早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件

新生兒醫(yī)學(xué)新進(jìn)展及熱點(diǎn)問題第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院兒科史源新生兒醫(yī)學(xué)新進(jìn)展及熱點(diǎn)問題第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院兒科1Ourbaby,Ourfuture!FreedomDemocracyChildrenOurbaby,Ourfuture!Freedom2早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件3

U5MR

U5MR(‰)IMR(‰)

Rank19601990200119602001China85225493915031VietNam88219503814730Russian1216421214818FederationU.apan1784065313Singapore1894084313Sweden1932063163BasicIndicators（From

Thestateoftheworld’schildren2003）U5MRU4中國兒童發(fā)展?fàn)顩r國家報(bào)告

（2003－2004年）發(fā)展不平衡、兒童生存發(fā)展得不到足夠重視仍是中國兒童發(fā)展存在的突出問題。邊遠(yuǎn)地區(qū)和沿海地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率相差5.8倍，嬰兒死亡率相差4.4倍。中國每年發(fā)生出生缺陷約80萬到100萬人。此外，中國艾滋病疫情繼續(xù)呈上升趨勢，對女童的歧視和出生人口性別比持續(xù)升高。

第七次東亞及太平洋地區(qū)兒童發(fā)展部長級磋商會(huì)，柬埔寨暹粒中國兒童發(fā)展?fàn)顩r國家報(bào)告

（2003－2004年）發(fā)展不平衡5嬰兒死亡率

國際上衡量社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)WHOUNICEF嬰兒死亡率

國際上衡量社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)WHO6我國主要省市自治區(qū)嬰兒死亡率比較中國兒童信息中心我國主要省市自治區(qū)嬰兒死亡率比較中國兒童信息中心7中國新生兒的主要疾病國家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)與科技統(tǒng)計(jì)司,九十年代中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及技術(shù)指南中國新生兒的主要疾病國家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)與科技統(tǒng)計(jì)司,九十年代中國8CAUSESOFNEONATALDEATHInfection32%TetanusSepsisRespiratoryinfectionDiarrheaOther5%Birthasphyxiaandinjuries29%Complicationsofprematurity24%Congenitalanomalies10%CAUSESOFNEONATALDEATHInfect9Lancet2005,March根據(jù)發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究，全世界每年有400萬不到一個(gè)月的嬰兒死亡。而這些嬰兒中的3/4是在出生后的1周內(nèi)死亡的。但是科學(xué)家認(rèn)為，他們的絕大多數(shù)可以被16種基本的醫(yī)學(xué)干預(yù)所挽救，包括諸如鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)和為病弱的嬰兒提供抗生素。

Lancet2005,March根據(jù)發(fā)表在《柳葉刀》雜10Lancet2005,March每年400萬嬰兒死亡相當(dāng)于每兩個(gè)星期發(fā)生一次東南亞海嘯。我們對這兩種悲劇的反應(yīng)非常不一樣，對于這個(gè)每天都在發(fā)生的無形的悲劇，我們必須期望有對海嘯一樣的反應(yīng)。《柳葉刀》雜志號(hào)召降低嬰兒死亡率Lancet2005,March每年400萬嬰兒死亡相11UN聯(lián)合國的191個(gè)成員國已經(jīng)設(shè)定了一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)，到2015減少2/3的母嬰死亡率。世界大約2/3的新生兒死亡發(fā)生在10個(gè)國家：阿富汗、孟加拉國、中國、剛果、埃塞俄比亞、印度、尼日利亞、巴基斯坦、印度尼西亞和坦桑尼亞。Millionsofbabies'livescouldbesaved,NatureNews

UN聯(lián)合國的191個(gè)成員國已經(jīng)設(shè)定了一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)，到212內(nèi)容概要區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)的關(guān)鍵問題

CLD/BPD、腦損傷、院內(nèi)感染、預(yù)后、生存極限腎上腺皮質(zhì)激素對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性高壓氧治療問題新生兒肺出血的研究新生兒醫(yī)學(xué)研究的思考內(nèi)容概要區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)13區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

RegionalNeonatalTransportationSystem,RNTS

有區(qū)域性的組織或網(wǎng)絡(luò)將危重新生兒有計(jì)劃、有組織地主動(dòng)轉(zhuǎn)至具有專科技能的NICU中心病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后又可轉(zhuǎn)回原轉(zhuǎn)診醫(yī)院新生兒的分級治療區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

RegionalNeonatalTra14區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域性的定義:

1.以一個(gè)具有NICU的三級醫(yī)院為中心

2.一個(gè)上述醫(yī)院覆蓋3-4百萬人口(歐洲)3.約轉(zhuǎn)運(yùn)15人/每千個(gè)出生新生兒/年區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域性的定義:15區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必要性RNTS建立后，新生兒死亡率從1975年的28‰降至1996年的8‰

國外資料

參加NTS的19家基層醫(yī)院的新生兒死亡率從1994年的18.9‰降至1996年的8‰?yún)^(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必要性RNTS建立后，新生兒死亡率從197516轉(zhuǎn)運(yùn)與三級或高依賴性治療重癥監(jiān)護(hù)又稱為三級治療或高依賴性治療。需要重癥監(jiān)護(hù)的新生兒包括應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)內(nèi)的患兒，不穩(wěn)定心肺疾病的患兒，胎齡小于30周、生后48小時(shí)內(nèi)，胎齡小于28周或出生體重小于1000g的所有新生兒，重度窒息的新生兒（Apgar評分<3），伴有驚厥的新生兒，需要做較大處置如換血術(shù)的新生兒，需要接受全胃腸道外營養(yǎng)的新生兒等。ArchiveDisChild1992,67:868-9.轉(zhuǎn)運(yùn)與三級或高依賴性治療重癥監(jiān)護(hù)又稱為三級治療或高依賴性治療17循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PH

<6.91059.526.91–7.1423.78

>7.1010.36年齡0–1h425.16>1h010.24TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PH

18循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%1minApgar評分

0844.44

1530.10

2222.11

3218.50>307.49BW

<750g

562.50751–1000g236.001001–1500g

119.05

>1500g010.74TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%1minApg19循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PaO2

3KPa228.57>3KPa011.87先天畸形是522.27否09.55請求轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)插管是626.20否010.04最高40TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PaO2

20循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428死亡數(shù)病例數(shù)循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用TheMortality21區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(一)

呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能緩解反復(fù)呼吸暫停發(fā)作產(chǎn)時(shí)窒息，復(fù)蘇后仍有缺氧缺血合并癥需行機(jī)械通氣和輔助呼吸嚴(yán)重心律紊亂心力衰竭休克，低血壓上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.826區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(一)呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能22各部位嚴(yán)重出血，DIC中、重度貧血頻繁驚厥出生體重＜1500或胎齡＜32周的早產(chǎn)兒各臟器功能衰竭嚴(yán)重先天畸形，影響臟器功能或需外科手術(shù)的先天性畸形病因不明需進(jìn)一步診治的病例區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(二)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.826各部位嚴(yán)重出血，DIC區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(二)上海市醫(yī)學(xué)23區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)容

建立轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式建立轉(zhuǎn)運(yùn)指征轉(zhuǎn)運(yùn)的基本要求

轉(zhuǎn)運(yùn)前處理上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.8.26區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)容建立轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):24NICUNICU25NICUNICU26早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件27NICU中的早產(chǎn)兒早產(chǎn)的關(guān)鍵問題在發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)兒占新生兒死亡率７０％NICU中的早產(chǎn)兒早產(chǎn)的關(guān)鍵問題28世界體重最輕的新生兒發(fā)育良好

意大利佛羅倫薩的一家醫(yī)院2002年2月接生的世界上體重最輕的嬰兒目前發(fā)育良好，體重已從最初的285g增至2000g。

2004年美國誕生并存活，240克成輕量級之最。

世界體重最輕的新生兒發(fā)育良好

意大利佛羅倫薩29SuperminibabySuperminibaby30SuperminibabySuperminibaby31早產(chǎn)兒的治療目標(biāo)早產(chǎn)兒治療的即刻的近期目標(biāo)是生存。早產(chǎn)兒治療的最終目標(biāo)是無病生存，即存活而沒有任何新生兒期疾病，因?yàn)檫@些疾病往往與孩子將來的功能損害或殘疾障礙有關(guān)。早產(chǎn)兒的治療目標(biāo)早產(chǎn)兒治療的即刻的近期目標(biāo)是生存。32我國早產(chǎn)兒死亡原因分析中華兒科雜志新生兒科雜志我國早產(chǎn)兒死亡原因分析中華兒科雜志33早產(chǎn)兒的存活率醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步顯著降低早產(chǎn)兒死亡率。美國頂級NICU活產(chǎn)嬰兒50%存活胎齡在90年代已降低到24周。瑞典25周早產(chǎn)兒存活率已上升到80%，２９周早產(chǎn)兒存活率接近95%。但新生兒患病率似乎仍然維持不變。早產(chǎn)兒的存活率醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步顯著降低早產(chǎn)兒死亡率。34在新生兒期發(fā)病率影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育的主要疾病包括支氣管發(fā)育不良(BPD)/慢性肺疾患(CLD)，嚴(yán)重腦損傷、院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、生長遲緩和ROP。SemPerinatol2003,27:281-7在新生兒期發(fā)病率影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育的主要疾病包括支氣管發(fā)育不35BPD發(fā)生的相對危險(xiǎn)度：OR

PDA+infectionIVHgradeIIIorIVAirleakHighfluidintakePDAInfectionSevereRDS5-minApgar<5WhiteraceMalegenderBirthweight0.1 1.0 1030100RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005BPD發(fā)生的相對危險(xiǎn)度：ORPDA+infectionIV36CPAP-可能與CLD降低有關(guān)？SemiaNeonatol2000,5:89-91CPAP-可能與CLD降低有關(guān)？SemiaNeonato37早產(chǎn)肺的發(fā)育過程中：容量損傷>壓力損傷回顧性資料：CPAPMV通氣支持、避免肺損傷？多數(shù)RCT未證實(shí)生后早期應(yīng)用CPAP可肺損傷進(jìn)展：nIMVvs.nCPAP減少脫機(jī)延遲（nIMV，RR:0.39）常頻下快速/小Vt通氣策略(RR60vs30-40/min)

減少氣漏:RR：0.69;存活(p<0.005)應(yīng)用允許性高碳酸血癥(>50mmHg),

BPD發(fā)生和死亡率預(yù)防肺損傷的通氣策略Cario.VentilatoryStrategiestoPreventLunInjuryBiolNeonate;88:245-268早產(chǎn)肺的發(fā)育過程中：容量損傷>壓力損傷預(yù)防肺損傷的通氣策略C38早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件39新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)充滿了未經(jīng)廣泛證實(shí)的對新的而且往往是更具有侵入性和危險(xiǎn)性的通氣形式的報(bào)道和偏愛，或來自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推斷。事實(shí)上，應(yīng)該選擇簡明并得到充分證實(shí)和廣泛應(yīng)用的方式為好，最好是使用新生兒專用呼吸機(jī)，以保證適合于新生兒，尤其滿足早產(chǎn)兒其精確調(diào)控的需要。新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)充滿了未經(jīng)廣泛證實(shí)的對新的40新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

目前最為常用的呼吸模式為：SIMV+PEEP可以滿足絕大多數(shù)新生兒的需要，幾乎成為新生兒機(jī)械通氣首選的模式。

新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

目前最為常用的呼吸模式為：SIMV41新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

高頻通氣（HFV）現(xiàn)在也得到一定程度應(yīng)用，但是對于其仍有爭議，主要是可能增加顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)，需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

高頻通氣（HFV）現(xiàn)在也得到一定程42ＲＯＰ

出生體重>1500g或胎齡>32周的嬰兒中罕見ROP。慎重對待早產(chǎn)兒和低出生體重兒，尤其胎齡小、體重輕者。ＲＯＰ出生體重>1500g或胎齡>32周的嬰兒中罕見ROP43早產(chǎn)兒的腦損傷與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的疾病包括嚴(yán)重腦室內(nèi)出血(IVH)、腦室周圍梗塞、腦室周圍腦白質(zhì)軟化(PVL)和腦室擴(kuò)張。美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所(NIHCD)資料：3-4級IVH(18%→11%)和PVL(8%→3%)均呈現(xiàn)下降趨勢。早產(chǎn)兒的腦損傷與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的疾病包括嚴(yán)重腦室內(nèi)出血(I44HIE/HIBD

1990-2004Medline文獻(xiàn)：HIE標(biāo)題28篇；1994-2002中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)：新生兒HIE標(biāo)題1892篇。可以看出，國外對HIE的診斷是嚴(yán)格和慎重的，國內(nèi)似乎失之于過寬。HIE/HIBD

1990-20045早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件46早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件47早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件48早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件49PET對腦損傷的早期評估PET對腦損傷的早期評估50PET對腦損傷的早期評估PET對腦損傷的早期評估51可能出現(xiàn)腦損傷的高危新生兒高危因素主要包括以下異常病史:早產(chǎn)和低出生體重兒、圍產(chǎn)期窒息、持續(xù)低氧血癥、顱內(nèi)出血、持續(xù)低血糖、嚴(yán)重高膽紅素血癥等。雖然新生兒死亡率明顯下降,但是腦性癱瘓的發(fā)病率卻有所升高,這已成為全球現(xiàn)象。孕期小于34周的早產(chǎn)兒中約18%有腦癱后遺癥，出生體重小于1500g的早產(chǎn)兒中5-15%遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,主要為腦癱,25-50%有嚴(yán)重認(rèn)知和行為缺陷，圍產(chǎn)期窒息兒中10-20%留有后遺癥。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002年,第17卷,第2期可能出現(xiàn)腦損傷的高危新生兒高危因素主要包括以下異常病史:早產(chǎn)52高危新生兒腦損傷早期預(yù)測敏感指標(biāo)

①孕期和出生體重：孕期小于34周和出生體重<1500g與預(yù)后密切相關(guān)。②中、重度HIE。③新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)學(xué)測定(NBNA)：其中生后7天和12-14天NBNA評分<35分。④顱腦B超或CT\MRI動(dòng)態(tài)觀察：腦損傷的類型及嚴(yán)重程度是準(zhǔn)確判斷預(yù)后的關(guān)鍵。在腦損傷中,III-IV度顱內(nèi)出血、腦水腫持續(xù)7-10天以上或出現(xiàn)水腫后腦白質(zhì)軟化等與預(yù)后密切相關(guān)。⑤腦電圖表現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴(yán)重改變,尤其持續(xù)時(shí)間長者,預(yù)后不良。鮑秀蘭.中國當(dāng)代兒科雜志,2000CheungPY.PediatrPulmonol,1999高危新生兒腦損傷早期預(yù)測敏感指標(biāo)

①孕期和出生體重：孕期小于53在新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)細(xì)胞康復(fù)營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物高壓氧？亞低溫療法？神經(jīng)干細(xì)胞移植？在新生兒期腦損傷的早期干預(yù)54HIBD的治療樣本：208例中心：16個(gè)NIH的新生兒研究網(wǎng)絡(luò)死亡/中度/重度殘疾45%(H)vs62%(N) p=0.01 (OR:0.72,95%CI:0.55-0.93)病死率24%(H)vs36% p=0.08Shankaranetal：NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatalResearch

Network.

Whole-bodyhypothermiaforneonateswithhypoxic-ischemicencephalopathy.

NEJM2005Oct13;353(15):157-484.

全身亞低溫療法HIBD的治療樣本：208例Shankaranetal：55新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練語言及社交能力訓(xùn)練圍產(chǎn)兒腦損傷及種干預(yù)措施的比較.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2002，22（5）：442新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)功能康復(fù)圍產(chǎn)兒腦損傷及種干預(yù)措施56智力發(fā)育受損<26w早產(chǎn)兒，智力發(fā)育障礙的發(fā)生率從4%-49%。SeminPerinatol2001,25:347-59ELBW中認(rèn)知障礙發(fā)生率甚高，42%有中到重度的認(rèn)知障礙。AmJPerinatol1998,15:469-77美國第三次國民健康與營養(yǎng)調(diào)查中提出，33-36w是發(fā)育遲緩發(fā)生率的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。PediatrPerinatEpidemiol2002,16:33-46智力發(fā)育受損<26w早產(chǎn)兒，智力發(fā)育障礙的發(fā)生率從4%-4957腦癱Lorentz綜述23-26w早產(chǎn)兒，腦癱的發(fā)生率從5%-26%，平均13%。SeminPerinatol2001,25:347-59瑞典的全國研究，>27w早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)生率為3%。SActaPaediatr1998,98:1005-60Amiel-Tison報(bào)告，出生體重在2000-2499g的嬰兒，腦癱發(fā)生為6-8/1000個(gè)存活者；而出生體重>2500g的嬰兒中，發(fā)病率為0.4-2.9/1000個(gè)存活者。MentRetardDevDisabilResRev2002,8:281-92腦癱Lorentz綜述23-26w早產(chǎn)兒，腦癱的發(fā)生率從5%58早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)中，所有<1500g嬰兒的晚期敗血癥發(fā)生率22%。新生兒感染與預(yù)后差有關(guān)。不同中心之間感染發(fā)生率差別很大(3%-59%)SemPerinatol2003,27:281-7早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)中，所有<150059早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染敗血癥中以凝固酶陰性葡萄球菌為主。下呼吸道感染以各種革蘭氏陰性桿菌為主。耐藥性嚴(yán)重，很多僅對萬古霉素，或僅對亞胺培南、美羅培南敏感。早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染敗血癥中以凝固酶陰性葡萄球菌為主。60早產(chǎn)兒的無病生存率加拿大協(xié)作網(wǎng)：孕23w、24w、25w的早產(chǎn)兒分別有24%、36%、38%達(dá)到無病生存。ObstetGynecol2001,185:220-6英國和愛爾蘭多中心：孕26w前出生的嬰兒，38%無病生存。Pediatrics2000,106:659-71比利時(shí)國立研究所：所有26w前的早產(chǎn)兒，37%無病生存。Pediatrics2004,114:663-75瑞典2個(gè)圍產(chǎn)中心：23-25w早產(chǎn)兒81%可無病出院。ActaPaediatr2004,93:1090-7早產(chǎn)兒的無病生存率加拿大協(xié)作網(wǎng)：孕23w、24w、25w的早61改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素通過改進(jìn)通氣技術(shù)減少CLD。避免院內(nèi)獲得性感染和醫(yī)源性并發(fā)癥。預(yù)防嚴(yán)重的IVH和PVL。改善護(hù)理環(huán)境以及提供個(gè)性化的新生兒護(hù)理。SemiaNeonatol2000,5:89-91改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素通過改進(jìn)通氣技術(shù)減少CLD。62早產(chǎn)兒在學(xué)齡期和成人后的問題研究生長：ELBW明顯矮小和體重偏輕。代謝綜合征發(fā)病危險(xiǎn)性高。與青少年哮喘等有關(guān)。行為問題、認(rèn)知問題、學(xué)習(xí)困難。ArchiveDisChild2004,89:201-6Pediatrics2004,114:932-40NEnglJMed2002,346:149-57早產(chǎn)兒在學(xué)齡期和成人后的問題研究生長：ELBW明顯矮小和體重63如何治療出生時(shí)處于生存極限的早產(chǎn)兒多小的早產(chǎn)兒才是太小的早產(chǎn)兒？如何治療出生時(shí)處于生存極限的早產(chǎn)兒64目前的臨床調(diào)查報(bào)告Lucey:4000多名出生體重401-500g早產(chǎn)兒的結(jié)局：大部分死亡，存活者絕大部分有嚴(yán)重的并發(fā)癥。Pediatrics2004,113:1559-66Hack和Fanaroff:胎齡23-24w是可生存的生物屏障。EarlyHumDev1999,53:193-218Lorenz:生存極限的臨床概念，在倫理學(xué)上表達(dá)太簡單。ClinPerinatol2000,27:255-62目前的臨床調(diào)查報(bào)告Lucey:4000多名出生體重401-65當(dāng)前指南灰色區(qū)域：一般尊重父母的愿望。日本\德國：22-23w美國\加拿大\英國：23-24w瑞士：24-25w荷蘭：25w胎齡低于此區(qū)域：慰籍療法；大于此區(qū)域：重癥監(jiān)護(hù)。當(dāng)前指南灰色區(qū)域：一般尊重父母的愿望。66當(dāng)前結(jié)論個(gè)體化方案可能是重要的。只要將來有可能生存，并且預(yù)期的生存質(zhì)量可證明患兒所受的苦和罪是值得的，那么重癥監(jiān)護(hù)和治療應(yīng)該延續(xù)。試圖推動(dòng)生存極限向更低的方向發(fā)展不是首要任務(wù)。研究的重點(diǎn)應(yīng)該放在改善存活者的遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前結(jié)論個(gè)體化方案可能是重要的。67腎上腺皮質(zhì)激素在早產(chǎn)兒的應(yīng)用出生后因?yàn)楦鞣N原因而使用腎上腺皮質(zhì)激素仍然是常見的情況。既有益又具有一定的危險(xiǎn)性。腎上腺皮質(zhì)激素在早產(chǎn)兒的應(yīng)用出生后因?yàn)楦鞣N原因而使用腎上腺皮68香港中文大學(xué)的系列研究RDS部分病例有HPA的不足（血清皮質(zhì)醇）TAP和CLD：TAP可能與CLD發(fā)生時(shí)對CKs抑制不足有關(guān)TAP和ROP？早產(chǎn)兒

暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足（TAP）RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternational

Symposium;Nov,2005香港中文大學(xué)的系列研究早產(chǎn)兒

暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足（TA69皮質(zhì)激素：繼續(xù)、只能使用：BPD,前負(fù)荷低/容量不足性低血壓，脫機(jī)和拔管困難Dx:BPD30%（1997-98），

BPD

10%（2002-03）USA,Canada對激素水平低的早產(chǎn)兒:HC預(yù)防BPD有效HC:

O2使用4-5天，

CPAP和HFOV,IMV（RCT，以色列）增加心肌收縮力（RCT）腎上腺皮質(zhì)激素:

對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005皮質(zhì)激素：繼續(xù)、只能使用：BPD,前負(fù)荷低/容量不足性低血70產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素

預(yù)防RDS療效與不良反應(yīng)結(jié)果倍他米松vs對照地塞米松vs對照RDS0.57(0.46-0.69)0.70(0.60-0.83)IVH0.27(0.12-0.57)0.60(0.43-0.83胎兒新生兒感染0.72(0.44-1.19)0.99(0.62-1.57)新生兒死亡0.47(0.35-0.62)0.84(0.59-1.18)死胎0.80(0.54-1.19)0.95(0.40-2.28)產(chǎn)婦感染1.33(0.92-1.92)1.17(0.85-1.60)地塞米松和倍他米松的危險(xiǎn)比值和95%CIJobeAandSollR.F,Choiceanddoseofcorticosteroidforantenataltreatment.AmericanJofObstandGyn，2004；190:878-881產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素

預(yù)防RDS療效與不良反應(yīng)結(jié)果倍71生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對CNS發(fā)育的不利影響：IVH：27%，嚴(yán)重IVH：7%PVL：5%腦白質(zhì)病變21%腦癱2y:9.3%1.VariationsinpracticeandoutcomesintheCanadianNICUNetwork:1996–1997.Pediatrics2000;106:1070–9.2ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition2004;89:F96生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對CNS發(fā)育的不利影響：1.Va72生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對CNS發(fā)育的影響：影象學(xué)證據(jù)灰質(zhì)容量：皮質(zhì)表面區(qū)域、半球白質(zhì)損害灰質(zhì)發(fā)育基底節(jié)損害可能機(jī)制：

NGF表達(dá)啟動(dòng)神經(jīng)元凋亡1.ModiN,LewisH,Al-NaqeebN,etal.Theeffectsofrepeatedantenatalglucocorticoidtherapyonthedevelopingbrain.PediatrRes2001;50:581–5.2RivaMA,FumagalliF,RacagniG.Oppositeregulationofbasicfibroblastgrowthfactorandnervegrowthfactorgeneexpressioninratcorticalastrocytesfollowingdexamethasoneadministration.

JNeurochem1995;64:2526–33.

生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對CNS發(fā)育的影響：影象學(xué)證據(jù)可73生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對Dx的替代：HC-氫化可的松MP-甲基強(qiáng)的松龍氣道吸入代替全身應(yīng)用1.VanderHeideLalying.MetalShort-andlong-termeffectsofneonatalglucocorticoidtherapy:ishydrocortisoneanalternativetodexamethasone?ActaPaediatr.2003Jul;92(7):827-35.2AndreP,ThebaudB,OdievreMH,etal.Methylprednisolone,analternativetodexamethasoneinveryprematureinfantsatriskofchroniclungdisease.IntensiveCareMed2000;26:1496–500.3ShahSS,OhlssonA,HallidayH,ShahVS.Inhaledversussystemiccorticosteroidsforpreventingchroniclungdiseaseinventilatedverylowbirthweightpretermneonates.CochraneDatabaseSystRev2003;(1):CD002058.生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與不良反應(yīng)對Dx的替代：1.Vander74腎上腺皮質(zhì)激素:

對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性主要問題：NEC，腸穿孔，皮層灰質(zhì)發(fā)育延遲（腦癱可能）臨床焦點(diǎn)：平衡皮質(zhì)激素的益處和可能的損害 對策：小劑量、短期（4－5天）？RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005腎上腺皮質(zhì)激素:

對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性主要問題：NEC，腸75高壓氧(HBO)治療問題爭議仍然存在。高壓氧(HBO)治療問題爭議仍然存在。76動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

影響HBO治療作用的因素治療效果與HBO的劑量、時(shí)間、療程之間關(guān)系密切。除少數(shù)學(xué)者對HBO治療HIE的效果持異議外，多數(shù)研究者利用動(dòng)物模型從多個(gè)層面證明HBO治療HIE有一定效果，能改善HIE急性期的臨床癥狀和體征，促進(jìn)了腦功能的康復(fù)和大腦發(fā)育，減少后遺癥的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

影響HBO治療作用的因素治療效果與HBO的劑量77動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

影響HBO治療作用的因素不過，在評價(jià)療效時(shí)大多只有近期的療效；選用的HIE動(dòng)物模型與人類分娩所造成的HIE的臨床現(xiàn)實(shí)情況存在較大差異；有關(guān)HBO治療HIE的時(shí)機(jī)、劑量、療程，及其與近期和遠(yuǎn)期療效之間的關(guān)系尚未完全明了，亟待進(jìn)一步研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

影響HBO治療作用的因素78臨床研究進(jìn)展1999-2005年國內(nèi)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá)3００余篇，國外Medline文獻(xiàn)報(bào)道,針對HIE和腦癱的僅有極少量報(bào)道。國外主流和權(quán)威兒科機(jī)構(gòu)對于HBO的應(yīng)用是非常嚴(yán)格和慎重的。但是，國內(nèi)的廣泛應(yīng)用和大量臨床報(bào)道似乎也給了HBO應(yīng)用以一定的支持。臨床研究進(jìn)展1999-2005年國內(nèi)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá)379臨床研究進(jìn)展國內(nèi)方面：HIE患兒在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，配合HBO治療效果比較肯定，近期療效有大量臨床報(bào)道，主要觀察指標(biāo)包括病程、新生兒神經(jīng)評分、腦癱發(fā)生率，病死率等。HBO還可以降低HIE患兒腦脊液TNF和IL-6以及血中ＮＯ、內(nèi)皮素等水平等。臨床研究進(jìn)展國內(nèi)方面：HIE患兒在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，配合H80臨床研究進(jìn)展關(guān)于HBO應(yīng)用的時(shí)機(jī)，有研究提示，重度HIE患兒HBO治療時(shí)間至少應(yīng)在生后d5進(jìn)行，過早則會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷。但是也有研究表明，采用早期、綜合、反復(fù)的神經(jīng)康復(fù)治療與干預(yù)，其患兒在粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、自我照顧和認(rèn)知社交/語言四部分內(nèi)容評分均顯著高于單一的或新生兒期后才開始的HBO和神經(jīng)康復(fù)治療。臨床研究進(jìn)展關(guān)于HBO應(yīng)用的時(shí)機(jī)，有研究提示，重度HIE患兒81臨床研究進(jìn)展總之，國內(nèi)臨床缺乏多中心的隨機(jī)對照研究，科學(xué)性總體較差。特別是遠(yuǎn)期研究報(bào)道甚少，最近有1篇報(bào)告提示HBO能夠明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高智商水平，降低致殘率，未發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良及晶體后纖維增生等副作用。臨床研究進(jìn)展總之，國內(nèi)臨床缺乏多中心的隨機(jī)對照研究，科學(xué)性總82臨床研究進(jìn)展國外權(quán)威機(jī)構(gòu)僅見少量臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道，但其內(nèi)容均是不支持HBO的應(yīng)用，特別是發(fā)表在富有崇高聲譽(yù)的臨床研究期刊《柳葉刀》上的一個(gè)國際研究小組進(jìn)行的隨機(jī)對照研究顯示HBO對于腦癱的治療并無任何療效。臨床研究進(jìn)展國外權(quán)威機(jī)構(gòu)僅見少量臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道，但其內(nèi)容均83臨床研究進(jìn)展權(quán)威的《Pediatrics》上也發(fā)表文章警示HBO的可能并發(fā)癥。國外學(xué)者綜合16個(gè)相關(guān)研究結(jié)果和文獻(xiàn)，認(rèn)為HBO在通過40次治療后所測得的粗大運(yùn)動(dòng)功能、自我控制能力、聽覺注意和視覺記憶的改善可能與干擾因素有關(guān)，沒有科學(xué)證據(jù)表明HBO對于腦癱有效。國際知名科學(xué)雜志的觀點(diǎn)和建議值得國內(nèi)同行高度重視，HBO的作用需要經(jīng)過大量的、科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢驮u估。臨床研究進(jìn)展權(quán)威的《Pediatrics》上也發(fā)表文章警示H84結(jié)論總之，對于HBO在HIE的應(yīng)用，目前我們面臨困難的選擇，關(guān)鍵在于需要多中心的、隨機(jī)的，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究支持，如果能有遠(yuǎn)期療效的評價(jià)是最好。建議對于早產(chǎn)兒尤其需要慎重。32孕周以下早產(chǎn)兒和極低出生體重兒應(yīng)作為禁忌癥。結(jié)論總之，對于HBO在HIE的應(yīng)用，目前我們面臨困難的選擇，85新生兒肺出血的研究問題新生兒肺出血仍然是困擾臨床的重要問題。病因和發(fā)病機(jī)理仍未完全明確。缺乏多中心、大樣本的臨床研究。在臨床上準(zhǔn)確預(yù)測哪些新生兒會(huì)發(fā)生肺出血仍然是困難的。新生兒肺出血的研究問題新生兒肺出血仍然是困擾臨床的重要問題。86新生兒肺出血的防治（１）機(jī)械通氣：至今仍首選常規(guī)機(jī)械通氣(CMV),有關(guān)CMV的文獻(xiàn)報(bào)道使用CMV搶救成功率差別較大(29.6%～58.3%)。（２）呼吸道及全身用止血藥：局部及全身應(yīng)用凝血酶等來防治療新生兒肺出血得到廣泛重視，結(jié)果表明，可以降低新生兒肺出血的發(fā)病率和病死率，但其作用機(jī)制尚需充分闡明。ShiYetal.NewTreatmentofNeonatalPulmonaryHemorrhagewithHemocoagulaseinAdditiontoMechanicalVentilation.BiolNeonate2005,88(2):118-121新生兒肺出血的防治（１）機(jī)械通氣：至今仍首選常規(guī)機(jī)械通氣(C87早產(chǎn)兒PDA對呼吸系統(tǒng)的影響急性損害：肺水腫、肺出血后果：肺力學(xué)改變：氣體交換障礙，低O2血癥肺血管內(nèi)皮損壞，急性瀑布樣炎性反應(yīng)機(jī)械通氣延長BPDRecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005早產(chǎn)兒PDA對呼吸系統(tǒng)的影響急性損害：肺水腫、肺出血Rece88新生兒早期與晚期肺出血新生兒早期肺出血與新生兒晚期肺出血在病因和發(fā)病機(jī)上可能有所不同。早期出血可能更常見于嚴(yán)重圍生期窒息。晚期出血可能與嚴(yán)重感染有關(guān)。新生兒出血是否與Foxf1基因有關(guān)聯(lián)，尚需研究。新生兒早期與晚期肺出血新生兒早期肺出血與新生兒晚期肺出血在病89對新生兒醫(yī)學(xué)研究的思考基礎(chǔ)性研究仍應(yīng)來自于對臨床問題的深入思考。臨床研究應(yīng)整合，加大協(xié)作、多中心研究的力度。著力解決臨床需要解決的重要問題。對新生兒醫(yī)學(xué)研究的思考基礎(chǔ)性研究仍應(yīng)來自于對臨床問題的深入思90重慶1941重慶194191Happybaby,beautifulworld重慶2009謝謝聆聽Happybaby,beautifulworld重慶92新生兒醫(yī)學(xué)新進(jìn)展及熱點(diǎn)問題第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院兒科史源新生兒醫(yī)學(xué)新進(jìn)展及熱點(diǎn)問題第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院兒科93Ourbaby,Ourfuture!FreedomDemocracyChildrenOurbaby,Ourfuture!Freedom94早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件95

U5MR

U5MR(‰)IMR(‰)

Rank19601990200119602001China85225493915031VietNam88219503814730Russian1216421214818FederationU.apan1784065313Singapore1894084313Sweden1932063163BasicIndicators（From

Thestateoftheworld’schildren2003）U5MRU96中國兒童發(fā)展?fàn)顩r國家報(bào)告

（2003－2004年）發(fā)展不平衡、兒童生存發(fā)展得不到足夠重視仍是中國兒童發(fā)展存在的突出問題。邊遠(yuǎn)地區(qū)和沿海地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率相差5.8倍，嬰兒死亡率相差4.4倍。中國每年發(fā)生出生缺陷約80萬到100萬人。此外，中國艾滋病疫情繼續(xù)呈上升趨勢，對女童的歧視和出生人口性別比持續(xù)升高。

第七次東亞及太平洋地區(qū)兒童發(fā)展部長級磋商會(huì)，柬埔寨暹粒中國兒童發(fā)展?fàn)顩r國家報(bào)告

（2003－2004年）發(fā)展不平衡97嬰兒死亡率

國際上衡量社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)WHOUNICEF嬰兒死亡率

國際上衡量社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)WHO98我國主要省市自治區(qū)嬰兒死亡率比較中國兒童信息中心我國主要省市自治區(qū)嬰兒死亡率比較中國兒童信息中心99中國新生兒的主要疾病國家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)與科技統(tǒng)計(jì)司,九十年代中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要監(jiān)測統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及技術(shù)指南中國新生兒的主要疾病國家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)與科技統(tǒng)計(jì)司,九十年代中國100CAUSESOFNEONATALDEATHInfection32%TetanusSepsisRespiratoryinfectionDiarrheaOther5%Birthasphyxiaandinjuries29%Complicationsofprematurity24%Congenitalanomalies10%CAUSESOFNEONATALDEATHInfect101Lancet2005,March根據(jù)發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究，全世界每年有400萬不到一個(gè)月的嬰兒死亡。而這些嬰兒中的3/4是在出生后的1周內(nèi)死亡的。但是科學(xué)家認(rèn)為，他們的絕大多數(shù)可以被16種基本的醫(yī)學(xué)干預(yù)所挽救，包括諸如鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)和為病弱的嬰兒提供抗生素。

Lancet2005,March根據(jù)發(fā)表在《柳葉刀》雜102Lancet2005,March每年400萬嬰兒死亡相當(dāng)于每兩個(gè)星期發(fā)生一次東南亞海嘯。我們對這兩種悲劇的反應(yīng)非常不一樣，對于這個(gè)每天都在發(fā)生的無形的悲劇，我們必須期望有對海嘯一樣的反應(yīng)?！读~刀》雜志號(hào)召降低嬰兒死亡率Lancet2005,March每年400萬嬰兒死亡相103UN聯(lián)合國的191個(gè)成員國已經(jīng)設(shè)定了一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)，到2015減少2/3的母嬰死亡率。世界大約2/3的新生兒死亡發(fā)生在10個(gè)國家：阿富汗、孟加拉國、中國、剛果、埃塞俄比亞、印度、尼日利亞、巴基斯坦、印度尼西亞和坦桑尼亞。Millionsofbabies'livescouldbesaved,NatureNews

UN聯(lián)合國的191個(gè)成員國已經(jīng)設(shè)定了一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)，到2104內(nèi)容概要區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)的關(guān)鍵問題

CLD/BPD、腦損傷、院內(nèi)感染、預(yù)后、生存極限腎上腺皮質(zhì)激素對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性高壓氧治療問題新生兒肺出血的研究新生兒醫(yī)學(xué)研究的思考內(nèi)容概要區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)105區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

RegionalNeonatalTransportationSystem,RNTS

有區(qū)域性的組織或網(wǎng)絡(luò)將危重新生兒有計(jì)劃、有組織地主動(dòng)轉(zhuǎn)至具有專科技能的NICU中心病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后又可轉(zhuǎn)回原轉(zhuǎn)診醫(yī)院新生兒的分級治療區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

RegionalNeonatalTra106區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域性的定義:

1.以一個(gè)具有NICU的三級醫(yī)院為中心

2.一個(gè)上述醫(yī)院覆蓋3-4百萬人口(歐洲)3.約轉(zhuǎn)運(yùn)15人/每千個(gè)出生新生兒/年區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域性的定義:107區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必要性RNTS建立后，新生兒死亡率從1975年的28‰降至1996年的8‰

國外資料

參加NTS的19家基層醫(yī)院的新生兒死亡率從1994年的18.9‰降至1996年的8‰?yún)^(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必要性RNTS建立后，新生兒死亡率從1975108轉(zhuǎn)運(yùn)與三級或高依賴性治療重癥監(jiān)護(hù)又稱為三級治療或高依賴性治療。需要重癥監(jiān)護(hù)的新生兒包括應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)內(nèi)的患兒，不穩(wěn)定心肺疾病的患兒，胎齡小于30周、生后48小時(shí)內(nèi)，胎齡小于28周或出生體重小于1000g的所有新生兒，重度窒息的新生兒（Apgar評分<3），伴有驚厥的新生兒，需要做較大處置如換血術(shù)的新生兒，需要接受全胃腸道外營養(yǎng)的新生兒等。ArchiveDisChild1992,67:868-9.轉(zhuǎn)運(yùn)與三級或高依賴性治療重癥監(jiān)護(hù)又稱為三級治療或高依賴性治療109循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PH

<6.91059.526.91–7.1423.78

>7.1010.36年齡0–1h425.16>1h010.24TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PH

110循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%1minApgar評分

0844.44

1530.10

2222.11

3218.50>307.49BW

<750g

562.50751–1000g236.001001–1500g

119.05

>1500g010.74TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%1minApg111循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PaO2

3KPa228.57>3KPa011.87先天畸形是522.27否09.55請求轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)插管是626.20否010.04最高40TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用分值病死率%PaO2

112循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用TheMortalityIndexforNeonatalTransportationScore.Pediatrics.2004,（114）e424-428死亡數(shù)病例數(shù)循證轉(zhuǎn)運(yùn):MINT的建立和使用TheMortality113區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(一)

呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能緩解反復(fù)呼吸暫停發(fā)作產(chǎn)時(shí)窒息，復(fù)蘇后仍有缺氧缺血合并癥需行機(jī)械通氣和輔助呼吸嚴(yán)重心律紊亂心力衰竭休克，低血壓上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.826區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(一)呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能114各部位嚴(yán)重出血，DIC中、重度貧血頻繁驚厥出生體重＜1500或胎齡＜32周的早產(chǎn)兒各臟器功能衰竭嚴(yán)重先天畸形，影響臟器功能或需外科手術(shù)的先天性畸形病因不明需進(jìn)一步診治的病例區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(二)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.826各部位嚴(yán)重出血，DIC區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征(二)上海市醫(yī)學(xué)115區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)容

建立轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式建立轉(zhuǎn)運(yùn)指征轉(zhuǎn)運(yùn)的基本要求

轉(zhuǎn)運(yùn)前處理上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):關(guān)于在上海市建立并實(shí)行新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度的提議,2005.8.26區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)容建立轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì):116NICUNICU117NICUNICU118早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件119NICU中的早產(chǎn)兒早產(chǎn)的關(guān)鍵問題在發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)兒占新生兒死亡率７０％NICU中的早產(chǎn)兒早產(chǎn)的關(guān)鍵問題120世界體重最輕的新生兒發(fā)育良好

意大利佛羅倫薩的一家醫(yī)院2002年2月接生的世界上體重最輕的嬰兒目前發(fā)育良好，體重已從最初的285g增至2000g。

2004年美國誕生并存活，240克成輕量級之最。

世界體重最輕的新生兒發(fā)育良好

意大利佛羅倫薩121SuperminibabySuperminibaby122SuperminibabySuperminibaby123早產(chǎn)兒的治療目標(biāo)早產(chǎn)兒治療的即刻的近期目標(biāo)是生存。早產(chǎn)兒治療的最終目標(biāo)是無病生存，即存活而沒有任何新生兒期疾病，因?yàn)檫@些疾病往往與孩子將來的功能損害或殘疾障礙有關(guān)。早產(chǎn)兒的治療目標(biāo)早產(chǎn)兒治療的即刻的近期目標(biāo)是生存。124我國早產(chǎn)兒死亡原因分析中華兒科雜志新生兒科雜志我國早產(chǎn)兒死亡原因分析中華兒科雜志125早產(chǎn)兒的存活率醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步顯著降低早產(chǎn)兒死亡率。美國頂級NICU活產(chǎn)嬰兒50%存活胎齡在90年代已降低到24周。瑞典25周早產(chǎn)兒存活率已上升到80%，２９周早產(chǎn)兒存活率接近95%。但新生兒患病率似乎仍然維持不變。早產(chǎn)兒的存活率醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步顯著降低早產(chǎn)兒死亡率。126在新生兒期發(fā)病率影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育的主要疾病包括支氣管發(fā)育不良(BPD)/慢性肺疾患(CLD)，嚴(yán)重腦損傷、院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、生長遲緩和ROP。SemPerinatol2003,27:281-7在新生兒期發(fā)病率影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育的主要疾病包括支氣管發(fā)育不127BPD發(fā)生的相對危險(xiǎn)度：OR

PDA+infectionIVHgradeIIIorIVAirleakHighfluidintakePDAInfectionSevereRDS5-minApgar<5WhiteraceMalegenderBirthweight0.1 1.0 1030100RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternationalSymposium;Nov,2005BPD發(fā)生的相對危險(xiǎn)度：ORPDA+infectionIV128CPAP-可能與CLD降低有關(guān)？SemiaNeonatol2000,5:89-91CPAP-可能與CLD降低有關(guān)？SemiaNeonato129早產(chǎn)肺的發(fā)育過程中：容量損傷>壓力損傷回顧性資料：CPAPMV通氣支持、避免肺損傷？多數(shù)RCT未證實(shí)生后早期應(yīng)用CPAP可肺損傷進(jìn)展：nIMVvs.nCPAP減少脫機(jī)延遲（nIMV，RR:0.39）常頻下快速/小Vt通氣策略(RR60vs30-40/min)

減少氣漏:RR：0.69;存活(p<0.005)應(yīng)用允許性高碳酸血癥(>50mmHg),

BPD發(fā)生和死亡率預(yù)防肺損傷的通氣策略Cario.VentilatoryStrategiestoPreventLunInjuryBiolNeonate;88:245-268早產(chǎn)肺的發(fā)育過程中：容量損傷>壓力損傷預(yù)防肺損傷的通氣策略C130早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件131新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)充滿了未經(jīng)廣泛證實(shí)的對新的而且往往是更具有侵入性和危險(xiǎn)性的通氣形式的報(bào)道和偏愛，或來自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推斷。事實(shí)上，應(yīng)該選擇簡明并得到充分證實(shí)和廣泛應(yīng)用的方式為好，最好是使用新生兒專用呼吸機(jī)，以保證適合于新生兒，尤其滿足早產(chǎn)兒其精確調(diào)控的需要。新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)充滿了未經(jīng)廣泛證實(shí)的對新的132新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

目前最為常用的呼吸模式為：SIMV+PEEP可以滿足絕大多數(shù)新生兒的需要，幾乎成為新生兒機(jī)械通氣首選的模式。

新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

目前最為常用的呼吸模式為：SIMV133新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

高頻通氣（HFV）現(xiàn)在也得到一定程度應(yīng)用，但是對于其仍有爭議，主要是可能增加顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)，需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新生兒輔助通氣

機(jī)械通氣

高頻通氣（HFV）現(xiàn)在也得到一定程134ＲＯＰ

出生體重>1500g或胎齡>32周的嬰兒中罕見ROP。慎重對待早產(chǎn)兒和低出生體重兒，尤其胎齡小、體重輕者。ＲＯＰ出生體重>1500g或胎齡>32周的嬰兒中罕見ROP135早產(chǎn)兒的腦損傷與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的疾病包括嚴(yán)重腦室內(nèi)出血(IVH)、腦室周圍梗塞、腦室周圍腦白質(zhì)軟化(PVL)和腦室擴(kuò)張。美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所(NIHCD)資料：3-4級IVH(18%→11%)和PVL(8%→3%)均呈現(xiàn)下降趨勢。早產(chǎn)兒的腦損傷與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的疾病包括嚴(yán)重腦室內(nèi)出血(I136HIE/HIBD

1990-2004Medline文獻(xiàn)：HIE標(biāo)題28篇；1994-2002中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)：新生兒HIE標(biāo)題1892篇。可以看出，國外對HIE的診斷是嚴(yán)格和慎重的，國內(nèi)似乎失之于過寬。HIE/HIBD

1990-200137早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件138早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件139早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件140早產(chǎn)兒的腦損傷-重慶醫(yī)學(xué)課件141PET對腦損傷的早期評估PET對腦損傷的早期評估142PET對腦損傷的早期評估PET對腦損傷的早期評估143可能出現(xiàn)腦損傷的高危新生兒高危因素主要包括以下異常病史:早產(chǎn)和低出生體重兒、圍產(chǎn)期窒息、持續(xù)低氧血癥、顱內(nèi)出血、持續(xù)低血糖、嚴(yán)重高膽紅素血癥等。雖然新生兒死亡率明顯下降,但是腦性癱瘓的發(fā)病率卻有所升高,這已成為全球現(xiàn)象。孕期小于34周的早產(chǎn)兒中約18%有腦癱后遺癥，出生體重小于1500g的早產(chǎn)兒中5-15%遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,主要為腦癱,25-50%有嚴(yán)重認(rèn)知和行為缺陷，圍產(chǎn)期窒息兒中10-20%留有后遺癥。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002年,第17卷,第2期可能出現(xiàn)腦損傷的高危新生兒高危因素主要包括以下異常病史:早產(chǎn)144高危新生兒腦損傷早期預(yù)測敏感指標(biāo)

①孕期和出生體重：孕期小于34周和出生體重<1500g與預(yù)后密切相關(guān)。②中、重度HIE。③新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)學(xué)測定(NBNA)：其中生后7天和12-14天NBNA評分<35分。④顱腦B超或CT\MRI動(dòng)態(tài)觀察：腦損傷的類型及嚴(yán)重程度是準(zhǔn)確判斷預(yù)后的關(guān)鍵。在腦損傷中,III-IV度顱內(nèi)出血、腦水腫持續(xù)7-10天以上或出現(xiàn)水腫后腦白質(zhì)軟化等與預(yù)后密切相關(guān)。⑤腦電圖表現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴(yán)重改變,尤其持續(xù)時(shí)間長者,預(yù)后不良。鮑秀蘭.中國當(dāng)代兒科雜志,2000CheungPY.PediatrPulmonol,1999高危新生兒腦損傷早期預(yù)測敏感指標(biāo)

①孕期和出生體重：孕期小于145在新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)細(xì)胞康復(fù)營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物高壓氧？亞低溫療法？神經(jīng)干細(xì)胞移植？在新生兒期腦損傷的早期干預(yù)146HIBD的治療樣本：208例中心：16個(gè)NIH的新生兒研究網(wǎng)絡(luò)死亡/中度/重度殘疾45%(H)vs62%(N) p=0.01 (OR:0.72,95%CI:0.55-0.93)病死率24%(H)vs36% p=0.08Shankaranetal：NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatalResearch

Network.

Whole-bodyhypothermiaforneonateswithhypoxic-ischemicencephalopathy.

NEJM2005Oct13;353(15):157-484.

全身亞低溫療法HIBD的治療樣本：208例Shankaranetal：147新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練語言及社交能力訓(xùn)練圍產(chǎn)兒腦損傷及種干預(yù)措施的比較.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2002，22（5）：442新生兒期腦損傷的早期干預(yù)神經(jīng)功能康復(fù)圍產(chǎn)兒腦損傷及種干預(yù)措施148智力發(fā)育受損<26w早產(chǎn)兒，智力發(fā)育障礙的發(fā)生率從4%-49%。SeminPerinatol2001,25:347-59ELBW中認(rèn)知障礙發(fā)生率甚高，42%有中到重度的認(rèn)知障礙。AmJPerinatol1998,15:469-77美國第三次國民健康與營養(yǎng)調(diào)查中提出，33-36w是發(fā)育遲緩發(fā)生率的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。PediatrPerinatEpidemiol2002,16:33-46智力發(fā)育受損<26w早產(chǎn)兒，智力發(fā)育障礙的發(fā)生率從4%-49149腦癱Lorentz綜述23-26w早產(chǎn)兒，腦癱的發(fā)生率從5%-26%，平均13%。SeminPerinatol2001,25:347-59瑞典的全國研究，>27w早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)生率為3%。SActaPaediatr1998,98:1005-60Amiel-Tison報(bào)告，出生體重在2000-2499g的嬰兒，腦癱發(fā)生為6-8/1000個(gè)存活者；而出生體重>2500g的嬰兒中，發(fā)病率為0.4-2.9/1000個(gè)存活者。MentRetardDevDisabilResRev2002,8:281-92腦癱Lorentz綜述23-26w早產(chǎn)兒，腦癱的發(fā)生率從5%150早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)中，所有<1500g嬰兒的晚期敗血癥發(fā)生率22%。新生兒感染與預(yù)后差有關(guān)。不同中心之間感染發(fā)生率差別很大(3%-59%)SemPerinatol2003,27:281-7早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)中，所有<1500151早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染敗血癥中以凝固酶陰性葡萄球菌為主。下呼吸道感染以各種革蘭氏陰性桿菌為主。耐藥性嚴(yán)重，很多僅對萬古霉素，或僅對亞胺培南、美羅培南敏感。早產(chǎn)兒院內(nèi)獲得性感染敗血癥中以凝固酶陰性葡萄球菌為主。152早產(chǎn)兒的無病生存率加拿大協(xié)作網(wǎng)：孕23w、24w、25w的早產(chǎn)兒分別有24%、36%、38%達(dá)到無病生存。ObstetGynecol2001,185:220-6英國和愛爾蘭多中心：孕26w前出生的嬰兒，38%無病生存。Pediatrics2000,106:659-71比利時(shí)國立研究所：所有26w前的早產(chǎn)兒，37%無病生存。Pediatrics2004,114:663-75瑞典2個(gè)圍產(chǎn)中心：23-25w早產(chǎn)兒81%可無病出院。ActaPaediatr2004,93:1090-7早產(chǎn)兒的無病生存率加拿大協(xié)作網(wǎng)：孕23w、24w、25w的早153改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素通過改進(jìn)通氣技術(shù)減少CLD。避免院內(nèi)獲得性感染和醫(yī)源性并發(fā)癥。預(yù)防嚴(yán)重的IVH和PVL。改善護(hù)理環(huán)境以及提供個(gè)性化的新生兒護(hù)理。SemiaNeonatol2000,5:89-91改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素通過改進(jìn)通氣技術(shù)減少CLD。154早產(chǎn)兒在學(xué)齡期和成人后的問題研究生長：ELBW明顯矮小和體重偏輕。代謝綜合征發(fā)病危險(xiǎn)性高。與青少年哮喘等有關(guān)。行為問題、認(rèn)知問題、學(xué)習(xí)困難。ArchiveDisChild2004,89:201-6Pediatrics2004,114:932-40NEnglJMed2002,346:149-57早產(chǎn)兒在學(xué)齡期和成人后的問題研究生長：ELBW明顯矮小和體重155如何治療出生時(shí)處于生存極限的早產(chǎn)兒多小的早產(chǎn)兒才是太小的早產(chǎn)兒？如何治療出生時(shí)處于生存極限的早產(chǎn)兒156目前的臨床調(diào)查報(bào)告Lucey:4000多名出生體重401-500g早產(chǎn)兒的結(jié)局：大部分死亡，存活者絕大部分有嚴(yán)重的并發(fā)癥。Pediatrics2004,113:1559-66Hack和Fanaroff:胎齡23-24w是可生存的生物屏障。EarlyHumDev1999,53:193-218Lorenz:生存極限的臨床概念，在倫理學(xué)上表達(dá)太簡單。ClinPerinatol2000,27:255-62目前的臨床調(diào)查報(bào)告Lucey:4000多名出生體重401-157當(dāng)前指南灰色區(qū)域：一般尊重父母的愿望。日本\德國：22-23w美國\加拿大\英國：23-24w瑞士：24-25w荷蘭：25w胎齡低于此區(qū)域：慰籍療法；大于此區(qū)域：重癥監(jiān)護(hù)。當(dāng)前指南灰色區(qū)域：一般尊重父母的愿望。158當(dāng)前結(jié)論個(gè)體化方案可能是重要的。只要將來有可能生存，并且預(yù)期的生存質(zhì)量可證明患兒所受的苦和罪是值得的，那么重癥監(jiān)護(hù)和治療應(yīng)該延續(xù)。試圖推動(dòng)生存極限向更低的方向發(fā)展不是首要任務(wù)。研究的重點(diǎn)應(yīng)該放在改善存活者的遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前結(jié)論個(gè)體化方案可能是重要的。159腎上腺皮質(zhì)激素在早產(chǎn)兒的應(yīng)用出生后因?yàn)楦鞣N原因而使用腎上腺皮質(zhì)激素仍然是常見的情況。既有益又具有一定的危險(xiǎn)性。腎上腺皮質(zhì)激素在早產(chǎn)兒的應(yīng)用出生后因?yàn)楦鞣N原因而使用腎上腺皮160香港中文大學(xué)的系列研究RDS部分病例有HPA的不足（血清皮質(zhì)醇）TAP和CLD：TAP可能與CLD發(fā)生時(shí)對CKs抑制不足有關(guān)TAP和ROP？早產(chǎn)兒

暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足（TAP）RecentAdvancesinNeonatalMedicineAnInternational

Symposium;Nov,2005香港中文大學(xué)的系列研究早產(chǎn)兒

暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足（TA161皮質(zhì)激素：繼續(xù)、只能使用：BPD,前負(fù)荷低/容量不足性低血壓，脫機(jī)和拔管困難Dx:BPD30%（1997-98），

BPD

10%（2002-03）USA,Canada對激素水平低的早產(chǎn)兒:HC預(yù)防BPD有效HC:

O2使用4-5天，

CPAP和HFOV,IMV（RCT，以色列）增加心肌收縮力（RCT）腎上腺皮質(zhì)激素:

對早產(chǎn)兒的益處和危險(xiǎn)性