為凝血提供催化表面。因子Ⅳ(鈣離子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成復(fù)合物而促進(jìn)血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。凝血因子的分類其它因子：凝血因子的分類14

凝血過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說(shuō))凝血過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因15內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):是指參與凝血的因子全部來(lái)自血液，從因子Ⅻ激活到因子X(jué)被激活的過(guò)程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。外源性凝血途徑(extrinsicpathway):是指參與凝血的因子不完全來(lái)自血液，從因子Ⅲ（TF）的釋放到因子Ⅹ被激活的過(guò)程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間的相互作用。共同凝血途徑(commonpathway):是指因子Ⅹ的激活到纖維蛋白形成的過(guò)程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間的相互作用。

內(nèi)外凝血途徑并非截然無(wú)關(guān)而是互有聯(lián)系，可以相互促進(jìn)。Ⅻa、Ⅸa可促使因子Ⅶ活化；Ⅶa-Ca2+-Ⅲ復(fù)合物也能直接激活因子Ⅸ。血液凝固可分為三條途徑：

內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):血液凝16瀑布學(xué)說(shuō)模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源途徑負(fù)電啟，順序激活有規(guī)律，外途簡(jiǎn)短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同途徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同途徑瀑布學(xué)說(shuō)模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+C17全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT等）發(fā)色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比濁法（D-Dimer，F(xiàn)DP等）檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義18APTTPTTT延長(zhǎng)因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)口服肝素抗凝藥物監(jiān)測(cè)口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測(cè)鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)的監(jiān)測(cè)APTTPTT19【一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombintimePT）（一）方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的加溫后，加入試劑（ThromborelS）試劑（成分：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑）然后，采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。凝血過(guò)程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光強(qiáng)度的改變來(lái)反映。從散射光光強(qiáng)度的測(cè)定，通過(guò)凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間?！疽弧磕笗r(shí)間測(cè)定（prothrombintimeP20凝血講課課件21（二）參考值及報(bào)告方式：PT：直接報(bào)告患者及正常對(duì)照的PT秒數(shù)。參考值為11～14s，超過(guò)正常3s為異常。PTR：報(bào)告凝血酶原時(shí)間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。PA：百分活動(dòng)度：由PT的標(biāo)準(zhǔn)曲線（凝血時(shí)間vs百分活動(dòng)度）讀取。PA為PT的相對(duì)值指標(biāo),其臨床意義基本同PTINR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR=PTRISIISI值為國(guó)際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測(cè)。濃度或者活性百分比（對(duì)數(shù)）（二）參考值及報(bào)告方式：濃度或者活性百分比22（三）PT的臨床意義延長(zhǎng):1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無(wú))纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0縮短:先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等（三）PT的臨床意義延長(zhǎng):23【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)溯源：37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成分：從干燥兔腦粉中提取的腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化鈣溶液）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。（二）參考范圍：APTT(sec)：31—43s【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedparti24凝血講課課件25（三）臨床意義：

延長(zhǎng)受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見(jiàn)疾病為血友病。在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長(zhǎng)異?？鼓镔|(zhì)增多：長(zhǎng)期輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長(zhǎng)。纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長(zhǎng)?？s短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。（三）臨床意義：縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。26【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測(cè)定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoa27凝血講課課件28（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg減少見(jiàn)于：先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見(jiàn)于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。（二）參考范圍：2-4g/L29【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間?！舅摹磕笗r(shí)間（thrombintime，TT）原理：30（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。（二）參考范圍：14-21s31【五】凝血因子檢測(cè)血漿凝血因子II、V、VII、X

實(shí)驗(yàn)原理：凝血活性測(cè)定（一步法乏因子血漿糾正試驗(yàn)）將待測(cè)血漿按一定比例分別與缺乏FIIFVFVIIFX的血漿混合,測(cè)定其混合血漿的凝血酶原時(shí)間(PT),將PT值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線,可以計(jì)算出待測(cè)血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性(例如FV:C)的百分率.【五】凝血因子檢測(cè)血漿凝血因子II、V、VII、X32凝血講課課件33臨床意義1.凝血因子缺陷a.肝臟疾?。焊窝?、肝硬化、中毒性肝功能衰竭，初期時(shí)僅有FVII減少;病情加重時(shí)，F(xiàn)II、FVII、FX均可減少。b.維生素k缺乏癥與口服香豆素類抗凝藥，F(xiàn)II、FVII、FX同時(shí)減少；c.DIC時(shí)，F(xiàn)V減少較顯著，其次是FX和FII。d.先天性缺乏癥:FII、FV、FVII、FX缺乏均極少見(jiàn)。2.凝血因子增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病，已有報(bào)道FVII增高在冠心病的發(fā)生中有一定意義。3.外科手術(shù)中的應(yīng)用在大的外科手術(shù)前，F(xiàn)VII:C、FVII:C、FX:C應(yīng)保持在60%以上。臨床意義34【六】血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII

凝血活性測(cè)定（一步法乏因子血漿糾正試驗(yàn)）將待測(cè)血漿按一定比例分別與缺乏FVIII、FIX、FXI、FXII的血漿混合,測(cè)定其混合血漿的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),將APTT值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線,可以計(jì)算出待測(cè)血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性(例如FVIII:C)的百分率.【六】血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII35凝血講課課件36臨床意義：1.血友病測(cè)定時(shí)診斷血友病A和B的重要指標(biāo)。2.血管性血友病1型和3型患者FVIII:C顯著減低，2型患者FVIII:C可正常。3.FXI、FXII先天性缺乏比較少見(jiàn)，缺乏癥患者易發(fā)生血栓拴塞性疾病。4.肝臟疾病FVIII:C升高，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)損傷較嚴(yán)重時(shí)，肝臟合成的所有凝血因子都減少，但由于可有肝臟間質(zhì)組織等單核——巨噬系統(tǒng)細(xì)胞合成，可明顯增高。當(dāng)肝病并發(fā)DIC時(shí)，F(xiàn)VIII:C<50%.FIX、FXI、FXII減少。5.血液高凝狀態(tài)與學(xué)拴性疾病靜脈血栓性疾病和口服避孕藥等，血漿FVIII、FIX、FXI和FXII的活性或含量可升高。6.濃縮因子制劑治療的監(jiān)測(cè)。臨床意義：37纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物【七】DD、FDP檢測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物【七】DD、FDP檢測(cè)38凝血講課課件39獨(dú)特的美國(guó)FDA批準(zhǔn)標(biāo)志FDA批準(zhǔn)IL的DD產(chǎn)品可標(biāo)有“排除診斷靜脈血栓性疾病”獨(dú)特的美國(guó)FDA批準(zhǔn)標(biāo)志FDA批準(zhǔn)IL的DD產(chǎn)品可標(biāo)有“排除40正常人靜脈血栓栓塞VTE患者DD濃度分布正常人靜脈血栓栓塞VTE患者DD濃度分布41假陽(yáng)性（無(wú)VTE,DD高）

懷孕的病人 產(chǎn)后一周內(nèi) 惡性腫瘤 外科手術(shù)一周內(nèi) 年齡大于80歲 膿血癥 出血 急性心梗 膠原血管病 肝損傷 假陽(yáng)性（無(wú)VTE,DD高）42結(jié)論陰性DD患者可以除外VTE，且無(wú)需影像學(xué)檢查，縮短診斷時(shí)間，減少診斷費(fèi)用。DD連續(xù)監(jiān)測(cè)有利于預(yù)防靜脈血栓疾病的復(fù)發(fā)以及監(jiān)測(cè)口服抗凝藥的使用時(shí)間。結(jié)論43纖溶活性判斷

FDP（-）和DD（-）：若是定量分析則纖溶活性偏低，見(jiàn)于血栓性疾病。FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進(jìn)，見(jiàn)于DIC、溶栓治療。FDP（+）和DD（-）：視定量分析結(jié)果而定，見(jiàn)于肝病，具有一定纖溶活性的健康人，原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)等。FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽(yáng)性。纖溶活性判斷

FDP（-）和DD（-）：44【九】AT抗凝系統(tǒng)【九】AT抗凝系統(tǒng)45AT抗凝系統(tǒng)AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成成分，是體內(nèi)主要的凝血酶抑制物對(duì)絲氨酸蛋白酶如：FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa等有抑制作用AT缺陷癥導(dǎo)致血栓形成，機(jī)制主要與抗凝活性和肝素結(jié)合能力降低有關(guān)。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強(qiáng)1000~2000倍。AT抗凝系統(tǒng)AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成成分，是46發(fā)色底物法的檢測(cè)規(guī)則固定數(shù)量的血漿被加熱一定的時(shí)間以后，加入試劑和底物。然后將樣品置于波長(zhǎng)是405nm的光下，在加入的底物產(chǎn)生顏色的過(guò)程中，透射光變化的時(shí)候，就可以發(fā)現(xiàn)吸光度的變化情況。發(fā)色底物法的檢測(cè)規(guī)則固定數(shù)量的血漿被加熱一47AT是肝素抗凝血過(guò)程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性降低時(shí)，肝素的抗凝活性明顯降低或失去活性，所以在肝素的治療監(jiān)測(cè)中，必須了解AT的水平，以防不必要的且危險(xiǎn)的大劑量的治療AT活性為70%時(shí)，肝素作用約降低65%AT活性為50%時(shí)，肝素作用只有原來(lái)的1/5，應(yīng)考慮補(bǔ)充ATAT的臨床作用：AT是肝素抗凝血過(guò)程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性降低時(shí)，肝素的抗凝48AT臨床應(yīng)用價(jià)值易栓癥診斷肝素抗凝治療前AT水平評(píng)估血栓及血栓前狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后評(píng)估AT↓，嚴(yán)重性↑，預(yù)后不好DIC的病程監(jiān)測(cè)、療效判斷和預(yù)后評(píng)估嚴(yán)重肝病、腎病綜合征病情判斷、預(yù)防血栓AT臨床應(yīng)用價(jià)值易栓癥診斷49血液科：血友病、血管性血友病心內(nèi)科：心梗、溶栓和抗凝治療神經(jīng)內(nèi)科：腦梗塞、溶栓治療傳染科：重癥肝炎外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病)婦產(chǎn)科：DIC、反復(fù)流產(chǎn)、骨科--血友病(骨關(guān)節(jié)病變)，易誤診血栓與止血涉及臨床各科血液科：血友病、血管性血友病血栓與止血涉及臨床各科50所用試劑商品名TT（凝血酶時(shí)間）試劑TestThrombinReagent(bovine)凝血酶時(shí)間Fbg（纖維蛋白原）試劑ThrombinReagent(100NIH)凝血酶試劑Owern‘SVeronalBufferpH7.35緩沖液乏因子血漿試劑ClottingFactorII-DeficientPlasma(human)乏II因子血漿ClottingFactorV-DeficientPlasma(human)乏V因子血漿ClottingFactorVII-DeficientPlasma(human)乏VII因子血漿ClottingFactorX-DeficientPlasma(human)乏X因子血漿ClottingFactorVIII-DeficientPlasma(human)乏VIII因子血漿ClottingFactorIX-DeficientPlasma(human)乏IX因子血漿ClottingFactorXI-DeficientPlasma(human)乏XI因子血漿其他抗凝物檢測(cè)試劑LA1Screening紅斑狼瘡抗凝物L(fēng)A2Confirm紅斑狼瘡抗凝物ATIII抗凝血酶III纖溶系統(tǒng)&DIC試劑FDP測(cè)定DimerAssayPlusD-二聚體測(cè)試盒所用試劑商品名TT（凝血酶時(shí)間）試劑51

1.靜脈血1:9枸櫞酸鈉抗凝劑全血，充分混勻。血液如發(fā)現(xiàn)凝固，應(yīng)棄去不用。血量超過(guò)或不足10%以內(nèi)為可用標(biāo)本。

2.在運(yùn)送中應(yīng)避免劇烈振動(dòng)和日光直射；一般要求自采血到測(cè)定不得超過(guò)4h，不可久貯；如在室溫中貯存過(guò)久，第Ⅴ因子會(huì)破壞;另一方面，在4℃貯存過(guò)久，會(huì)導(dǎo)致第Ⅶ因子活化。實(shí)驗(yàn)室在取得血樣后應(yīng)盡快分離血漿并盡快測(cè)定。如不能完成試驗(yàn)，（最好在-70℃，或者當(dāng)貯存時(shí)間較短時(shí)，可以置于-20℃條件下），在實(shí)驗(yàn)前將血漿于37℃下快速融化3.血漿標(biāo)本離心：3000r/min離心10min制備乏血小板血漿4.溶血標(biāo)本因紅細(xì)胞中有促凝成分可使PT假性縮短。嚴(yán)重脂血使起始散射光過(guò)高，儀器無(wú)法得到正常的凝固曲線?？捎米詣?dòng)稀釋或MDA（成倍稀釋分析）。分析中質(zhì)量控制枸櫞酸鈉抗凝全血的原理與血液中的Ca+2結(jié)合，阻斷血液的凝固過(guò)程，達(dá)到抗凝的目的。因此PT、APTT測(cè)定過(guò)程中必須加入適量的Ca+2使血液恢復(fù)凝固過(guò)程，抗凝時(shí)的去除和實(shí)驗(yàn)時(shí)的復(fù)鈣決定了抗凝比例實(shí)質(zhì)是抗凝劑與血漿的比例而不是與全血的比例。嚴(yán)重貧血的病人會(huì)增高，紅細(xì)胞增多癥時(shí)則會(huì)減低。紅細(xì)胞壓積<20%或>50%時(shí),抗凝劑和血比例應(yīng)按下列公式調(diào)整：抗凝劑用量(ml)=0.00185(ml)×(100-HCT)。1.靜脈血1:9枸櫞酸鈉抗凝劑全血，充分混勻。血液如發(fā)現(xiàn)凝52試劑配制質(zhì)控結(jié)果。儀器狀態(tài)。重復(fù)性凝血酶原時(shí)間（PT）： C.V.2%或更少促凝血酶原激酶部分活化時(shí)間（APTT）： C.V.2%或更少纖維蛋白原濃度（Fbg）： C.V.4%或更少凝血酶時(shí)間（TT）： C.V.10%或更少外源性凝血因子不足化驗(yàn)（II，V，VII，X）：C.V.5%或更少內(nèi)源性凝血因子不足化驗(yàn)（VIII，IX，XI，XII）：C.V.5%或更少抗凝血酶III（ATIII）： C.V.5%分析中質(zhì)量控制試劑配制重復(fù)性分析中質(zhì)量控制53結(jié)果審核聯(lián)系臨床分析后質(zhì)量控制結(jié)果審核分析后質(zhì)量控制54謝謝個(gè)人總結(jié)僅供參考謝謝個(gè)人總結(jié)僅供參考55凝血系統(tǒng)的檢測(cè)及臨床應(yīng)用凝血系統(tǒng)的檢測(cè)及臨床應(yīng)用56一、凝血的基本原理四、質(zhì)量控制二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)容一、凝血的基本原理四、質(zhì)量控制二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)57正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡58正常止血過(guò)程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血途徑繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白正常止血過(guò)程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露P59正?？鼓到y(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝PF3體液抗凝抗凝血酶蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物抑制FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa肝素滅活5.8因子、限制活性10因子與血小板結(jié)合、增強(qiáng)纖維蛋白溶解凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白抑制FXaca2+抑制TF-Ⅶa復(fù)合物ca2+、磷脂調(diào)節(jié)FXa、FXIa阻止血栓形成正?？鼓到y(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝PF3體液抗凝抗凝血酶蛋白C60纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活途徑外源性激活途徑內(nèi)激活途徑纖溶酶原PLGFⅫa、Ku-PA、t-PASK、UK纖溶酶PLG纖維蛋白原可溶性纖維蛋白纖維蛋白X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H

X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H

X.Y.D.E.DD

纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活途徑外源性激活途徑內(nèi)激活途徑纖溶酶原P61凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過(guò)程被稱為凝血。它們部分由肝生成。可以為香豆素所抑制。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等。什么是凝血因子？凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，62凝血講課課件63新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子因子X(jué)III以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過(guò)多年驗(yàn)證，認(rèn)為對(duì)于凝血功能，無(wú)決定性的影響，不再列入凝血因子的編號(hào)。因子VI事實(shí)上是活化的第五因子，已經(jīng)取消因子VI的命名。因子IV為Ca2+。新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子因子X(jué)III以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過(guò)64凝血講課課件65維生素K依賴性凝血因子：包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，其共同特點(diǎn)為各分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可與鈣離子結(jié)合,其合成在肝臟并依賴于維生素K。

因子Ⅱ(凝血酶原):當(dāng)激活時(shí)被水解掉兩個(gè)碎片(F1+2)而形成凝血酶(thrombin)。因子Ⅶ(穩(wěn)定因子):主要參與外源性凝血途徑的激活,半壽期短(6～8小時(shí))，口服香豆素類藥物時(shí)其濃度最先下降。因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分,PTC)：參與內(nèi)源性凝血途徑的激活，缺乏時(shí)患血友病。因子Ⅹ(stuart因子)：在凝血過(guò)程中處于內(nèi)外源性凝血途徑和共同凝血途徑之間，有重要的生理和病理意義。凝血因子的分類聯(lián)想記憶：2+7=9哪里都有10聯(lián)想記憶：7.10.2.9=氣死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=10維生素K依賴性凝血因子：凝血因子的分類聯(lián)想記憶：2+7=966接觸凝血因子：指內(nèi)源性凝血途徑中與接觸活化有關(guān)的因子，包括因子Ⅻ、Ⅺ、高分子量激肽原和激肽釋放酶原。

因子Ⅻ(接觸因子)它可被固相(膠原或帶負(fù)電荷物質(zhì))及液相(酶類等)激活，是內(nèi)源性凝血途徑的始動(dòng)因子。因子Ⅺ：(血漿凝血活酶前質(zhì)PTA)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，缺乏時(shí)患血友病丙。激肽釋放酶原(PK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，PK激活后轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(KK)。高分子量激肽原(HMWK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，促進(jìn)Ⅻ-a對(duì)Ⅺ的激活。凝血因子的分類接觸凝血因子：凝血因子的分類67對(duì)凝血酶敏感的因子：

包括因子Ⅰ、Ⅻ、Ⅷ、ⅩⅢ，它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感。

因子Ⅰ(纖維蛋白原fib)當(dāng)纖維蛋白原被凝血酶水解掉兩個(gè)肽段后形成纖維蛋白單體，通過(guò)因子ⅩⅢa的轉(zhuǎn)酰胺作用，最終形成交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。因子Ⅴ：(易變因子)：輔助因子Ⅹa參與共同凝血途徑的激活。因子Ⅴ在體外最不穩(wěn)定。因子Ⅷ(抗血友病球蛋白AHG)是因子Ⅸa的輔因子，參與內(nèi)源牲凝血途徑的激活。FⅧ先天缺乏時(shí)患血友病甲。因子ⅩⅢ(纖維蛋白穩(wěn)定因子):因子ⅩⅢ被激活后起轉(zhuǎn)酰胺酶作用，使可溶性纖維蛋白交聯(lián)后轉(zhuǎn)化為不溶纖維蛋白。凝血因子的分類對(duì)凝血酶敏感的因子：凝血因子的分類68其它因子：因子Ⅲ(組織凝血活酶)：是存在于內(nèi)皮細(xì)胞或單核細(xì)胞等多種組織細(xì)胞中的糖蛋白，蛋白部分為因子Ⅶ的輔因子，磷脂部分為凝血提供催化表面。因子Ⅳ(鈣離子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成復(fù)合物而促進(jìn)血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。凝血因子的分類其它因子：凝血因子的分類69

凝血過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說(shuō))凝血過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因70內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):是指參與凝血的因子全部來(lái)自血液，從因子Ⅻ激活到因子X(jué)被激活的過(guò)程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。外源性凝血途徑(extrinsicpathway):是指參與凝血的因子不完全來(lái)自血液，從因子Ⅲ（TF）的釋放到因子Ⅹ被激活的過(guò)程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間的相互作用。共同凝血途徑(commonpathway):是指因子Ⅹ的激活到纖維蛋白形成的過(guò)程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間的相互作用。

內(nèi)外凝血途徑并非截然無(wú)關(guān)而是互有聯(lián)系，可以相互促進(jìn)。Ⅻa、Ⅸa可促使因子Ⅶ活化；Ⅶa-Ca2+-Ⅲ復(fù)合物也能直接激活因子Ⅸ。血液凝固可分為三條途徑：

內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):血液凝71瀑布學(xué)說(shuō)模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源途徑負(fù)電啟，順序激活有規(guī)律，外途簡(jiǎn)短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同途徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同途徑瀑布學(xué)說(shuō)模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+C72全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT等）發(fā)色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比濁法（D-Dimer，F(xiàn)DP等）檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義73APTTPTTT延長(zhǎng)因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)口服肝素抗凝藥物監(jiān)測(cè)口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測(cè)鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)的監(jiān)測(cè)APTTPTT74【一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombintimePT）（一）方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟福甘估w維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的加溫后，加入試劑（ThromborelS）試劑（成分：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑）然后，采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。凝血過(guò)程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光強(qiáng)度的改變來(lái)反映。從散射光光強(qiáng)度的測(cè)定，通過(guò)凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。【一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombintimeP75凝血講課課件76（二）參考值及報(bào)告方式：PT：直接報(bào)告患者及正常對(duì)照的PT秒數(shù)。參考值為11～14s，超過(guò)正常3s為異常。PTR：報(bào)告凝血酶原時(shí)間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。PA：百分活動(dòng)度：由PT的標(biāo)準(zhǔn)曲線（凝血時(shí)間vs百分活動(dòng)度）讀取。PA為PT的相對(duì)值指標(biāo),其臨床意義基本同PTINR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR=PTRISIISI值為國(guó)際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測(cè)。濃度或者活性百分比（對(duì)數(shù)）（二）參考值及報(bào)告方式：濃度或者活性百分比77（三）PT的臨床意義延長(zhǎng):1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無(wú))纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0縮短:先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等（三）PT的臨床意義延長(zhǎng):78【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)溯源：37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。CA7000方法學(xué)原理：凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成分：從干燥兔腦粉中提取的腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化鈣溶液）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。（二）參考范圍：APTT(sec)：31—43s【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedparti79凝血講課課件80（三）臨床意義：

延長(zhǎng)受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見(jiàn)疾病為血友病。在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長(zhǎng)異?？鼓镔|(zhì)增多：長(zhǎng)期輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長(zhǎng)。纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長(zhǎng)?？s短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。（三）臨床意義：縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。81【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測(cè)定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoa82凝血講課課件83（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg減少見(jiàn)于：先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見(jiàn)于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。（二）參考范圍：2-4g/L84【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）原理：85（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。（二）參考范圍：14-21s86【五】凝血因子檢測(cè)血漿凝血因子II、V、VII、X

實(shí)驗(yàn)原理：凝血活性測(cè)定（一步法乏因子血漿糾正試驗(yàn)）將待測(cè)血漿按一定比例分別與缺乏FIIFVFVIIFX的血漿混合,測(cè)定其混合血漿的凝血酶原時(shí)間(PT),將PT值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線,可以計(jì)算出待測(cè)血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性(例如FV:C)的百分率.【五】凝血因子檢測(cè)血漿凝血因子II、V、VII、X87凝血講課課件88臨床意義1.凝血因子缺陷a.肝臟疾?。焊窝?、肝硬化、中毒性肝功能衰竭，初期時(shí)僅有FVII減少;病情加重時(shí)，F(xiàn)II、FVII、FX均可減少。b.維生素k缺乏癥與口服香豆素類抗凝藥，F(xiàn)II、FVII、FX同時(shí)減少；c.DIC時(shí)，F(xiàn)V減少較顯著，其次是FX和FII。d.先天性缺乏癥:FII、FV、FVII、FX缺乏均極少見(jiàn)。2.凝血因子增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病，已有報(bào)道FVII增高在冠心病的發(fā)生中有一定意義。3.外科手術(shù)中的應(yīng)用在大的外科手術(shù)前，F(xiàn)VII:C、FVII:C、FX:C應(yīng)保持在60%以上。臨床意義89【六】血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII

凝血活性測(cè)定（一步法乏因子血漿糾正試驗(yàn)）將待測(cè)血漿按一定比例分別與缺乏FVIII、FIX、FXI、FXII的血漿混合,測(cè)定其混合血漿的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),將APTT值代入用不同濃度健康人混合血漿制作的標(biāo)準(zhǔn)曲線,可以計(jì)算出待測(cè)血漿相當(dāng)于健康人血漿凝血因子活性(例如FVIII:C)的百分率.【六】血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII90凝血講課課件91臨床意義：1.血友病測(cè)定時(shí)診斷血友病A和B的重要指標(biāo)。2.血管性血友病1型和3型患者FVIII:C顯著減低，2型患者FVIII:C可正常。3.FXI、FXII先天性缺乏比較少見(jiàn)，缺乏癥患者易發(fā)生血栓拴塞性疾病。4.肝臟疾病FVIII:C升高，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)損傷較嚴(yán)重時(shí)，肝臟合成的所有凝血因子都減少，但由于可有肝臟間質(zhì)組織等單核——巨噬系統(tǒng)細(xì)胞合成，可明顯增高。當(dāng)肝病并發(fā)DIC時(shí)，F(xiàn)VIII:C<50%.FIX、FXI、FXII減少。5.血液高凝狀態(tài)與學(xué)拴性疾病靜脈血栓性疾病和口服避孕藥等，血漿FVIII、FIX、FXI和FXII的活性或含量可升高。6.濃縮因子制劑治療的監(jiān)測(cè)。臨床意義：92纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物【七】DD、FDP檢測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物【七】DD、FDP檢測(cè)93凝血講課課件94獨(dú)特的美國(guó)FDA批準(zhǔn)標(biāo)志FDA批準(zhǔn)IL的DD產(chǎn)品可標(biāo)有“排除診斷靜脈血栓性疾病”獨(dú)特的美國(guó)FDA批準(zhǔn)標(biāo)志FDA批準(zhǔn)IL的DD產(chǎn)品可標(biāo)有“排除95正常人靜脈血栓栓塞VTE患者DD濃度分布正常人靜脈血栓栓塞VTE患者DD濃度分布96假陽(yáng)性（無(wú)VTE,DD高）

懷孕的病人 產(chǎn)后一周內(nèi) 惡性腫瘤 外科手術(shù)一周內(nèi) 年齡大于80歲 膿血癥 出血 急性心梗 膠原血管病 肝損傷 假陽(yáng)性（無(wú)VTE,DD高）97結(jié)論陰性DD患者可以除外VTE，且無(wú)需影像學(xué)檢查，縮短診斷時(shí)間，減少診斷費(fèi)用。DD連續(xù)監(jiān)測(cè)有利于預(yù)防靜脈血栓疾病的復(fù)發(fā)以及監(jiān)測(cè)口服抗凝藥的使用時(shí)間。結(jié)論98纖溶活性判斷

FDP（-）和DD（-）：若是定量分析則纖溶活性偏低，見(jiàn)于血栓性疾病。FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進(jìn)，見(jiàn)于DIC、溶栓治療。FDP（+）和DD（-）：視定量分析結(jié)果而定，見(jiàn)于肝病，具有一定纖溶活性的健康人，原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)等。FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽(yáng)性。纖溶活性判斷

FDP（-）和DD（-）：99【九】AT抗凝系統(tǒng)【九】AT抗凝系統(tǒng)100AT抗凝系統(tǒng)AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成成分，是體內(nèi)主要的凝血酶抑制物對(duì)絲氨酸蛋白酶如：FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa等有抑制作用AT缺陷癥導(dǎo)致血栓形成，機(jī)制主要與抗凝活性和肝素結(jié)合能力降低有關(guān)。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強(qiáng)1000~2000倍。AT抗凝系統(tǒng)AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成成分，是101發(fā)色底物法的檢測(cè)規(guī)則固定數(shù)量的血漿被加熱一定的時(shí)間以后，加入試劑和底物。然后將樣品置于波長(zhǎng)是405nm的光下，在加入的底物產(chǎn)生顏色的過(guò)程中，透射光變化的時(shí)候，就可以發(fā)現(xiàn)吸光度的變化情況。發(fā)色底物法的檢測(cè)規(guī)則固定數(shù)量的血漿被加熱一102AT是肝素抗凝血過(guò)程的必需物質(zhì)，當(dāng)AT活性