靜脈麻醉藥課件

靜脈麻醉藥第五章第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥第五章第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥第二節(jié)

凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，統(tǒng)稱為靜脈全麻藥（intravenousanesthetics)靜脈麻醉藥與吸入性麻醉藥相比具有下列優(yōu)點：1、使用方便，不需要特殊設(shè)備。2、不刺激呼吸道，病人樂意接受。3、無燃燒、無爆炸的危險，不污染環(huán)境。缺點：1、作用不完善。2、消除有賴于機體的代謝，長時間有一定蓄積作用。凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，靜脈麻醉藥優(yōu)點起效迅速；不刺激呼吸道；誘導無痛苦；使用方便；不需特殊設(shè)備；無污染空氣；無燃爆危險。缺點作用不完善；消除需機體代謝；沒有吸入麻醉藥的“安全防線”理想的靜脈麻醉藥理化性質(zhì)：1、易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存；2、對血管組織無刺激，不產(chǎn)生血栓、靜脈炎、組織損傷、動脈栓塞等。麻醉性能：1、迅速發(fā)揮作用，體內(nèi)無蓄積，蘇醒期短，可重復使用或靜脈滴注。

2、具有鎮(zhèn)痛功效，可單獨用于大中型手術(shù)。3、對身體各系統(tǒng)無明顯影響，毒副作用小并發(fā)癥少。優(yōu)點起效迅速；不刺激呼吸道；誘導無痛苦；使用方便；缺點作第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥巴比妥類：硫賁妥鈉美索比妥硫戊比妥硫賁妥鈉主要產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用呼吸、循環(huán)抑制小劑量鎮(zhèn)靜中劑量催眠大劑量抗驚厥或引起麻醉過量生命中樞第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥巴比妥類：硫賁妥鈉美索作用機理：

1、抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。

2、增強中樞GABA功能。

3、延長Cl─通道開放時間增加Cl─內(nèi)流

。

4、苯二氮卓類藥物增加Cl─通道的開放頻率。GABA作用于GABAA受體，使腦細胞膜對Cl─通透性增加，使腦細胞外的Cl─大量進入細胞膜內(nèi)引起腦細胞膜超級化，使神經(jīng)興奮性降低。作用機理：GABA作用于GABAA受體，使腦細胞膜GABA受體BDZ受體

GABAA受體：配體門控Cl-通道分布：大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干和脊髓GABA地西泮樣的物質(zhì)Cl-1、受體對GABA的敏感性增加2、GABA遞質(zhì)分泌增加GABA受體BDZ受體GABAA受體：配體門控C硫噴妥鈉(thiopentalsodium)

屬超短效巴比妥類藥物，脂溶性很高，靜脈注射后很快進入腦組織，1min內(nèi)患者神志即消失，無興奮期，麻醉作用確實、可靠。麻醉作用僅維持10min左右。鎮(zhèn)痛作用差、肌松作用不完全。主要用于誘導麻醉及小兒基礎(chǔ)麻醉。但抑制呼吸中樞作用強、易誘發(fā)喉痙攣、組織刺激性強。鎮(zhèn)痛作用差硫噴妥鈉(thiopentalsodium)鎮(zhèn)痛作用差100020406080藥量（%）時間（min）2560.1250.5141664硫噴妥鈉藥物分布示意圖脂肪血漿腦與臟器肌肉

一次靜脈給藥，30~40s內(nèi)腦組織的藥物總量可達10%，產(chǎn)生迅速的中樞抑制，由于再分布，5min后病人就清醒。骨骼肌是高脂肪性巴比妥類藥物分布的主要場所，給藥后硫噴妥鈉血藥濃度下降主要為骨骼肌攝取所致，藥物在該處代謝較少，靜脈注射后15min在骨骼即達到平衡。靜脈注射藥30min后，脂肪組織是唯一含量乃持續(xù)增加的部位。單次給藥后，藥物向脂肪的重新分布對早期清醒無明顯影響。大劑量應用后，因藥物在脂肪中不斷蓄積，可使患者難以快速清醒，所以給藥時最好根據(jù)體重計算給藥，以免過量。100020406080藥量（%）時間（min）2560.1藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）、從低劑量作用開始，巴比妥類藥抑制大腦皮層活動的同時呈劑量依賴性的抑制腦代謝降低腦氧耗2）、可使腦血管收縮，血流量減少，顱內(nèi)壓下降，有利于顱腦手術(shù)。對腦有一定的保護作用。3）、無鎮(zhèn)痛作用，在亞麻醉濃度下，并能增加病人對疼痛的敏感性。4）、對神經(jīng)肌接頭的傳導無影響，所以不產(chǎn)生肌肉松弛作用。5）、藥物在麻醉時雙頻譜指數(shù)（bispectralindexBIS）保持在55以下，患者很少在手術(shù)中蘇醒。體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP）聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotentials,AEP）。抑制程度與劑量相關(guān)。原始腦電圖是皮層錐體細胞頂樹突產(chǎn)生的樹突電位和興奮型、抑制性突觸后電位在大腦的總和。但不適宜臨床麻醉深度監(jiān)測。BIS的范圍從0~100指數(shù)由小到大，表示相應的大腦深度鎮(zhèn)靜水平和清醒程度。BIS是反應麻醉深度的較敏感指標。AEP是指短聲刺激時在頭皮上記錄到的由聽覺通路耳蝸至大腦皮層間不同區(qū)域產(chǎn)生的誘發(fā)電活動是患者大腦對聲音刺激的腦電活動波。藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）、從低劑量作用開始，巴比妥類藥抑1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神經(jīng)外周血管擴張回心血量↓血壓↓反射性心率↑心耗氧↑2、心血管系統(tǒng)2）、心功能不全、嚴重高血壓、低血容量以及正在使用β受體阻斷劑的病人使用該藥，血壓可嚴重下降。3）、該藥不增強心肌的應激性，在通氣和氧供正常時，一般不引起心律失常。除非因呼吸抑制導致缺氧和二氧化碳蓄積。1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神經(jīng)外周血

對延腦和橋腦呼吸中樞產(chǎn)生與劑量相關(guān)的呼吸抑制，使其對CO2的敏感性↓頻率↓潮氣量↓呼吸暫停。咽喉部、支氣管平滑肌應激性↑，易誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣。

3、呼吸系統(tǒng)與交感神經(jīng)功能副交感神經(jīng)肝腎功一過性抑制賁門括約肌松馳，容易返流誤吸可降低眼壓4、其他系統(tǒng)常規(guī)劑量的巴比妥類藥不能抑制喉反射和咳嗽反射，如果不同時應用肌松藥，必須給與大劑量的藥才能完成氣管內(nèi)插管。該藥可以抑制氣管粘膜對異物的清除。對延腦和橋腦呼吸中樞產(chǎn)生與劑量相關(guān)的呼吸抑制，使其對C

臨床應用全麻誘導：健康成人2.5-4.5mg/kg，小兒5－6mg/kg

控制驚厥抽搐；

顱腦手術(shù)中降低顱壓；腦保護治療顱內(nèi)高壓。禁忌癥支氣管哮喘卟啉癥嚴重失代償心血管疾病心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者（休克，脫水）對巴比妥過敏者

過敏或類過敏反應發(fā)生率約1/30000臨床應用

硫賁妥鈉催眠作用的血漿藥物濃度

50％患者：血藥濃度（μg/ml)

自主運動功能喪失11.3

對口頭指令無反應15.6

腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制30.3

對強直刺激無反應33.9

對斜方肌緊縮無反應39.8

對放喉鏡無反應50.7

對氣管插管無反應78.8硫賁妥鈉催眠作用的血漿藥物濃度第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥

丙泊酚，雙異丙酚，得普利麻理化特征不溶于水，

pH6-8.5從化學結(jié)構(gòu)看，與已知任何一類靜脈麻醉藥均不同。1％丙泊酚水溶性乳劑10%豆油1.2%純化卵磷酯2.5%甘油溶媒的CH3CH3CH3CH3CHOHCH用前混勻，不與其它藥物混合靜注異丙酚Propofol第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥

丙泊酚，雙異丙酚，得普利麻

中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉效價為硫噴妥鈉的1.8倍。起效快、蘇醒快、醒后無宿醉感，無顯著鎮(zhèn)痛、無巴比妥類抗鎮(zhèn)痛效應。腦血流量↓、腦氧耗量↓、顱內(nèi)壓↓抗驚厥作用心血管系統(tǒng)動脈血壓下降，心率變化不大，心排量稍下降。對老人的心血管抑制作用更強。對肝腎功能無影響抑制腎上腺皮質(zhì)功能呼吸系統(tǒng)呼吸抑制：潮氣量↓呼吸暫停(30-60s)

藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用

臨床應用用于靜脈誘導，尤其適用于禁用硫噴妥鈉的卟啉癥的病人麻醉誘導1.5-2.0mg/kg持續(xù)靜滴維持麻醉100-300μg/kg/min靶控輸注復合麻醉75-200μg/kg/minICU鎮(zhèn)靜25-75μg/kg/min短小手術(shù)麻醉內(nèi)窺鏡檢查臨床應用卟啉癥是包括血紅素合成酶在內(nèi)的一組酶缺乏引起的疾病

血紅素是一種攜帶氧的化學物質(zhì)，使血液呈紅色，是血紅蛋白的最重要成分。血紅蛋白是存在于機體所有組織中的一種蛋白質(zhì)。形成血紅蛋白的血紅素大多數(shù)在骨髓中合成。肝臟也產(chǎn)生大量的血紅素，它大多數(shù)作為細胞色素的成分。在肝內(nèi)，某些細胞色素能氧化如藥物之類的外來化學物質(zhì)，以便它們更容易排出體外。

卟啉癥是包括血紅素合成酶在內(nèi)的一血紅素是一種攜帶氧的

遲發(fā)性皮膚卟啉癥最常見的一種卟啉癥，皮膚曝露在日光下時引起水皰性皮損。

急性間歇性卟啉癥是最常見的急性卟啉癥，常引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。紅細胞生成性原卟啉癥是由原卟啉在骨髓、紅細胞和血漿中蓄積，引起皮膚對光過敏的疾病。遲發(fā)性皮膚卟啉癥最常見的一種急性間指征短效靜脈全麻藥用于全麻誘導和維持；作為鎮(zhèn)靜藥應用于部位麻醉施行于手術(shù)或診斷技術(shù)，即所謂的清醒鎮(zhèn)靜術(shù)，用于ICU成人機械通氣時鎮(zhèn)靜藥之一；所謂的靜脈麻醉“揮發(fā)罐”（diprifosor)目標濃度控制輸注（TCI）適用于成人全麻誘導和維持，不宜作為小兒、ICU和部位麻醉的給藥方式丙泊酚的研究進展指征丙泊酚的研究進展劑量和方法成人全麻誘導：1%丙泊酚緩慢單次靜注或輸注；2%丙泊酚適用于輸注誘導。誘導劑量為1.5~2.5mg/kg，推注速40mg/10sec。成人全麻維持：可輸注或分次靜注，以維持麻醉深度。靜脈輸注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小時4~12mg/kg，以維持麻醉平穩(wěn)為目的；分次靜注：以1%為宜，每25~50mg，按臨床需要調(diào)整。劑量和方法小兒：誘導和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：（1）8歲以上2.5mg/kg誘導，8歲以下>2.5mg/kg單次靜注，但ASA3~4級宜減量；（2）維持：1%分次靜注或每小時9~15mg/kg輸注；小兒不宜于鎮(zhèn)靜為目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。小兒：誘導和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：抗氧化劑作用：丙泊酚的化學結(jié)構(gòu)與食品工業(yè)中常用的抗氧化劑（butylatedhydroxy-toluene)相似，具有明顯的抗氧化作用，可清除超氧化物和過氧化硝酸鹽基而形成穩(wěn)定且無反應的苯羥基。有研究表明，在離體和在體研究中丙泊酚有保護細胞線粒體抵御過氧化酯的侵襲，在人體可保護紅細胞，而在鼠能保護肝細胞，防止因氧化劑為介導的損傷。最新的研究認為，在臟器移植中，積極的抗氧化劑治療具有長效作用，能改善細胞內(nèi)信息的傳遞，改變移植器官致免疫表位的表達。由于上述抗氧化劑的作用機制，丙泊酚在重癥病人或圍術(shù)期可能產(chǎn)生持續(xù)有益的效應。靜脈麻醉藥課件抗嘔吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的特性，抗嘔吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率明顯下降。有研究報道在門診手術(shù)中，PONV發(fā)生率，丙泊酚比以安氟醚、異氟醚和七氟醚為基礎(chǔ)的麻醉明顯降低。其機制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化學受體觸發(fā)區(qū)（CTZ）——迷走核，以及與惡心、嘔吐有關(guān)的其他部位。最新研究表明持續(xù)輸注丙泊酚，可通過GABA受體機制的介導，使最后區(qū)內(nèi)5—HT濃度下降，從而產(chǎn)生抗嘔吐效應?？箛I吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的丙泊酚TCI靜脈誘導的應用據(jù)一個多中心的臨床報道,丙泊酚TCI誘導與人工誘導進行比較。562例病人，年齡18~85歲，來自29個醫(yī)療中心。以對口頭指令喪失為意識消失的指征。人工誘導組采用注射泵以1200ml/h的速度注射異丙酚。TCI誘導組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來選擇。結(jié)果TCI組平均靶濃度為5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意識消失時丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導組的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意識消失時間，TCI誘導組為71±54s，高于人工誘導組（61±31s），P<0.05。丙泊酚TCI靜脈誘導的應用據(jù)一個多中心的臨床報道,丙泊酚TC丙泊酚TCI靜脈誘導意識消失所需的時間長短與所選的靶濃度有關(guān)。來自國內(nèi)的經(jīng)驗，將丙泊酚誘導靶濃度分別設(shè)置為4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三組，在與咪達唑侖(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)聯(lián)合誘導下，意識消失所需時間隨所設(shè)靶濃度的增高而減少（見表4）。意識消失時三組病人的效應濃度都尚未達到預定靶濃度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三組大體相近，BIS也均降至60左右。3分鐘后行氣管插管，此時三組效應室濃度已接近該組的預設(shè)靶濃度，BIS也降至45左右。盡管三組效應室濃度不同，但是三組均無氣管插管的心血管反應（血壓、心率）。丙泊酚TCI靜脈誘導的應用丙泊酚TCI靜脈誘導意識消失所需的時間長短與所選的靶濃度有關(guān)表4TCI異丙酚誘導時各參數(shù)的變化

時間血漿濃度效應室濃度BIS劑量

sug/mlug/mlmg意識消失I組45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II組40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12III組37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.11全麻插管I組3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II組3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III組3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8表4TCI異丙酚誘導時各參數(shù)的變化

不良反應注射部位疼痛：28%-90%少見副作用：驚厥樣反應代謝性酸中毒急性胰腺炎感染

FDA及廠商要求：抽取藥物必須嚴格無菌操作藥液應在手術(shù)間內(nèi)抽取并盡快使用安瓿開封后藥液在6小時內(nèi)應用，過時棄之不良反應

異丙酚的臨床應用濃度范圍用途濃度范圍（mg/ml)誘導和插管無術(shù)前用藥6～9有術(shù)前用藥3～4.5麻醉維持復合N2O

2～5，3～7阿片類2～4，4～7純O2

6～9，8～16蘇醒且呼吸正常1～2鎮(zhèn)靜0.5～1.5，1～2異丙酚的臨床應用濃度范圍參數(shù)值中央室容積(V1)228ml/kg消除速率常數(shù)(K10)0.119/min房室間分布速率常數(shù)K120.114/minK210.044/minK130.0419/minK310.0033/min異丙酚靶控輸注的藥代動力學參數(shù)參數(shù)值異丙酚靶控氯胺酮

ketamine

作用機理是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-d-aspartateNMDA）受體的非競爭性阻斷藥這是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機制抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮丘腦-邊緣系統(tǒng)；抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿，L-谷氨酸)與NMDA受體相互作用產(chǎn)生麻醉作用；阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，與κ阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

氯胺酮ketamine

作用機藥代動力學：脂溶性是硫噴妥鈉的5∽10倍；血漿蛋白結(jié)合率低（12%∽47%）；易透過血腦脊液屏障，其峰濃度可達血藥濃度的4∽5倍；分布半衰期：11min消除半衰期：2.5－2.8h總身體清除率：12-17ml/kg/min主要經(jīng)肝內(nèi)代謝經(jīng)P450進行生物轉(zhuǎn)化，分解代謝產(chǎn)物5天尿中排出91%，糞中排出3%。藥代動力學：藥理作用1）、具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差；2）、分離麻醉現(xiàn)象：單獨注射出現(xiàn)木僵狀，意識消失但眼睛開凝視，各種反射存在，肌張力增加。3）、腦血流量↑腦耗氧↑顱內(nèi)壓↑，過度通氣降低PaCO2能減弱顱內(nèi)壓升高作用。4）、腦電圖有時出現(xiàn)癲癇樣波型。5）、因氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)，導致蘇醒期病人出現(xiàn)精神運動性反應。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用1）、具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差；11）、興奮中樞交感神經(jīng)中樞，是內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，應該是興奮心臟。2）、氯胺酮又可直接抑制心肌作用。一般病人：心血管系統(tǒng)興奮危重病人和交感神經(jīng)活性減弱的患者：心血管系統(tǒng)抑制。3）、抑制去甲腎上腺素的再攝取。2、心血管系統(tǒng)1）、興奮中樞交感神經(jīng)中樞，是內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，應該是1）、臨床麻醉劑量，對呼吸頻率和潮氣量抑制輕微，2）、具有支氣管平滑肌松馳，但麻醉后唾液和支氣管分泌物增加，小兒尤為明顯，不利于保持呼吸道通暢。喉頭分泌物的刺激可能誘發(fā)喉痙攣，故麻醉前需應用阿托品(對抗組織胺，乙酰膽堿，5-羥色胺的作用)

4、其他系統(tǒng)眼壓輕度升高增加妊娠子宮的收縮強度和頻率3、呼吸系統(tǒng)1）、臨床麻醉劑量，對呼吸頻率和潮氣量抑制輕微，3、呼吸系統(tǒng)

獨特的麻醉狀態(tài)木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘、顯著鎮(zhèn)痛蘇醒期出現(xiàn)精神運動性反應：噩夢，幻覺，譫妄，恐怖感。臨床應用常用劑量：靜脈：0.5-2mg/kg30-60s起效持續(xù)10-15min

肌肉：4-6mg/kg3-8min起效，持續(xù)1-4h。1）、其他全麻難以實施場所(野戰(zhàn))2）、適用于支氣管哮喘的病人燒傷換藥短小手術(shù)小兒：創(chuàng)傷、先心病、惡性高熱小劑量鎮(zhèn)痛3）、短小手術(shù)、體表手術(shù)和診斷性檢查，如切開引流、骨折復位、外傷縫合、燒傷清創(chuàng)以及更換敷料和心血管造影等。獨特的麻醉狀態(tài)4）、氣管內(nèi)插管的麻醉誘導，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻醉誘導。5）、其他麻醉方法的輔助麻醉，用于輔助硬膜外麻醉時單次注射給藥量不宜超過0.5mg/kg6）、基礎(chǔ)麻醉，如小兒基礎(chǔ)麻醉

7）、用于老年或危重病人，可保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。氯胺酮具有擴張支氣管和治療哮喘的作用，可用于支氣管哮喘病人的麻醉4）、氣管內(nèi)插管的麻醉誘導，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻1．高血壓，特別是有腦血管意外者;2．顱內(nèi)高壓或有顱內(nèi)占位性病變者，尤其是顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤病人;3．眼壓增高或眼球開放性損傷者，以及手術(shù)需要眼球固定不動者;4．心功能代償不全、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病或有心絞痛病史者;5．甲亢及腎上腺嗜鉻細胞瘤患者;6．咽喉、口鼻腔手術(shù)(慎用);7．癲癇和精神分裂病人;禁忌癥1．高血壓，特別是有腦血管意外者;禁忌癥

1．血壓升高多為一過性反應2．短暫的意識混亂和行為異常3．呼吸抑制，為一過性呼吸抑制4．顱內(nèi)壓增高5．情緒激動和惡夢6．惡心嘔吐7．復視或暫時失明8．喉痙攣和呼吸道梗阻9．用于硬膜外麻醉的輔助或其他交感神經(jīng)受到廣泛抑制的病人時，常用劑量有時可致血壓劇降或心臟停搏并發(fā)癥1．血壓升高多為一過性反應并發(fā)癥

羥丁酸鈉靜脈麻醉主要作為麻醉誘導和維持時的輔助用藥藥物特點：低毒、催眠作用強，作用時間長，循環(huán)、呼吸、肝腎功能影響小羥丁酸鈉靜脈麻醉主要作為麻醉誘導和維持時的輔助用藥

(一)麻醉方法

術(shù)前用藥：阿托品足量麻醉誘導：成人50-80mg/kg

兒童可達100mg/kg

麻醉維持：復合應用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神經(jīng)安定藥），作用時間60-90min

1-2小時追加半量，成人追加劑量為1-2g

靜脈注射后3-5min病人嗜睡，約10min入睡，20-30min作用完全。麻醉后下頜松弛(一)麻醉方法

(二)適應證和禁忌證適應癥：麻醉誘導輔助麻醉或基礎(chǔ)麻醉禁忌癥:嚴重高血壓心臟傳導阻滯或左束支傳導阻滯心動過緩癲癇和驚厥病人(二)適應證和禁忌證適應癥：(三)并發(fā)癥

當注射速度過快或劑量過大時1．錐體外系興奮癥狀，手、臂、肩和面部肌肉不自主顫動，陣攣現(xiàn)象，可自行消失2．低鉀血癥3．躁狂、幻覺、興奮和激動４.有時有惡心、嘔吐，甚至大小便失禁(三)并發(fā)癥咪達唑侖靜脈麻醉

(IntravenousAnesthesiaofdazolam)

咪達唑侖(midazolam)，也稱速眠安，具有水溶性和半衰期短的特點，用于麻醉前用藥、麻醉誘導以及麻醉維持咪達唑侖靜脈麻醉

(IntravenousAnesthes(一)麻醉方法1．麻醉誘導特別適用于危重及休克病人的麻醉誘導。劑量為0.1～0.4mg/kg2．麻醉維持咪達唑侖無鎮(zhèn)痛作用，常與其他鎮(zhèn)痛藥或其他麻醉方法復合使用，維持麻醉維持劑量常為誘導劑量的1/4-1/3(一)麻醉方法1．麻醉誘導特別適用于危重及休克

(二)適應證和禁忌證咪達唑侖適用范圍廣泛各種門診小手術(shù)，診斷和治療性操作特別適用于心血管手術(shù)和顱腦手術(shù)咪達唑侖靜脈麻醉無明顯的禁忌證(二)適應證和禁忌證咪達唑侖適用范圍廣泛

(三)并發(fā)癥

麻醉誘導及維持的過程中可出現(xiàn)呼吸抑制，與用藥劑量和病人本身呼吸功能狀態(tài)有關(guān)低血容量病人可出現(xiàn)心血管功能抑制，劑量偏大可致血壓下降(三)并發(fā)癥麻醉誘導及維持的過程中可出現(xiàn)依托咪酯靜脈麻醉

Intravenous

Anesthesiaof

Etomidate

依托咪酯(etomidate)又稱乙咪酯，是一種催眠性靜脈麻醉藥，其特點是起效快，催眠作用強，持續(xù)時間短和蘇醒快依托咪酯靜脈麻醉

IntravenousAnesthesi(一)麻醉方法1．麻醉誘導一般病人全麻誘導的麻醉用藥，亦可用作休克或心功能受損病人的麻醉誘導。成人劑量為0.3mg/kg(0.1-0.4mg/kg)2．麻醉維持單純靜脈依托咪酯麻醉僅適用于短小手術(shù)麻醉。長時手術(shù)，需與其他靜脈或吸人麻醉藥或其他麻醉方法合用，方可滿足需要。成人劑量仍為0.3mg/kg(0.1-0.4rng/kg)(一)麻醉方法1．麻醉誘導一般病人全麻誘導的麻醉

(二)適應證和禁忌證全麻病人的麻醉誘導特別適用于休克和心功能受損病人的麻醉誘導門診短小手術(shù)，如扁桃體摘除、人工流產(chǎn)、切開引流、內(nèi)鏡及心臟電復律等依托咪酯可使促皮質(zhì)激素效應消失，皮質(zhì)激素釋放減少，故對有免疫功能抑制的病人、膿毒血癥患者以及器官移植病人應慎用或禁用(二)適應證和禁忌證全麻病人的麻醉誘導(三)并發(fā)癥1．注藥局部疼痛2．肌陣攣，嚴重者出現(xiàn)抽搐3．術(shù)后惡心嘔吐(三)并發(fā)癥1．注藥局部疼痛芬太尼靜脈麻醉

IntravenousAnesthesiaofFentanyl具有強效鎮(zhèn)痛作用，毒性低對循環(huán)影響輕微，起效快，時效短，容易控制，術(shù)后自主呼吸恢復迅速芬太尼靜脈麻醉

IntravenousAnesthesi(一)麻醉方法1.麻醉誘導復合／單獨應用2.麻醉維持

(1)作為吸人麻醉時輔助用藥，劑量為1-5ug/kg(2)用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，與氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合劑(Innovar)(3)單純大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉常用于心血管手術(shù)的麻醉(一)麻醉方法1.麻醉誘導復合／單獨應用

(二)適應證1.麻醉誘導多與其他靜脈麻醉誘導藥復合應用2.吸入麻醉時的輔助用藥，或用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛3.大劑量芬太尼麻醉主要用于心血管手術(shù)、長時間的開胸手術(shù)或大血管手術(shù)(二)適應證1.麻醉誘導多與其他靜脈麻醉誘導藥復

(三)注意事項1.心率和血壓的變化2.肌肉僵硬快速靜脈注射芬太尼時可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，影響通氣3.呼吸抑制反復或大劑量使用芬太尼后，可在用藥后3～4h出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，嚴密觀察(三)注意事項1.心率和血壓的變化endend靜脈麻醉藥課件鎮(zhèn)痛催眠記憶缺失蘇醒幻覺硫賁妥鈉抗好無無咪唑安定無好好無異丙酚無好好無乙托咪酯無好無無氯胺酮好無好有鎮(zhèn)痛催眠記憶缺失蘇醒幻覺硫賁妥鈉抗好無無咪唑安定無好靜脈麻醉藥的藥理學特征藥物心血管呼吸系統(tǒng)CNS其他惡性高熱卟啉病異丙酚↓↓↓MAP支氣管擴張↓CBF止吐安全安全血管擴張↓ICP,↓CPP蘇醒快注射痛氯胺酮↑MPA和HR輕微抑制↑CMRO2較好止痛安全安全心肌抑制支氣管擴張↑ICP,↓CPP噩夢乙托咪酯↓MAP輕微的通氣↓CBF,↓ICP抑制甾類物質(zhì)安全安全↑HR抑制↓CMRO2PONV,注射痛血管擴張←→CPP硫噴妥鈉↓↓MAP,通氣抑制輕↓CBF,↓ICP慢誘導安全不安全↑HR↑CMRO2術(shù)前用藥血管擴張←→CPP協(xié)同誘導靜脈麻醉藥的藥理學特征藥物心血管呼吸系統(tǒng)CNS其他惡性高熱卟靜脈麻醉藥的藥代動力學參數(shù)蛋白結(jié)合率中央室容積分布容積清除率清除半衰期%L/kgL/kgmL/kg·minh硫賁妥鈉830.52.53.411.6異丙酚980.1-0.42-1220-280.5-1.5乙托咪酯650.152.5-4.5182-5咪唑安定960.171.16-102-3氯胺酮120-1.41.4-6.014.201-2靜脈麻醉藥的藥代動力學參數(shù)蛋白結(jié)合率中央室容積分布容積清除率靜脈麻醉藥課件延長Cl-通道開放時間，增加Cl-內(nèi)流，引起NC超極化減弱或阻斷谷氨酸介導的除極較高濃度時具有擬GABA作用鎮(zhèn)靜催眠劑量時抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥課件靜脈麻醉藥第五章第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥第五章第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥第二節(jié)

凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，統(tǒng)稱為靜脈全麻藥（intravenousanesthetics)靜脈麻醉藥與吸入性麻醉藥相比具有下列優(yōu)點：1、使用方便，不需要特殊設(shè)備。2、不刺激呼吸道，病人樂意接受。3、無燃燒、無爆炸的危險，不污染環(huán)境。缺點：1、作用不完善。2、消除有賴于機體的代謝，長時間有一定蓄積作用。凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，靜脈麻醉藥優(yōu)點起效迅速；不刺激呼吸道；誘導無痛苦；使用方便；不需特殊設(shè)備；無污染空氣；無燃爆危險。缺點作用不完善；消除需機體代謝；沒有吸入麻醉藥的“安全防線”理想的靜脈麻醉藥理化性質(zhì)：1、易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存；2、對血管組織無刺激，不產(chǎn)生血栓、靜脈炎、組織損傷、動脈栓塞等。麻醉性能：1、迅速發(fā)揮作用，體內(nèi)無蓄積，蘇醒期短，可重復使用或靜脈滴注。

2、具有鎮(zhèn)痛功效，可單獨用于大中型手術(shù)。3、對身體各系統(tǒng)無明顯影響，毒副作用小并發(fā)癥少。優(yōu)點起效迅速；不刺激呼吸道；誘導無痛苦；使用方便；缺點作第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥巴比妥類：硫賁妥鈉美索比妥硫戊比妥硫賁妥鈉主要產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用呼吸、循環(huán)抑制小劑量鎮(zhèn)靜中劑量催眠大劑量抗驚厥或引起麻醉過量生命中樞第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥巴比妥類：硫賁妥鈉美索作用機理：

1、抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。

2、增強中樞GABA功能。

3、延長Cl─通道開放時間增加Cl─內(nèi)流

。

4、苯二氮卓類藥物增加Cl─通道的開放頻率。GABA作用于GABAA受體，使腦細胞膜對Cl─通透性增加，使腦細胞外的Cl─大量進入細胞膜內(nèi)引起腦細胞膜超級化，使神經(jīng)興奮性降低。作用機理：GABA作用于GABAA受體，使腦細胞膜GABA受體BDZ受體

GABAA受體：配體門控Cl-通道分布：大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干和脊髓GABA地西泮樣的物質(zhì)Cl-1、受體對GABA的敏感性增加2、GABA遞質(zhì)分泌增加GABA受體BDZ受體GABAA受體：配體門控C硫噴妥鈉(thiopentalsodium)

屬超短效巴比妥類藥物，脂溶性很高，靜脈注射后很快進入腦組織，1min內(nèi)患者神志即消失，無興奮期，麻醉作用確實、可靠。麻醉作用僅維持10min左右。鎮(zhèn)痛作用差、肌松作用不完全。主要用于誘導麻醉及小兒基礎(chǔ)麻醉。但抑制呼吸中樞作用強、易誘發(fā)喉痙攣、組織刺激性強。鎮(zhèn)痛作用差硫噴妥鈉(thiopentalsodium)鎮(zhèn)痛作用差100020406080藥量（%）時間（min）2560.1250.5141664硫噴妥鈉藥物分布示意圖脂肪血漿腦與臟器肌肉

一次靜脈給藥，30~40s內(nèi)腦組織的藥物總量可達10%，產(chǎn)生迅速的中樞抑制，由于再分布，5min后病人就清醒。骨骼肌是高脂肪性巴比妥類藥物分布的主要場所，給藥后硫噴妥鈉血藥濃度下降主要為骨骼肌攝取所致，藥物在該處代謝較少，靜脈注射后15min在骨骼即達到平衡。靜脈注射藥30min后，脂肪組織是唯一含量乃持續(xù)增加的部位。單次給藥后，藥物向脂肪的重新分布對早期清醒無明顯影響。大劑量應用后，因藥物在脂肪中不斷蓄積，可使患者難以快速清醒，所以給藥時最好根據(jù)體重計算給藥，以免過量。100020406080藥量（%）時間（min）2560.1藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）、從低劑量作用開始，巴比妥類藥抑制大腦皮層活動的同時呈劑量依賴性的抑制腦代謝降低腦氧耗2）、可使腦血管收縮，血流量減少，顱內(nèi)壓下降，有利于顱腦手術(shù)。對腦有一定的保護作用。3）、無鎮(zhèn)痛作用，在亞麻醉濃度下，并能增加病人對疼痛的敏感性。4）、對神經(jīng)肌接頭的傳導無影響，所以不產(chǎn)生肌肉松弛作用。5）、藥物在麻醉時雙頻譜指數(shù)（bispectralindexBIS）保持在55以下，患者很少在手術(shù)中蘇醒。體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP）聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotentials,AEP）。抑制程度與劑量相關(guān)。原始腦電圖是皮層錐體細胞頂樹突產(chǎn)生的樹突電位和興奮型、抑制性突觸后電位在大腦的總和。但不適宜臨床麻醉深度監(jiān)測。BIS的范圍從0~100指數(shù)由小到大，表示相應的大腦深度鎮(zhèn)靜水平和清醒程度。BIS是反應麻醉深度的較敏感指標。AEP是指短聲刺激時在頭皮上記錄到的由聽覺通路耳蝸至大腦皮層間不同區(qū)域產(chǎn)生的誘發(fā)電活動是患者大腦對聲音刺激的腦電活動波。藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）、從低劑量作用開始，巴比妥類藥抑1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神經(jīng)外周血管擴張回心血量↓血壓↓反射性心率↑心耗氧↑2、心血管系統(tǒng)2）、心功能不全、嚴重高血壓、低血容量以及正在使用β受體阻斷劑的病人使用該藥，血壓可嚴重下降。3）、該藥不增強心肌的應激性，在通氣和氧供正常時，一般不引起心律失常。除非因呼吸抑制導致缺氧和二氧化碳蓄積。1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神經(jīng)外周血

對延腦和橋腦呼吸中樞產(chǎn)生與劑量相關(guān)的呼吸抑制，使其對CO2的敏感性↓頻率↓潮氣量↓呼吸暫停。咽喉部、支氣管平滑肌應激性↑，易誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣。

3、呼吸系統(tǒng)與交感神經(jīng)功能副交感神經(jīng)肝腎功一過性抑制賁門括約肌松馳，容易返流誤吸可降低眼壓4、其他系統(tǒng)常規(guī)劑量的巴比妥類藥不能抑制喉反射和咳嗽反射，如果不同時應用肌松藥，必須給與大劑量的藥才能完成氣管內(nèi)插管。該藥可以抑制氣管粘膜對異物的清除。對延腦和橋腦呼吸中樞產(chǎn)生與劑量相關(guān)的呼吸抑制，使其對C

臨床應用全麻誘導：健康成人2.5-4.5mg/kg，小兒5－6mg/kg

控制驚厥抽搐；

顱腦手術(shù)中降低顱壓；腦保護治療顱內(nèi)高壓。禁忌癥支氣管哮喘卟啉癥嚴重失代償心血管疾病心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者（休克，脫水）對巴比妥過敏者

過敏或類過敏反應發(fā)生率約1/30000臨床應用

硫賁妥鈉催眠作用的血漿藥物濃度

50％患者：血藥濃度（μg/ml)

自主運動功能喪失11.3

對口頭指令無反應15.6

腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制30.3

對強直刺激無反應33.9

對斜方肌緊縮無反應39.8

對放喉鏡無反應50.7

對氣管插管無反應78.8硫賁妥鈉催眠作用的血漿藥物濃度第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥

丙泊酚，雙異丙酚，得普利麻理化特征不溶于水，

pH6-8.5從化學結(jié)構(gòu)看，與已知任何一類靜脈麻醉藥均不同。1％丙泊酚水溶性乳劑10%豆油1.2%純化卵磷酯2.5%甘油溶媒的CH3CH3CH3CH3CHOHCH用前混勻，不與其它藥物混合靜注異丙酚Propofol第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥

丙泊酚，雙異丙酚，得普利麻

中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉效價為硫噴妥鈉的1.8倍。起效快、蘇醒快、醒后無宿醉感，無顯著鎮(zhèn)痛、無巴比妥類抗鎮(zhèn)痛效應。腦血流量↓、腦氧耗量↓、顱內(nèi)壓↓抗驚厥作用心血管系統(tǒng)動脈血壓下降，心率變化不大，心排量稍下降。對老人的心血管抑制作用更強。對肝腎功能無影響抑制腎上腺皮質(zhì)功能呼吸系統(tǒng)呼吸抑制：潮氣量↓呼吸暫停(30-60s)

藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用

臨床應用用于靜脈誘導，尤其適用于禁用硫噴妥鈉的卟啉癥的病人麻醉誘導1.5-2.0mg/kg持續(xù)靜滴維持麻醉100-300μg/kg/min靶控輸注復合麻醉75-200μg/kg/minICU鎮(zhèn)靜25-75μg/kg/min短小手術(shù)麻醉內(nèi)窺鏡檢查臨床應用卟啉癥是包括血紅素合成酶在內(nèi)的一組酶缺乏引起的疾病

血紅素是一種攜帶氧的化學物質(zhì)，使血液呈紅色，是血紅蛋白的最重要成分。血紅蛋白是存在于機體所有組織中的一種蛋白質(zhì)。形成血紅蛋白的血紅素大多數(shù)在骨髓中合成。肝臟也產(chǎn)生大量的血紅素，它大多數(shù)作為細胞色素的成分。在肝內(nèi)，某些細胞色素能氧化如藥物之類的外來化學物質(zhì)，以便它們更容易排出體外。

卟啉癥是包括血紅素合成酶在內(nèi)的一血紅素是一種攜帶氧的

遲發(fā)性皮膚卟啉癥最常見的一種卟啉癥，皮膚曝露在日光下時引起水皰性皮損。

急性間歇性卟啉癥是最常見的急性卟啉癥，常引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。紅細胞生成性原卟啉癥是由原卟啉在骨髓、紅細胞和血漿中蓄積，引起皮膚對光過敏的疾病。遲發(fā)性皮膚卟啉癥最常見的一種急性間指征短效靜脈全麻藥用于全麻誘導和維持；作為鎮(zhèn)靜藥應用于部位麻醉施行于手術(shù)或診斷技術(shù)，即所謂的清醒鎮(zhèn)靜術(shù)，用于ICU成人機械通氣時鎮(zhèn)靜藥之一；所謂的靜脈麻醉“揮發(fā)罐”（diprifosor)目標濃度控制輸注（TCI）適用于成人全麻誘導和維持，不宜作為小兒、ICU和部位麻醉的給藥方式丙泊酚的研究進展指征丙泊酚的研究進展劑量和方法成人全麻誘導：1%丙泊酚緩慢單次靜注或輸注；2%丙泊酚適用于輸注誘導。誘導劑量為1.5~2.5mg/kg，推注速40mg/10sec。成人全麻維持：可輸注或分次靜注，以維持麻醉深度。靜脈輸注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小時4~12mg/kg，以維持麻醉平穩(wěn)為目的；分次靜注：以1%為宜，每25~50mg，按臨床需要調(diào)整。劑量和方法小兒：誘導和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：（1）8歲以上2.5mg/kg誘導，8歲以下>2.5mg/kg單次靜注，但ASA3~4級宜減量；（2）維持：1%分次靜注或每小時9~15mg/kg輸注；小兒不宜于鎮(zhèn)靜為目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。小兒：誘導和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：抗氧化劑作用：丙泊酚的化學結(jié)構(gòu)與食品工業(yè)中常用的抗氧化劑（butylatedhydroxy-toluene)相似，具有明顯的抗氧化作用，可清除超氧化物和過氧化硝酸鹽基而形成穩(wěn)定且無反應的苯羥基。有研究表明，在離體和在體研究中丙泊酚有保護細胞線粒體抵御過氧化酯的侵襲，在人體可保護紅細胞，而在鼠能保護肝細胞，防止因氧化劑為介導的損傷。最新的研究認為，在臟器移植中，積極的抗氧化劑治療具有長效作用，能改善細胞內(nèi)信息的傳遞，改變移植器官致免疫表位的表達。由于上述抗氧化劑的作用機制，丙泊酚在重癥病人或圍術(shù)期可能產(chǎn)生持續(xù)有益的效應。靜脈麻醉藥課件抗嘔吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的特性，抗嘔吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率明顯下降。有研究報道在門診手術(shù)中，PONV發(fā)生率，丙泊酚比以安氟醚、異氟醚和七氟醚為基礎(chǔ)的麻醉明顯降低。其機制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化學受體觸發(fā)區(qū)（CTZ）——迷走核，以及與惡心、嘔吐有關(guān)的其他部位。最新研究表明持續(xù)輸注丙泊酚，可通過GABA受體機制的介導，使最后區(qū)內(nèi)5—HT濃度下降，從而產(chǎn)生抗嘔吐效應。抗嘔吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的丙泊酚TCI靜脈誘導的應用據(jù)一個多中心的臨床報道,丙泊酚TCI誘導與人工誘導進行比較。562例病人，年齡18~85歲，來自29個醫(yī)療中心。以對口頭指令喪失為意識消失的指征。人工誘導組采用注射泵以1200ml/h的速度注射異丙酚。TCI誘導組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來選擇。結(jié)果TCI組平均靶濃度為5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意識消失時丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導組的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意識消失時間，TCI誘導組為71±54s，高于人工誘導組（61±31s），P<0.05。丙泊酚TCI靜脈誘導的應用據(jù)一個多中心的臨床報道,丙泊酚TC丙泊酚TCI靜脈誘導意識消失所需的時間長短與所選的靶濃度有關(guān)。來自國內(nèi)的經(jīng)驗，將丙泊酚誘導靶濃度分別設(shè)置為4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三組，在與咪達唑侖(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)聯(lián)合誘導下，意識消失所需時間隨所設(shè)靶濃度的增高而減少（見表4）。意識消失時三組病人的效應濃度都尚未達到預定靶濃度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三組大體相近，BIS也均降至60左右。3分鐘后行氣管插管，此時三組效應室濃度已接近該組的預設(shè)靶濃度，BIS也降至45左右。盡管三組效應室濃度不同，但是三組均無氣管插管的心血管反應（血壓、心率）。丙泊酚TCI靜脈誘導的應用丙泊酚TCI靜脈誘導意識消失所需的時間長短與所選的靶濃度有關(guān)表4TCI異丙酚誘導時各參數(shù)的變化

時間血漿濃度效應室濃度BIS劑量

sug/mlug/mlmg意識消失I組45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II組40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12III組37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.11全麻插管I組3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II組3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III組3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8表4TCI異丙酚誘導時各參數(shù)的變化

不良反應注射部位疼痛：28%-90%少見副作用：驚厥樣反應代謝性酸中毒急性胰腺炎感染

FDA及廠商要求：抽取藥物必須嚴格無菌操作藥液應在手術(shù)間內(nèi)抽取并盡快使用安瓿開封后藥液在6小時內(nèi)應用，過時棄之不良反應

異丙酚的臨床應用濃度范圍用途濃度范圍（mg/ml)誘導和插管無術(shù)前用藥6～9有術(shù)前用藥3～4.5麻醉維持復合N2O

2～5，3～7阿片類2～4，4～7純O2

6～9，8～16蘇醒且呼吸正常1～2鎮(zhèn)靜0.5～1.5，1～2異丙酚的臨床應用濃度范圍參數(shù)值中央室容積(V1)228ml/kg消除速率常數(shù)(K10)0.119/min房室間分布速率常數(shù)K120.114/minK210.044/minK130.0419/minK310.0033/min異丙酚靶控輸注的藥代動力學參數(shù)參數(shù)值異丙酚靶控氯胺酮

ketamine

作用機理是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-d-aspartateNMDA）受體的非競爭性阻斷藥這是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機制抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮丘腦-邊緣系統(tǒng)；抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿，L-谷氨酸)與NMDA受體相互作用產(chǎn)生麻醉作用；阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，與κ阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

氯胺酮ketamine

作用機藥代動力學：脂溶性是硫噴妥鈉的5∽10倍；血漿蛋白結(jié)合率低（12%∽47%）；易透過血腦脊液屏障，其峰濃度可達血藥濃度的4∽5倍；分布半衰期：11min消除半衰期：2.5－2.8h總身體清除率：12-17ml/kg/min主要經(jīng)肝內(nèi)代謝經(jīng)P450進行生物轉(zhuǎn)化，分解代謝產(chǎn)物5天尿中排出91%，糞中排出3%。藥代動力學：藥理作用1）、具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差；2）、分離麻醉現(xiàn)象：單獨注射出現(xiàn)木僵狀，意識消失但眼睛開凝視，各種反射存在，肌張力增加。3）、腦血流量↑腦耗氧↑顱內(nèi)壓↑，過度通氣降低PaCO2能減弱顱內(nèi)壓升高作用。4）、腦電圖有時出現(xiàn)癲癇樣波型。5）、因氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)，導致蘇醒期病人出現(xiàn)精神運動性反應。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用1）、具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差；11）、興奮中樞交感神經(jīng)中樞，是內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，應該是興奮心臟。2）、氯胺酮又可直接抑制心肌作用。一般病人：心血管系統(tǒng)興奮危重病人和交感神經(jīng)活性減弱的患者：心血管系統(tǒng)抑制。3）、抑制去甲腎上腺素的再攝取。2、心血管系統(tǒng)1）、興奮中樞交感神經(jīng)中樞，是內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，應該是1）、臨床麻醉劑量，對呼吸頻率和潮氣量抑制輕微，2）、具有支氣管平滑肌松馳，但麻醉后唾液和支氣管分泌物增加，小兒尤為明顯，不利于保持呼吸道通暢。喉頭分泌物的刺激可能誘發(fā)喉痙攣，故麻醉前需應用阿托品(對抗組織胺，乙酰膽堿，5-羥色胺的作用)

4、其他系統(tǒng)眼壓輕度升高增加妊娠子宮的收縮強度和頻率3、呼吸系統(tǒng)1）、臨床麻醉劑量，對呼吸頻率和潮氣量抑制輕微，3、呼吸系統(tǒng)

獨特的麻醉狀態(tài)木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘、顯著鎮(zhèn)痛蘇醒期出現(xiàn)精神運動性反應：噩夢，幻覺，譫妄，恐怖感。臨床應用常用劑量：靜脈：0.5-2mg/kg30-60s起效持續(xù)10-15min

肌肉：4-6mg/kg3-8min起效，持續(xù)1-4h。1）、其他全麻難以實施場所(野戰(zhàn))2）、適用于支氣管哮喘的病人燒傷換藥短小手術(shù)小兒：創(chuàng)傷、先心病、惡性高熱小劑量鎮(zhèn)痛3）、短小手術(shù)、體表手術(shù)和診斷性檢查，如切開引流、骨折復位、外傷縫合、燒傷清創(chuàng)以及更換敷料和心血管造影等。獨特的麻醉狀態(tài)4）、氣管內(nèi)插管的麻醉誘導，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻醉誘導。5）、其他麻醉方法的輔助麻醉，用于輔助硬膜外麻醉時單次注射給藥量不宜超過0.5mg/kg6）、基礎(chǔ)麻醉，如小兒基礎(chǔ)麻醉

7）、用于老年或危重病人，可保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。氯胺酮具有擴張支氣管和治療哮喘的作用，可用于支氣管哮喘病人的麻醉4）、氣管內(nèi)插管的麻醉誘導，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻1．高血壓，特別是有腦血管意外者;2．顱內(nèi)高壓或有顱內(nèi)占位性病變者，尤其是顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤病人;3．眼壓增高或眼球開放性損傷者，以及手術(shù)需要眼球固定不動者;4．心功能代償不全、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病或有心絞痛病史者;5．甲亢及腎上腺嗜鉻細胞瘤患者;6．咽喉、口鼻腔手術(shù)(慎用);7．癲癇和精神分裂病人;禁忌癥1．高血壓，特別是有腦血管意外者;禁忌癥

1．血壓升高多為一過性反應2．短暫的意識混亂和行為異常3．呼吸抑制，為一過性呼吸抑制4．顱內(nèi)壓增高5．情緒激動和惡夢6．惡心嘔吐7．復視或暫時失明8．喉痙攣和呼吸道梗阻9．用于硬膜外麻醉的輔助或其他交感神經(jīng)受到廣泛抑制的病人時，常用劑量有時可致血壓劇降或心臟停搏并發(fā)癥1．血壓升高多為一過性反應并發(fā)癥

羥丁酸鈉靜脈麻醉主要作為麻醉誘導和維持時的輔助用藥藥物特點：低毒、催眠作用強，作用時間長，循環(huán)、呼吸、肝腎功能影響小羥丁酸鈉靜脈麻醉主要作為麻醉誘導和維持時的輔助用藥

(一)麻醉方法

術(shù)前用藥：阿托品足量麻醉誘導：成人50-80mg/kg

兒童可達100mg/kg

麻醉維持：復合應用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神經(jīng)安定藥），作用時間60-90min

1-2小時追加半量，成人追加劑量為1-2g

靜脈注射后3-5min病人嗜睡，約10min入睡，20-30min作用完全。麻醉后下頜松弛(一)麻醉方法

(二)適應證和禁忌證適應癥：麻醉誘導輔助麻醉或基礎(chǔ)麻醉禁忌癥:嚴重高血壓心臟傳導阻滯或左束支傳導阻滯心動過緩癲癇和驚厥病人(二)適應證和禁忌證適應癥：(三)并發(fā)癥

當注射速度過快或劑量過大時1．錐體外系興奮癥狀，手、臂、肩和面部肌肉不自主顫動，陣攣現(xiàn)象，可自行消失2．低鉀血癥3．躁狂、幻覺、興奮和激動４.有時有惡心、嘔吐，甚至大小便失禁(三)并發(fā)癥咪達唑侖靜脈麻醉

(IntravenousAnesthesiaofdazolam)

咪達唑侖(midazolam)，也稱速眠