兒童哮喘診斷與治療課件

兒童哮喘診斷與治療 首都兒科研究所 陳育智兒童哮喘診斷與治療兒童哮喘診斷與治療 首都兒科研究所兒童哮喘診斷與治療1AllergicrhinoconjunctivitisAllergicrhinoconjunctivitis2ISAACPhaseOneAllergicrhinoconjunctivitissymptomsinlast12mth13-14yragegrp20%10to<20%<10%1999StrachanDetal&theISAACPhaseOneStudyGroup.PedAllImm1997;8:161-76.ISAACPhaseOneAllergicrhinoco3Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys兒童哮喘診斷與治療Comparisonofasthmapreval4支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。[哮喘的定義]兒童哮喘診斷與治療支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和5這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。[哮喘的定義]兒童哮喘診斷與治療這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘6黏液腺分泌增加增生嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏中性粒細(xì)胞黏液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞支氣管平滑肌痙攣增生/肥厚膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化感覺(jué)神經(jīng)C激活神經(jīng)激活哮喘的病理生理BarnesPJ黏液腺嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張血漿滲漏中7癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔8慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重慢性炎

癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

激素反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥9支氣管平滑肌痙攣黏膜上皮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道反應(yīng)性高

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受體半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用

支氣管平滑肌LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白10CysLTs是最強(qiáng)烈的支氣管收縮劑，其效能強(qiáng)度大約比組胺大1000倍。CysLTs誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣、增生、肥大，導(dǎo)致粘液高分泌和粘膜水腫，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道組織中的浸潤(rùn)。增加氣道的高反應(yīng)白三烯的生物學(xué)特性CysLTs是最強(qiáng)烈的支氣管收縮劑，其效能白三烯的生物學(xué)特性11病毒感染時(shí)下呼吸道的炎癥反應(yīng)MFNeutrEos********InflammatoryCytokinesIL-4,IL-6,IL-8InflammatoryCytokinesIL-4,IL-10,IL-13KininsProstanoidsLeukotrienesICAM-1mRNA病毒感染時(shí)下呼吸道的炎癥反應(yīng)MFNeutrEos******12哮喘診斷程序病史,X-Ray，過(guò)敏原皮試最大呼氣流量及其變異率（PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)（FEV1%）氣道反應(yīng)性測(cè)定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過(guò)敏原）測(cè)定誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)抗哮喘的試驗(yàn)性治療兒童哮喘診斷與治療哮喘診斷程序病史,X-Ray，過(guò)敏原皮試兒童哮喘診斷與治療135歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過(guò)性喘息：這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過(guò)性喘息：145歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起病）：病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2～5歲時(shí)其它病毒的感染有關(guān)。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起155歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過(guò)敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：16兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,Godfr17提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無(wú)季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息18診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；19診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘:兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒20以下情況應(yīng)注意

一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無(wú)效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。兒童哮喘診斷與治療以下情況應(yīng)注意一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀21如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時(shí)，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。以下情況應(yīng)注意兒童哮喘診斷與治療如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使22哮喘的長(zhǎng)期管理——向病人或家屬詢問(wèn)：病人是否有下列情況?喘息反復(fù)發(fā)作？夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息？運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息？暴露于空氣中的過(guò)敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽，喘息或胸悶？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好轉(zhuǎn)？服用哮喘藥物？病人需要多長(zhǎng)時(shí)間服用一次？用呼吸量測(cè)定法或峰流速儀測(cè)定肺功能。兒童哮喘診斷與治療哮喘的長(zhǎng)期管理——向病人或家屬詢問(wèn)：病人是否有下列情況?兒童23診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或24診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）（3）有個(gè)人或家族過(guò)敏史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩25治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患兒一般根據(jù)治療開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評(píng)估，分為4級(jí)兒童哮喘診斷與治療治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)26基于哮喘臨床控制的哮喘管理臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（或最少）每周≥2次任何1周出現(xiàn)≥3次活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療基于哮喘臨床控制的哮喘管理臨床特征控制部分控制未控制白天癥狀27治療原則1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理兒童哮喘診斷與治療治療原則1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則兒童哮喘診斷28長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開(kāi)始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在1～3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量?jī)和\斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開(kāi)始劑量，如治療初期29長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個(gè)月，然后降級(jí)治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量?jī)和\斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案30長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案如果哮喘沒(méi)有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案兒童哮喘診斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案如果哮喘沒(méi)有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首31全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥兒童哮喘診斷與治療全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激32GINA：ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量(g)每日高劑量(g)成人兒童成人兒童成人兒童倍氯米松-CFC200-500100-250500-1000250-500>1000>500布地奈德-DPI200-600100-200600-1000200-600>1000>600氟替卡松100-250100-200250-500200-400>500>400CFC：氟氯化碳?xì)忪F劑；DPI：干粉吸入劑。GINA：ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量33基于哮喘臨床控制的哮喘管理其他選擇白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿12345哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

首選控制治療方案方案1方案2增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）<6歲兒童中劑量ICS基于哮喘臨床控制的哮喘管理其他選擇白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量ICS34孟魯司特和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用—

有助于激素的減量研究前激素劑量1681+-631588+-61基礎(chǔ)激素劑量1079+-52976+-52最后耐受劑量727+-70526+-68較基礎(chǔ)劑量平均32.646.1減少（%）完全停用吸入2940激素（%）p值<0.05

安慰劑順爾寧Leff.etal.AmJRospirCritCoreMod1997:155孟魯司特和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用—

35孟魯司特顯著減少喘息急性加重頻率2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)Exacerbation

episoderate/year32%p0.001孟魯司特顯著減少喘息急性加重頻率2.341.600123Mo36注意以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見(jiàn)下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有細(xì)菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素兒童哮喘診斷與治療注意以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸37注意輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級(jí)）或重度持續(xù)（四級(jí)）方案治療參照藥物吸入裝置的應(yīng)用部分的內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0.5～1mg，每日2次兒童哮喘診斷與治療注意輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持38臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理1.鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀兒童哮喘診斷與治療臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生39臨床緩解期的處理3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少6個(gè)月～3年或更長(zhǎng)4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過(guò)敏原（變應(yīng)原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定兒童哮喘診斷與治療臨床緩解期的處理3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖40哮喘和鼻炎常同時(shí)存在過(guò)敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險(xiǎn)因素之一對(duì)同時(shí)患有上、下呼吸道疾病的患者，應(yīng)根據(jù)療效和安全性，采用綜合的治療方案呼吸道過(guò)敏性疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷更新治療策略已有所改進(jìn)兒童哮喘診斷與治療哮喘和鼻炎常同時(shí)存在過(guò)敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險(xiǎn)因素之一兒童哮41哮喘和鼻炎常同時(shí)存在早期治療可降低氣道高反應(yīng)性早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù)早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評(píng)分過(guò)敏性鼻炎也可引起氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征之一早期治療過(guò)敏性鼻炎的臨床意義兒童哮喘診斷與治療哮喘和鼻炎常同時(shí)存在早期治療可降低氣道高反應(yīng)性早期治療能顯著42哮喘的教育和管理哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育，調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識(shí)，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。兒童哮喘診斷與治療哮喘的教育和管理哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮43

哮喘管理計(jì)劃-6部分教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個(gè)人診治計(jì)劃支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998初診分級(jí)診斷初治適級(jí)治療如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療四級(jí)哮喘治療原則哮喘管理計(jì)劃-6部分教育評(píng)價(jià)和避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)44兒童哮喘診斷與治療課件451.教育病人配合哮喘管理計(jì)劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系。2.用臨床癥狀、同時(shí)可能的話用客觀的肺功能測(cè)量的方法來(lái)評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度。3.回避或控制哮喘的觸發(fā)因素。4.制定管理慢性哮喘的的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃。5.制定管理急性發(fā)作期哮喘的醫(yī)療計(jì)劃。6.提供定期隨訪保健。通過(guò)“哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分”能有效地控制哮喘兒童哮喘診斷與治療1.教育病人配合哮喘管理計(jì)劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系。通過(guò)“哮喘管46Worldwidecurrentsymptoms,13-14yrWheeze(total13.9%)Allergicrhino-Conjunctivitis(total13.5%)AtopicEczema(total7.4%)8.0%7.5%3.6%3.4%1.3%1.2%1.3%BeasleyRetal&theISAACPhaseOneStudyGroup.Lancet1998;351:1225-1232Worldwidecurrentsymptoms,1347學(xué)校教育—健康之路提高哮喘兒童和校醫(yī)的哮喘防治知識(shí)幫助小學(xué)哮喘兒童走向健康之路通過(guò)校醫(yī)、護(hù)士、醫(yī)生、家長(zhǎng)建立哮喘護(hù)理的伙伴關(guān)系來(lái)幫助學(xué)校控制哮喘探索一種適合我國(guó)國(guó)情的能夠深入到社區(qū)和基層的哮喘管理教育模式建立一持久有關(guān)變態(tài)反應(yīng)疾病的學(xué)校教育課程兒童哮喘診斷與治療學(xué)校教育—健康之路提高哮喘兒童和校醫(yī)的哮喘防治知識(shí)兒童哮喘診48兒童哮喘診斷與治療 首都兒科研究所 陳育智兒童哮喘診斷與治療兒童哮喘診斷與治療 首都兒科研究所兒童哮喘診斷與治療49AllergicrhinoconjunctivitisAllergicrhinoconjunctivitis50ISAACPhaseOneAllergicrhinoconjunctivitissymptomsinlast12mth13-14yragegrp20%10to<20%<10%1999StrachanDetal&theISAACPhaseOneStudyGroup.PedAllImm1997;8:161-76.ISAACPhaseOneAllergicrhinoco51Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys兒童哮喘診斷與治療Comparisonofasthmapreval52支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。[哮喘的定義]兒童哮喘診斷與治療支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和53這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。[哮喘的定義]兒童哮喘診斷與治療這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘54黏液腺分泌增加增生嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏中性粒細(xì)胞黏液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞支氣管平滑肌痙攣增生/肥厚膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化感覺(jué)神經(jīng)C激活神經(jīng)激活哮喘的病理生理BarnesPJ黏液腺嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張血漿滲漏中55癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔56慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重慢性炎

癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

激素反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥57支氣管平滑肌痙攣黏膜上皮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道反應(yīng)性高

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受體半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用

支氣管平滑肌LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白58CysLTs是最強(qiáng)烈的支氣管收縮劑，其效能強(qiáng)度大約比組胺大1000倍。CysLTs誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣、增生、肥大，導(dǎo)致粘液高分泌和粘膜水腫，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道組織中的浸潤(rùn)。增加氣道的高反應(yīng)白三烯的生物學(xué)特性CysLTs是最強(qiáng)烈的支氣管收縮劑，其效能白三烯的生物學(xué)特性59病毒感染時(shí)下呼吸道的炎癥反應(yīng)MFNeutrEos********InflammatoryCytokinesIL-4,IL-6,IL-8InflammatoryCytokinesIL-4,IL-10,IL-13KininsProstanoidsLeukotrienesICAM-1mRNA病毒感染時(shí)下呼吸道的炎癥反應(yīng)MFNeutrEos******60哮喘診斷程序病史,X-Ray，過(guò)敏原皮試最大呼氣流量及其變異率（PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)（FEV1%）氣道反應(yīng)性測(cè)定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過(guò)敏原）測(cè)定誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)抗哮喘的試驗(yàn)性治療兒童哮喘診斷與治療哮喘診斷程序病史,X-Ray，過(guò)敏原皮試兒童哮喘診斷與治療615歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過(guò)性喘息：這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過(guò)性喘息：625歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起病）：病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2～5歲時(shí)其它病毒的感染有關(guān)。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起635歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過(guò)敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。5歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：64兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,Godfr65提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無(wú)季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息66診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；67診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘:兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒68以下情況應(yīng)注意

一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無(wú)效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。兒童哮喘診斷與治療以下情況應(yīng)注意一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀69如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時(shí)，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。以下情況應(yīng)注意兒童哮喘診斷與治療如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使70哮喘的長(zhǎng)期管理——向病人或家屬詢問(wèn)：病人是否有下列情況?喘息反復(fù)發(fā)作？夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息？運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息？暴露于空氣中的過(guò)敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽，喘息或胸悶？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好轉(zhuǎn)？服用哮喘藥物？病人需要多長(zhǎng)時(shí)間服用一次？用呼吸量測(cè)定法或峰流速儀測(cè)定肺功能。兒童哮喘診斷與治療哮喘的長(zhǎng)期管理——向病人或家屬詢問(wèn)：病人是否有下列情況?兒童71診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或72診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）（3）有個(gè)人或家族過(guò)敏史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽兒童哮喘診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩73治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患兒一般根據(jù)治療開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評(píng)估，分為4級(jí)兒童哮喘診斷與治療治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)74基于哮喘臨床控制的哮喘管理臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（或最少）每周≥2次任何1周出現(xiàn)≥3次活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?lt;80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療基于哮喘臨床控制的哮喘管理臨床特征控制部分控制未控制白天癥狀75治療原則1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理兒童哮喘診斷與治療治療原則1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則兒童哮喘診斷76長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開(kāi)始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在1～3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量?jī)和\斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開(kāi)始劑量，如治療初期77長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個(gè)月，然后降級(jí)治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量?jī)和\斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案78長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案如果哮喘沒(méi)有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案兒童哮喘診斷與治療長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案如果哮喘沒(méi)有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首79全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥兒童哮喘診斷與治療全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激80GINA：ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量(g)每日高劑量(g)成人兒童成人兒童成人兒童倍氯米松-CFC200-500100-250500-1000250-500>1000>500布地奈德-DPI200-600100-200600-1000200-600>1000>600氟替卡松100-250100-200250-500200-400>500>400CFC：氟氯化碳?xì)忪F劑；DPI：干粉吸入劑。GINA：ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量81基于哮喘臨床控制的哮喘管理其他選擇白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿12345哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

首選控制治療方案方案1方案2增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）<6歲兒童中劑量ICS基于哮喘臨床控制的哮喘管理其他選擇白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量ICS82孟魯司特和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用—

有助于激素的減量研究前激素劑量1681+-631588+-61基礎(chǔ)激素劑量1079+-52976+-52最后耐受劑量727+-70526+-68較基礎(chǔ)劑量平均32.646.1減少（%）完全停用吸入2940激素（%）p值<0.05

安慰劑順爾寧Leff.etal.AmJRospirCritCoreMod1997:155孟魯司特和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用—

83孟魯司特顯著減少喘息急性加重頻率2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)Exacerbation

episoderate/year32%p0.001孟魯司特顯著減少喘息急性加重頻率2.341.600123Mo84注意以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見(jiàn)下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有細(xì)菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素兒童哮喘診斷與治療注意以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸85注意輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級(jí)）或重度持續(xù)（四級(jí)）方案治療參照藥物吸入裝置的應(yīng)用部分的內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0.5～1mg，每日2次兒童哮喘診斷與治療注意輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持86臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理1.鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀兒童哮喘診斷與治療